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1、经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用1GOLD慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗及预防全球策略 望京医院呼吸科刘惠梅日期：2019年12月12日20202020最新解读北医三院陈亚红教授经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用2017-12-282017-12-202017-12-2021998年慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）全球创议（globalinitiativeforchronicobstructivelungdise
2、ase，GOLD）启动，其目标是根据已发表的最佳研究结果制订慢阻肺的管理推荐。第1版慢阻肺诊断、治疗及预防全球策略于2001年发布，并于2006年和2011年分别根据已发表的研究进行了全面修订。GOLD2017作为第4次全面修订，于2016年11月16日在美国费城举办的GOLD慢阻肺全程管理会议上发布。GOLD2020是GOLD2017的第3次修改，检索了2018年1月至2019年7月发表的文献，新增文献62篇，其中有4篇来自中国学者的研究，1篇为合作研究，于2019年11月5日发布。总体来说，GOLD2020更新幅度较小，与GOLD2019类似，分为6个章节，GOLD2020增加起始吸入性糖
3、皮质激素（inhaledcorticosteroid，ICS）治疗需要考虑的因素，调整了慢阻肺管理循环图表，改进了非药物治疗的随访，并明确了慢阻肺急性加重的鉴别诊断。2019年11月20日是第18个世界慢阻肺日，主题为“防控慢阻肺，你我携手行（Alltogether,toendCOPD）”。本文对GOLD2020重要更新内容进行简介和解读。关于2020年更新的全球策略前言经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用3慢阻肺预防和维持治疗证据 03慢阻肺急性加重期管理 04小结05目录CONTENTS20202
4、020年年GOLDGOLD慢性阻塞性肺疾病诊断、慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗及预防全球策略解读治疗及预防全球策略解读 定义与概述 01慢阻肺诊断与评估 02稳定期慢阻肺管理 06经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用2017-12-282017-12-202017-12-20401定义与概述经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用慢阻肺是一种常见的、可以预防和治疗的异质性疾病，以持续呼吸症状和气流受限为特征，通常是由
5、于暴露于有毒颗粒或气体引起的气道和/或肺泡异常所导致，并受到宿主因素如肺发育异常的影响，合并症可增加慢阻肺的致残率和死亡率。5定义与概述经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用61.职业暴露与慢阻肺职业暴露与慢阻肺 职业暴露因素是慢阻肺重要的、可预防的病因 有6种职业的慢阻肺风险在从不吸烟和无哮喘的人群中增加，包括“雕刻家、画家”“园丁、公园管理员”“食品、饮料、烟草商”“塑料加工者、铸模者”“农民、渔民”“仓库管理员”，并有暴露-效应趋势。对于从不吸烟的人群，应询问他们的职业暴露，并采取针对性的预防策略
6、，以更好地进行疾病管理。定义与概述经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用72.固体燃料与呼吸系统疾病发生的风险固体燃料与呼吸系统疾病发生的风险虽然横断面研究和病例对照研究发现使用固体燃料造成的室内空气污染与慢阻肺发生风险相关，但不同研究得出的结论不一致。既往几乎没有大规模队列研究证据表明固体燃料的使用与主要呼吸系统疾病的住院率和死亡率之间的关系。在中国成年人中，使用固体燃料做饭增加患重大呼吸系统疾病和死亡的风险，而改用清洁燃料或使用通风炉灶则降低非吸烟者慢阻肺的发生风险。定义与概述经营者提供商品或者服务
7、有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用83.空气污染与慢阻肺环境空气污染增加了呼吸系统疾病死亡的风险，但有关其对肺功能和慢阻肺影响的证据尚不充分。一项基于人群的英国生物样本库研究分析了303 887名年龄为4069岁的受试者，发现细颗粒物（particulate matter 2.5，PM2.5）每增加5g/m3，第1秒用力呼气容积（forced expiratoryvolume in one second，FEV1）下降（-83.13 ml，95%CI：-92.50-73.75），用力肺活量（forced vital ca
8、pacity，FVC）下降（-62.62 ml，95%CI：-73.91-51.32 ml）。慢阻肺患病率与高PM2.5（OR：1.52，95%CI：1.421.62，每增加5g/m3）、高可吸入颗粒物（particulate matter 10，PM10）（OR：1.08，95%CI：1.001.16，每增加5g/m3）和高NO2（OR：1.12，95%CI：1.101.14，每增加10g/m3）浓度相关，与粗颗粒物无关。男性、低收入和“高危”职业与肺功能下降相关，肥胖、低收入、非哮喘人群与慢阻肺患病相关。这项大型研究证实了环境空气污染与肺功能下降和慢阻肺患病率增加有关定义与概述经营者提供商
9、品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用94、铜绿假单胞菌定植增加慢阻肺急性加重和死亡风险铜绿假单胞菌定植增加慢阻肺急性加重和死亡风险 呼吸道感染会诱发慢阻肺急性加重，但在疾病发生发展中的作用尚不明确。铜绿假单胞菌在慢阻肺远期预后中的作用尚不清楚。来自丹麦的一项多区域流行病学研究基于2010年1月1日至2017年10月31日慢阻肺门诊患者的完整数据及相应的微生物学和国家登记资料，共随访22 053例慢阻肺门诊患者，平均随访1082 d（4271862 d），其中905例（4.1%）患者存在铜绿假单胞菌；在730 d的
10、随访中，铜绿假单胞菌增加了慢阻肺急性加重住院治疗或全因死亡风险（HR：2.8，95%CI：2.23.6）和全因死亡风险（HR：2.7，95%CI：2.33.4）。在曾被铜绿假单胞菌“定植”的患者中，第一次定植后因慢阻肺急性加重住院的风险增加了1倍。定义与概述经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用2017-12-282017-12-202017-12-201002慢阻肺诊断与评估经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费
11、用111.1.肺量计正常者慢性呼吸系统症状的预后意义肺量计正常者慢性呼吸系统症状的预后意义 临床上有些患者存在慢性呼吸系统症状而肺量计正常，对于远期预后的影响需要进一步研究。一项丹麦人群队列研究纳入108 246名年龄为20100岁的受试者，慢性呼吸系统症状包括呼吸困难、慢性黏液分泌过多、喘息和咳嗽，评估肺量计正常存在慢性呼吸系统症状因气道疾病加重和肺炎而住院的风险以及呼吸系统疾病相关死亡和全因死亡。20032018年随访，有52 999人肺量计正常但无慢性呼吸系统症状，30 890人肺量计正常同时伴有慢性呼吸系统症状。随访期间，1037例因呼吸系统疾病加重住院，5743例因肺炎住院，8750
12、例死亡，其中463例死于呼吸系统疾病。与肺量计正常无慢性呼吸系统症状者相比，肺量计正常有慢性呼吸系统症状增加了呼吸系统疾病住院率（校正风险比：1.62，95%CI：1.202.18）、肺炎住院率（校正风险比：1.26，95%CI：1.171.37）、呼吸道死亡率（校正风险比：1.59，95%CI：1.22.06）和全因死亡率（校正风险比：1.19，95%CI：1.131.25）。症状数量和预后风险之间存在剂量-反应正相关。在2年的随访中，对于非吸烟者或戒烟者也得到相似结果。对于肺量计正常除外已知气道疾病的人群，应关注慢性呼吸系统症状对预后的不良影响慢阻肺诊断与评估慢阻肺诊断与评估经营者提供商品
13、或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用122.2.肺功能肺功能FEV1/FVCFEV1/FVC不同阈值与慢阻肺相关的住院和死亡率不同阈值与慢阻肺相关的住院和死亡率 慢阻肺的诊断标准是吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC0.70，然而对于这一固定比值仍存在争议。美国国家心肺血液研究所（National Heart,Lung and Blood Institute，NHLBI）整合了来自4项基于美国人群的队列研究（社区动脉粥样硬化风险研究，心血管健康研究，健康、衰老和体质研究，动脉粥样硬化多种族研究），比较了基线FEV1/
14、FVC固定阈值范围（0.750.65）或正常值下限（lower limit of normal，LLN）对于慢阻肺相关事件的识别。研究从19872000年纳入45102岁共24 207例受试者，平均随访15年。超过340757人年随访中，3925例受试者发生慢阻肺相关事件（每1000人年发病密度为11.5），其中包括3563例慢阻肺相关住院和447例慢阻肺相关死亡。与其他固定阈值和LLN相比，FEV1/FVC0.70在识别慢阻肺相关住院和死亡事件方面差异均无统计学意义，甚至更加准确。上述结果支持使用FEV1/FVC0.70来识别有慢阻肺风险的个体慢阻肺诊断与评估慢阻肺诊断与评估经营者提供商品或
15、者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用133、基于模型评价基层慢阻肺病例发现的长期成本效益 在确定新病例时，使用呼吸筛查问卷对慢阻肺进行系统的病例发现较常规方法更有效、更具成本效益。然而，尚不清楚早期诊断和治疗是否有长期获益。基于马尔可夫决策分析模型，比较针对年龄50岁吸烟者的3年系统病例发现计划与英国初级保健目前常规诊疗的成本效益，系统病例发现与常规方法成本效益比每增加额外的质量调整生命年（quality-adjusted life year，QALY）为16 596英镑，78%的成本效益概率为每QALY支付阈值2万
16、英镑。主要驱动因素为初始筛查问卷的应答率和肺量计检查率。尽管治疗效果存在不确定性，但在初级保健中使用筛查问卷对慢阻肺进行定期、系统的病例发现可能具有长期成本效益。进一步了解病例发现患者的自然史及其管理的有效性将增强实施这种方法的信心慢阻肺诊断与评估慢阻肺诊断与评估经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用144、慢阻肺与哮喘的鉴别 GOLD 2020指出不再将哮喘慢阻肺重叠（asthma-COPD overlap，ACO）作为一种疾病，而是强调慢阻肺与哮喘是两种不同的疾病，同时指出由于两种疾病可能存在某些相
17、似的临床特征（嗜酸粒细胞增高的炎症，支气管舒张试验阳性），同一个体可能同时存在两种疾病。对于一些患者，目前的影像技术和呼吸生理技术较难区别。如果怀疑哮喘和慢阻肺合并存在，药物治疗应首先遵循哮喘指南，但针对患者慢阻肺病情，药物和非药物治疗也是必要的。需要进一步研究慢阻肺和哮喘的临床表型及其内在的发生机制，以便给予个体化的精准治疗。对ACO的认识目前国内外学者仍存在较多争议，本文不做过多阐述。慢阻肺诊断与评估慢阻肺诊断与评估经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用154、生物标志物中国好声音 北京大学人民医院
18、呼吸与危重症医学科高占成教授团队对血清降钙素原（procalcitonin，PCT）预测慢阻肺急性加重细菌感染和指导抗生素应用进行了荟萃分析，纳入研究中PCT的平均界值为0.35 ng/ml（0.1550.76 ng/ml）PCT诊断慢阻肺急性加重呼吸道细菌感染的敏感性和特异性分别为0.60和0.76，PCT指导策略可以减少抗生素处方和暴露时间，不影响临床预后指标（如治疗失败、住院天数、再次急性加重频率、总体死亡率）近年来，血嗜酸粒细胞在预测慢阻肺急性加重风险和吸入激素获益中具有重要的价值，血CRP和PCT有助于限制针对慢阻肺急性加重的抗生素的应用，但与生物标志物相比，痰色在判断高细菌负荷方面
19、仍然具有较高的敏感性和特异性。对于生物标志物的界值，不同研究有不同结果，其应用价值仍需要深入分析。需要转变研究思路来开发有价值的慢阻肺生物标志物，包括关注特定临床表型中的内源性生物标志物、慢阻肺早期的生物标志物、慢阻肺加重亚型生物标志物和预测药物疗效的生物标志物。慢阻肺诊断与评估慢阻肺诊断与评估经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用2017-12-282017-12-202017-12-201603慢阻肺预防和维持治疗证据经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加
20、赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用171、慢阻肺起始治疗包含吸入激素的联合治疗需要考虑的因素慢阻肺预防和维持治疗证据慢阻肺预防和维持治疗证据经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用182、电子烟、戒烟与肺损伤 电子烟（e-cigarettes）可以传递尼古丁并减轻烟草戒断症状，许多吸烟者用它来帮助戒烟。一项随机对照优效性试验调查了在帮助吸烟者戒烟方面，电子烟是否较尼古丁贴片更有效，主要终点是在6个月时经生化验证的持续戒断（呼出气一氧化碳测量值10 ppm）。在6个月时，尼古丁电子烟的戒断率为
21、7.3%，尼古丁贴片的戒断率为5.8%，安慰剂电子烟的戒断率为4.1%。电子烟在烟草控制中的地位存在不确定性，迫切需要进行更多的研究，以明确其在个体和人群层面的总体效益和危害。至2019年10月15日，已报道有1479例肺部疾病和33例死亡与使用电子烟产品有关。所有患者均有使用电子烟或蒸汽产品史，多为既往不吸烟的青少年或年轻人，大多数患者有使用四氢大麻酚产品史，另外其他包括大麻油、维生素E或其他芳香剂或添加剂，尤其是街头或非官方来源的产品，与本次暴发中的大多数病例有关。慢阻肺预防和维持治疗证据慢阻肺预防和维持治疗证据经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，
22、增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用19 茶碱在慢阻肺患者中的应用非常广泛，尤其是在中国患者中。研究表明，较低的血浆茶碱浓度（15 mg/L）可增强皮质类固醇的抗炎作用，发表于JAMA的TWICS研究探讨在慢阻肺患者ICS中添加小剂量茶碱的有效性，这项研究包括了121个英国初级和二级医疗机构的1578例患者，入选患者基线用药包括ICS，既往1年至少有2次需要应用抗生素和/或口服糖皮质激素治疗的急性加重，低剂量茶碱组（200 mg，每天12次）发生慢阻肺急性加重事件1727个（平均每年2.24个，95%CI：2.102.38），安慰剂组1703个（平均每年2.23个，95%CI：
23、2.092.37）。茶碱组患者的不良事件包括心脏反应（心悸、心动过速等）、胃肠道反应（恶心、呕吐、腹痛、腹泻等）和头痛。在ICS治疗的慢阻肺高风险人群中，添加低剂量茶碱并未减少慢阻肺急性加重的发作次数慢阻肺预防和维持治疗证据慢阻肺预防和维持治疗证据3、茶碱联合吸入激素经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用20 既往以死亡率为主要研究终点的大规模研究未能发现丙酸氟替卡松/沙美特罗、糠酸氟替卡松/维兰特罗降低慢阻肺死亡率。三联吸入治疗的疗效优势多在症状严重、中度至极重度气流受限、并有频繁和/或严重急性加重病
24、史的慢阻肺患者中。最新研究表明，与长效抗胆碱能药物（long-actingmuscarinic antagonists，LAMA）、长效2受体激动剂（long-acting2-agonists，LABA）/LAMA或LABA/ICS相比，使用LABA/LAMA/ICS三药联合治疗可降低死亡率。一项事后分析纳入3项为期52周对重度至极重度慢阻肺患者的研究，发现与不含ICS的治疗相比，含有ICS的药物治疗发生急性加重致死性事件的风险有所降低（HR：0.71，95%CI：0.501.02）。另一项在52个州进行的为期52周的期临床研究发现，在有症状和有急性加重史的慢阻肺患者中，含有ICS的治疗方案与
25、双支气管扩张剂组相比，可降低全因死亡风险（ICS/LABA/LAMALABA/LAMA，HR：0.58；ICS/LABALABA/LAMA，HR：0.61）。与既往试验不同，最新研究针对的是呼吸系统症状加重的患者，以及有频繁和/或严重急性加重病史的患者，其中大多数在研究入组前已接受三联或LABA/ICS治疗。新增的KRONOS研究进一步证明了固定三联疗法在慢阻肺患者中的获益。另外，GOLD 2020还提到，如果此类患者达到呼吸功能稳定后考虑逐步ICS降级治疗时，应谨慎。慢阻肺预防和维持治疗证据慢阻肺预防和维持治疗证据4、三联治疗经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其
26、受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用21对7项关于双支气管扩张剂乌美溴铵/维兰特罗（UMEC/VI）62.5/25g治疗慢阻肺的有效性和安全性研究进行荟萃分析，对照药物为噻托溴铵（TIO）18g或丙酸氟替卡松/沙美特罗（FP/SAL）250/50g。与TIO和FP/SAL相比，UMEC/VI在不同年龄和不同气流受限严重程度亚组中均能改善患者肺功能，特别是对老年、重度/极重度气流受限患者安全有效。在真实临床实践中，是选择双支气管扩张剂LABA/LAMA还是吸入激素联合支气管扩张剂ICS/LABA？英国55岁以上的慢阻肺患者队列研究发现，在慢阻肺治疗的真实临床实践中，L
27、ABA/LAMA在预防慢阻肺急性加重方面似乎与ICS/LABA同样有效，然而，LABA/LAMA较少发生重症肺炎。慢阻肺预防和维持治疗证据慢阻肺预防和维持治疗证据5、双支气管扩张剂还是ICS/LABA？经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用22贝那利珠单抗是一种白细胞介素-5（interleukin-5，IL-5）受体亚基单克隆抗体，其预防中度至极重度慢阻肺患者急性加重的有效性和安全性尚不清楚。在GALATHEA和TERRANOVA研究中，纳入尽管接受了基于指南的吸入治疗，但仍频繁加重的慢阻肺患者，根据
28、嗜酸粒细胞计数分为220/l和220/l。随机分配接受贝那利珠单抗（GALATHEA研究30 mg或100 mg，TERRANOVA研究10 mg、30 mg或100 mg）或安慰剂治疗，每8周给药（前三剂每4周给药）。在中度至极重度慢阻肺患者中，有频繁中度或重度加重病史，且血嗜酸粒细胞计数220/l，与安慰剂相比，贝那利珠单抗并未降低慢阻肺患者年急性加重次数，今后应继续从临床特征和生物标志方面来明确哪些患者可以从抗IL-5受体抗体治疗中获益。近期的4项大型期研究验证了抗IL-5单克隆抗体美泊利单抗和抗IL-5受体-抗体贝那利珠单抗在即使采取高强度吸入疗法但近期仍发生急性加重且外周血存在嗜酸粒
29、细胞炎症的重度慢阻肺患者中的有效性，研究显示：使用单克隆抗体的患者重度急性加重的发生率减少了15%20%，但疗效并不总是具有统计学意义，且在不同的研究和实验剂量之间存在差异。此外，单克隆抗体对患者的FEV1和生活质量并无改善，且其疗效与患者外周血嗜酸粒细胞无关。一项关于美泊利单抗的事后研究显示，血嗜酸粒细胞相关疗法在既往使用口服糖皮质激素治疗急性加重的患者中具有更加明显的疗效，提示单克隆抗体可能对需要经常口服激素治疗的血嗜酸粒细胞性慢阻肺患者有效，但仍需更多临床试验证实。慢阻肺预防和维持治疗证据慢阻肺预防和维持治疗证据6、生物制剂经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿
30、其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用23维生素D预防慢阻肺急性加重的研究结果存在不一致。一项荟萃分析纳入了4项随机对照研究共560例受试者，维生素D的服用方法有3种：每月给予1次2.5 mg（100 000 IU），每2个月给予1次3 mg（120 000 IU），或每天1次口服30g（1200 IU）。补充维生素D安全且有效地降低了基线25-羟基维生素D水平25 nmol/L的患者中/重度慢阻肺急性加重的比例（校正发生率比值：0.55，95%CI：0.360.84），但未降低基线25-羟基维生素D水平较高的患者中/重度慢阻肺加重的比例（校正发生率比值：1.04，
31、95%CI：0.851.27）。临床上可通过检测25-羟基维生素D水平给予个体化补充维生素D。慢阻肺预防和维持治疗证据慢阻肺预防和维持治疗证据7、维生素D经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用24慢阻肺患者存在气道嗜酸粒细胞炎症，ICS可以短期获益。英国2项平行随机对照研究的二次分析纳入3177例年龄40岁以上的受试者，有66%的患者基线嗜酸粒细胞2%。与单纯使用维兰特罗相比，使用氟替卡松/维兰特罗的患者急性加重发生率降低，其中基线嗜酸粒细胞计数2%且4%的患者降低24%，4%且6%的患者降低32%，6
32、%的患者降低42%。进一步验证了血嗜酸粒细胞计数可以作为评价慢阻肺患者ICS长期疗效的生物标志物慢阻肺预防和维持治疗证据慢阻肺预防和维持治疗证据8、血嗜酸粒细胞计数与慢阻肺经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用25慢性支气管炎或慢阻肺患者可能会出现反复加重的症状，如痰量增加或脓性痰，或二者兼有，改善咳痰可能减轻慢阻肺加重程度。一项基于38项临床研究的荟萃分析显示，应用的黏液溶解剂包括N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、厄多司坦、氨溴索，时间2个月至3年，纳入10 377例受试者，结果发现：对于慢性支气管炎或慢阻
33、肺的患者，使用黏液溶解剂治疗可使急性加重的可能性（每月致残天数和住院天数）略有降低，但并未增加不良事件。这种作用强弱与黏液溶解剂的类型或剂量、慢阻肺的严重程度、急性加重史均无关，长期应用较短期应用获益少，对肺功能或生活质量影响有限，不能确定是否对死亡率有影响。不同研究之间的。网络荟萃分析提供了如下有效性等级：厄多司坦羧甲司坦N-乙酰半胱氨酸。厄多司坦可显著缩短慢阻肺急性加重的病程，且仅有厄多司坦降低了至少1次慢阻肺急性加重的发生风险和因慢阻肺急性加重住院的风险，但厄多司坦仍需在相同的慢阻肺人群中进一步研究37。基于上述证据，GOLD 2020在慢阻肺常用的维持药物黏液溶解剂中除厄多司坦外，增加
34、了N-乙酰半胱氨酸和羧甲司坦。慢阻肺预防和维持治疗证据慢阻肺预防和维持治疗证据9、黏液溶解剂和抗氧化剂经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用26正确使用定量气雾剂（metered-dose inhaler，MDI）对促进有效的肺部药物沉积至关重要。基于使用MDI的美国成人阻塞性肺疾病患者的荟萃分析显示，86.7%的患者存在至少1种装置使用错误，76.9%的患者装置使用错误率超过20%。研究中最常见的错误是未能：完全呼气，在吸入前远离吸入器（65.5%）；屏气510 s（41.9%）；缓慢深吸（39.4%
35、）；吸入后呼气（35.9%）；使用前摇匀吸入器（34.2%）。因此，对患者进行持续的教育，并考虑使用替代设备来减少错误非常必要慢阻肺预防和维持治疗证据慢阻肺预防和维持治疗证据10、吸入装置经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用27 1111、肺康复与健康教育、肺康复与健康教育 慢阻肺患者体力活动增加可以减少住院和死亡，肺康复能够增加体力活动，最简单有效的方法就是步行训练。一项研究在12个月的无监督步行训练中增加持续反馈（包括电话指导、通过计步器监测指标、进阶式目标设定等），观察对慢阻肺患者体力活动的影响
36、，受试者被随机分为干预组和常规组。通过SenseWear Pro3腕带在基线、训练2个月后、训练12个月后连续测定7 d，用每天能量消耗（kcal）、每天步数和在不同强度日常活动的时间表示体力活动的大小，分为静息（代谢当量1.0且1.5 METs）、轻度体力活动（1.5且3.0 METs）、中度体力活动（3.0且6.0 METs）、重度体力活动（6.0 METs）。从基线到方案完成的任何体力活动在组间均无显著差异。在12个月的无监督步行训练中，持续的反馈在改善体力活动方面并不比没有反馈更有效，因此需要研究可以有效提高体力活动的方法慢阻肺预防和维持治疗证据慢阻肺预防和维持治疗证据经营者提供商品或
37、者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用28 1212、补充抗氧化剂和营养支持、补充抗氧化剂和营养支持慢阻肺患者的骨骼肌功能障碍不能通过运动训练完全逆转，抗氧化剂对肌肉的自我平衡和适应训练至关重要。随机给予64例住院后行肺康复的慢阻肺患者口服抗氧化剂补充治疗（-生育酚30 mg/d，抗坏血酸盐180 mg/d，葡萄糖酸锌15 mg/d，硒蛋氨酸50g/d），并联合肺康复（24次中等强度的运动训练），28 d后评估患者肌肉耐力、氧化应激和呼吸康复效果，81%的患者至少存在一种抗氧化剂缺乏，肺康复抗氧化剂组虽然肌肉耐力没有增
38、加，但-生育酚/-生育酚和硒水平、肌肉力量和血清总蛋白水平显著升高，型纤维比率有增加趋势，肌肉无力比率由30%下降至10.7%，表明抗氧化剂补充（维生素C和E，锌和硒）在肺康复过程中具有潜在的“附加”作用。营养支持能否增加肺康复的短期和长期效果？来自荷兰的NUTRAIN研究将81例中度慢阻肺合并肌肉萎缩患者随机分为营养组（富含亮氨酸、维生素D和多不饱和脂肪酸）或安慰剂组（阶段1），并进行为期4个月的肺康复，之后再进行8个月的非盲维持（阶段2），营养组患者每天接受营养补充和营养咨询，继续随访3个月（阶段3）。干预12个月后，两组患者股四头肌肌肉力量和踏车耐受时间比较均无统计学差异，但营养组患者运
39、动能力较安慰剂组每天增加1030步，营养组患者体重增加和安慰剂组体重减轻的组间差异在干预12个月后为1.54 kg，医院焦虑抑郁量表（hospital anxiety and depressionscale，HADS）下降1.92分，15个月后每个QALY的成本为16 750欧元。对中度慢阻肺肌肉萎缩的患者进行营养干预，并不能提高长期运动训练对体能的影响，但可以改善患者血浆中补充的营养物质水平、总体重、运动能力和一般健康状况，相对于疾病造成的高负担，此部分增加的费用是可以接受的慢阻肺预防和维持治疗证据慢阻肺预防和维持治疗证据经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到
40、的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用29 1313、氧疗、氧疗 约47%的慢阻肺患者在步行运动试验中出现血氧饱和度低于90%，不能耐受高强度训练，从而限制了运动效果。虽然补充氧气可以改善氧饱和度，但其对运动训练的影响尚不清楚。一项研究纳入111例血氧饱和度静息状态下正常但运动后下降的慢阻肺患者，随机分为补充氧气组和对照组，在8周监测的运动训练中，补充氧气组患者的运动耐力、生活质量与对照组比较均无显著学差异，两组患者的运动耐力和生活质量均较运动前有所改善。本研究的临床意义在于，患者从运动训练中获益并不需要补充氧气来纠正氧饱和度降低。因此，对于慢阻肺患者，他们在休息时血氧饱
41、和度正常，但在运动过程中出现血氧饱和度下降，可以在没有补充氧气的地方提供运动训练计划，便于在社区开展肺康复计划慢阻肺预防和维持治疗证据慢阻肺预防和维持治疗证据经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用30 1414、介入治疗、介入治疗 对于重度肺气肿患者需要寻找创伤较小的方法改善患者的健康状况。EMPROVE研究是一项来自美国的多中心、开放、随机、对照研究，纳入172例年龄40岁、重度异质性肺气肿患者，评估SPIRATION支气管活瓣系统（spiration valve system，SVS）的有效性和安全
42、性。与对照组相比，SVS组患者在充分内科治疗的基础上，可以显著改善FEV1、过度充气、肺总量、呼吸困难和生活质量，安全性好，最常见的不良事件是严重气胸。该研究提出用定量CT方法评估靶叶肺气肿特征从而明确患者是否适合行支气管镜肺减容术。慢阻肺预防和维持治疗证据慢阻肺预防和维持治疗证据经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用31 1414、介入治疗、介入治疗 对于重度肺气肿患者需要寻找创伤较小的方法改善患者的健康状况。EMPROVE研究是一项来自美国的多中心、开放、随机、对照研究，纳入172例年龄40岁、重度
43、异质性肺气肿患者，评估SPIRATION支气管活瓣系统（spiration valve system，SVS）的有效性和安全性。与对照组相比，SVS组患者在充分内科治疗的基础上，可以显著改善FEV1、过度充气、肺总量、呼吸困难和生活质量，安全性好，最常见的不良事件是严重气胸。该研究提出用定量CT方法评估靶叶肺气肿特征从而明确患者是否适合行支气管镜肺减容术。慢阻肺预防和维持治疗证据慢阻肺预防和维持治疗证据经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用2017-12-282017-12-202017-12-2032
44、04稳定期慢阻肺的管理经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用稳定期慢阻肺的管理策略应主要基于症状的评估和未来急性加重的风险。应大力鼓励和支持所有吸烟者戒烟。主要治疗目标是减轻症状和降低未来急性加重的风险。管理策略包括药物和非药物干预。33关键点经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用341、慢阻肺的管理循环 稳定期慢阻肺的管理稳定期慢阻肺的管理 经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到
45、的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用352、慢阻肺起始药物治疗和随访期药物治疗 稳定期慢阻肺的管理稳定期慢阻肺的管理 经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用362、慢阻肺起始药物治疗和随访期药物治疗 稳定期慢阻肺的管理稳定期慢阻肺的管理 经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用372、慢阻肺起始药物治疗和随访期药物治疗 稳定期慢阻肺的管理稳定期慢阻肺的管理 经营者提供商品或者服务有欺诈行为的
46、，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用383、慢阻肺非药物治疗稳定期慢阻肺的管理稳定期慢阻肺的管理 随访时应根据患者的可治疗目标进行非药物治疗措施的调整，GOLD2020首次加入了非药物治疗随访措施调整表经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用394、体力活动稳定期慢阻肺的管理稳定期慢阻肺的管理 基于网络技术的干预措施可以提供便捷可行的方法以加强锻炼的自我成就感，并教育和激励人们努力改变，使生活方式更健康。一项基于网络体力活动干预，纳入了112例患
47、有慢阻肺并且自我成就感降低的美国退伍军人，将其随机分为对照组（单独使用计步器）和干预组（计步器通过网络媒介的体力活动干预）。在对照组，锻炼的自我成就感高与体力活动改善明显相关，然而在干预组，体力活动的改善与基线自我成就感的高低无关。在身体健康和运动能力方面的结果与之相似。因此，提示采用互联网媒介的干预措施可使自我成就感降低的慢阻肺患者在增加体力活动方面获益经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用404、肺康复项目稳定期慢阻肺的管理稳定期慢阻肺的管理 2017年2月，世界卫生组织发布的“康复2030”行动呼
48、吁将便捷的和可负担的康复项目作为卫生服务的基本组成部分，声明其对实现可持续发展目标3“良好健康与福祉”至关重要。虽然肺康复在改善健康、福祉和经济生产力方面具有明显的潜力，但仍需要研究来发展适合中低收入国家文化背景的肺康复；对于不同的文化和国家，肺康复项目应不同经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用2017-12-282017-12-202017-12-204105慢阻肺急性加重期管理经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服
49、务的费用慢阻肺急性加重定义为导致额外治疗的呼吸系统症状严重恶化。由于慢阻肺症状具有非特异性，应考虑相关的鉴别诊断。慢阻肺急性加重可由多种因素引起，最常见的原因是呼吸道感染。慢阻肺急性加重的治疗目标是尽量减少当前急性加重的负面影响，并预防随后的事件。单用短效2受体激动剂，联用或不联用短效抗胆碱能药物，推荐为急性加重的初始治疗。长效支气管扩张剂的维持治疗应在出院前尽快开始。42关键点经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用全身性糖皮质激素可改善肺功能和氧合作用，并缩短恢复时间和住院天数，治疗天数不应超过57
50、d。抗生素治疗可以缩短恢复时间，降低早期复发、治疗失败和住院天数增加的风险，治疗天数应为57 d。不建议使用甲基黄嘌呤，因为会增加不良反应。无创机械通气是慢阻肺急性呼吸衰竭患者的首选通气方式，因其可以改善气体交换，减少呼吸功和插管，缩短住院天数，提高生存率，无绝对禁忌证。对急性加重进行随访，应采取适当措施预防急性加重。43关键点经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用441、慢阻肺急性加重的鉴别诊断 慢阻肺急性加重期管理慢阻肺急性加重期管理 慢阻肺患者存在多种合并症也会加重呼吸道症状，因此需要除外其他原因