生儿窒息复苏新观点、新进展.ppt

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1、 新生儿窒息复苏新生儿窒息复苏 新观点、新进展新观点、新进展清华大学第一附属医院儿科第一附属医院儿科 一、新生儿窒息仍是当今引起婴儿死一、新生儿窒息仍是当今引起婴儿死亡和影响儿童生存质量的主要因素亡和影响儿童生存质量的主要因素 新生儿窒息是导致全世界新生新生儿窒息是导致全世界新生儿死儿死 亡、亡、脑瘫和智力低下的主要原脑瘫和智力低下的主要原因之一。因之一。根据根据 WHO 1994年的统计年的统计数字表明每年数字表明每年500万的新生儿死亡中万的新生儿死亡中约有约有100万死于新生儿窒息，即新生万死于新生儿窒息，即新生儿窒息儿窒息 导致的死亡导致的死亡 已占到婴儿死亡已占到婴儿死亡的的20%3

2、0%。新生儿窒息仍是当今引起婴儿死亡和新生儿窒息仍是当今引起婴儿死亡和 影响儿童生存质量的主要因素影响儿童生存质量的主要因素 2000年全球年全球 5岁儿童死亡岁儿童死亡1080万万,其中其中 28 天新生儿天新生儿 390万。在全球万。在全球100次次/min 变更的新内容、新观点变更的新内容、新观点 吸引后完成初步复苏再吸引后完成初步复苏再“评估评估”呼吸、心率和肤色。呼吸、心率和肤色。原来按顺序原来按顺序评评 评估：呼吸、心率、肤色；改变评估：呼吸、心率、肤色；改变为依靠操作者的经验排序和决定先为依靠操作者的经验排序和决定先后顺序。后顺序。变更的新内容、新观点变更的新内容、新观点3用用胎

3、胎粪粪吸吸引引管管一一端端直直接接连连接接气气管管导导管管接接口口，另另一一端端连连接接低低压压吸吸引引器器，吸吸引引时时复复苏苏者者用用右右手手食食指指将将气气管管导导管管固固定定在在新新生生儿儿的的上上颚颚,左左手手食食指指按按压压胎胎粪粪吸吸引引管管的的手手控控口口，吸吸引引时时使使其其产产生生负负压压，边边退退气气管管导导管管边边吸吸引引，35s将将气气管导管撤出。如需要重复插管再吸引。管导管撤出。如需要重复插管再吸引。胎粪吸引管胎粪吸引管Kattwinkel J.Textbook of neonatal resuscitation,4th 2000.2-8,5-15.羊水有胎粪污染羊

4、水有胎粪污染 产时对鼻、咽口进行吸引产时对鼻、咽口进行吸引 稀薄稀薄 稠厚稠厚 婴儿婴儿 婴儿婴儿 婴儿婴儿 婴儿婴儿 有活力有活力 无活力无活力 有活力有活力 无活力无活力 观察观察 气管内吸引气管内吸引 观察观察 气管内吸引气管内吸引 复苏复苏PRN 复苏复苏PRN 复苏复苏PRN 胎粪吸引图胎粪吸引图 变更的新内容、新观点变更的新内容、新观点4.建立充分的通气是首要问题，关于用空建立充分的通气是首要问题，关于用空气或纯氧的问题指南变更：气或纯氧的问题指南变更：承认新生儿承认新生儿复苏时用复苏时用21氧气的有效性；保留使用氧气的有效性；保留使用 100 氧气的建议；要求及早停止给氧氧气的建

5、议；要求及早停止给氧。如气囊面罩无效或如气囊面罩无效或气管插管失败，可用气管插管失败，可用喉面罩气道作为建立气道的有效方法。喉面罩气道作为建立气道的有效方法。呼出呼出CO2的检测对气管插管成功的再次的检测对气管插管成功的再次确认非常有用。确认非常有用。变更的新内容、新观点变更的新内容、新观点5.胸胸外外按按压压指指征征：30s正正压压人人工工呼呼吸吸后后仍仍无无心心率率或或心心率率持持续续 60次次/min。按压深度为前后胸直径的按压深度为前后胸直径的1/3。变更的新内容、新观点变更的新内容、新观点 6药药物物、扩扩容容：新新生生儿儿出出现现心心动动过过缓缓通通常常是是因因为为肺肺部部充充盈盈

6、不不充充分分或或严严重重缺缺氧氧，而而此此时时最最重重要要的的步步骤骤是是充充分分的的正正压压人人工工呼呼吸吸。在在至至少少30s的的充充分分正正压压人人工工呼呼吸吸和和胸胸外外按按压压后后，如如心心率率持持续续 60次次/min，应应注注入入0.10.3ml/kg的的1:10000肾肾上上腺腺素素。急急救救扩扩容容可可使使用用等等渗渗晶晶体体液液如如生生理理盐盐水水或或与与患患儿儿配配血血阴阴性性的的同同型型血血或或Rh阴阴性性的的O型型血血红红细细胞胞。骨骨内内输输入入可可作作为为药药物物/扩扩容容剂剂输输入入的一个途径。的一个途径。变更的新内容、新观点变更的新内容、新观点7麻麻醉醉剂剂拮

7、拮抗抗剂剂纳纳络络酮酮从从复复苏苏常常规规用用药药中中除除去去而而放放至至特特殊殊用用药药章章。纳纳络络酮酮对对无无呼呼吸吸的的新新生生儿儿不不应应当当是是首首选选治治疗疗方方法法，应应先先给给正正压压人人工工呼呼吸吸。应应用用纳纳络络酮酮需需两两个个指指征征同同时时出出现现：（1）正正压压人人工工呼呼吸吸使使心心率率和和肤肤色色恢恢复复正正常常后后，出出现现严严重重的的呼呼吸吸抑抑制制（2）母母亲亲分分娩娩前前4h有注射过麻醉药史。有注射过麻醉药史。变更的新内容、新观点变更的新内容、新观点 8正压人工呼吸不能产生肺部充分正压人工呼吸不能产生肺部充分通气的诊断和处置：提出通气的诊断和处置：提出

8、(1)气道机气道机械性阻塞：械性阻塞：除胎粪阻塞外有除胎粪阻塞外有后鼻孔后鼻孔闭锁、闭锁、Robin 综合征及喉蹼等综合征及喉蹼等（2）肺功能损伤：气胸、胸腔积液、）肺功能损伤：气胸、胸腔积液、先天性膈疝及肺发育不全等。先天性膈疝及肺发育不全等。并提并提出诊断依据和治疗措施。出诊断依据和治疗措施。气道机械阻塞气道机械阻塞:后鼻孔闭锁后鼻孔闭锁需要插入一需要插入一塑料口腔气道塑料口腔气道使空气经口腔进入或经口腔插使空气经口腔进入或经口腔插入气管导管入气管导管气道机械阻塞气道机械阻塞:气道畸形气道畸形Robin综合征综合征首先使患儿俯卧位，经鼻腔插入大号导管（首先使患儿俯卧位，经鼻腔插入大号导管（

9、12F）或小号气或小号气管导管（管导管（2.5mm),管端放在后咽深处会使新生儿无需正压人管端放在后咽深处会使新生儿无需正压人工呼吸就可自行呼吸空气或可用喉面罩气道改善通气工呼吸就可自行呼吸空气或可用喉面罩气道改善通气。变更的新内容、新观点变更的新内容、新观点 9.对极低出生体重儿以下几点值得注意：对极低出生体重儿以下几点值得注意：(1)保持中性温度置于暖箱保持中性温度置于暖箱 (2)由于肺不成熟，由于肺不成熟，PS 缺乏，很可能后需缺乏，很可能后需 要辅助通气和要辅助通气和/或使用或使用PS (3)由于生发层基质的存在易发生由于生发层基质的存在易发生IVH：改善复苏后低氧血症改善复苏后低氧血

10、症 保持颅压和血压稳定保持颅压和血压稳定 避免粗暴动作，需要高质量护理避免粗暴动作，需要高质量护理 (4)合理用氧合理用氧 (5)防治低血糖和防治低血糖和 NEC 变更的新内容、新观点变更的新内容、新观点10.增加窒息并发症、多器官损害的监测增加窒息并发症、多器官损害的监测 的内容的内容11.喉镜下气管插管的唇端距离：喉镜下气管插管的唇端距离：1-2-3 Kg 7-8-9 cm 改为改为 1 6-7 2 7-8 3 8-9 美国儿科学会、复苏国际联络委员会美国儿科学会、复苏国际联络委员会(ILCOR)儿科工作小组等根据循证医学的儿科工作小组等根据循证医学的原则原则由由ILCOR儿科工作小组于儿

11、科工作小组于1999年提年提出出“新生儿复苏新生儿复苏”（Pediatrics,1999，103:(4).http:/www.pediatrics.org/cgi/content/full/103/4/e56）。）。经过经过参加参加组织的成员和来自各国的专家一起组织的成员和来自各国的专家一起收集收集关于新生儿复苏的最新科学信息，关于新生儿复苏的最新科学信息，按照按照证据的等级或研究方法，证据评估、证据的等级或研究方法，证据评估、座座谈讨论谈讨论提出指南的改变提出指南的改变及其证据的等级，及其证据的等级，最终在指南最终在指南2000大会上辩论和批准。大会上辩论和批准。四、新生儿窒息某些新进展四、

12、新生儿窒息某些新进展1 空空气气还还是是纯纯氧氧复复苏苏：Saugstadt前前瞻瞻性性国国际际协协作作多多中中心心研研究究，空空气气复复苏苏(RAR)组组288人人，纯纯氧氧复复苏苏(OxR)组组321人人。两两组组生生后后1 min、90s的的心心率率、生生后后1、5、10min的的Apgar评评分分无无差差别别；生生后后30min的的PaO2 OxR组组高高于于RAR组组（8942mm Hg vs 7429 mmHg,P=0.0021）；，出出生生3min之之后后才才出出现现首首次次呼呼吸吸者者RAR组组9.9%，而而OxR组组达达19.2%；1周周内内死死亡亡 和和/或或 HIE发发

13、生生 率率 分分 别别 为为 21.2%和和 23.%。Pediatrics,1998,102:e1.&Semin Neonatol,2001,6:233-239.Vento对对830例足月窒息儿进行随机例足月窒息儿进行随机对照双盲的系列研究，生后对照双盲的系列研究，生后72h与对与对照组照组（无窒息组）（无窒息组）相比，两组均有相比，两组均有血还原型谷胱甘肽（血还原型谷胱甘肽（GSH）降低，降低，氧化型谷胱甘肽氧化型谷胱甘肽(GSSG)，OxR 组组更为明显，且与高氧血症呈正相关；更为明显，且与高氧血症呈正相关；28d 时时OxR组组GSSG、SOD 仍处于仍处于高水平。血高水平。血GSH/

14、GSSG 比值是反比值是反映机体过氧化映机体过氧化与抗氧化之间平衡的与抗氧化之间平衡的指标之一，指标之一，RAR组此比值为组此比值为539，与正常对照组，与正常对照组5012无明显差异，而无明显差异，而OxR组为组为155，明显低于对照组。明显低于对照组。这反映了再灌注期间这反映了再灌注期间的高氧状态产生的大量氧自由基抑制了的高氧状态产生的大量氧自由基抑制了机体的抗氧化系统，机体的抗氧化系统，并且这种继发于高并且这种继发于高氧血症的氧化应激氧血症的氧化应激一直可持续到生后一直可持续到生后4周。周。BiolNeonate,2001,79:261-267.&JPediatr,2003,142:24

15、0-246.总结总结对对1164个出生体重个出生体重 大于大于1000 克克 的婴儿作的四次人类前的婴儿作的四次人类前瞻性研究瞻性研究,短期内表现出的结果短期内表现出的结果（病死率，（病死率，Apgar评分，第一评分，第一次哭的时间，次哭的时间，HIE）是一致的。是一致的。Pediatric Research,1993,34:809.Pediatrics,1998,102:e1.Pediatrics,2001,107:642.Indian Pediatrics,2003,40:510.Feet等等对对25日龄的新生猪分别给予日龄的新生猪分别给予21 O2（空气组空气组 n=9）或或100 O2

16、（纯氧纯氧组组n=9）30 min21 O2 5h。血浆次血浆次黄嘌呤在黄嘌呤在2h恢复正常，而大脑皮层细胞恢复正常，而大脑皮层细胞外次黄嘌呤继续上升达高峰，外次黄嘌呤继续上升达高峰，且上升幅且上升幅度纯氧组明显大于空气组。度纯氧组明显大于空气组。次黄嘌呤作次黄嘌呤作为低氧的一个指标反映了为低氧的一个指标反映了 细胞内能量代细胞内能量代谢的状况。谢的状况。大脑皮层细胞外次黄嘌呤水大脑皮层细胞外次黄嘌呤水平显著升高，表明纯氧可能会对平显著升高，表明纯氧可能会对 大脑皮大脑皮层和血脑屏障造成损害。层和血脑屏障造成损害。Crit CarMed,1997,25:1384-1391.Tollofsrud

17、等等以以新新生生猪猪作作为为低低氧氧和和胎胎粪粪吸吸入入的的动动物物模模型型，分分别别用用空空气气和和纯纯氧氧机机械械通通气气恢恢复复氧氧合合，除除了了5min时时的的PaO2空空气气组组低低于于纯纯氧氧组组以以外外，以以后后的的血血气气、肺肺动动脉脉压压、血血压压、心心输输出出量量和和肺肺功功能能等等两两组组基本无差别。基本无差别。Pediatr Res,2001,50:423-429.临床及动物实验均说明无论是短期效果临床及动物实验均说明无论是短期效果还是长期预后均无明显差别，但经过循还是长期预后均无明显差别，但经过循证医学的荟萃分析和论证，尚无充足的证医学的荟萃分析和论证，尚无充足的证据

18、来推荐应用空气复苏。因此在证据来推荐应用空气复苏。因此在2000年新生儿窒息复苏国际指南仍建议在复年新生儿窒息复苏国际指南仍建议在复苏时使用苏时使用100氧进行辅助通气。氧进行辅助通气。在在WHO的复苏指南中指出：的复苏指南中指出：有证据表明大多数新生儿不用氧气可以有证据表明大多数新生儿不用氧气可以成功复苏。在大多数情况下，高氧浓度成功复苏。在大多数情况下，高氧浓度不见得有益。然而对那些有严重肺疾病不见得有益。然而对那些有严重肺疾病如胎粪吸入或肺不成熟者，或当有效通如胎粪吸入或肺不成熟者，或当有效通气仍不能使新生儿的肤色好转时，增加气仍不能使新生儿的肤色好转时，增加氧浓度是必要的。氧浓度是必要

19、的。（http:/www.who.int/reproductive-health/publcations/MSM_98 _1/MSM_98_1_chapter2en.html.Accessed March 15,2004.）2.胎粪吸引的新观点胎粪吸引的新观点 胎胎粪粪吸吸引引的的新新观观点点及及吸吸引引方方法法已已前前述述。Wiswell 组组织织美美国国12个个研研究究中中心心评评估估了了有有活活力力的的胎胎粪粪污污染染新新生生儿儿采采取取气气管管吸吸引引胎胎 粪粪 是是 否否 能能 减减 少少 胎胎 粪粪 吸吸 入入 综综 合合 征征(MAS),2094例例新新生生儿儿随随机机分分为为气

20、气管管插插管管吸吸引引组组1051例例和和常常规规处处理理组组1043例例。两两组组MAS发发生生率率分分别别为为3.2%及及2.7%,呼呼吸吸窘窘迫迫发发生生率率各各为为3.8%及及4.5%，差差异异均均无无显著性。显著性。气气管管插插管管吸吸引引并并未未减减少少MAS的的发发生生。提提出出有有活活力力的的胎胎粪粪污污染染新新生生儿儿可可观观察察，先先不不用用气气管管吸吸引引；而而羊羊水水胎胎粪粪污污染染新新生生儿儿 无无活活力力或或需需要要正正压压通通气气或或短短期期评评估估可可能能发发展展为为呼呼吸吸窘窘迫迫者者仍仍 需需 要要 进进 行行 器器 官官 内内 吸吸 引引 Wiswell

21、TE.Pediatrics,2000,105:1-7.3.复苏用药复苏用药碳碳酸酸氢氢钠钠的的高高渗渗性性和和产产生生CO2的的特特性性可可能能对对心心肌肌和和脑脑功功能能有有害害，在在一一般般的的复复苏苏过过程程中中不不推推荐荐使使用用。如如窒窒息息时时间间长长，且且对对其其它它治治疗疗无无反反应应时时才才可可考考虑虑，但但应应在在建建立立充充分分的的正正压压人工呼吸和血液循环之后给药。人工呼吸和血液循环之后给药。碳酸氢钠碳酸氢钠Lokesh将出生后将出生后5min仍需要正压人工通仍需要正压人工通气的窒息新生儿随机分为两组，分别给气的窒息新生儿随机分为两组，分别给予碳酸氢钠溶液（予碳酸氢钠溶

22、液（1.8 mmol/kg，n=27）和和5葡萄糖溶液（葡萄糖溶液（n=28）。）。两两组存活率分别为组存活率分别为66.7%和和68%；出院时出院时神经系统异常分别占神经系统异常分别占28和和32；HIE分别为分别为74和和63；表明出生后短期内；表明出生后短期内应用碳酸氢钠对改善预后并无益处。应用碳酸氢钠对改善预后并无益处。Resuscitation,2004,60:219-223.纳络酮纳络酮McGuire等等将将9个个随随机机对对照照的的临临床床研研究究进进行行荟荟萃萃分分析析，对对产产前前母母亲亲用用过过麻麻醉醉药药的的新新生生儿儿分分为为纳纳络络酮酮组组和和安安慰慰剂剂（或或无无用用药药）组组，发发现现虽虽然然有有证证据据表表明明纳纳络络酮酮可可增增加加肺肺泡泡通通气气量量，但但两两组组需需人人工工通通气气和和转转入入NICU的的人人数数并并无无明明显显差差异异。故故认认为为对对这这些些新新生生儿儿应应用用纳纳络络酮酮是是否否有有确确切切疗疗效效还还要要经经过过大大样样本本的的随随机机对对照照研研究究。Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,2003,88:F308-311.谢谢！谢谢！