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1、胎 膜 早 破同济大学附属第十人民医院同济大学附属第十人民医院上海市第十人民医院妇产科上海市第十人民医院妇产科刘仕英刘仕英The department of Gynecology&Obstetrics,affiliated hospital of Tongji universityPremature rupture of membranes(PROM)胎 膜 早 破n定义 (definition)n原因 (etiology)n临床表现 (Clinical manifestation)n诊断 (diagnosis)n对母儿影响(effect)n处理(management)n预防 (prevent
2、ion)一、定义临产前胎膜破裂称胎膜早破。足月胎膜破裂：妊娠满37周 （PROM of term）足月前胎膜破裂：妊娠不满37周 （preterm PROM）发生率占分娩总数的2.7%17%二、原因 生殖道病原性微生物上行性感染 羊膜腔内压力升高 胎儿先露部高浮 营养因素：Vc、铜等缺乏导致胎膜发育不良 宫颈内口松弛 创伤、妊娠后期性交 细胞因子 三、临床表现n症状：突发较多液体自阴道流出，无腹痛，继而少量间断流出n体症：腹压增加羊水即流出 肛诊：上推胎儿先露可见液体自阴道流出n明显羊膜腔感染：阴道流出液体有臭味、T、母儿心率、子宫有压痛、WBC、C-反应蛋白 n隐秘性羊膜腔感染：无明显T、有
3、母儿 心率四、诊断(diagnosis)胎膜早破的诊断羊膜腔感染的诊断（一）胎膜早破的诊断n临床表现n阴道窥器检查：见液体自宫颈流出n阴道液酸碱度检查：PH7.5n阴道液涂片检查：羊齿状结晶、胎儿上皮n涂片加热法：加热10分钟，白色羊水、褐色宫颈粘液n羊膜镜检查：可直视胎儿先露部，看 不到前羊膜囊（二）羊膜腔感染的诊断n临床表现n辅助检查：1.血化验：WBC、C-反应蛋白、IL-6 2.经腹羊膜腔穿刺检查：（1）羊水细菌培养 （2）羊水IL-67.9ngml （3）羊水涂片革兰染色：找到细菌 （4）羊水涂片计数WBC 100个 （5）羊水葡萄糖定量：10mmolL 五、对母儿的影响母体：感染：
4、宫内感染、产褥感染 早产 胎盘早剥胎儿：早产儿：围产儿死亡率 感染：肺炎、败血症、颅内感染 脐带脱垂：受压导致胎儿宫内 窘迫六、处理（management）期待疗法终止妊娠 （一）期待疗法适应症：2835周,不伴感染,羊水深度3cmn一般处理n预防性使用抗生素n应用子宫收缩抑制剂n促胎肺成熟nB超检测残余羊水量n早期诊断绒毛膜羊毛炎 （二）终止妊娠 孕期达35周以上分娩发动，可令其自然分娩，羊水深度2cm，可注入羊水。有剖宫产指征者，行剖宫产。七、预防 (prevention)预防治疗下生殖道感染妊娠后期禁止性交避免负重及腹部撞击宫颈内口松弛行环扎术小结：n定义 (definition)n原因
5、 (etiology)n临床表现 (Clinical manifestation)n诊断 (diagnosis)n对母儿影响(effect)n处理(management)n预防 (prevention)重点：n掌握胎膜早破诊断和处理同济大学附属第十人民医院同济大学附属第十人民医院上海市第十人民医院妇产科上海市第十人民医院妇产科刘仕英刘仕英The department of Gynecology&Obstetrics,affiliated hospital of Tongji university 子宫破裂子宫破裂 （Ruppture of uterus）分娩期并发症第一节 子宫破裂子宫破裂是指
6、孕末期或分娩期子宫体部或下段发生裂伤。为产科 极严重的并发症，危及母儿生命。一、分类：按破裂程度 完全破裂：三层全破裂。不完全破裂：子宫浆膜完整，其他两层破裂或 部分破裂。按破裂部位 子宫体部破裂：疤痕破裂多见。子宫下段破裂：损伤性破裂多见。按破裂时间 妊娠期破裂：疤痕、畸形。分娩期破裂：梗阻性分娩。按破裂原因 自发性破裂：梗阻性分娩。损伤性破裂：手术损伤。1.先露下降受阻：产道异常、胎位异常。2.子宫疤痕破裂：子宫体部疤痕：常发生妊娠晚期，自发性完全性破裂；子宫下段疤痕：多见于分娩期不完全破裂。3.滥用宫缩剂：使用宫缩剂的指征、剂量及投药方法不当。4.其他：（1）手术创伤；（2）子宫本身不良
7、条件，如发育不良、畸形肌 纤维退行性变等。二、原因：与下列因素有关二、原因：与下列因素有关 三、临床表现：分两阶段。（一）先兆子宫破裂：宫缩强、先露下降受阻。1.休克前症状：烦躁、脉快、呼吸短促；2.病理收缩环逐渐上升；3.子宫有压痛；4.排尿难或血尿。（二）破裂。完全破裂：1.突发下腹剧痛；2.宫缩停止；3.休克（与外出血不相符）；4.胎心胎动消失；5.检查：腹部变形，胎体明显，子宫位于胎儿的另侧，满腹压痛及反跳痛，腹部移动性浊音。不完全破裂：1.腹痛较轻；2.子宫轮廓清楚，下段压痛；3.胎心多不规则。三、临床表现：三、临床表现：四、处理原则：（一）先兆子宫破裂：1.抑制宫缩：杜冷丁、硫酸镁
8、、乙醚全麻。2.尽快结束分娩：剖宫产。（二）子宫破裂：1.抢救休克；2.剖腹探查：术式 子宫修补术；子宫切除术 次全切除术；全切除术。术式选择依据：（1）产妇一般情况；（2）破裂时间长短；（3）破裂程度；（4）感染程度；（5）生育需求情况。重 点n掌握子宫破裂的临床表现临床表现和处理处理。同济大学附属第十人民医院同济大学附属第十人民医院上海市第十人民医院妇产科上海市第十人民医院妇产科刘仕英刘仕英The department of Gynecology&Obstetrics,affiliated hospital of Tongji university羊水栓塞羊水栓塞 Amniotic flu
9、id embolismAmniotic fluid embolism 内 容 定义定义 (definition)definition)原因原因 (etiology)etiology)病理生理病理生理 （Pathophysiology)临床表现临床表现 (Clinical manifestation)Clinical manifestation)诊断诊断 (diagnosis)diagnosis)处理处理（management)management)预防预防 (prevention)prevention)一、定义 (definition)n n在分娩过程中在分娩过程中羊水羊水进入母体血液循环引起
10、的进入母体血液循环引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功衰肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功衰竭或突发死亡的分娩期并发症。竭或突发死亡的分娩期并发症。n n发病率：发病率：1 1：500050001 1：80008000n n产妇死亡率产妇死亡率：70%70%80%80%二、原因 (etiology)羊羊水水主主要要经经宫宫颈颈粘粘膜膜静静脉脉、胎胎盘盘附附着着处处的的静静脉窦进入母体血循环。脉窦进入母体血循环。n n胎膜破裂胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤n n宫腔内压力过高宫腔内压力过高：宫缩过强、强直收缩：宫缩过强、强直收缩n n子子宫宫有有开开放放
11、的的血血管管：宫宫颈颈裂裂伤伤、前前置置胎胎盘盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术n n羊膜腔穿刺、大月份钳刮羊膜腔穿刺、大月份钳刮好发因素：高龄产妇、多产妇、过强宫缩、急产诱因诱因：胎膜早破、前置胎盘、胎盘剥离、胎膜早破、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术子宫破裂、剖宫产术三、病理生理（Pathophysiology)羊羊水水进进入入母母体体血血循循环环，可可通通过过阻阻塞塞肺肺小小血血管管，引引起起机机体体的的变变态态反反应应和和凝凝血血机机制制异异常常而而引引起起一一系列的系列的病理生理变化病理生理变化n n肺动脉高压肺动脉高压n n过敏性休克过敏性休克n n
12、弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DICDIC）n n急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脱落上皮）进入肺循环进入肺循环机械阻塞机械阻塞较小的肺较小的肺血管血管羊水内大量促凝血物质血栓血栓阻塞阻塞 肺小血管肺小血管启动凝血系统启动凝血系统迷走神经迷走神经反射性兴奋反射性兴奋肺小血管痉挛肺小血管痉挛加重加重肺动脉高压羊水内抗原型变态反应型变态反应小支气管痉挛小支气管痉挛支气管分泌物支气管分泌物肺通气、换气肺通气、换气肺小血管痉挛肺小血管痉挛反射性反射性急性右心衰急性右心衰呼吸循环功能衰竭呼吸循环功能衰竭肺组织产生、肺组织产生、释放释放PGFPGF22、PGE PG
13、E 2 2 及及5 5羟色羟色氨等血管活性氨等血管活性物质物质刺激DIC羊水中还有纤溶酶纤溶亢进激活纤溶系统羊水中有促凝物质：组织凝血活酶，第X因子肺表面活性物质，胎便中有胰蛋白酶血小板聚集、使凝血酶原转化为凝血酶血液的外凝系统激活微血栓、消耗大量凝血因子纤维蛋白降解产物肾器质性损害肾器质性损害肾器质性损害肾器质性损害肾缺血、缺氧肾缺血、缺氧循环功能衰竭循环功能衰竭急性肾功衰竭DICDIC血栓堵塞肾内小血管血栓堵塞肾内小血管四、临床表现 (Clinical manifestation)n发病时期：90%以上的病例发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、宫缩过强n前驱症状：寒战、烦躁
14、不安、恶心、呕吐、气急等。n n典型临床经过可分三个阶段典型临床经过可分三个阶段：休克期、出血期、肾衰期。1.心肺功能衰竭心肺功能衰竭和和过敏休克过敏休克 2.2.DICDIC引起的引起的出血出血 3.3.急性肾功衰竭急性肾功衰竭1.休克是肺动脉高压引起的心力衰竭、急性呼吸循环衰竭及变态反应引起的休克。症状：症状：呛咳、呛咳、呼吸困难、紫绀体症：体症：BPBP、PP、面色苍白、四肢厥冷、面色苍白、四肢厥冷、肺底部听诊有湿罗音、心率快弱弱2.DICn难以控制的全身广泛出血n以子宫大出血为主，大量阴道流血n切口渗血n全身皮肤粘膜出血n针眼出血n消化道大出血3.急性肾功衰竭少尿、无尿少尿、无尿尿毒症
15、尿毒症五、诊断 (diagnosis)n临床表现：病史、不明原因的休克n辅助检查：1.1.查羊水有形物质查羊水有形物质：下腔静脉、末梢静脉血 2.2.胸胸部部X X线线：双肺弥漫性点片状影，沿肺门分布、轻度肺不张、右心扩大。3.3.心心功功能能检检查查：心电图、彩色多普勒：右房、右室扩大、心排除量、心肌劳损 4.4.DICDIC检查检查：5.5.尸检：尸检：六、处理（management)n临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊n n主要原则主要原则：改善低氧血症 抗过敏 抗休克 防治DIC 防治肾功能衰竭 预防感染（一）改善低氧血症1.1.保持呼吸道通畅、氧的供应保持呼吸道通畅、氧的供
16、应：改善缺氧是抢救成功的关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。2 2.解除肺动脉高压：解除肺动脉高压：（1 1）罂粟硷：首选，3090mg加在10%25%葡萄糖夜20ml iv（2）阿托品：1mg5%GS 10ml、iv，每1530分钟一次（3）氨茶硷：250mg25%GS 20ml 缓慢iv（4）酚妥拉明：510mg5%10%GS 250500ml iv/drip 以0.3mg/min滴数为佳（二）抗过敏n n时间时间：改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素n n原理原理：改善、稳定溶酶体，保护细胞对抗过敏n n方法方法：1.1.氢化可的松氢化可的松 500100
17、0mg，先200 mg iv，后300800mg 5%GS 500ml iv/drip 2.2.地塞米松地塞米松 20mg25%GS 20ml iv 20mg5%10%GS 500ml iv/drip（三）抗休克n n补充血容量；补充血容量；低分子右旋糖酐、新鲜血、平低分子右旋糖酐、新鲜血、平衡液。根据中心静脉压指导输液衡液。根据中心静脉压指导输液n n调整血管紧张度：调整血管紧张度：1.1.多巴胺 1020mg10%GS 250ml iv/drip,20滴/min 2.间羟胺 2080mg 10%GS 250500ml iv/drip,2030滴/min纠正心衰：1.1.西地兰 0.20.4
18、mg加在10%GS 20ML缓慢静注,必要时46小时再给1次。2.速尿40mg静脉注射，消除肺水肿，同时减轻心脏负荷。3.营养心肌药纠正酸中毒：纠正酸中毒：首先5%NB 250ml 静脉滴注，以动脉血气分析、电解质测定监测。（四）防治DICn n抗凝药物抗凝药物：羊水栓塞一旦确立,尽早使用肝素,以抑制血管内凝血,发病10分钟内使用效果更佳。首次应用2550mg0.9%NS 100ml 静滴，1小时内滴完.以后2550mg肝素5%GS 200ml静滴，用试管法作凝血时间测定,维持凝血时间在25 35分钟左右。n n抗纤溶药物：抗纤溶药物：在应用肝素的基础上给氨基已酸4 6g5%GS 100ml静
19、滴，1530分钟内滴完，维持每小时1克。n n补充凝血因子补充凝血因子：新鲜血、凝血酶原复合物、纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等。（五）防治肾功能衰竭n n时间时间：在血容量补足的情况下，出现少尿n n药物药物：1.20%甘露醇甘露醇 250ml，静滴（10ml/min）2.速尿速尿 2040mg25%GS 20ml iv（六）预防感染n应用肾毒性小的广谱抗生素（七）产科处理n羊水栓塞发生在胎儿娩出前，应积极抢救，待病情稳定，迅速结束分娩、剖宫产。n宫口开全，先露棘下应助产。n难以控制的大出血，子宫切除，防止羊水继续进入，解除胎盘剥离面出血。n中期妊娠钳刮术发生羊水栓塞应停止手术进行抢救。
20、七七、预防 (prevention)n宫缩间歇时人工破膜n宫内窘迫，羊水混浊应用缩宫素时，避免过强宫缩小结：定义定义定义定义 (definition)definition)原因原因原因原因 (etiology)etiology)病理生理病理生理病理生理病理生理 （Pathophysiology)临床表现临床表现临床表现临床表现 (Clinical manifestation)Clinical manifestation)诊断诊断诊断诊断 (diagnosis)diagnosis)处理（处理（处理（处理（management)management)预防预防预防预防 (prevention)prevention)重点：病理生理变化病理生理变化临床表现临床表现诊断以及处理诊断以及处理