《iga肾病 (1).ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《iga肾病 (1).ppt（33页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、IgA肾病主讲人：李晓亚主讲人：李晓亚组员：组员：莫金桦莫金桦 阮德新阮德新 杜志晓杜志晓 刘家俊刘家俊 马韶毅马韶毅 李凌寒李凌寒 苏丽娜苏丽娜杨彦强杨彦强定义及病因发病机制临床表现及分型诊断 治疗预后定义 IgA肾肾病病(IgA nephropathy，IgAN)是是1968年年由由Berger首首先先描描述述的的，故故又又名名Berger病。病。以以系系膜膜增增生生及及系系膜膜区区显显著著弥弥漫漫的的IgA沉沉积积为为特征的一组肾小球疾病。特征的一组肾小球疾病。发病情况1.1.本病多发生于儿童和青年。本病多发生于儿童和青年。2.2.不同地区的发病率差别很大，在全球范不同地区的发病率差别很
2、大，在全球范 围内可能是最常见的一类肾炎。在亚洲和围内可能是最常见的一类肾炎。在亚洲和太平洋地区发病率高达太平洋地区发病率高达20-40%，西欧地，西欧地区为区为10-20%。3.3.在我国其发病率约占原发性肾小球肾病的在我国其发病率约占原发性肾小球肾病的3030左右。左右。差别原因差别原因：与环境、遗传、医疗普及水：与环境、遗传、医疗普及水平及是否肾活检有关。平及是否肾活检有关。病因病因：还不十分清楚，与多种因素有关还不十分清楚，与多种因素有关1.1.多数学者认为本症是含有多数学者认为本症是含有IgA的循环免疫复合物的循环免疫复合物在肾内沉积而致病。复合物中的抗原可能与呼吸在肾内沉积而致病。
3、复合物中的抗原可能与呼吸道或胃肠道黏膜处感染的道或胃肠道黏膜处感染的病毒、细菌，或食物中病毒、细菌，或食物中的某些成分有关的某些成分有关。2.2.与与IgAIgA的产生与清除异常有关。的产生与清除异常有关。3.3.遗传：同一家族成员或遗传：同一家族成员或HLAHLA相同的同胞出现相同的同胞出现IgAIgA肾肾病多发的现象。病多发的现象。4 4.继发于其它系统性疾病如紫癜性肾炎、狼疮肾、继发于其它系统性疾病如紫癜性肾炎、狼疮肾、肝硬化、肠道疾病等。这些病因所致的属继发性肝硬化、肠道疾病等。这些病因所致的属继发性IgAN。发生机制 IgAN的确切发病机理尚未完清楚，多种因素和发病有关。目前的看法是
4、IgAN属免疫复合物引起的肾小球疾病。抗原抗原通过粘膜的通过粘膜的能力能力粘膜屏障缺陷粘膜屏障缺陷IgA结构结构缺陷缺陷免疫免疫调节调节功能功能异常异常自身免疫异常自身免疫异常炎症细胞因子及炎症介质的作用炎症细胞因子及炎症介质的作用血液动力学的影响血液动力学的影响遗传因素遗传因素粘膜屏障缺陷粘膜屏障缺陷分泌型IgA是参与粘膜局部免疫的主要抗体，在粘膜免疫中发挥抗感染和抗其他异物侵袭的局部防御作用。当胃肠道粘膜免疫系统受损，或有过多抗原存在，就会造成粘膜屏障作用减弱，致抗原进入血液引起全身免疫反应。IgA结构结构缺陷缺陷研究发现IgA肾病患者血清中IgA的绞链区存在糖基化缺陷，这种结构异常的结构
5、异常的IgA，不易与肝细胞结合和被清除，导致血循环浓度增高，并有自发聚合倾向形成多聚IgA1，或与抗结构异常IgA1的自身抗体形成IgA1 IC，进而沉积在肾小球系膜区。IgA肾病患者血循环中多聚IgA1或IgA1IC与系膜细胞有较高亲和力，两者结合后，诱导系膜细胞分泌炎症因子、活化补体，导致IgA肾病病理改变和临床症状。免疫免疫调节调节功能功能研究发现，IgAN患者产生IgA的淋巴细胞数增多，这些淋巴细胞能自发或受体外多克隆刺激后产生 IgA，主要是多聚体IgA。IgA产生高度依赖T细胞，产生增加提示T细胞功能改变。IgAN时T细胞功能改变表现为IgA特异性辅助T细胞增加以及抑制性T细胞减少
6、，即CD4/CD8的比值增加，使B细胞合成IgA增多自身免疫自身免疫自身抗体自身抗体：在肾病病人血清中发现有针对：在肾病病人血清中发现有针对肾脏系膜细胞胞浆大分子成分的抗体。还有肾脏系膜细胞胞浆大分子成分的抗体。还有针对基底膜针对基底膜、型胶原纤维层粘蛋白、型胶原纤维层粘蛋白、Gliadin等成分的抗体。在部分病人血液中等成分的抗体。在部分病人血液中还发现还发现IgA型抗中性粒细胞胞浆抗体型抗中性粒细胞胞浆抗体(IgA-ANCA)。IgA肾病接受同种肾移植后，在肾病接受同种肾移植后，在移植肾中重新出现移植肾中重新出现IgA肾病病理改变者高达肾病病理改变者高达40%50%，这些均说明自身抗体在，
7、这些均说明自身抗体在IgA肾病的发病中起重要作用。肾病的发病中起重要作用。细胞免疫：细胞免疫：IgA特异性抑制特异性抑制T细胞活性的下细胞活性的下降导致降导致B淋巴细胞合成淋巴细胞合成IgA的增加。的增加。T辅助辅助细胞细胞(Th)数在数在IgA肾病活动期也增高，因此肾病活动期也增高，因此活动期时活动期时Th/Ts增高。增高。炎症细胞因子及炎症介质的作用炎症细胞因子及炎症介质的作用许多细胞因子参与了免疫系统的调节，包许多细胞因子参与了免疫系统的调节，包括淋巴因子、白介素括淋巴因子、白介素(interleukin，IL)、肿瘤坏死因子、多肽生长因子，这些细胞肿瘤坏死因子、多肽生长因子，这些细胞因
8、子对于行使正常的免疫功能起重要作用，因子对于行使正常的免疫功能起重要作用，在异常情况下也会导致细胞因子网络的失在异常情况下也会导致细胞因子网络的失调，从而产生免疫损伤。在肾小球系膜细调，从而产生免疫损伤。在肾小球系膜细胞增生的过程中，细胞因子与炎症介质胞增生的过程中，细胞因子与炎症介质(补体成分补体成分MAC、IL-1、MCP-1、活性、活性氧等氧等)发挥着重要作用。发挥着重要作用。血液动力学的影响血液动力学的影响肾肾脏脏局局部部血血液液动动力力学学因因素素亦亦可可能能对对IgAN的发病起一定的作用。的发病起一定的作用。系系膜膜细细胞胞上上有有血血管管紧紧张张素素的的受受体体，同同时时特定的系
9、膜细胞本身亦有分泌肾素的功能。特定的系膜细胞本身亦有分泌肾素的功能。肾肾素素-血血管管紧紧张张素素可可使使系系膜膜细细胞胞收收缩缩、毛毛细细血血管管滤滤过过减减少少，使使系系膜膜细细胞胞对对大大分分子子物物质质(如如IgA-IC)的的摄摄取取增增加加，导导致致IgA-IC在系膜区的沉积在系膜区的沉积。遗传因素遗传因素 已有家族成员先后患已有家族成员先后患IgA肾病的报道，提肾病的报道，提示遗传因素在示遗传因素在IgA肾病中有重要作用。肾病中有重要作用。IgA肾病相关的肾病相关的HLA抗原位点也报道不一，抗原位点也报道不一，欧美以欧美以Bw35，日本和我国以，日本和我国以DR4多见，多见，也有报
10、道我国北方汉族以也有报道我国北方汉族以DRWl2最多见，最多见，此外还有与此外还有与B12、DR1以及以及IL-RN.2等等位基因，位基因，ACED/D基因型相关的报道。基因型相关的报道。IgAIgA肾病发病机制，肾病发病机制，IgAIgA免疫异常导致系膜免疫异常导致系膜IgAIgA沉积和损伤沉积和损伤粘膜免疫系统粘膜免疫系统pIgA1产生产生 IgA1对粘膜免疫对粘膜免疫反应反应骨髓骨髓pIgA1产生产生 pIgA1对系统免对系统免疫反应疫反应循环循环mIgA1 pIgA1 IgA类风湿因子类风湿因子 IgA 1 O-糖化异常糖化异常 肾脏肾脏pIgA1沉积沉积IgG/补体沉积补体沉积肝脏肝
11、脏清除清除IgA1受损受损系膜细胞增殖系膜细胞增殖系膜基质扩张系膜基质扩张 硬化硬化临床表现临床表现1.1.多见于年长儿童及青年。多见于年长儿童及青年。2.IgA2.IgA肾病可发生于任何年龄，肾病可发生于任何年龄，20 3020 30岁最常见，岁最常见，1010岁以下及岁以下及5050岁以上者少岁以上者少见，见，3.3.男性多于女性，男女比例在男性多于女性，男女比例在2:1 2:1。4.4.起病前多常有上呼吸道感染起病前多常有上呼吸道感染(咽炎、扁咽炎、扁桃体炎桃体炎)的诱因，也有由腹泻、泌尿系的诱因，也有由腹泻、泌尿系感染等诱发。感染等诱发。5.505.50以上的病人表现为肉眼血尿，以上的
12、病人表现为肉眼血尿，30305050病人仅出现镜下血尿，血尿通常持续数天，病人仅出现镜下血尿，血尿通常持续数天，以后消失，但每隔数月复发。以后消失，但每隔数月复发。6.6.可伴有轻度蛋白尿。可伴有轻度蛋白尿。7.7.少数病人表现为急性肾炎综合征或肾病综合少数病人表现为急性肾炎综合征或肾病综合征。征。并发症并发症：部分病人发生肾功能不全，高血压：部分病人发生肾功能不全，高血压,低低蛋白血症。少数表现为急进性肾炎。蛋白血症。少数表现为急进性肾炎。临床分型临床分型肉眼血尿肉眼血尿无症状血尿和蛋白尿无症状血尿和蛋白尿肾病性蛋白尿和肾病综合征肾病性蛋白尿和肾病综合征急性肾衰竭急性肾衰竭慢性肾衰竭慢性肾衰
13、竭IgA肾病肾病Lee氏分级氏分级Lee的分级系统的分级系统分级分级肾小球改变肾小球改变小管间质改变小管间质改变I绝绝大大多多数数正正常常，偶偶尔尔轻轻度度系系膜膜增增宽宽（节段）伴或不伴细胞增生（节段）伴或不伴细胞增生无无II肾肾小小球球示示局局灶灶系系膜膜增增殖殖和和硬硬化化（50），罕见小的新月体），罕见小的新月体无无III弥弥漫漫系系膜膜增增殖殖和和增增宽宽（偶偶尔尔局局灶灶节节段段），偶见小新月体和粘连，偶见小新月体和粘连局局灶灶间间质质水水肿肿，偶偶见见细细胞胞浸浸润润，罕罕见见小小管管萎缩萎缩IV重重度度系系膜膜增增生生和和硬硬化化，部部分分或或全全部部肾肾小球硬化，可见新月体（
14、小球硬化，可见新月体（45类类似似IV级级病病变变，但但更更严重严重实验室检查尿检免疫学检查 肾活检（最重要）尿检尿检血尿：临床上约血尿：临床上约40%45%的患者表现为肉眼的患者表现为肉眼或显微镜下血尿，或显微镜下血尿，35%40%的患者表现可为的患者表现可为单纯镜下血尿，或镜下血尿伴少量蛋白尿。肉眼单纯镜下血尿，或镜下血尿伴少量蛋白尿。肉眼血尿可持续数小时至数天，后转为持续性镜下血血尿可持续数小时至数天，后转为持续性镜下血尿，部分病人血尿可消失，但常发作，发作时重尿，部分病人血尿可消失，但常发作，发作时重现肉眼血尿。现肉眼血尿。蛋白尿：为轻度蛋白尿，一般尿蛋白定量蛋白尿：为轻度蛋白尿，一般
15、尿蛋白定量1g/24h，少数患者可出现大量蛋白尿甚至出现，少数患者可出现大量蛋白尿甚至出现肾病综合征。肾病综合征。尿检若发现尿检若发现IL-6活性增加，且与系膜细胞增生及活性增加，且与系膜细胞增生及小管间质损伤程度呈正相关。小管间质损伤程度呈正相关。免疫学检查免疫学检查1.1.部分部分IgANIgAN患者血清患者血清IgAIgA增高。增高。2.2.部分病人血中可测到部分病人血中可测到IgAIgA-IC-IC。3.IgA3.IgA特特有有的的T-T-辅辅助助细细胞胞活活性性增增高高，而而T-T-抑抑制制细细胞胞活性下降。活性下降。4.4.部分病人也测到有高分子量的部分病人也测到有高分子量的IgA
16、IgA类风湿因子。类风湿因子。5.5.部部分分病病人人胶胶原原、及及层层连连蛋蛋白白抗抗体体滴滴度度增增高高，血血中中IgAIgA-Fn-Fn复复合合物物增增高高，同同时时伴伴有有系系膜膜FnFn增增加。加。6.6.抗抗“O”升高：少数患者有抗升高：少数患者有抗“O”滴度升高。滴度升高。肾活检肾活检光镜下：主要累及肾小球，表现为肾小球系膜细胞及基质增生，随病情进展可累及肾小管及间质。电镜下：肾小球系膜细胞和基质增生，伴有团块状电电子致密沉积物子致密沉积物是IgAN的典型超微病理改变。部分病例电子致密物沉积于系膜区的同时，尚有基底膜、上皮下及内皮下沉积。部分病例可见足突融合。病变严重者也可见基底
17、膜增厚、系膜插入、基底膜溶解乃至断裂等改变。诊断诊断 IgAIgA肾病肾病肾病肾病是一种免疫病理学诊断是一种免疫病理学诊断,其确诊只能依其确诊只能依靠肾组织病理检查。靠肾组织病理检查。确诊条件确诊条件有有3：肾组织免疫荧光学检查显示肾组织免疫荧光学检查显示IgA为突出表现者；为突出表现者；IgA沉着以肾小球系膜或副系膜区为主沉着以肾小球系膜或副系膜区为主,少数可少数可延及肾小球毛细血管壁；延及肾小球毛细血管壁；必须除外能致成必须除外能致成IgA系膜沉积的其他全身性疾病系膜沉积的其他全身性疾病,如紫癜性肾炎、狼疮性肾炎及肝病等。如紫癜性肾炎、狼疮性肾炎及肝病等。疑诊疑诊年长儿童反复发作性肉眼血尿
18、年长儿童反复发作性肉眼血尿,并多有上并多有上呼吸道或肠道感染的诱因，应考虑本病；呼吸道或肠道感染的诱因，应考虑本病；表现为单纯镜下血尿或肉眼血尿或伴中等表现为单纯镜下血尿或肉眼血尿或伴中等度蛋白尿时，也应怀疑度蛋白尿时，也应怀疑IgA肾病，争取尽肾病，争取尽早肾活体组织检查。早肾活体组织检查。以肾病综合征、急进性肾炎综合征、高血以肾病综合征、急进性肾炎综合征、高血压伴肾功能不全为表现者压伴肾功能不全为表现者,也应考虑本病，也应考虑本病，确诊有赖肾活体组织检查。并注意除外能确诊有赖肾活体组织检查。并注意除外能引起系膜引起系膜IgA沉积的其他疾患。沉积的其他疾患。治疗治疗一、急性期的治疗：急性期的
19、治疗：上呼吸道感染病人：抗炎，避免肾毒药上呼吸道感染病人：抗炎，避免肾毒药物，物，新月体肾炎：肾上腺皮质激素新月体肾炎：肾上腺皮质激素+细胞毒细胞毒药物药物 慢性期治疗慢性期治疗1.扁桃体摘除；扁桃体摘除；2.单纯性血尿或轻度蛋白尿（单纯性血尿或轻度蛋白尿（60400800 IU/day鼻出血ACEI/ARBACE抑制、阻断GFR30不一咳嗽，低血压甲强龙+扁桃体切除免疫抑制中度肾损GFR 3059甲强龙 30mg-1g/dCushing样综合征，出血，手术并发症甲强龙+免疫抑制剂免疫抑制中度肾损GFR 3059不一Cushing样综合征，骨髓抑制鱼油抗炎GFR 60不一鼻出血MMF免疫抑制中
20、度肾损蛋白尿2 g/d600mg/m2 bid，最大剂量因人而定骨髓抑制,肝损中西医结合治疗级病变采用中医辨证加雷公藤雷公藤多甙治疗；级病变采用中医辨证加雷公藤雷公藤多甙及ACEI或AT1RA治疗；表现为肾病综合征者可配合激素治疗；表现为急进性肾炎者可配合甲基强的松龙及环磷酰胺冲击疗法；肾衰患者给予低蛋白饮食、开同、碳酸氢钠、ACEI及中药益气血、行淤浊方。治疗中均可同时加用潘生丁、复方丹参及川芎素或肝素抗凝。预后预后1.1.许多病人肾功能可长期维持正常。许多病人肾功能可长期维持正常。2.252.255050的病人病情缓慢进展，在的病人病情缓慢进展，在2020年年内出现慢性肾功能衰竭。内出现慢
21、性肾功能衰竭。3.3.发病年龄大、出现大量蛋白尿、高血压或发病年龄大、出现大量蛋白尿、高血压或肾活检时发现血管硬化或新月体形成者预肾活检时发现血管硬化或新月体形成者预后较差。后较差。预防预防积极预防和控制感染：避免感冒、劳累；积极预防和控制感染：避免感冒、劳累；与扁桃体炎有关且反复发作肉眼血尿患者，与扁桃体炎有关且反复发作肉眼血尿患者，建议作扁桃体切除术；建议作扁桃体切除术；在上呼吸道感染发作时应及时应用强有力的在上呼吸道感染发作时应及时应用强有力的抗感染治疗；抗感染治疗；对反复呼感者根据免疫紊乱情况可给予免疫对反复呼感者根据免疫紊乱情况可给予免疫调节剂，提高机体免疫力，减少感染机会，调节剂，提高机体免疫力，减少感染机会，从而减少从而减少IgAN发作。发作。低低抗抗原原含含量量饮饮食食：可可疑疑的的食食物物抗抗原原有有酪酪蛋蛋白白、卵卵蛋蛋白白、大大豆豆、稻稻米米蛋蛋白白等等，可可给给予予限限蛋蛋白白、低抗原饮食，减少抗原进入体内。低抗原饮食，减少抗原进入体内。