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1、糖尿病肾病糖尿病肾病河北省人民医院河北省人民医院肾内科肾内科 高占红高占红 糖尿病肾病糖尿病肾病认识我们的肾脏认识我们的肾脏糖尿病肾病的护理糖尿病肾病的护理糖尿病肾病的概念及流行病学饮食治疗在糖尿病肾病的应用饮食治疗在糖尿病肾病的应用糖尿病肾病的一体化治疗糖尿病肾病的一体化治疗糖尿病肾病糖尿病肾病认识我们的肾脏认识我们的肾脏糖尿病肾病的护理糖尿病肾病的护理糖尿病肾病的概念及流行病学饮食治疗在糖尿病肾病的应用饮食治疗在糖尿病肾病的应用糖尿病肾病的一体化治疗糖尿病肾病的一体化治疗肾脏的位置与形态肾脏的位置与形态肾脏为成对的肾脏为成对的扁豆状器官，扁豆状器官，位于腹膜后脊位于腹膜后脊柱两旁浅窝中。柱
2、两旁浅窝中。约长约长10-1210-12厘厘米、宽米、宽5-65-6厘厘米、厚米、厚3-43-4厘厘米，重米，重120-120-150150克；克；肾脏的基本功能单位肾脏的基本功能单位-肾单位肾单位v每个肾脏由每个肾脏由100100万个以上的肾单位组成，肾单位是组万个以上的肾单位组成，肾单位是组成肾脏的结构和功能的基本单位，包括肾小体和肾小成肾脏的结构和功能的基本单位，包括肾小体和肾小管。管。肾脏的基本功能有哪些？肾脏的基本功能有哪些？生成尿液、排泄代谢产物。机体在新陈代谢过程生成尿液、排泄代谢产物。机体在新陈代谢过程中产生多种废物，绝大部分经肾脏排出体外。中产生多种废物，绝大部分经肾脏排出体
3、外。维持体液平衡及体内酸碱平衡。肾脏通过肾小球维持体液平衡及体内酸碱平衡。肾脏通过肾小球的滤过，肾小管的重吸收及分泌功能，排出体内的滤过，肾小管的重吸收及分泌功能，排出体内多余的水分，调节酸碱平衡，维持内环境的稳定。多余的水分，调节酸碱平衡，维持内环境的稳定。内分泌功能。内分泌功能。肾脏的内分泌功能肾脏的内分泌功能分泌肾素、前列腺素、激肽。通过肾素分泌肾素、前列腺素、激肽。通过肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固醛固酮系统和激肽酮系统和激肽-缓激肽缓激肽-前列腺素系统来调节血压。前列腺素系统来调节血压。产生促红细胞生成素，刺激骨髓造血。产生促红细胞生成素，刺激骨髓造血。分泌分泌1-羟化酶，产生活性
4、羟化酶，产生活性VitD3，调节钙磷代谢。，调节钙磷代谢。许多内分泌激素如胰岛素、胃肠激素的降解场所。当肾功许多内分泌激素如胰岛素、胃肠激素的降解场所。当肾功能不全时这些激素的半衰期明显延长，从而引起代谢紊乱。能不全时这些激素的半衰期明显延长，从而引起代谢紊乱。为肾外激素如甲状旁腺素、降钙素等的靶器官。为肾外激素如甲状旁腺素、降钙素等的靶器官。糖尿病肾病糖尿病肾病认识我们的肾脏认识我们的肾脏糖尿病肾病的护理糖尿病肾病的护理糖尿病肾病的概念及流行病学饮食治疗在糖尿病肾病的应用饮食治疗在糖尿病肾病的应用糖尿病肾病的一体化治疗糖尿病肾病的一体化治疗什么是糖尿病肾病什么是糖尿病肾病糖尿病肾病是糖尿病最
5、常见的慢性微血管糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一并发症之一 肾脏病理表现以肾小球周边部位出现嗜酸肾脏病理表现以肾小球周边部位出现嗜酸性性K-W结节（糖尿病性节段性肾小球硬化结节（糖尿病性节段性肾小球硬化症）为特征症）为特征临床上可表现为蛋白尿、水肿、高血压、临床上可表现为蛋白尿、水肿、高血压、贫血、肾功能不全等，贫血、肾功能不全等，是糖尿病患者的主是糖尿病患者的主要死亡原因之一要死亡原因之一 糖尿病肾病流行病学糖尿病肾病流行病学1型糖尿病患者糖尿病肾病患病率型糖尿病患者糖尿病肾病患病率33%40%2型患者糖尿病肾病患病率在型患者糖尿病肾病患病率在20%左右；左右；中华医学会糖尿病
6、学会慢性并发症研究组中华医学会糖尿病学会慢性并发症研究组全国全国30个省市自治区，个省市自治区，24000余例住院糖尿余例住院糖尿病患者病患者 早期肾病早期肾病 18.0%肾脏病变总计肾脏病变总计 33.6%透析患者的病因透析患者的病因糖尿病糖尿病50.1%高血压高血压27%肾小球肾炎肾小球肾炎13%其他其他10%United States Renal Data System.Annual data report.2000.患者数患者数预计预计95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,35
7、5520,240患者数患者数(千千)糖尿病是终末期肾病的主要原因糖尿病是终末期肾病的主要原因需要透析治疗的原发疾病比例需要透析治疗的原发疾病比例-中国中国糖尿病肾病糖尿病肾病:34.39%:34.39%高血压肾病高血压肾病:24.51%:24.51%慢性肾炎慢性肾炎:24.5%:24.5%多囊肾多囊肾:4.34%:4.34%糖尿病肾病的分期糖尿病肾病的分期期：期：肾小球高灌注、高滤过和肾脏肥大期肾小球高灌注、高滤过和肾脏肥大期 ，GFRGFR增高，肾活检无增高，肾活检无明显组织病理损害明显组织病理损害。期：期：正常白蛋白尿期正常白蛋白尿期,尿蛋白排泄率（尿蛋白排泄率（UAEUAE）20ug/m
8、in20ug/min或或 30mg/24h30mg/24h，GFRGFR增高或正常，增高或正常，肾小球基底膜（肾小球基底膜（GBMGBM）开始增厚和系）开始增厚和系膜基质增加。膜基质增加。期：期：早期早期DNDN，微量白蛋白尿期，微量白蛋白尿期,UAE20ug/min,UAE20ug/min或或30mg/24h30mg/24h，GFRGFR大致正常，大致正常，GBMGBM增厚和系膜基质增加明显，部分小球结节性硬化。增厚和系膜基质增加明显，部分小球结节性硬化。期：期：临床临床DNDN，大量白蛋白尿期，大量白蛋白尿期,UAE 200ug/min,UAE 200ug/min或或0.5g/24h0.5
9、g/24h，GFRGFR明显下降，结节性肾小球硬化，毛细血管腔闭塞，肾小球动脉硬明显下降，结节性肾小球硬化，毛细血管腔闭塞，肾小球动脉硬化、玻璃样变，肾小球部分荒废化、玻璃样变，肾小球部分荒废。V V期：期：ESRDESRD期（尿毒症期）期（尿毒症期）,GFR,GFR呈进行性下降，晚期呈进行性下降，晚期10ml/min10ml/min，大量蛋白尿，肾小球广泛硬化、荒废。大量蛋白尿，肾小球广泛硬化、荒废。分期分期时间时间特点特点I增生高滤期增生高滤期诊断糖尿病诊断糖尿病2年以内年以内GFR升高升高血、尿化验正常血、尿化验正常肾血流量肾血流量(RPF)升高升高II无症状期无症状期2年年早期的形态学
10、的损伤早期的形态学的损伤(基底膜基底膜增厚，系膜区扩张增厚，系膜区扩张)III早期肾病期早期肾病期10-20年年开始出现微量白蛋白尿开始出现微量白蛋白尿GFR正常正常 高血压高血压(50%)较显著的肾小球病变较显著的肾小球病变IV临床肾病期临床肾病期15-20年年 显性肾病显性肾病 持续蛋白尿持续蛋白尿 GFR下降下降 RPF下降下降 高血压高血压(60%)V终末肾衰期终末肾衰期20-40年年 GFR140/90mmHg140/90mmHg时就应开始降压治疗时就应开始降压治疗,控制在控制在130/80mmHg130/80mmHg以下以下首选并早期应用首选并早期应用ACEI ACEI 或或 AR
11、BARB类药物类药物,钙拮抗剂降低尿蛋钙拮抗剂降低尿蛋白和保护肾脏作用不如白和保护肾脏作用不如 ACEIACEI；利尿剂不做为治疗的一线用药，噻嗪类利尿剂因具有许多利尿剂不做为治疗的一线用药，噻嗪类利尿剂因具有许多与剂量有关的副作用，如升高血糖，产生低血钾和高脂血与剂量有关的副作用，如升高血糖，产生低血钾和高脂血症等，使用剂量宜偏小，肾功能不全的病人可选用袢利尿症等，使用剂量宜偏小，肾功能不全的病人可选用袢利尿剂剂糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的治疗严格控制血糖水平：血糖控制目标是空腹血糖严格控制血糖水平：血糖控制目标是空腹血糖6.0mmol/L,6.0mmol/L,餐后餐后2 2小时血糖小时血糖
12、8.0mmol/L8.0mmol/L，HbAHbA1c1c7.0%;7.0%;改变生活方式是血糖控制的基础，也是改善各种代谢紊乱改变生活方式是血糖控制的基础，也是改善各种代谢紊乱的基础。应教育患者改变以往一些不良的生活方式，应减的基础。应教育患者改变以往一些不良的生活方式，应减肥、糖尿病肾病饮食、戒烟、戒酒、适当活动肥、糖尿病肾病饮食、戒烟、戒酒、适当活动糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的治疗避免使用对肾脏有毒害的避免使用对肾脏有毒害的药物药物及及造影检查造影检查积极纠正脂代谢紊乱，总胆固醇积极纠正脂代谢紊乱，总胆固醇4.5mmol/L4.5mmol/L，低密度脂蛋，低密度脂蛋白白2.5mmol/L
13、2.5mmol/L，高密度脂蛋白，高密度脂蛋白1.1mmol/L1.1mmol/L，甘油三酯，甘油三酯1.5mmol/L1.5mmol/L进入终末期肾病时进行腹膜透析与血液透性、肾移植进入终末期肾病时进行腹膜透析与血液透性、肾移植p在肾功能正常时，所有的口服降糖药尚可应用在肾功能正常时，所有的口服降糖药尚可应用p轻、中度肾功能不全时，可根据情况选择胰岛素（首选）轻、中度肾功能不全时，可根据情况选择胰岛素（首选）及较少经肾脏排泄的药物及较少经肾脏排泄的药物p终末肾衰竭期特别是中后期的患者，应停用口服降糖药终末肾衰竭期特别是中后期的患者，应停用口服降糖药而选择胰岛素治疗；而选择胰岛素治疗；p糖尿病
14、肾病的蛋白尿经胰岛素强化治疗后可明显改善。糖尿病肾病的蛋白尿经胰岛素强化治疗后可明显改善。糖尿病肾病不同时期降糖方式的选择糖尿病肾病不同时期降糖方式的选择药物种类药物种类肾脏方面禁忌证肾脏方面禁忌证瑞格列奈瑞格列奈无无 阿卡波糖阿卡波糖严重肾功能损害（肌酐清除率严重肾功能损害（肌酐清除率25ml/1.5mg/dL1.5mg/dL）格列喹酮格列喹酮晚期尿毒症患者晚期尿毒症患者 格列齐特格列齐特严重肾功能不全严重肾功能不全 口服降糖药肾脏方面禁忌证口服降糖药肾脏方面禁忌证口服降糖药的使用口服降糖药的使用v糖尿病肾病患者不宜服用二甲双胍或降糖灵糖尿病肾病患者不宜服用二甲双胍或降糖灵v二二甲甲双双胍胍
15、或或降降糖糖灵灵口口服服后后，吸吸收收迅迅速速，24小小时时有有90药药物物从从尿尿中中排排出出。此此药药可可促促进进无无氧氧酵酵解解，产产生生乳乳酸酸。当当糖糖尿尿病病并并发发肾肾病病时时，乳乳酸酸代代谢谢产产物物排排泄泄发发生生障障碍碍，酸酸性性物物质质在在体体内内堆堆积积，加加重重肾肾脏脏负负担担，促促进进肾肾功功能能恶恶化化，且且易易诱诱发发乳乳酸酸性性酸酸中中毒毒发发生生 糖尿病肾病糖尿病肾病认识我们的肾脏认识我们的肾脏糖尿病肾病的护理糖尿病肾病的护理糖尿病肾病的概念及流行病学饮食治疗在糖尿病肾病的应用饮食治疗在糖尿病肾病的应用糖尿病肾病的一体化治疗糖尿病肾病的一体化治疗糖尿病肾病的
16、饮食治疗原则糖尿病肾病的饮食治疗原则充足的能量供应，充足的能量供应，35kcalkg 碳水化合物占总热量的碳水化合物占总热量的5060，每日，每日摄入总量在摄入总量在 250350g 蛋白质占总热量的蛋白质占总热量的20，必须选择优质动，必须选择优质动物蛋白，并根据肾功能酌情增减，避免食物蛋白，并根据肾功能酌情增减，避免食用含高胆固醇和高饱和脂肪酸的食物，肾用含高胆固醇和高饱和脂肪酸的食物，肾功能不全时应适量减少蛋白入量功能不全时应适量减少蛋白入量糖尿病肾病的饮食治疗糖尿病肾病的饮食治疗蛋白入量蛋白入量从临床肾病期开始从临床肾病期开始，即应减少饮食蛋白，推荐，即应减少饮食蛋白，推荐蛋白入量蛋白
17、入量0.8g/kgd从从GFR下降开始下降开始，应实施低蛋白饮食，推荐蛋，应实施低蛋白饮食，推荐蛋白入量白入量0.6g/kgd，并可同时补充复方并可同时补充复方a-酮酸酮酸制剂制剂 0.12g/kgd糖尿病肾病的饮食治疗糖尿病肾病的饮食治疗优优质质蛋蛋白白50%,50%,以以牛牛奶奶、鸡鸡蛋蛋、鱼鱼、鸡鸡肉肉，瘦猪、牛、羊肉为主瘦猪、牛、羊肉为主糖尿病肾病的饮食治疗糖尿病肾病的饮食治疗肾功能不良者，磷的摄入应少于肾功能不良者，磷的摄入应少于35mgdkg体重或每日少于体重或每日少于 0.150.3g。适当限制钠盐，根据血钠水平和浮肿程度调整，适当限制钠盐，根据血钠水平和浮肿程度调整，一般每日应
18、一般每日应6g/日，伴水肿、血压升高时日，伴水肿、血压升高时2g/d，伴心衰时，伴心衰时1g/d (一般一般20ml酱油中含食盐酱油中含食盐3g，10g黄酱含盐黄酱含盐1.5g)糖尿病肾病的饮食治疗糖尿病肾病的饮食治疗脂类占全日总热量的脂类占全日总热量的25%25%30%30%每每人人每每天天烹烹调调油油用用量量不不超超过过25g或或30g,容容易易忽忽略略并超量选食，并超量选食，植物油植物油1茶匙茶匙(10克克)。增加膳食纤维，每日摄入增加膳食纤维，每日摄入202035g35g胆固醇应控制每日胆固醇应控制每日200200毫克以下毫克以下 控制盐、水摄入控制盐、水摄入水的摄入量应为水的摄入量应
19、为前一日尿量加前一日尿量加500ml500ml不显性失水量不显性失水量。必须。必须注意水分的来源，除了各种饮用水外，牛奶注意水分的来源，除了各种饮用水外，牛奶饮料饮料水果水果蔬菜蔬菜粥等各种食物中也含大量的水分。粥等各种食物中也含大量的水分。控制每两次透析间期控制每两次透析间期体重增加不超过体重增加不超过5%5%。在水肿、尿少、高血压和透析超滤不足等情况下需严格限在水肿、尿少、高血压和透析超滤不足等情况下需严格限制钠和水的摄入。制钠和水的摄入。每天不超过每天不超过3 3克盐克盐。避免高钠食物摄入。如咸菜、咸蛋、酱及各种腌制食品。避免高钠食物摄入。如咸菜、咸蛋、酱及各种腌制食品。盐的摄入量越高，
20、口渴的感觉越严重，严格控制盐摄入量盐的摄入量越高，口渴的感觉越严重，严格控制盐摄入量后口渴的感觉也会明显减轻。后口渴的感觉也会明显减轻。糖尿病肾病糖尿病肾病认识我们的肾脏认识我们的肾脏糖尿病肾病的护理糖尿病肾病的护理糖尿病肾病的概念及流行病学饮食治疗在糖尿病肾病的应用饮食治疗在糖尿病肾病的应用糖尿病肾病的一体化治疗糖尿病肾病的一体化治疗护理计划护理计划提供良好的环境，加强与患者及家属的沟通，使提供良好的环境，加强与患者及家属的沟通，使其能积极配合治疗。其能积极配合治疗。向患者讲解疾病的病因、机理及疾病的变化过程，向患者讲解疾病的病因、机理及疾病的变化过程，做好饮食指导。做好饮食指导。准确记录准
21、确记录2424小时出入量，限制水的摄入，定时测小时出入量，限制水的摄入，定时测量体重、血压。量体重、血压。严格检测血糖，避免低血糖反应发生严格检测血糖，避免低血糖反应发生预防并发症的发生预防并发症的发生护理措施护理措施密切观察密切观察生命体征生命体征、尿量尿量、肢体肿胀程度肢体肿胀程度、血糖变化血糖变化情况并记录。对肾功能极差的患情况并记录。对肾功能极差的患者要准确记录出入量，特别是尿量，密切者要准确记录出入量，特别是尿量，密切观察尿蛋白、血肌酐、尿酸、血钾的变化。观察尿蛋白、血肌酐、尿酸、血钾的变化。活动与饮食活动与饮食适当抬高肢体以减轻水肿，对水肿轻者限制活动，适当抬高肢体以减轻水肿，对水
22、肿轻者限制活动，重者卧床休息。重者卧床休息。饮食治疗在糖尿病肾病中占有极其重要的地位。饮食治疗在糖尿病肾病中占有极其重要的地位。总原则是总原则是控制好总热量控制好总热量，合理搭配三大营养物质，合理搭配三大营养物质的比例，的比例，选择优质动物蛋白选择优质动物蛋白热量分配，制定食谱。根据饮食习惯，三餐热量热量分配，制定食谱。根据饮食习惯，三餐热量分配一般为分配一般为1 15 5、2 25 5、2 25 5或或1 13 3、1 13 3、1 13 3。用药护理用药护理熟练掌握治疗熟练掌握治疗DNDN的常用药物的使用方法及的常用药物的使用方法及不良反应，用药过程中密切观察、记录患不良反应，用药过程中密
23、切观察、记录患者的精神状态，生命体征、皮肤色泽、尿者的精神状态，生命体征、皮肤色泽、尿量、尿蛋白及血糖情况，为医师用药提供量、尿蛋白及血糖情况，为医师用药提供可靠依据。可靠依据。皮肤护理皮肤护理糖尿病肾病患者因长期低蛋白血症，常发糖尿病肾病患者因长期低蛋白血症，常发生水肿，加之小血管病变引起神经营养不生水肿，加之小血管病变引起神经营养不良，易导致皮肤破损。因此要加强皮肤护良，易导致皮肤破损。因此要加强皮肤护理，保持皮肤清洁，勤洗澡，勤换衣服，理，保持皮肤清洁，勤洗澡，勤换衣服，对卧床患者隔日擦洗对卧床患者隔日擦洗1 1次但勿擦伤皮肤。每次但勿擦伤皮肤。每周洗头周洗头1 12 2次，皮肤干燥者涂润肤霜。次，皮肤干燥者涂润肤霜。心理护理心理护理长期病痛和治疗会给患者带来精神压力和经济负长期病痛和治疗会给患者带来精神压力和经济负担。从而使患者产生焦虑、无奈、失望的情绪。担。从而使患者产生焦虑、无奈、失望的情绪。护士应关心体贴病人，帮助患者正确对待疾病，护士应关心体贴病人，帮助患者正确对待疾病，积极预防，配合治疗，保持乐观情绪，增强接受积极预防，配合治疗，保持乐观情绪，增强接受治疗的信心，改善患者不良情绪，调动其主观能治疗的信心，改善患者不良情绪，调动其主观能动性，保持良好的心理状态，树立战胜疾病的信动性，保持良好的心理状态，树立战胜疾病的信心。心。予人玫瑰，手有余香谢谢谢谢大大家家！