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1、常见肿瘤的防治常见肿瘤的防治医学院医学院王王 中中 原原常见疾病的防治常见疾病的防治l肿瘤瘤是机体是机体遗传和和环境境致癌因素以致癌因素以协同或序同或序贯的方式，引起的方式，引起遗传物物质DNA损伤、突、突变，同，同时伴随有多个伴随有多个癌基因激活癌基因激活和和肿瘤瘤抑制抑制基因失活基因失活，使正常，使正常细胞不断增生、胞不断增生、转化而形成的新生物。化而形成的新生物。l常表常表现为局部局部肿块。l肿瘤瘤细胞具有异常的形胞具有异常的形态、代、代谢和功能。它生和功能。它生长旺盛，常呈持旺盛，常呈持续性生性生长。l肿瘤的瘤的发生是一个生是一个长期的、多期的、多阶段、多基因改段、多基因改变累累计的的
2、过程，程，具有多基因控制和多因素具有多基因控制和多因素调节的复的复杂性。性。l肿瘤可以分瘤可以分为良性良性肿瘤和瘤和恶性性肿瘤。瘤。l良性良性肿瘤局限在包膜中生瘤局限在包膜中生长与正常与正常组织有清楚的分界有清楚的分界线；l恶性性肿瘤呈侵瘤呈侵袭性生性生长与正常与正常组织无分界无分界线。肿肿瘤与一般的瘤与一般的瘤与一般的瘤与一般的遗传遗传病不同：它并不在一个家族中代代相病不同：它并不在一个家族中代代相病不同：它并不在一个家族中代代相病不同：它并不在一个家族中代代相传传 肿肿瘤瘤瘤瘤 遗传遗传病病病病 _遗传遗传学改学改学改学改变变 体体体体细细胞胞胞胞 体体体体细细胞及生殖胞及生殖胞及生殖胞及
3、生殖细细胞胞胞胞家族家族家族家族遗传遗传性性性性 无无无无 有有有有遗传遗传学素学素学素学素质质 有有有有*环环境影响境影响境影响境影响 对肿对肿瘤瘤瘤瘤发发生具有关生具有关生具有关生具有关键键性作用性作用性作用性作用 不由不由不由不由环环境决定境决定境决定境决定 _ *存在先天性存在先天性存在先天性存在先天性肿肿瘤相关的瘤相关的瘤相关的瘤相关的遗传遗传学改学改学改学改变变，为肿为肿瘤的瘤的瘤的瘤的发发生奠定了一定的基生奠定了一定的基生奠定了一定的基生奠定了一定的基础础，使后代具有易于，使后代具有易于，使后代具有易于，使后代具有易于发发生生生生肿肿瘤的瘤的瘤的瘤的倾倾向，有些向，有些向，有些向
4、，有些肿肿瘤具有家族聚集瘤具有家族聚集瘤具有家族聚集瘤具有家族聚集现现象。象。象。象。l 目前，癌症已成为威胁人类健康的第一位疾病。目前，癌症已成为威胁人类健康的第一位疾病。l 每年全球新发癌症的病人达一千多万，每年死于癌症的病人超每年全球新发癌症的病人达一千多万，每年死于癌症的病人超过过700万。中国每年新发癌症病例约万。中国每年新发癌症病例约312万万,因癌症死亡超过因癌症死亡超过200万。万。l 胃、食管、肝胃、食管、肝肿瘤在我国的高瘤在我国的高发区区肿瘤的发病原因肿瘤的发病原因l 致癌过程是机体内在因素及外界因素联合作用，体细胞中基因致癌过程是机体内在因素及外界因素联合作用，体细胞中基
5、因改变并积累的多阶段过程的结果。改变并积累的多阶段过程的结果。致癌物（致癌物（Carcinogen）：环境中能导致肿瘤的任何物质。：环境中能导致肿瘤的任何物质。外界因素外界因素1、化学因素、化学因素 有些化学致癌物可直接致癌；有些则在体内发生转变后才具有致癌作用。有些化学致癌物可直接致癌；有些则在体内发生转变后才具有致癌作用。它们都可引起它们都可引起DNA序列的局部改变，如序列的局部改变，如点突变点突变。（1）烷化剂烷化剂：氮芥、环氧化物：氮芥、环氧化物（2）多环芳香烃类化合物多环芳香烃类化合物：苯并芘：苯并芘（3）氨基偶氮类氨基偶氮类：苏丹红：苏丹红（4）亚硝胺类亚硝胺类：亚硝酸盐：亚硝酸盐
6、（5）真菌毒素和植物毒素真菌毒素和植物毒素：黄曲霉素：黄曲霉素（6）其他其他：金属（镍、铬、砷）、氯乙烯、二氯二苯基、三氮乙烷（：金属（镍、铬、砷）、氯乙烯、二氯二苯基、三氮乙烷（DDT）、）、苯等均可致癌。苯等均可致癌。2、物理因素、物理因素 通常引起通常引起染色体的断裂染色体的断裂或部分或部分染色体的染色体的易位易位及及基因突变基因突变。（1）电离辐射电离辐射 （2）紫外线紫外线 （3）其他其他：烧伤、皮肤慢性溃疡、石棉纤维、滑石粉等。这些：烧伤、皮肤慢性溃疡、石棉纤维、滑石粉等。这些可能与局部物理刺激有关可能与局部物理刺激有关。3、生物因素、生物因素一些一些肿瘤与病毒、瘤与病毒、细菌及寄
7、生物的感染相关。菌及寄生物的感染相关。已知的致癌病毒有：已知的致癌病毒有：DNA病毒病毒：HBV（肝癌）肝癌）HPV（宫颈癌、阴茎癌、食管癌）癌、阴茎癌、食管癌）EBV（鼻烟癌鼻烟癌亚洲、洲、Burkitts 淋巴瘤淋巴瘤非洲非洲）HIVHIV（Kaposis sarcoma）RNA（逆逆转录）病毒）病毒：HCV（肝癌）肝癌），HIV+EBV(卡玻氏肉瘤卡玻氏肉瘤)此外此外此外此外细细菌、寄生虫与菌、寄生虫与菌、寄生虫与菌、寄生虫与肿肿瘤有关瘤有关瘤有关瘤有关幽幽门螺杆菌螺杆菌与人胃与人胃MALT淋巴瘤和胃腺癌的淋巴瘤和胃腺癌的发生有关生有关 如如埃及血吸虫埃及血吸虫埃及血吸虫埃及血吸虫可致膀
8、胱癌、可致膀胱癌、华华枝睾吸虫枝睾吸虫枝睾吸虫枝睾吸虫与肝癌有关，与肝癌有关，日本血吸虫病日本血吸虫病日本血吸虫病日本血吸虫病对大大肠癌有促癌作用。癌有促癌作用。内在因素内在因素1 1、遗传遗传因素因素因素因素 染色体染色体杂杂合性合性合性合性丢丢失失失失(LOH)LOH)，某，某，某，某抑癌基因缺失或失活。抑癌基因缺失或失活。抑癌基因缺失或失活。抑癌基因缺失或失活。2 2、内分泌因素、内分泌因素、内分泌因素、内分泌因素 与与肿瘤瘤发生有关的激素，生有关的激素，较明确的明确的为雌激素和催乳素与乳腺癌雌激素和催乳素与乳腺癌有关，子有关，子宫内膜癌与雌激素也有关。内膜癌与雌激素也有关。3 3、免疫
9、因素、免疫因素、免疫因素、免疫因素 先天或后天免疫缺陷者易先天或后天免疫缺陷者易发生生恶性性肿瘤，如瘤，如获得性自身免疫性得性自身免疫性疾病（疾病（AIDS，艾滋病）易患，艾滋病）易患恶性性肿瘤。丙种球蛋白缺乏症病人易患瘤。丙种球蛋白缺乏症病人易患白血病和淋巴造血系白血病和淋巴造血系统肿瘤，瘤，肾移植移植长期使用免疫抑制期使用免疫抑制剂的病人，的病人，肿瘤瘤发生率生率较高。高。癌基因和原癌基因癌基因和原癌基因抑癌基因抑癌基因抑癌基因（抑癌基因（Tumor Suppressor Gene）是一是一类编码产物起抑制物起抑制细胞增殖和移植胞增殖和移植肿瘤瘤发生的基因。生的基因。促促进正常正常细胞向胞
10、向肿瘤瘤细胞胞转化的因素化的因素一般情况下，单一突变不能导致肿瘤。通常是一系列的遗传突变最终会导致一个一般情况下，单一突变不能导致肿瘤。通常是一系列的遗传突变最终会导致一个恶性肿瘤细胞的产生。恶性肿瘤细胞的产生。肿瘤的发展：肿瘤起始到蛋白酶的产生。肿瘤的发展：肿瘤起始到蛋白酶的产生。肿瘤的发展：肿瘤的发展：转移（转移（metastasis）。肿瘤细胞释放血管内皮生长因子（。肿瘤细胞释放血管内皮生长因子（VEGF），），促进血管生长（促进血管生长（血管新生，血管新生，angiogenesis）。）。癌症的早期癌症的早期“危危险信号信号”癌症的早期癌症的早期“危危险信号信号”常常见恶性性肿瘤的癌前
11、病瘤的癌前病变早期早期肺癌肺癌的的临床表床表现食管癌食管癌发病的三大早期信号病的三大早期信号l目前，我国食管癌的发病率居世界第一位，目前，我国食管癌的发病率居世界第一位，发病人数占发病人数占60%，男性发病率是女性的，男性发病率是女性的2倍。倍。l食管癌的发病与大量长期食管癌的发病与大量长期抽烟抽烟，进食过快进食过快，喜欢喜欢吃热烫、粗糙的食物吃热烫、粗糙的食物有关。有关。l40岁以上、来自食管癌高发区的人以及有食岁以上、来自食管癌高发区的人以及有食管癌家族史者，均属于高危群体。管癌家族史者，均属于高危群体。胃癌胃癌临床表床表现 2、上腹饱胀不适、嗳气、反酸和消化不良症状，部分患者可出现恶心、
12、呕吐。3、呕血、黑便或大便隐血阳性 4、消瘦、乏力等全身症状肝癌肝癌临床表床表现 起病隐匿，早期缺乏典型症状。就诊时多为中晚期消化系统表现。大大肠癌癌的早期的早期发现乳腺癌乳腺癌的年的年龄分布分布乳腺癌乳腺癌的早期的早期发现自自检l乳腺癌在很早期时，临床上毫无症状，也无肿块，很难发现，除非应用特殊的检乳腺癌在很早期时，临床上毫无症状，也无肿块，很难发现，除非应用特殊的检查方法。为了早期发现乳腺癌，最好的办法是妇女学会自己定期检查乳房。查方法。为了早期发现乳腺癌，最好的办法是妇女学会自己定期检查乳房。l自我检查时，如发现自我检查时，如发现乳头溢液乳头溢液或或乳房湿疹样改变乳房湿疹样改变或出现或出
13、现很小的结节很小的结节，不要轻易放，不要轻易放过，这些异常是绝大多数乳腺癌的首先症状。过，这些异常是绝大多数乳腺癌的首先症状。l乳头溢液或湿疹样改变乳头溢液或湿疹样改变，由于内衣被水渍所污染，容易发现；而，由于内衣被水渍所污染，容易发现；而小结节肿块小结节肿块不痛不痛不痒，不加注意就容易被忽视。一旦遇到这些情况，应该立刻到医院做进一步检不痒，不加注意就容易被忽视。一旦遇到这些情况，应该立刻到医院做进一步检查。查。乳腺癌乳腺癌的常的常见症状症状l症状一：肿块症状一：肿块l症状二：疼痛症状二：疼痛l症状三：乳头溢液症状三：乳头溢液l症状四：乳房皮肤改变症状四：乳房皮肤改变l症状五：乳头改变症状五：
14、乳头改变l症状六：乳房外形变化症状六：乳房外形变化宫颈癌癌的早期症状的早期症状肿瘤的瘤的诊断和治断和治疗常常见肿瘤影像学瘤影像学检查内内窥镜检查病理病理检查肿瘤治瘤治疗的主要手段的主要手段肿瘤治瘤治疗的主要手段的主要手段肿瘤治瘤治疗的主要手段的主要手段肿瘤治瘤治疗的主要手段的主要手段肿瘤治瘤治疗的主要手段的主要手段 虽然肿瘤是一种细胞病，本质是细胞的虽然肿瘤是一种细胞病，本质是细胞的遗传物质在结构、功能以及表达上发生遗传物质在结构、功能以及表达上发生改变，从而发生形态和行为的异常，但改变，从而发生形态和行为的异常，但肿瘤绝非仅仅是细胞病，也是全身性疾肿瘤绝非仅仅是细胞病，也是全身性疾病。病。一
15、方面肿瘤的一方面肿瘤的发生、发展发生、发展并非孤立进行，而是并非孤立进行，而是受其细胞微环境受其细胞微环境以及全身状态的影响以及全身状态的影响。例如，例如，*很多外环境中的很多外环境中的致癌物致癌物需在体内，特别是需在体内，特别是在肝脏经过生物转化在肝脏经过生物转化才有致癌作用；才有致癌作用；*人体具有天然的抗肿瘤能力人体具有天然的抗肿瘤能力，如，如DNADNA损伤修复能力，控制损伤损伤修复能力，控制损伤细胞停滞增殖的能力，诱导损伤细胞胞死亡的能力，以及杀伤肿细胞停滞增殖的能力，诱导损伤细胞胞死亡的能力，以及杀伤肿瘤细胞的免疫力都与全身状态及其所营造的微环境密切相关。瘤细胞的免疫力都与全身状态
16、及其所营造的微环境密切相关。另一方面另一方面肿瘤的存在对整个机体会产生多方面的影响肿瘤的存在对整个机体会产生多方面的影响，例如，例如，*肿瘤的发生从早期阶段就对宿主的肿瘤的发生从早期阶段就对宿主的免疫系统产生损害免疫系统产生损害，至肿瘤，至肿瘤转移阶段则导致转移阶段则导致完全免疫抑制完全免疫抑制。*肿瘤在体内的存在和发展最终导致机体的肿瘤在体内的存在和发展最终导致机体的恶病质恶病质。因此，在认识肿瘤的细胞病特性和对肿瘤采取预防和治疗时因此，在认识肿瘤的细胞病特性和对肿瘤采取预防和治疗时也要充分认识肿瘤是全身性疾病的特性，也要充分认识肿瘤是全身性疾病的特性，增强全身的抗肿瘤能力，增强全身的抗肿瘤
17、能力，特别是抗肿瘤免疫能力，对于肿瘤患者至关重要。特别是抗肿瘤免疫能力，对于肿瘤患者至关重要。如何保护和增强抗肿瘤免疫功能？如何保护和增强抗肿瘤免疫功能？*良好的心态：乐观、豁达、自信。良好的心态：乐观、豁达、自信。*健康的生活方式：生活规律、不过劳、不熬夜、充足的睡眠健康的生活方式：生活规律、不过劳、不熬夜、充足的睡眠 *合理的饮食习惯：杂食，营养搭配合理（蛋白质、碳水化合合理的饮食习惯：杂食，营养搭配合理（蛋白质、碳水化合物、维生素、纤维素、矿物质齐全，数量适当）。物、维生素、纤维素、矿物质齐全，数量适当）。*忌烟酒和含致癌物的食品。忌烟酒和含致癌物的食品。*适当的运动适当的运动（运动量因
18、人而异）。（运动量因人而异）。*免疫调节剂（药物和保健品）的辅助：免疫调节剂（药物和保健品）的辅助：长时间给于大剂量长时间给于大剂量干扰素在一些患者可以逆转淋巴细胞的干扰素在一些患者可以逆转淋巴细胞的免疫缺陷，但有很大的副作用。免疫缺陷，但有很大的副作用。很多多糖类物质具有强弱不等的非特异性的免疫增强作用，很多多糖类物质具有强弱不等的非特异性的免疫增强作用，并且没有副作用。并且没有副作用。宫颈癌癌l宫颈癌是仅次于卵巢癌的女性生殖道恶性肿瘤，全球每年新发病例近宫颈癌是仅次于卵巢癌的女性生殖道恶性肿瘤，全球每年新发病例近60万，死亡万，死亡约约30 万。中国每年新增病例约万。中国每年新增病例约13
19、.5万，其中万，其中8万人因此死亡。万人因此死亡。l几乎所有（几乎所有（99.7%）的宫颈癌都是）的宫颈癌都是HPV感染所引起，这是感染所引起，这是HPV 疫苗研发的根本依疫苗研发的根本依据。据。lHPV感染不仅仅导致宫颈癌，感染不仅仅导致宫颈癌，95%的肛门癌、的肛门癌、70%的外阴癌、的外阴癌、75%的阴道癌、的阴道癌、60%的阴茎癌和的阴茎癌和75%的口咽癌与的口咽癌与HPV感染密切相关感染密切相关。l性生活是性生活是HPV感染主要途径，但不是唯一途径。避孕套并不能完全阻断感染主要途径，但不是唯一途径。避孕套并不能完全阻断HPV的传的传播。播。lHPV感染非常普遍，只要开始性生活，一生中
20、被感染非常普遍，只要开始性生活，一生中被HPV感染的概率非常高，性活跃感染的概率非常高，性活跃期妇女期妇女HPV 感染率约占感染率约占5080。HPV 感染通常没有任何症状，所以无法被感染通常没有任何症状，所以无法被自己察觉。自己察觉。l并不是感染了并不是感染了HPV 就一定会发展成宫颈癌就一定会发展成宫颈癌，HPV有有100多种亚型，分为低危型和多种亚型，分为低危型和高危型，高危型，5090的的HPV感染可在感染后的数月至感染可在感染后的数月至2年内被免疫系统清除，不年内被免疫系统清除，不会导致长期的危害，且并无治疗会导致长期的危害，且并无治疗HPV的特效药物，所以一般的特效药物，所以一般H
21、PV感染无需治疗。感染无需治疗。宫颈癌癌l只有高危型只有高危型HPV的持续感染，才会进展为恶性病变。的持续感染，才会进展为恶性病变。HPV持续感染的定义：间隔持续感染的定义：间隔一年以上的时间连续两次检测出同一高危型的一年以上的时间连续两次检测出同一高危型的HPV被认为是持续性感染。被认为是持续性感染。lHPVl6和和18是最主要的高危型是最主要的高危型HPV，70的宫颈癌都是由这两型的宫颈癌都是由这两型HPV导致的，导致的，所以目前的所以目前的HPV疫苗主要是针对这两型疫苗主要是针对这两型HPV，换句话说，换句话说，目前的疫苗或许只能预目前的疫苗或许只能预防防70%的宫颈癌的宫颈癌。l严格的
22、说，现在严格的说，现在还不能下还不能下HPV 疫苗可以预防宫颈癌的结论疫苗可以预防宫颈癌的结论，因为持续，因为持续HPV感染感染演变到宫颈癌的过程可长达演变到宫颈癌的过程可长达1520年，所以第一个以宫颈癌发生率为研究终点的年，所以第一个以宫颈癌发生率为研究终点的临床试验数据要到临床试验数据要到2020年才能获得年才能获得。l美国和欧洲，目前都是基于是否能够预防美国和欧洲，目前都是基于是否能够预防HPV持续感染作为评估标准的，因为理持续感染作为评估标准的，因为理论上能够预防论上能够预防HPV持续感染，就应该可以预防宫颈癌。持续感染，就应该可以预防宫颈癌。15年的等待，可能意味年的等待，可能意味
23、着着23代年轻女性丧失预防宫颈癌的机会，这也是促成欧美尽快批准代年轻女性丧失预防宫颈癌的机会，这也是促成欧美尽快批准HPV疫苗上疫苗上市的主要原因。市的主要原因。l目前全球上市的两种目前全球上市的两种HPV疫苗分别疫苗分别默克公司的默克公司的Gardasil和和葛兰素史克的葛兰素史克的Cervarix。这两种疫苗都是这两种疫苗都是预防性的不具有治疗作用预防性的不具有治疗作用。宫颈癌癌l对尚未感染对尚未感染HPV的女性而言，两种疫苗在预防宫颈癌、癌前病变以及其他生殖器的女性而言，两种疫苗在预防宫颈癌、癌前病变以及其他生殖器疾病均显示出长期高度的有效性（疾病均显示出长期高度的有效性（95%），目前
24、认为两种疫苗效果相当，），目前认为两种疫苗效果相当，Gardasil额外预防尖锐湿疣等生殖器疣。额外预防尖锐湿疣等生殖器疣。l适合接种适合接种HPV疫苗的年龄，各个国家，或者同一国家的不同机构建议都不一样，疫苗的年龄，各个国家，或者同一国家的不同机构建议都不一样，全球范围内是全球范围内是945 岁。岁。FDA 批准的年龄是批准的年龄是926 岁岁，有机构建议，有机构建议1112 岁是最岁是最佳接种年龄。年龄的限制并不是绝对的，关键是看佳接种年龄。年龄的限制并不是绝对的，关键是看有没有性生活有没有性生活，HPV 疫苗对疫苗对于无性生活史的女性效果最佳。于无性生活史的女性效果最佳。l免疫接种作为一
25、项公共政策，官方机构一定会考虑其投入收益，这也是为何大部免疫接种作为一项公共政策，官方机构一定会考虑其投入收益，这也是为何大部分国家以及分国家以及WHO官方文件中并未推荐男性接种官方文件中并未推荐男性接种HPV疫苗的原因，因为：疫苗的原因，因为：1.对于对于男性的获益主要是预防生殖器疣，而此类疾病并不致死；男性的获益主要是预防生殖器疣，而此类疾病并不致死；2.目前看看不到男性接目前看看不到男性接种对女性宫颈癌预防的作用。种对女性宫颈癌预防的作用。宫颈癌癌l接种过接种过HPV疫苗依然要定期做宫颈癌筛查疫苗依然要定期做宫颈癌筛查，因为，因为HPV疫苗并不能预防所有高危型疫苗并不能预防所有高危型HP
26、V。l宫颈癌的发生是一个漫长的过程，而现在的宫颈癌筛查技术（其中包括宫颈癌的发生是一个漫长的过程，而现在的宫颈癌筛查技术（其中包括HPV检测）检测）已经相当成熟，所以已经相当成熟，所以30岁以后定期宫颈癌筛查对于已经有性生活或岁以后定期宫颈癌筛查对于已经有性生活或HPV感染的感染的女性更加重要。遗憾的是，我国宫颈癌筛查的覆盖率不到适龄女性的女性更加重要。遗憾的是，我国宫颈癌筛查的覆盖率不到适龄女性的14%。lHPV疫苗安全吗？从这疫苗安全吗？从这8 年几千万的使用来看，它经受住了考验。至于更加远期年几千万的使用来看，它经受住了考验。至于更加远期的安全性，需要时间来回答了。由于没有足够的数据支持
27、，目前并不推荐孕妇接的安全性，需要时间来回答了。由于没有足够的数据支持，目前并不推荐孕妇接种种HPV疫苗。疫苗。宫颈癌癌lHPV疫苗接种后的保护期有多长？美国疾控中心的数据是疫苗接种后的保护期有多长？美国疾控中心的数据是6年，而且保护效果并年，而且保护效果并不随着时间的推移而减弱。不随着时间的推移而减弱。6年的数据主要是因为该疫苗上市才年的数据主要是因为该疫苗上市才8年，还需要更长年，还需要更长的时间来观察，的时间来观察，HPV疫苗是否有更长的保护期甚至终生有效也只有留给时间来回疫苗是否有更长的保护期甚至终生有效也只有留给时间来回答。答。lHPV疫苗通常分疫苗通常分3次给药注射，共需要次给药注射，共需要6个月左右的时间完成，即开始的第个月左右的时间完成，即开始的第1次、次、第第2个月注射第个月注射第2次，次，6个月后注射最后一次。个月后注射最后一次。l至于是否接种需要每个家庭和个人自己判断至于是否接种需要每个家庭和个人自己判断。