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1、常见心血管急症的诊治本文档由医学百事通高端医生网专家制作本文档由医学百事通高端医生网专家制作在线咨询医生在线咨询医生常见心血管急症常见心血管急症u急性心源性肺水肿急性心源性肺水肿u高血压急症高血压急症u急性冠脉综合征急性冠脉综合征u心律失常心律失常u主动脉夹层主动脉夹层u肺动脉栓塞肺动脉栓塞u病因病因心肌收缩力严重受损：心肌收缩力严重受损：急性心肌梗死、重症病毒性心肌炎急性心肌梗死、重症病毒性心肌炎周围血管阻力增高：周围血管阻力增高：重度高血压重度高血压左室舒张期容量负荷过重：左室舒张期容量负荷过重：急性二闭、主闭，大量、过快输液、输血急性二闭、主闭，大量、过快输液、输血快速心律失常快速心律失
2、常二尖瓣狭窄伴左房功能衰竭二尖瓣狭窄伴左房功能衰竭急性心源性肺水肿急性心源性肺水肿急性心源性肺水肿急性心源性肺水肿u临床表现临床表现间质性肺水肿期间质性肺水肿期烦躁不安烦躁不安呼吸频率呼吸频率、心率、心率心尖部第三心音心尖部第三心音平卧位干咳平卧位干咳两肺呼吸音粗糙和两肺呼吸音粗糙和/或肺底部细湿罗音或肺底部细湿罗音u临床表现临床表现肺泡性肺水肿期肺泡性肺水肿期呼吸困难，平卧时加重呼吸困难，平卧时加重端坐呼吸，紫绀，大汗端坐呼吸，紫绀，大汗血性泡沫痰血性泡沫痰血压先升高，后降低血压先升高，后降低心源性休克心源性休克急性心源性肺水肿急性心源性肺水肿u诊断诊断u临床表现临床表现u实验室检查：实验室
3、检查：确定病因确定病因心电图：急性冠脉综合征？心房心电图：急性冠脉综合征？心房/室劳损、肥大？心包室劳损、肥大？心包炎？心律失常？炎？心律失常？胸片及影像学检查：评估已经存在的肺部（肺淤血）胸片及影像学检查：评估已经存在的肺部（肺淤血）和心脏病变（心脏的大小及形状），排除肺部炎症或和心脏病变（心脏的大小及形状），排除肺部炎症或感染性疾病、肺栓塞、主动脉夹层感染性疾病、肺栓塞、主动脉夹层血气分析血气分析超声心电图超声心电图其他检查：如冠脉造影其他检查：如冠脉造影急性心源性肺水肿急性心源性肺水肿u一般治疗一般治疗u建立静脉通道：建立静脉通道：2条以上条以上u监护监护无创性：血压、体温、心率、呼吸、
4、心电图、血氧无创性：血压、体温、心率、呼吸、心电图、血氧有创性：动脉置管、中心静脉置管、肺动脉置管有创性：动脉置管、中心静脉置管、肺动脉置管u氧疗和通气支持：氧疗和通气支持：维持维持SaO295%98%水平水平高流量氧经乙醇高流量氧经乙醇(30%70%)雾化吸入雾化吸入无创性通气：无创性通气：BiPAP气管插管的机械通气（有创性）：用于呼吸肌疲劳者气管插管的机械通气（有创性）：用于呼吸肌疲劳者急性心源性肺水肿急性心源性肺水肿u药物治疗药物治疗u吗啡吗啡:3mg5mgiv，必要时还可重复一次必要时还可重复一次作用：作用：解除焦虑解除焦虑扩张血管扩张血管缓解呼吸困难缓解呼吸困难急性心源性肺水肿急性
5、心源性肺水肿u药物治疗药物治疗u速尿速尿:40mg80mgiv，必要时还可重复使用必要时还可重复使用作用：作用：降低血容量降低血容量减轻左心前负荷减轻左心前负荷降低动脉压降低动脉压急性心源性肺水肿急性心源性肺水肿u药物治疗药物治疗u血管扩张剂：降低心脏前、后负荷血管扩张剂：降低心脏前、后负荷硝酸盐：特别适用于急性冠脉综合征、高血压患者硝酸盐：特别适用于急性冠脉综合征、高血压患者舌下含服或静脉给药舌下含服或静脉给药硝普钠：特别适用于严重高血压和瓣膜关闭不全患者硝普钠：特别适用于严重高血压和瓣膜关闭不全患者由由0.2g/kgmin开始静脉滴注开始静脉滴注 逐渐加量至逐渐加量至10g/kgmin急性
6、心源性肺水肿急性心源性肺水肿u药物治疗药物治疗u洋地黄类正性肌力药洋地黄类正性肌力药西地兰：剂量西地兰：剂量0.20.4mgiv，必要时还可重复使用必要时还可重复使用急性心源性肺水肿急性心源性肺水肿u药物治疗药物治疗u非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药多巴胺：用于急性左心衰伴低血压者多巴胺：用于急性左心衰伴低血压者剂量剂量0.510g/kgmin多巴酚丁胺：用于外周低灌注伴或不伴淤血或肺水肿、多巴酚丁胺：用于外周低灌注伴或不伴淤血或肺水肿、使用最佳剂量利尿剂和扩管剂无效时使用最佳剂量利尿剂和扩管剂无效时剂量剂量215g/kgmin磷酸二酯酶抑制剂：米力农，剂量磷酸二酯酶抑制剂：米力农，剂
7、量520g/kgmin肾上腺素：通常用于多巴酚丁胺无效且血压又很低时，肾上腺素：通常用于多巴酚丁胺无效且血压又很低时，以以0.050.5g/kgmin的速度滴注的速度滴注急性心源性肺水肿急性心源性肺水肿u药物治疗药物治疗uACEI或或ARBu-受体阻滞剂：急性左心衰时禁止使用受体阻滞剂：急性左心衰时禁止使用急性心梗伴发急性心衰患者病情稳定后应尽早使用急性心梗伴发急性心衰患者病情稳定后应尽早使用慢性心衰患者，在急性发作稳定后应早期使用慢性心衰患者，在急性发作稳定后应早期使用急性心源性肺水肿急性心源性肺水肿u非药物治疗非药物治疗u主动脉内气囊反搏主动脉内气囊反搏(IABP)：急性心梗伴发急性心源性
8、肺水肿、心源性休克患者应急性心梗伴发急性心源性肺水肿、心源性休克患者应尽早使用尽早使用急性心源性肺水肿急性心源性肺水肿u小结小结u急性心源性肺水肿常在急慢性心脏病的基础上，由某种急性心源性肺水肿常在急慢性心脏病的基础上，由某种诱因所诱发，治疗上应强调针对诱因的治疗诱因所诱发，治疗上应强调针对诱因的治疗u应与其它原因引起的呼吸困难鉴别（慢喘支、肺梗塞）应与其它原因引起的呼吸困难鉴别（慢喘支、肺梗塞）u控制急性心源性肺水肿应根据病情适当选用扩管、利尿、控制急性心源性肺水肿应根据病情适当选用扩管、利尿、强心药物治疗强心药物治疗u急性心梗伴发急性心源性肺水肿、心源性休克患者应尽急性心梗伴发急性心源性肺
9、水肿、心源性休克患者应尽早使用主动脉内气囊反搏早使用主动脉内气囊反搏(IABP)u对心脏原发病的控制和治疗对预防急性心源性肺水肿复对心脏原发病的控制和治疗对预防急性心源性肺水肿复发有重要意义发有重要意义急性心源性肺水肿急性心源性肺水肿高血压急症高血压急症u定义：定义：高血压急症指血压重度升高高血压急症指血压重度升高(SBP200和和(或或)DBP120mmHg)，并，并伴有急性靶器官功能障碍。伴有急性靶器官功能障碍。如高血压脑病、脑梗塞或脑出血、蛛网膜下腔出如高血压脑病、脑梗塞或脑出血、蛛网膜下腔出血、急性心肌缺血或心肌梗死、急性心源性肺水血、急性心肌缺血或心肌梗死、急性心源性肺水肿、先兆子痫
10、或子痫、急性肾功衰、主动脉夹层肿、先兆子痫或子痫、急性肾功衰、主动脉夹层等，需立即住院予以静脉降压药物治疗。等，需立即住院予以静脉降压药物治疗。高血压急症高血压急症u治疗治疗u必须在短时间内（必须在短时间内（1小时）迅速降低血压。一般采用静脉注小时）迅速降低血压。一般采用静脉注射降血压药物，以减轻高血压对器官功能的损害射降血压药物，以减轻高血压对器官功能的损害u一般使平均动脉压降低一般使平均动脉压降低20%25%或或DBP降至降至100110mmHguSBP下降不低于下降不低于160mmHg，DBP不低于不低于100mmHg，以避，以避免降压过快、幅度过大而引起脑、心、肾血流灌注不足免降压过快
11、、幅度过大而引起脑、心、肾血流灌注不足u最初最初2448小时不要求血压降至正常。静脉降压起效后，小时不要求血压降至正常。静脉降压起效后，在在1224小时左右加用口服降压药，并逐步减少及停止静小时左右加用口服降压药，并逐步减少及停止静脉用药脉用药高血压急症高血压急症u静脉用药静脉用药u硝普钠：硝普钠：首选药物首选药物起始起始0.2ug/kgmin(或或5ug/min)，根据血压每，根据血压每5-15min增加，可增加，可达达10ug/kgmin(或或400ug/min)，即刻起效，停药后，即刻起效，停药后5min作用作用消失，新鲜配液，避光，长期用氰化物中毒消失，新鲜配液，避光，长期用氰化物中毒
12、u硝酸甘油：硝酸甘油：起始起始5ug/min，根据血压每隔，根据血压每隔3-5min增加，可达增加，可达300ug/min，即刻起效，停药后作用消失即刻起效，停药后作用消失，半衰期较硝普钠长，半衰期较硝普钠长u压宁定：压宁定：起始起始50ug/min，根据血压每隔，根据血压每隔5-15min增加，可达增加，可达400ug/min心律失常心律失常u缓慢性心律失常缓慢性心律失常u快速性心律失常快速性心律失常u窄窄QRS心动过速心动过速阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速房速房速房颤房颤房扑房扑心律失常心律失常u快速性心律失常快速性心律失常u宽宽QRS心动过速心动过速u规则宽规则宽QRS心动过速
13、心动过速室性心动过速室性心动过速室上速伴束支阻滞室上速伴束支阻滞旁路前传房室折返性旁路前传房室折返性心动过速心动过速u不规则宽不规则宽QRS心动过速心动过速房颤伴束支阻滞或旁路前传房颤伴束支阻滞或旁路前传房扑伴不规则房室传导并束支阻滞或旁路前传房扑伴不规则房室传导并束支阻滞或旁路前传尖端扭转性室性心动过速尖端扭转性室性心动过速窄窄QRS波心动过速的急性期治疗波心动过速的急性期治疗迷走神经刺激迷走神经刺激静脉应用抗心律失常药物：腺苷或非二氢吡啶类钙拮静脉应用抗心律失常药物：腺苷或非二氢吡啶类钙拮抗剂首选抗剂首选食管超速起搏终止心动过速食管超速起搏终止心动过速血流动力学不稳定者立即直流电转复血流动
14、力学不稳定者立即直流电转复快速性心律失常快速性心律失常窄窄QRS波心动过速波心动过速药物治疗药物治疗控制控制PSVT发作的抗心律失常药物主要分三类：发作的抗心律失常药物主要分三类：主要抑制房室结慢径前传的药物主要抑制房室结慢径前传的药物洋地黄类、洋地黄类、受体阻滞剂、钙拮抗剂、腺苷受体阻滞剂、钙拮抗剂、腺苷同时抑制房室结快径逆传和旁道传导：同时抑制房室结快径逆传和旁道传导：A、C类药类药同时抑制房室结前传、逆传和旁道传导：同时抑制房室结前传、逆传和旁道传导：类药类药快速性心律失常快速性心律失常常用药物：常用药物：异搏定异搏定5MG+GS20ml,iv(5min),15min后重后重复复,总量总
15、量20mg心律平心律平70mg(11.5mg/kg)+GS20ml,iv,1520min后重复后重复,总量总量350mgATP1020mg+GS2ml,iv(5s),间隔间隔5分后重复分后重复2-3次次西地兰西地兰0.4mg+GS20ml,iv,2h后重复后重复胺碘酮胺碘酮150300mg(5mg/kg)+GS20ml40ml,iv,1530min后重复后重复,总量总量5.0cm或在药物治疗过程中发生可持续性疼痛者或在药物治疗过程中发生可持续性疼痛者应外科治疗应外科治疗肺栓塞肺栓塞(PE)u定义：定义：是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的
16、临床后病理生理综合征。发生引起肺循环障碍的临床后病理生理综合征。发生肺出血或坏死者称肺梗死。最常见的栓子是血栓。肺出血或坏死者称肺梗死。最常见的栓子是血栓。u是第三位常见到心血管疾病，仅次于冠心病和高是第三位常见到心血管疾病，仅次于冠心病和高血压。血压。u误诊率误诊率70709090，未经治疗的，未经治疗的PEPE死亡率约死亡率约30%30%。u临床表现临床表现症状：呼吸困难，胸痛，烦躁不安、惊恐甚至濒症状：呼吸困难，胸痛，烦躁不安、惊恐甚至濒死感，咳嗽，咯血，晕厥，心悸，腹痛等死感，咳嗽，咯血，晕厥，心悸，腹痛等体征：呼吸急促（体征：呼吸急促（R20次次/分）、窦性心动过速、分）、窦性心动过
17、速、发绀、发热（多为低热）、气管向患侧移位、啰发绀、发热（多为低热）、气管向患侧移位、啰音、肺效果杂音、胸腔积液、肺动脉高压和右心音、肺效果杂音、胸腔积液、肺动脉高压和右心功能衰竭的体征、下肢深静脉血栓形成的体征功能衰竭的体征、下肢深静脉血栓形成的体征肺栓塞肺栓塞(PE)PE的常见临床表现的常见临床表现516例国人例国人PTE分析分析u呼吸困难呼吸困难 88.6%u胸痛胸痛59.9%心绞痛样胸痛心绞痛样胸痛30.0%胸膜炎性胸痛胸膜炎性胸痛45.2%u咳嗽咳嗽56.2%u咯血咯血26.0%u心悸心悸32.9%u晕厥晕厥13.0%u惊恐、濒死感惊恐、濒死感15.3%u发绀发绀34.5%u颈静脉充
18、盈颈静脉充盈20.2%u湿啰音湿啰音25.4%u哮鸣音哮鸣音8.5%u三尖瓣区杂音三尖瓣区杂音7.8%uP2亢进亢进41.9%u单或双下肢水肿单或双下肢水肿28.9%u下肢静脉曲张下肢静脉曲张13.6%u实验室检查实验室检查血浆血浆D-D-二聚体（二聚体（D-dimerD-dimer）动脉血气分析动脉血气分析ECGECG：S1Q3T3S1Q3T3胸片胸片CTCT肺血管成像（肺血管成像（CTPA+CTVCTPA+CTV）磁共振磁共振肺血管肺血管成像（成像（MRPA+MRVMRPA+MRV）超声心动图和周围血管超声检查超声心动图和周围血管超声检查肺动脉造影肺动脉造影放射性核素肺通气放射性核素肺通气
19、/灌注显像灌注显像肺栓塞肺栓塞(PE)u实验室检查实验室检查血浆血浆D-二聚体含量测定：二聚体含量测定：500ug/L强烈预示无静脉血强烈预示无静脉血栓栓塞栓栓塞低度可疑者：首选低度可疑者：首选D-二聚体测定，若二聚体测定，若500ug/L应进行其他无创检查应进行其他无创检查临床中度可疑者：首选增强临床中度可疑者：首选增强CT或核素肺通气或核素肺通气/灌注灌注显像和下肢血管超声多普勒等，如诊断证据不足，显像和下肢血管超声多普勒等，如诊断证据不足，则测定则测定D-二聚体二聚体临床高度可疑者：直接进行增强临床高度可疑者：直接进行增强CT或核素肺通气或核素肺通气/灌注显像和下肢血管超声多普勒等检查，
20、无需测定灌注显像和下肢血管超声多普勒等检查，无需测定D-二聚体二聚体肺栓塞肺栓塞(PE)u实验室检查实验室检查血清酶学检查：对诊断价值不大，但对其与急性血清酶学检查：对诊断价值不大，但对其与急性心肌梗死的鉴别有较大帮助心肌梗死的鉴别有较大帮助血气检查：有价值的筛选指标血气检查：有价值的筛选指标 既往无心肺疾病而血气分析显示低氧血症、低既往无心肺疾病而血气分析显示低氧血症、低碳酸血症、呼吸性碱中毒以及碳酸血症、呼吸性碱中毒以及P P(A-a)(A-a)O O2 2增大的患增大的患者应高度怀疑肺栓塞。者应高度怀疑肺栓塞。肺栓塞肺栓塞(PE)u诊断诊断临床表现临床表现实验室检查实验室检查u三个不明原
21、因三个不明原因重要诊断线索重要诊断线索不明原因晕厥不明原因晕厥不明原因呼吸困难不明原因呼吸困难不明原因肺动脉高压不明原因肺动脉高压肺栓塞肺栓塞(PE)PEPE的确诊方法的确诊方法1 1、肺动脉造影术、肺动脉造影术金标准，越来越少用金标准，越来越少用2 2、CTCT（螺旋（螺旋CTCT或电子束或电子束CTCT）肺动脉造影）肺动脉造影3 3、磁共振造影（、磁共振造影（MRAMRA）4 4、放射性核素肺通气、放射性核素肺通气/灌注显像灌注显像5 5、超声心动图有、超声心动图有PEPE的直接征象的直接征象至少具有以上确诊检查方法中一项阳性结果至少具有以上确诊检查方法中一项阳性结果诊断方案诊断方案u根据
22、临床情况疑诊根据临床情况疑诊PEPE危险因素、临床表现；危险因素、临床表现；ECGECG、X X线胸片线胸片D-DimerD-Dimer检测检测动脉血气分析动脉血气分析超声检查：心脏，下肢静脉超声检查：心脏，下肢静脉u对疑诊病例合理安排进行确诊检查对疑诊病例合理安排进行确诊检查核素核素V/QV/Q；CTPACTPA；MRPAMRPA；PAAPAAu寻找寻找PE-DVTPE-DVT的成因和危险因素（求因）的成因和危险因素（求因）关于关于PE诊断的诊断的“灰区灰区”何为何为PTE诊断的诊断的“灰区灰区”(grayzone)-临床高度怀疑临床高度怀疑-缺乏确诊依据缺乏确诊依据处理原则处理原则-“宁信
23、其有，勿信其无宁信其有，勿信其无”-没有禁忌证，就是抗凝的适应证没有禁忌证，就是抗凝的适应证u一般处理：一般处理：卧床休息、监测生命体征、吸氧、镇静止痛、通便、止咳等卧床休息、监测生命体征、吸氧、镇静止痛、通便、止咳等u急救措施急救措施合并休克：多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素或去甲肾上腺合并休克：多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素或去甲肾上腺素等持续静滴，维持收缩压素等持续静滴，维持收缩压90100mmHg，CI2.5L/minm2及尿量及尿量50ml/h迅速纠正低血压引起的心律失常迅速纠正低血压引起的心律失常如出现呼吸衰竭且严重低氧血症可短时应用机械通气治疗如出现呼吸衰竭且严重低氧血症可短时应用机械
24、通气治疗同时积极进行抗凝和溶栓治疗同时积极进行抗凝和溶栓治疗肺栓塞肺栓塞(PE)u抗凝治疗：为肺栓塞的基本治疗抗凝治疗：为肺栓塞的基本治疗临床确诊者，推荐早期使用临床确诊者，推荐早期使用LMWHLMWH或或XaXa因子抑制剂因子抑制剂（A）临床高度怀疑者，在进行确诊检查前应开始临床高度怀疑者，在进行确诊检查前应开始LMWHLMWH或或XaXa因子抑因子抑制剂（制剂（CC）应用应用LMWHLMWH或或XaXa因子抑制剂至少因子抑制剂至少5天天（CC）通常在通常在LMWHLMWH或或XaXa因子抑制剂因子抑制剂治疗的第治疗的第12天给予口服抗凝剂天给予口服抗凝剂华法林，起始剂量华法林，起始剂量3m
25、g/d，二者合用至少，二者合用至少45天，天，INR达达2.03.0持续持续2天则可停天则可停LMWHLMWH或或XaXa因子抑制剂因子抑制剂（A）。）。长期长期INR宜维持宜维持2.03.0之间。口服抗凝药至少维持之间。口服抗凝药至少维持3个月，再发个月，再发者建议长期抗凝者建议长期抗凝肺栓塞肺栓塞(PE)u溶栓治疗指征溶栓治疗指征：主要用于主要用于1414天内的新鲜血栓天内的新鲜血栓急性大面积急性大面积PEPE伴休克或体循环低血压的患者伴休克或体循环低血压的患者原有心肺疾病的基础上出现小面积原有心肺疾病的基础上出现小面积PEPE致血流动力致血流动力学异常者学异常者次大面积次大面积PEPE伴
26、右心功能衰竭，或体动脉压正常的伴右心功能衰竭，或体动脉压正常的大面积大面积PEPE患者，如无禁忌，安全性较高时可考虑患者，如无禁忌，安全性较高时可考虑溶栓治疗溶栓治疗肺栓塞肺栓塞(PE)PE的溶栓治疗目的的溶栓治疗目的迅速溶解部分或全部血栓迅速溶解部分或全部血栓恢复肺组织再灌注恢复肺组织再灌注减小肺动脉阻力，降低肺动脉压减小肺动脉阻力，降低肺动脉压改善右室功能，改善体循环血流动力学改善右室功能，改善体循环血流动力学改善机体氧合改善机体氧合度过危急期，减少病死率度过危急期，减少病死率u推荐的溶栓治疗方案推荐的溶栓治疗方案尿激酶：尿激酶：4400 U/kg4400 U/kg静脉负荷量静脉负荷量10min10min，继以，继以4400/(kg.h)4400/(kg.h)维持维持121224h24h。快速给药。快速给药300300万万U U静滴静滴2h2hrt-PA 50rt-PA 50100mg100mg静滴静滴2h2h溶栓结束后当溶栓结束后当APTTAPTT降至对照值的降至对照值的1.51.5倍以内开倍以内开始皮下注射低分子肝素，次日口服抗凝药物始皮下注射低分子肝素，次日口服抗凝药物肺栓塞肺栓塞(PE)