高血压二级病历模板书写规范范文.doc
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1、XX市XX医院住院病程记录表20XX-11-25 3:00 首次病程记录患者黄XX,男性,74岁,大坝镇人,因“头晕乏力3小时余”收入我科。(一)、 病例特点:1、老年男性,急性起病。2、患有“高血压病2级”病史8年余,服用氨氯地平等治疗。 3、患者于3小时余前无明显诱因出现头晕乏力,非旋转样,伴胸闷心悸,伴畏寒,自行服用救心丹等处理,疗效欠佳,遂呼我院急诊科出车接回,现拟“头晕查因”收入本区,作进一步诊治。起病以来,无意识障碍,无发热头痛,无胸痛气促,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,精神疲,胃纳睡眠差,大小便正常。 4、体查: T:36.4 P:104 次/分 R:20 次/分 BP:165/85
2、mmHg 急性病容,神清,应答切题,查体合作。全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈软,无抵抗,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心界稍大,心率104次/分,律齐,无杂音。腹平软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及。双下肢轻度凹陷性水肿。四肢肌力及肌张力正常。 5、辅助检查:MBS示:7.9mmol/L。(二)、诊断及鉴别诊断:1.初步诊断: 头晕查因 高血压病2级 2.诊断依据:老年男性,急性起病。患有“高血压病2级”病史。因“头晕乏力3小时余”收入我科。BP:165/85 mmHg 心界稍大,心率104次/分,律齐,无杂音。双下肢水肿。四肢肌力及肌张力正常。MBS示:7.9mmol/L。3.鉴别诊断:
3、脑梗塞 中老年患者,多有脑血管病的相关危险因素病史发病前可有TIA安静休息时,发病较多,常在睡醒后出现症状迅速出现局灶性神经功能缺失症状并持续24小时以上,症状可在数小时或数日内逐渐加重多数患者意识清楚,但偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显头颅CT早期正常,2448消失后出现低密度灶。 (三)、诊疗计划: 1、完善相关检查:如头颅CT、心电图等。 2、营养脑细胞、调控血压、血脂、抗血小板聚集、维持水电解质酸碱平衡。3、待诊断明确,必要时调整方案。 张三XX 张三X 姓名: 黄XX 住院号: 361541 XX市XX医院住院病程记录表姓名: 黄XX 住院号: 361541 20XX-11-26 许
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