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1、-门诊病历(产科)-医务部改-第 3 页产 科 门 诊 病 历姓名 性别 年龄 科室 诊疗卡号 接诊时间 主诉： 现病史： 既往史： 过敏史：否 有 个人史： 月经及婚育史： 家族史： 营养情况：是否存在营养风险：否 是（较大手术前后 禁食、禁水3天以上 一月内体重下降5% 吞咽或咀嚼困难 代谢性疾病（糖尿病、痛风） 肝、肾、心血管严重器质性疾病 孕产妇 其它： ），需营养会诊。功能障碍：无 有（感觉障碍 言语障碍 运动功能障碍），需康复会诊。睡眠：正常 难入睡 易醒 彻夜不眠 多梦 早醒（使用辅助药物：无 有 剂量 ）情绪/行为是否存在下列问题：否 是（焦虑 忧郁 恐惧 负疚 过度担忧 情绪
2、高涨 沉默寡言、目光呆滞 经常哭泣 行为怪异 自我伤害/伤人行为 交谈时目光回避、不自在 临终前 其它： ）观察患者与家人/陪人的关系：正常 对家人/陪人感到恐惧 对待患者态度粗暴或冷淡家人对本次怀孕的态度：高兴 冷漠 曾要求终止妊娠 高度关注胎儿性别特殊嗜好：无 有（赌博 吸烟： 年 支/日 酗酒 年 两/日 服用娱乐性用药/街头药物/过度使用处方药 具体： 酸 甜 辣 肥甘 其它： 对将接受医疗服务的经济忧虑：无 有 查体： 专科情况： 既往辅助检查记录： 初步诊断： 治疗、检查及结果： 最后诊断： 处 方： 其 他： 医师签字： 门诊病人健康教育评估与记录单病人/家属接受健康教育能力评估
3、：学习意愿：有 无 拒绝语种：普通话 粤语 其它： 影响学习障碍：无 语言 视力 听力 智力障碍 精神、心理方面因素 病人/家属是否理解所提供的教育：否 是 需加强教育对象：口病人 口家属 口陪人 健康教育内容病人诊断用药知识教育口无 口有.饮食相关教育饮食为: 口正常饮食 口流质饮食 口半流质饮食 口低盐饮食 口低胆固醇饮食口低脂饮食 口优质低蛋白饮食 口母乳喂养 口其它饮食禁忌:口无 口禁食 口忌刺激性饮食 口忌食生、冷食物 口禁烟 口禁酒 口忌食动物内脏 口其它疾病预防知识口无 口有。复诊随诊事宜在日周月年内复诊，病情变化，如出现：口发热 口胸痛 口腹痛 口剧烈呕吐 口呼吸困难 口气促 口发热、胸痛、气急或上症加重 口其它： 等不适尽快就诊。转其他科室事宜或其他注意事项教育效果口好 口一般 口差 口未评估交通需求口无 口有评估医师签字：