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1、附表1 二级及以上医院传染病防治监督检查评价表单位名称等级三级 二级 总 分综合评价结果优秀 合格 重点监督项目监督检查内容分值评分标准得分合计综合管理（分）1。建立传染病防治管理组织1是1，否02.健全和完善法定传染病疫情报告、疫情控制、生物安全、消毒隔离和医疗废物处置等制度及应急预案3是，不规范1.5,否3.开展综合评价自查1是1,否04本年度发生擅自进行群体性预防接种、转让买卖医疗废物、进入人体组织或无菌器官的医疗用品未执行一人一用一灭菌、未经批准或在未经指定的专业实验室擅自从事在我国尚未发现或者已经宣布消灭的病原微生物相关实验活动预防接种*（0分).接种单位取得医疗机构执业许可证，并经
2、县级以上卫生计生行政部门认定2.疫苗的接收、购进、分发、供应、使用登记和报告等记录2是2；不规范1;否3.及时处理或者报告预防接种异常反应或者疑似预防接种异常反应是2;否04。购进、接收疫苗时索取疫苗生产企业、疫苗批发企业的证明文件2是;不规范1;否5人员经预防接种专业培训并考核合格上岗是2;否06.接种场所显著位置公示第一类疫苗的品种和接种方法是；否07.医务人员在接种前依照规定告知、询问受种者或者其监护人有关情况1是；否0法定传染病疫情报告（15分）1。专人负责疫情报告 3是;否0.配备网络直报设施、设备并保证网络畅通是;否03.存在传染病疫情瞒报、缓报和谎报4.传染病疫情报告卡填写符合要
3、求3是3;否0。检验科、放射科设置阳性检验检测结果登记本并记录3是3;不规范1；否06。开展疫情报告情况自查并有记录3是3；否0传染病疫情控制（15分）。建立预检、分诊制度2是2;否规范设置感染性疾病科3是；不规范1;否3。落实预检、分诊工作是2；不规范1；否04从事传染病诊治的医护人员、就诊病人采取相应的卫生防护措施2是2；否05发现疫情时，为传染病病人、疑似病人提供诊疗或按规定转诊并记录6.对传染病病人或疑似病人有采取隔离控制措施的场所、设备设施，场所建筑布局、设施设备配备符合要求3是；不规范；否07.被传染病病原体污染的场所、物品、运送车辆及工具以及医疗废物、污水实施消毒或者无害化处置3
4、是3；否0消毒隔离(5分)。消毒隔离知识培训是;否02。消毒产品进货检查验收1是；否3人员防护设施规范使用(如手卫生设施等)2是;不规范1;否接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒5随机抽查个重点科室消毒隔离制度执行情况，重点检查布局流程、消毒与灭菌开展情况、效果监测情况、消毒与灭菌物品储存、消毒产品规范使用（内镜室、口腔科和消毒供应中心、血透室等重点科室）2每项。5分,一个科室全不合格扣7分,扣完为止医疗废物处置（15分）1开展医疗废物处置工作培训1是1；否0。医疗废物分类收集，统一运送2是2;否03。医疗废物院内交接及集中处置登记，登记内容齐全，保存3年1是；不规范5；否04.发生医疗废物流失
5、、泄漏、扩散时，及时处理、报告是2；否05。使用有警示标识的专用包装物及容器，严密封口并标示医疗废物产生单位、日期、类别、重量、收集人员等中文标签1是；不规范05；否0。传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物使用双层包装并及时密封是1;否07.建立医疗废物暂时贮存设施并符合要求，设施设备定期消毒和清洁是3;不规范1；否08。确定医疗废物运送时间、路线，使用专用工具转运医疗废物1是1；否09相关工作人员配备必要的防护用品并定期进行健康体检1是1;不规范0。5；否010.未发现医院在院内运送过程中丢弃或在非贮存地点堆放医疗废物是；否011。医疗废物集中处置交由有资质的机构或按规定自行处置12被传
6、染病病原体污染的污水先消毒后与其他污水合并处理1是1，否病原微生物实验室生物安全管理（15分)1。新建、改建或者扩建一、二级实验室向设区的市卫生计生主管部门备案，三级、四级实验室经国家认可2实验室建立生物安全委员会,建立健全实验室生物安全管理体系和感染应急预案是1；否3。建立实验档案1是1；否04实验室布局合理:相对独立区域,分清洁区、半污染区和污染区1是；否05.设施设备符合相应的条件要求，有生物安全标识和消毒设施(二级实验室有带可视窗的自动关闭门、生物安全柜等)2是；不规范1；否06进入实验室配备个人防护用具齐全,实验室靠近出口处设洗手池或快速手消毒剂(二级实验室有洗眼器和喷淋装置)2是2
7、；不规范；否实验人员定期培训并考核合格上岗1是1；否菌（毒）种和样本领取、使用、销毁登记记录齐全1是1；不规范0;否09。菌（毒)种和样本保存条件符合规定1是1;否00。实验室菌毒种及样本在同一建筑物消毒灭菌处理1是;否011。按规定对空气、物表等消毒处理2是；不规范1;否012。 运输高致病性病原微生物菌(毒）种或者样本的批准证明、包装材料、运输人员防护措施及培训记录、运输交通工具等运输情况资料1是1;否013。*在实验活动结束后6个月内将菌（毒)种或样本就地销毁或者送交保藏机构保藏1是1;否014。实验室工作人员出现该实验室从事的病原微生物相关实验活动有关的感染临床症状或者体征，以及实验室
8、发生高致病性病原微生物泄漏时，依照规定报告并采取控制措施是;否0附表2 一级医院传染病防治监督检查评价表单位名称总 分综合评价结果优秀 合格 重点监督 项 目监督检查内容分值评分标准得分合计综合管理（5分）建立传染病防治管理组织1是1，否02。健全和完善法定传染病疫情报告、疫情控制、生物安全、消毒隔离和医疗废物处置等制度及应急预案是3，不规范15，否03。开展综合评价自查1是1,否04.本年度发生擅自进行群体性预防接种、转让买卖医疗废物、进入人体组织或无菌器官的医疗用品未执行一人一用一灭菌、未经批准或在未经指定的专业实验室擅自从事在我国尚未发现或者已经宣布消灭的病原微生物相关实验活动预防接种*
9、（0分)1.接种单位取得医疗机构执业许可证，并经县级以上卫生计生行政部门认定2。疫苗的接收、购进、分发、供应、使用登记和报告等记录2有2；不全1；否03.及时处理或者报告预防接种异常反应或者疑似预防接种异常反应2是2；否0.购进、接收疫苗时索取疫苗生产企业、疫苗批发企业的证明文件2是；否05。人员经预防接种专业培训并考核合格上岗2是2；否06接种场所显著位置公示疫苗的品种、接种方法等1是1;否医务人员在接种前依照规定告知、询问受种者或者其监护人有关情况1是1;否0法定传染病疫情报告（15分）1。专人负责疫情报告 3是;否02。配备网络直报设施、设备并保证网络畅通3是3；否3存在传染病疫情瞒报、
10、缓报和谎报传染病疫情报告卡填写符合要求3是；否05。检验科、放射科设置阳性检验检测结果登记本并记录3是3；不全1；否06.开展疫情报告情况自查并有记录3是；否传染病疫情控制(5分)1。建立预检、分诊制度2是2；否2规范设置传染病分诊点3是3；不规范；否0.落实预检、分诊工作2是2；不规范；否0从事传染病诊治的医护人员、就诊病人采取相应的卫生防护措施2是；无0。发现疫情时，为传染病病人、疑似病人提供诊疗或按规定转诊并记录6对传染病病人或疑似病人有采取隔离控制措施的场所、设备设施，场所建筑布局、设施设备配备符合要求3是3；不规范;否07被传染病病原体污染的场所、物品、运送车辆及工具以及医疗废物、污
11、水实施消毒或者无害化处置3是；否0消毒隔离（5分）1.消毒产品进货检查、验收是5;否02 器械消毒、灭菌过程符合相关规范要求，并按要求进行监测5是5；不规范;否3。接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒。配备医务人员个人防护和手卫生设施设备5是5；不规范2;否0。 高压灭菌的物品包外必须标明物品名称、灭菌日期、失效日期;无包布直接裸露消毒的罐、泡镊桶等容器直接贴标签注明灭菌有效期;所有消毒液浸泡的器械均要标明消毒液名称和消毒有效期5是5；不规范2；否06。 所有消毒（碘酒、酒精)及灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开,均在有效期内使用5是5；不规范2；否医疗废物处置（15分)1。开展医疗废物处置工作培
12、训是1;否2医疗废物分类收集，统一运送2是；否03。医疗废物院内交接及集中处置登记，登记内容齐全，保存3年1是;不规范0.；否4发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，及时处理、报告2是2；否05.使用有警示标识的专用包装物及容器，严密封口并标示医疗废物产生单位、日期、类别、重量、收集人员等中文标签是1;否06.传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物使用双层包装并及时密封1是;否07。建立医疗废物暂时贮存设施并符合要求,设施设备定期消毒和清洁3是；不规范，否0确定医疗废物运送时间、路线，使用专用工具转运医疗废物1是1；否09.相关工作人员配备必要的防护用品并定期进行健康体检1是1；否010。未发现医
13、院在院内运送过程中丢弃或在非贮存地点堆放医疗废物1是1；否1。医疗废物集中处置交由有资质的机构或按规定自行处置12被传染病病原体污染的污水先消毒后与其他污水合并处理1是1，否0病原微生物实验室生物安全管理（1分).新建、改建或者扩建一、二级实验室向设区的市卫生计生主管部门备案 。实验室建立生物安全委员会，建立健全实验室生物安全管理体系和感染应急预案，实验人员定期培训并考核2是2；不规范1；否0建立实验档案2是2；不规范1；否04.实验室布局合理:相对独立区域，分清洁区、半污染区和污染区是2；否0。设施设备符合相应的条件要求，有生物安全标识和消毒设施（二级实验室有带可视窗的自动关闭门、生物安全柜
14、等)是3;不规范2；否.进入实验室配备个人防护用具齐全,实验室靠近出口处设洗手池或快速手消毒剂（二级实验室有洗眼器和喷淋装置）是2；不规范1；否07。实验室样本、菌毒种在同一建筑物消毒灭菌处理2是2;否08。.按照规定对空气、物表等消毒处理2是2；否09。实验室工作人员出现该实验室从事的病原微生物相关实验活动有关的感染临床症状或者体征，依照规定报告并采取控制措施附表3 其他医疗机构传染病防治监督检查评价表单位名称总分综合评价结果优秀 合格 重点监督项 目监督检查内容分值评分标准得分合计综合管理（5分)1.指定专人承担传染病防治工作是1，否02。健全和完善法定传染病疫情报告、疫情控制、消毒隔离和
15、医疗废物处置等制度及应急预案3是3;不规范15；否0。开展综合评价自查1是1，否.本年度发生擅自进行群体性预防接种、进入人体组织或无菌器官的医疗用品未做到一人一用一灭菌、转让买卖医疗废物预防接种（10分)1。接种单位取得医疗机构执业许可证，并经过县级以上卫生计生行政部门认定2.疫苗的接收、购进、使用登记和报告等记录齐全2是;不规范1；否03.及时处理或者报告预防接种异常反应或者疑似预防接种异常反应是；否4。购进、接收疫苗时索取疫苗生产企业、疫苗批发企业的证明文件2是2；不规范1；否05。人员经预防接种专业培训并考核合格上岗2是2；否06。接种场所显著位置公示第一类疫苗的品种和接种方法1是1;否
16、07接种前告知、询问受种者或其监护人有关情况1是1；否法定传染病疫情报告（10分)1.门诊登记本登记项目齐全5是5;否02.传染病疫情登记、报告卡填写符合要求5是5;否03。存在传染病疫情瞒报、缓报和谎报传染病疫情控制（10分）1发现疫情时,对传染病病人或疑似病人按规定转诊并记录0是1；否0。被传染病病原体污染的场所、物品实施消毒或者无害化处置消毒隔离（35分）1。消毒产品进货检查、验收5是5；否02 器械消毒、灭菌过程符合相关规范要求,并按要求进行监测是8；不规范3；否接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒5。配备医务人员个人防护和手卫生设施设备7是7;不规范3.5；否0.高压灭菌的物品包外必须
17、标明物品名称、灭菌日期、失效日期;无包布直接裸露消毒的罐、泡镊桶等容器直接贴标签注明灭菌有效期；所有消毒液浸泡的器械均要标明消毒液名称和消毒有效期是8；不规范;否7. 所有消毒（碘酒、酒精）及灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，均在有效期内使用7是7；不规范;否0医疗废物处置(0分).从业人员医疗废物处置工作培训2是2；否0.实施医疗废物分类收集,使用有警示标识的专用包装物及容器5是5;否0。医疗废物交接及处置登记,登记内容齐全,保存年3是3；不规范1.5；否04*。发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，采取紧急处理措施，并及时向卫生计生行政主管部门报告4是4；不规范2；否0。医疗废物装满后包装经有效
18、、严密封口，包装物、容器上有医疗废物产生单位、日期、类别、重量、收集人员等中文标签4是4；不规范2；否06。建立医疗废物暂时贮存设施并符合要求，设施设备定期消毒和清洁4是4;不规范2;否07相关工作人员配备必要的防护用品并定期进行健康体检3是3；否08.未发现在医疗机构内部运送过程中丢弃或在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物 4是4;否09。医疗废物集中处置交由有资质的机构或按规定自行处置10 被传染病病原体污染的污水先消毒后与其他污水合并处理1是1,否0传染病报告自查记录表日期被查科室门诊/住院（人次） 检查结果(登记人次、查出传染病）被查门诊日志填写人签名疫情领导小组人员签名登记人次查出传染病（例）报告或反馈传染病（例)日志、登记本填写规范、完整情况病房(一）病房(二）内科门诊妇科门诊检验科放射科外科中医科本次自查过程中发现存在的问题：针对存在的问题采取的措施：