腹泻的诊断与治疗ppt课件.ppt

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1、腹泻的诊断与治疗腹泻的诊断与治疗河南科技大学河南科技大学第一附属医院第一附属医院 消化内科教授消化内科教授 金建军金建军 一一 消化道生理消化道生理(一一)正常每日进入肠腔的液体正常每日进入肠腔的液体 食物摄入食物摄入 2 L 唾液唾液 1 L 胃液胃液 2 L 9L 胆汁胆汁 1 L 7L 胰液胰液 2 L 肠液肠液 1 L(二二)水的吸收水的吸收9L 空肠空肠 5-6L 85%回回 肠肠 2-3L 结肠结肠 100200ml 1-1.5 L 构成大便构成大便 小肠吸收水的主要机制小肠吸收水的主要机制渗透渗透,伴随着任何溶伴随着任何溶 质的吸收质的吸收,水份也再吸收水份也再吸收.(三三)电解

2、质的吸收电解质的吸收 钠钠:食物和胃肠液中钠的食物和胃肠液中钠的95 99%被吸收被吸收 50%空肠空肠 其余其余回肠回肠，结肠。，结肠。粪便中平均每日粪便中平均每日4mmol方式方式:在回肠在回肠 主动主动 钠泵钠泵(Na+H+交换交换)在空肠在空肠 主动主动 被动两种形式被动两种形式钾钾:小肠小肠 被动扩散被动扩散(细胞间隙的紧密细胞间隙的紧密 连接连接)结肠结肠 通过载体主动吸收通过载体主动吸收氯氯:空肠空肠 被动吸收被动吸收 回结肠回结肠 主动吸收主动吸收 以以 CL-HCO3-交换形式交换形式 肠内电解质的转移和吸收机制肠内电解质的转移和吸收机制 图图 片片二二 肠道微生态系统肠道微

3、生态系统(一一)概述概述 生态学生态学 生物与生物生物与生物 生物与环境生物与环境 相互依赖相互依赖 相互制约的科学相互制约的科学人体有人体有 口腔口腔四个微四个微 皮肤皮肤生态系生态系 泌尿泌尿 胃肠道胃肠道 细菌细胞数达细菌细胞数达1014 个个 肠道微生物总重肠道微生物总重1000g(人 体总体总1271g)占78%肠道菌有肠道菌有400 500种种 正常细菌群正常细菌群 主要主要 正常病毒群正常病毒群肠道微生态系肠道微生态系 正常真菌群正常真菌群 正常螺旋体群正常螺旋体群 少量细菌少量细菌 数量数量102/ml胃的正胃的正 种类种类:a 溶血链球菌溶血链球菌 厌氧球菌厌氧球菌常菌群常菌

4、群 乳酸杆菌乳酸杆菌 表皮葡球菌表皮葡球菌 调节因素调节因素:胃酸胃酸 胃酸减少胃酸减少 细菌过度生长细菌过度生长 上段上段 一般无菌一般无菌 可有微量厌氧菌可有微量厌氧菌小肠正小肠正 和需氧菌和需氧菌 无大肠杆菌无大肠杆菌常菌群常菌群 下段下段 数量数量 种类多种类多1010410106个个个个/ml 95%是厌氧菌是厌氧菌 结肠下段的细菌多于上段结肠下段的细菌多于上段结肠正结肠正 粪便中的细菌数多于横结肠内粪便中的细菌数多于横结肠内常菌群常菌群 容物的细菌数容物的细菌数 大量革兰氏阳性菌组成粘膜菌群大量革兰氏阳性菌组成粘膜菌群粪便正常菌群粪便正常菌群:40%是微生物是微生物,90%以上活以

5、上活 菌菌,95%以上专性厌氧菌以上专性厌氧菌.粪便正常菌群的种类粪便正常菌群的种类:G+厌氧杆菌厌氧杆菌:产气真杆菌产气真杆菌 双岐杆菌双岐杆菌 噬乳酸杆菌噬乳酸杆菌 G+厌氧球菌厌氧球菌:消化链球菌消化链球菌 瘤胃球菌瘤胃球菌 G-厌氧杆菌厌氧杆菌:多形拟杆菌多形拟杆菌 普通拟杆菌普通拟杆菌 吉氏拟杆菌吉氏拟杆菌 脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 G-厌氧球菌厌氧球菌:韦荣球菌韦荣球菌(三三)肠道微生态的影响因素肠道微生态的影响因素 演替因素演替因素 生态平衡因素生态平衡因素 胎儿肠道是无菌的胎儿肠道是无菌的,出生几小时后就会出生几小时后就会 有细菌出现有细菌出现,其来源于周围人和环境其来源于周围人和

6、环境 胃肠道菌群从出现到峰顶群落阶段胃肠道菌群从出现到峰顶群落阶段 叫胃肠道菌群初级演替叫胃肠道菌群初级演替(四四)演替的影响因素演替的影响因素喂养方式喂养方式:母乳富含双岐因子母乳富含双岐因子,母乳喂养小母乳喂养小 儿肠道中双岐杆菌多儿肠道中双岐杆菌多.人工喂养人工喂养 类杆菌类杆菌,消化链球菌消化链球菌,肠球菌多肠球菌多.饮食饮食:很多菌群断奶后才能在肠道定植很多菌群断奶后才能在肠道定植,故幼儿断奶后肠道菌群同成人接近故幼儿断奶后肠道菌群同成人接近.年龄年龄:青壮年青壮年 肠道菌群稳定肠道菌群稳定 儿童时期儿童时期 双岐杆菌双岐杆菌 乳酸菌多乳酸菌多老年人老年人:肠杆菌肠杆菌 肠球菌肠球菌

7、 梭菌多梭菌多(五五)微生态平衡的影响因素微生态平衡的影响因素 胃酸胃酸:胃酸减少使近端小肠微生物增多胃酸减少使近端小肠微生物增多 宿宿 肠蠕动肠蠕动:减慢减慢-小肠上部细菌过度生长小肠上部细菌过度生长 主主 胆汁胆汁:可抑制外籍菌可抑制外籍菌 分泌减少分泌减少小肠上小肠上 因因 细菌过度生长细菌过度生长 素素 粘液：粘液：肠腔中粘液有大量细菌定植肠腔中粘液有大量细菌定植 免疫功能免疫功能:正常免疫状态正常免疫状态,可保护原籍菌可保护原籍菌 抑制外籍菌抑制外籍菌 遗传因素遗传因素:先天肠道免疫功能不足先天肠道免疫功能不足环境因素环境因素:极端环境变化极端环境变化:航天航天 极地考察极地考察 影

8、响胃肠影响胃肠 道菌群道菌群不合适饮食不合适饮食:饥饿饥饿 强制减肥强制减肥 影响肠道影响肠道 微生态微生态激动激动:胃酸减少胃酸减少 影响生态影响生态微生物因素微生物因素(正常肠道微生物正常肠道微生物):排除外籍菌排除外籍菌 抵抗外籍菌生殖抵抗外籍菌生殖 保持原籍菌正常特性保持原籍菌正常特性(六六)肠道微生态系统的作用肠道微生态系统的作用 肠道菌群可以保持宿主正常的组织学和肠道菌群可以保持宿主正常的组织学和肠道菌群可以保持宿主正常的组织学和肠道菌群可以保持宿主正常的组织学和 解剖学结构解剖学结构解剖学结构解剖学结构 对宿主的营养作用对宿主的营养作用:供给供给供给供给 微生素微生素微生素微生素

9、 氨基酸氨基酸氨基酸氨基酸 脂质脂质脂质脂质 碳水化合物碳水化合物碳水化合物碳水化合物 参与宿主物质代谢：参与宿主物质代谢：肠道细菌可产生肠道细菌可产生肠道细菌可产生肠道细菌可产生葡萄糖醛酸酶、硫化酶、参加葡萄糖醛酸酶、硫化酶、参加葡萄糖醛酸酶、硫化酶、参加葡萄糖醛酸酶、硫化酶、参加胆红素、胆汁酸、雌激素、胆固醇、肠肝循环。内源性胆红素、胆汁酸、雌激素、胆固醇、肠肝循环。内源性胆红素、胆汁酸、雌激素、胆固醇、肠肝循环。内源性胆红素、胆汁酸、雌激素、胆固醇、肠肝循环。内源性蛋白质的降解和再吸收，需要微生物参与。蛋白质的降解和再吸收，需要微生物参与。蛋白质的降解和再吸收，需要微生物参与。蛋白质的降

10、解和再吸收，需要微生物参与。菌群的屏障作用菌群的屏障作用预防性屏障作用：预防性屏障作用：首先定植首先定植 抵抗抵抗 外来菌的定植外来菌的定植 如：福氏志贺菌如：福氏志贺菌 沙门菌沙门菌 白色念珠白色念珠 菌菌 难辩梭状芽孢杆菌难辩梭状芽孢杆菌 肉毒杆菌肉毒杆菌治疗性屏障作用：治疗性屏障作用：目标菌先定植目标菌先定植 肠道正常菌群肠道正常菌群 从肠道中从肠道中 被驱除。被驱除。（七）肠道微生态系统失调的原因（七）肠道微生态系统失调的原因宿主解剖结构的破坏宿主解剖结构的破坏：部分肠管切除部分肠管切除免疫功能低下免疫功能低下：改变肠道微生物分布，免改变肠道微生物分布，免 疫抑制剂、激素、放疗、疫抑制

11、剂、激素、放疗、肝硬化、爱滋病肝硬化、爱滋病 感染：感染：肠道感染肠道感染 肠粘膜发生解剖和功能肠粘膜发生解剖和功能 改变改变抗生素：抗生素：长期抗生素长期抗生素 破坏了正常菌群破坏了正常菌群 内源性条件致病菌，外源性内源性条件致病菌，外源性 致病菌大量繁殖致病菌大量繁殖 （八）肠道微生态失调的分类（八）肠道微生态失调的分类 1、菌群失调、菌群失调 正常菌群发生质量的变化正常菌群发生质量的变化 度失调：度失调：正常菌群组成和数量上有变正常菌群组成和数量上有变 化临床无明显表现化临床无明显表现 停用停用 抗生素等后可自愈抗生素等后可自愈 度失调：度失调：诱因去除后仍有菌群失调，多诱因去除后仍有菌

12、群失调，多 有慢性病的表现。有慢性病的表现。度失调：度失调：二重感染，正常菌群大部分被二重感染，正常菌群大部分被 抑制抑制 条件致病菌生长条件致病菌生长 急性病状态急性病状态 伪膜性肠炎伪膜性肠炎2 定位转移定位转移（易位）原定位向周围转移，（易位）原定位向周围转移，下下-上，浅上，浅-深（小肠细菌深（小肠细菌 过度生长结合症）过度生长结合症）3 血行感染血行感染 菌血症菌血症 脓毒败血症脓毒败血症4 易位病灶易位病灶 正常微生物群在远端脏器正常微生物群在远端脏器 或组织形成病灶。或组织形成病灶。三、腹泻的发病机制三、腹泻的发病机制（一）渗透（一）渗透 肠腔内存在大量高渗食物或药物肠腔内存在大

13、量高渗食物或药物 肠腔渗透压增高肠腔渗透压增高 体液中水大量体液中水大量 进入肠腔进入肠腔 腹泻腹泻 如：口服山梨醇、甘露醇、硫酸镁、先天性如：口服山梨醇、甘露醇、硫酸镁、先天性 乳酸酶缺乏，小肠绒毛萎缩所致双糖酶乳酸酶缺乏，小肠绒毛萎缩所致双糖酶 缺乏缺乏 特点：特点：（1）大便量）大便量 血浆渗透压血浆渗透压（4）粪便酸度增高，）粪便酸度增高，PH、5（正常（正常7）（5）粪便电解质含量不高）粪便电解质含量不高（二）分泌性腹泻（二）分泌性腹泻定义：由于胃肠道水和电解质分泌过度定义：由于胃肠道水和电解质分泌过度 引起腹泻引起腹泻胃肠道内分泌激素胃肠道内分泌激素 胃泌素瘤胃泌素瘤 vip瘤瘤胃

14、泌素、血管活性肠肽、降钙素胃泌素、血管活性肠肽、降钙素,5 羟羟色胺等色胺等 胃肠粘膜细胞分泌胃肠粘膜细胞分泌 腹泻腹泻肠毒素肠毒素：各种肠毒素引起粘膜分泌增加，但：各种肠毒素引起粘膜分泌增加，但无损伤。无损伤。肠毒素肠毒素 上皮细胞受体上皮细胞受体 腺苷环化酶腺苷环化酶 细胞内细胞内 CAMP、CGMP 细胞细胞 分泌分泌 吸收吸收 腹泻腹泻内源性、外源性导致腹泻物质内源性、外源性导致腹泻物质 胆酸、脂肪酸、某些泻药胆酸、脂肪酸、某些泻药 大量进入大量进入 结肠结肠 刺激结肠分泌刺激结肠分泌 引起腹泻引起腹泻分泌性腹泻的特点：分泌性腹泻的特点：（1）大量水样便、无脓血、无腹疼）大量水样便、无

15、脓血、无腹疼 1L/d（2）禁食）禁食2448h ，腹泻不能缓解，腹泻不能缓解（3）粪便含有大量电解质，渗透压与血）粪便含有大量电解质，渗透压与血 浆接近浆接近（4）粪便）粪便PH值偏碱性或中性（与血浆相似）值偏碱性或中性（与血浆相似）（三）渗出性腹泻（三）渗出性腹泻#肠粘膜的完整性受到炎症，溃疡等病变的肠粘膜的完整性受到炎症，溃疡等病变的 破坏时，可造成大量的渗出破坏时，可造成大量的渗出 引起腹泻引起腹泻#肠道局部感染（细菌，病毒，寄生虫真菌肠道局部感染（细菌，病毒，寄生虫真菌（1）病原体）病原体 吸附于肠粘膜表面吸附于肠粘膜表面 产生产生 细胞毒素细胞毒素 肠粘膜细胞变性坏死、蛋白质、肠粘

16、膜细胞变性坏死、蛋白质、粘液渗出粘液渗出 同时同时 肠蠕动加快肠蠕动加快 出现腹泻出现腹泻 (2)病原体病原体 吸附侵入吸附侵入 肠粘膜肠粘膜 繁殖和繁殖和 产生毒素产生毒素 引起引起 肠粘膜变性、坏死、渗肠粘膜变性、坏死、渗 出出 腹泻腹泻（3）病原体）病原体 侵入侵入 肠粘膜细胞肠粘膜细胞 引起引起 炎性细胞炎性细胞 侵润侵润 释放释放 炎性介质炎性介质 肠粘膜变性、肠粘膜变性、坏死、渗出坏死、渗出 腹泻腹泻#非感染性因素非感染性因素 肠粘膜损害、炎性渗出肠粘膜损害、炎性渗出 腹泻腹泻 特点：特点：脓血便、每日大便量少，粪便脓血便、每日大便量少，粪便PH偏碱偏碱(四四)吸收不良性腹泻吸收不

17、良性腹泻#小肠对脂肪、糖类、蛋白质吸收不良、引小肠对脂肪、糖类、蛋白质吸收不良、引 起腹泻起腹泻 主要是对脂肪的吸收不良。主要是对脂肪的吸收不良。#肠内分解和消化功能障碍肠内分解和消化功能障碍 (1)(1)慢性胰腺疾病慢性胰腺疾病 各种消化酶分泌各种消化酶分泌 影响脂肪蛋白质分解影响脂肪蛋白质分解 吸收吸收 腹泻腹泻 (2)(2)原因原因 胆道梗阻胆道梗阻 胆汁淤积胆汁淤积 胆汁进胆汁进 入肠道入肠道 影响影响 脂肪的乳化和吸收脂肪的乳化和吸收 脂肪泻脂肪泻#肠粘膜异常肠粘膜异常(1)(1)某些遗传病某些遗传病 引起引起 某种特定酶的缺陷某种特定酶的缺陷 糖，蛋白质、分解、吸收糖，蛋白质、分解

18、、吸收 腹泻腹泻 (先天性乳糖酶缺乏症先天性乳糖酶缺乏症)(2)(2)Whipple 病病 肠壁和肠道淋巴结肠壁和肠道淋巴结 细胞被吞噬细胞侵润细胞被吞噬细胞侵润 脂肪代谢脂肪代谢 障碍障碍 水样泻、脂肪泻水样泻、脂肪泻(3)(3)右心功能不全右心功能不全 肝硬化门脉高压肝硬化门脉高压 肠粘膜淤血、水肿肠粘膜淤血、水肿 影响肠粘膜的影响肠粘膜的 吸收吸收 引起腹泻引起腹泻(五五)胃肠运动异常性腹泻胃肠运动异常性腹泻 胃肠运动过快胃肠运动过快 食糜没有足够时间被食糜没有足够时间被 消化和吸收消化和吸收 腹泻腹泻 例如例如:肠易激综合征、甲亢、类癌综合肠易激综合征、甲亢、类癌综合 征征、胃泌素瘤、

19、甲状腺髓样癌、胃泌素瘤、甲状腺髓样癌 内分泌物质内分泌物质 引起引起 胃肠运动加快胃肠运动加快 腹泻腹泻 四、腹泻分类：四、腹泻分类：（一）按腹泻病程分类（一）按腹泻病程分类 急性腹泻急性腹泻 病程病程 2W 迁延性腹泻迁延性腹泻 病程病程 2W2M 慢性腹泻慢性腹泻 病程病程 2M（二）按病理生理分类（二）按病理生理分类 渗透性渗透性 渗出性渗出性 胃肠运动异常胃肠运动异常 分泌性分泌性 吸收不良性吸收不良性*（三）按病因及解剖部位分类（三）按病因及解剖部位分类 胃源性腹泻胃源性腹泻 肠源性腹泻肠源性腹泻 内分泌失调性腹泻内分泌失调性腹泻 (甲亢甲亢 慢性肾上腺功能低下慢性肾上腺功能低下)功

20、能性腹泻功能性腹泻 肠易激综合征（肠易激综合征（IBS）五、腹泻的诊断五、腹泻的诊断（一）大便检查（注意事项）（一）大便检查（注意事项）选择带有粘液脓血的部分选择带有粘液脓血的部分 稀汤样便稀汤样便 挑取漂浮或沉淀的絮状成份挑取漂浮或沉淀的絮状成份 泔水样便和水样便泔水样便和水样便 留取液体留取液体12ml 避免标本混有尿液、污水、清洁液、土壤避免标本混有尿液、污水、清洁液、土壤 化学物质刺激肠粘膜排出的粪便不可取化学物质刺激肠粘膜排出的粪便不可取 标本留取后即可送检、常规检查须在标本留取后即可送检、常规检查须在30分分 内完成内完成,大便培养在大便培养在1小时内完成小时内完成（二）乙状结肠镜

21、检查（二）乙状结肠镜检查 禁忌症禁忌症 肛门、直肠或乙状结肠有急性或化脓肛门、直肠或乙状结肠有急性或化脓 性炎症性炎症 直肠、乙状结肠狭窄直肠、乙状结肠狭窄 出血性疾病出血性疾病 大量腹水及腹部巨大肿块大量腹水及腹部巨大肿块 孕妇孕妇 重症高血压及心功能不全重症高血压及心功能不全 体质衰弱体质衰弱（三）纤维结肠镜检查（三）纤维结肠镜检查 禁忌症禁忌症 严重心肺功能不全严重心肺功能不全 不能耐受检查者不能耐受检查者 冠心病冠心病 且有严重心律紊乱者且有严重心律紊乱者 脑血管意外、全身情况差脑血管意外、全身情况差 中毒性急性肠道炎症容易造成肠穿孔者中毒性急性肠道炎症容易造成肠穿孔者 急性肠道大出血

22、急性肠道大出血 肠内失血过多肠内失血过多 近期内肠道或盆腔做过手术者近期内肠道或盆腔做过手术者 重度肠腔狭窄和腹腔内粘连者重度肠腔狭窄和腹腔内粘连者 妊娠期和月经期妊娠期和月经期 精神病人不能配合检查者精神病人不能配合检查者The translucent rectal mucosa with its clear vascular pattern and prominent Houston valves.The Normal Colon and Rectum Approaching the ileocecal valve from the distance!The valve is initia

23、lly seen as a yellowish area with an indentation beside the cecum.The Colon Rectal stump with spontaneous bleeding and mucosal exudates.Linear ulcerations in the terminal ileumCobble stone appearance has been also considered a diagnostic feature of Crohns disease.Ischemic Colitis A pale hypoperfunde

24、d area surrounded by multiple petechiaeSevere case of ischemic colitis with necrosis and ulcerations and partially sloughing of the mucosa Multiple telangiectasias in the rectumsecondary to radiation therapy of prostate cancer.A case of antibiotic-associated colitis with multiple raised plaques(uppe

25、r row)accompanied with hemorrhagic and edematous areas(lower row).Very mobile pinworm loosely attached to the mucosa of the colon.Whipworm attached to the mucosa of the cecum through its thin anterior segment(lower right).Early condyloma acuminatum of the anal canal seen as multiple small white conv

26、ex projections that become confluent.Condyloma Acuminatum（四）钡灌肠检查（四）钡灌肠检查 结肠双对比造影方法结肠双对比造影方法 造影前准备较重要造影前准备较重要 检查前检查前3d开始食用低纤维素食物开始食用低纤维素食物 检查前一天晚上禁食，可进糖水、果汁等晚上检查前一天晚上禁食，可进糖水、果汁等晚上 6 时服用时服用5%硫酸镁硫酸镁50ml 或或20%甘露醇甘露醇 100ml或番泻叶或番泻叶30g，并饮水，并饮水250ml 在服药在服药 后的数小时内每隔半小时饮水或糖水后的数小时内每隔半小时饮水或糖水 200 250ml，使总量达，使总

27、量达15002000ml 晚上晚上9时再服缓泻叶时再服缓泻叶 检查当时早晨禁食或可饮用糖水或果汁检查当时早晨禁食或可饮用糖水或果汁 250ml 大约大约95%以上的病人可获满意的清洁以上的病人可获满意的清洁 效果效果 习惯性便秘者，控制饮食的时间需长些习惯性便秘者，控制饮食的时间需长些 口服泻药后大便口服泻药后大便45次，稀水状，无粪次，稀水状，无粪 块，多能成功块，多能成功 大便次数少于大便次数少于2次者，肠道往往不干净次者，肠道往往不干净2、双对比造影的禁忌症、双对比造影的禁忌症 危重病人、缺血性心脏病，心功能代危重病人、缺血性心脏病，心功能代 偿不良者偿不良者 疑有肠穿孔者疑有肠穿孔者

28、严重急性或暴发性溃疡性结肠炎严重急性或暴发性溃疡性结肠炎 一周内行肠活检者一周内行肠活检者 对抗胆碱药物对抗胆碱药物6542有禁忌者有禁忌者（五）其他检查（五）其他检查 防真内镜：利用防真内镜：利用CT、MRI的数据的数据 通过特殊处理通过特殊处理，得出肠腔的三维，得出肠腔的三维 图像图像 胶囊内镜：口服后连续胶囊内镜：口服后连续 8 小时摄影小时摄影 通过计算机复原，待出连续图像。通过计算机复原，待出连续图像。六、腹泻的治疗六、腹泻的治疗(一一)抗菌药物的使用抗菌药物的使用 WHO指出指出90%腹泻不需要抗菌药物的腹泻不需要抗菌药物的 治疗治疗 我国专家指出我国专家指出70%腹泻不需要抗菌药

29、腹泻不需要抗菌药 物的治疗物的治疗 以下原因的腹泻对病人有好处以下原因的腹泻对病人有好处 痢疾痢疾 霍乱霍乱 老人老人 婴儿沙门氏菌肠炎婴儿沙门氏菌肠炎 其他细菌性腹泻之重症其他细菌性腹泻之重症 原有严重慢性消耗性疾病者原有严重慢性消耗性疾病者 根据经验可先选用抗菌素的情况根据经验可先选用抗菌素的情况(1)便血便血(2)有里急后重感有里急后重感(3)大便镜检白细胞满视野大便镜检白细胞满视野(4)大便大便PH值值7以上以上常用的临床配伍常用的临床配伍 P67表表 72可用于腹泻治疗的三代头孢可用于腹泻治疗的三代头孢头孢噻圬头孢噻圬 头孢唑圬头孢唑圬 头孢三嗪头孢三嗪(二二)腹泻的液体疗法腹泻的液

30、体疗法 1、正常人体体液量及其分布、正常人体体液量及其分布(体重体重%)P71表表 77 2、正常人体水份的来源、正常人体水份的来源 饮水饮水 主要主要 食物中含水食物中含水主要主要 内生水内生水 少量少量3、正常人体的排泄途径、正常人体的排泄途径 尿尿 主要主要 粪粪 主要主要 皮肤蒸发皮肤蒸发 主要主要 肺呼出肺呼出4、正常状态下人体水分出入量、正常状态下人体水分出入量 P72表表 785、水的调节机制、水的调节机制 失水失水 血浆渗透压血浆渗透压 刺激下丘脑刺激下丘脑 渗透压感受器渗透压感受器 神神 经经 ADH 失水失钠失水失钠 血容量下降血容量下降 胸腔大血管胸腔大血管 容量感受器容

31、量感受器 右心房右心房 喝水喝水 兴奋口渴中枢兴奋口渴中枢 减少尿量减少尿量 6、液体疗法的目的、液体疗法的目的 纠正已发生的液体和电解质缺失、恢纠正已发生的液体和电解质缺失、恢 复容量渗透压、酸碱度和电解质成份复容量渗透压、酸碱度和电解质成份 的稳定的稳定 补充正在由大便和呕吐丢失的液体和补充正在由大便和呕吐丢失的液体和 电解质电解质 供给生理需要量供给生理需要量 补充营养和热量补充营养和热量7、判断脱水的情况、判断脱水的情况 P74表表 798、判断电解质丢失情况、判断电解质丢失情况 P75表表 7109、判断脱水的性质、判断脱水的性质 P76表表 71110、液体疗法的原则、液体疗法的原

32、则 首先补充累积丢失首先补充累积丢失 随后补充继续丢失和生理需要随后补充继续丢失和生理需要 丢多少、补多少、先盐后糖丢多少、补多少、先盐后糖 先浓后淡、先快后慢先浓后淡、先快后慢 及时补碱、痉补钙镁及时补碱、痉补钙镁 见尿补钾、随时调整见尿补钾、随时调整 12、急性腹泻液体治疗、急性腹泻液体治疗（1）补充累积丢失，缺多少补多少，缺什么，补充累积丢失，缺多少补多少，缺什么，补什么补什么 按丢失按丢失1 kg体重体重 补充液体补充液体1000ml 按红细胞压积计算（对低渗性脱水）按红细胞压积计算（对低渗性脱水）所测红细胞压积所测红细胞压积所测红细胞压积所测红细胞压积正常红细胞压积正常红细胞压积正常

33、红细胞压积正常红细胞压积 体重体重200 正常红细胞压积正常红细胞压积正常红细胞压积正常红细胞压积 kg mlkg ml =补液量(ml)正常红细胞压积正常红细胞压积 男性男性48%女性女性42%例：例：一男性病人体重一男性病人体重65kg，测红细胞，测红细胞压积压积58%，求补液量，求补液量 5848 65 200=2708ml 48 根据血钠浓度（适用高渗性）根据血钠浓度（适用高渗性）所需补液量所需补液量=正常体液总量正常体液总量 现有体液总量现有体液总量 正常体液总量正常体液总量=病人原体重病人原体重 0.6 血清钠正常值血清钠正常值现有体液总量现有体液总量=正常体液总量正常体液总量 所

34、测血清钠值所测血清钠值 例：例：男性体重男性体重60 kg，失水后测血清钠，失水后测血清钠 152mmol/L （正常（正常142mmol/L）求补液量）求补液量 正常体液总量正常体液总量=60kg0.6=36 kg 142 现有体液总量现有体液总量=36=33.6 kg 152 所需液体所需液体=3633.6=2.4kg（2400ml）若不能知道原有体重，可根据现有体重推算若不能知道原有体重，可根据现有体重推算 所需补液量所需补液量(ml)=k 现有体重（现有体重（kg）（所测血清钠值（所测血清钠值血清钠正常值）血清钠正常值）（mmol/L）男性男性K=4 女性女性 K=3 如：现有体重57

35、.5 kg，需补液量为，需补液量为 457.5（152142）=2300mg 对症治疗（止泻药）对症治疗（止泻药）1、地芬诺脂（苯乙哌啶）抑制肠粘膜感、地芬诺脂（苯乙哌啶）抑制肠粘膜感 受器，消除蠕动反射，减轻肠道蠕动受器，消除蠕动反射，减轻肠道蠕动 2.55mg/次次 24次次/日日 复方复方 地芬诺脂地芬诺脂2.5mg 阿托品阿托品0.025mg 2、洛哌丁胺（易蒙停）间接抑制蠕动反射，、洛哌丁胺（易蒙停）间接抑制蠕动反射，机理同苯乙哌啶。直接抑制蠕动反射、对前机理同苯乙哌啶。直接抑制蠕动反射、对前 列腺素、霍乱毒素和其他肠毒素引起的肠列腺素、霍乱毒素和其他肠毒素引起的肠 过度分泌有显著抑

36、制作用。过度分泌有显著抑制作用。首次首次 4mg，以后每腹泻一次再，以后每腹泻一次再 2mg，直至腹泻停止，一日用量可直至腹泻停止，一日用量可1620mg，连续连续 5 天无效则停服。天无效则停服。空腹或饭前半小时服药可提高疗效空腹或饭前半小时服药可提高疗效，慢性，慢性腹泻显效后每日给予腹泻显效后每日给予 25mg，可长期，可长期维持，但应每日大便后服药以防止便秘。维持，但应每日大便后服药以防止便秘。3、药用碳、药用碳 可减轻肠内容物对肠壁刺可减轻肠内容物对肠壁刺 激，吸附肠内有害物质激，吸附肠内有害物质 成人每次成人每次 1.5一一4 g 每日每日 3次次4、次碳酸铋、次碳酸铋 保护黏膜保护

37、黏膜 收敛止泻收敛止泻 成人成人 0.3一一0.9/次次 每日每日3次次 饭前口服饭前口服5、思密达、思密达 加强消化道黏膜屏障加强消化道黏膜屏障 3g/次次 每日每日3次次 补液种类：补液种类：等渗性脱水等渗性脱水1/2张张2/3张张（专著）（专著）低渗性脱水低渗性脱水 等张等张 2/3张液（必要时张液（必要时 35%盐水）盐水）高渗性脱水高渗性脱水用用1/5 1/3张张 第一批液体渗透压不应低于第一批液体渗透压不应低于1/3 张张,避免导致避免导致 细胞水肿细胞水肿 若脱水性质无法判断，先按等渗脱水给若脱水性质无法判断，先按等渗脱水给1/2张张 对重症脱水有循环衰竭表现者对重症脱水有循环衰

38、竭表现者 先采用先采用2:1等张液，成人可用等张液，成人可用5:4:1等张液等张液 儿童儿童20mg/kg kg 成人成人成人成人1000 1000 1500 1500 ml 在一小时内快速滴入在一小时内快速滴入 补钠补钠 补钠量补钠量（mmol)=142所测血清钠值所测血清钠值（mmol)/L 体重体重(kg)0.2 氯化钠氯化钠1g-g-含钠含钠+17 mmol 尿量增多至30 40 ml/小时考虑补钾小时考虑补钾1000 ml 液体中加液体中加10%氯化钾氯化钾30 ml 24小时氯化钾总量不超过小时氯化钾总量不超过3 4g尿比重尿比重1.010且病情好转时可以为基本纠正且病情好转时可以

39、为基本纠正 补充继续损失补充继续损失 补充继续损失补充继续损失准确记录准确记录 腹泻腹泻 呕吐次数及数量呕吐次数及数量一般情况下腹泻时每次大便一般情况下腹泻时每次大便 失水量失水量儿童约为儿童约为50 200 ml 成人约为成人约为200 800ml 呕吐损失按每呕吐损失按每100 ml 含生理盐水含生理盐水75 ml 0.15%氯化钾氯化钾25ml 补充生理需要量补充生理需要量儿童按儿童按70 90ml/kg.d成人按成人按1500 2500ml/日日一般用一般用1/5张 1/4张液张液成人每日所需成人每日所需 食盐量约等于食盐量约等于生理盐水生理盐水1000ml 纠正酸中毒纠正酸中毒代谢性

40、酸中毒代谢性酸中毒碱性物质由大便中丢失碱性物质由大便中丢失脱水脱水 尿少尿少 酸性代谢产物排出减少酸性代谢产物排出减少过食少过食少 饥饿性酮体产生饥饿性酮体产生高热高热 感染感染 分解代谢分解代谢 乳酸乳酸脱水程度越重脱水程度越重 酸中毒越重酸中毒越重 补碱方法补碱方法 应补碱性溶液应补碱性溶液mmol 数数=CO2CP 正常值正常值(mmol)CO2CP 测得值测得值 0.6 体重体重(kg)应补碱性溶液应补碱性溶液mmol数数=(BE绝对值绝对值 3)体重体重(kg)1mmol 碱性物质等于碱性物质等于5%碳酸氢钠碳酸氢钠1.7 ml 或11.2%乳酸钠1ml 5%碳酸氢钠碳酸氢钠1ml/

41、kg 11.2乳酸钠乳酸钠0.6 ml/kg 可提高可提高 CO2CP 1mmol/L 一般先给计算量的一般先给计算量的1/21/3,然后酌情调然后酌情调节节.纠正低血钾纠正低血钾 呕吐液中丢失钾呕吐液中丢失钾 钾摄入减少及吸收不良钾摄入减少及吸收不良 组织中钾的损失及钾转移组织中钾的损失及钾转移 补钾补钾 进入进入 细胞外液细胞外液 进入进入 细胞内液细胞内液 进入进入离子平衡离子平衡 生理状况下细胞内生理状况下细胞内.外液中钾平衡约需外液中钾平衡约需15h 病理情况下需要病理情况下需要45h,甚至甚至48 d 因此因此,补充血钾正常后仍应继续补钾补充血钾正常后仍应继续补钾46d 对持续腹泻

42、或饮食量不足补钾时间更长对持续腹泻或饮食量不足补钾时间更长 补钾掌握补钾掌握“四不宜四不宜”不宜过快不宜过快 不宜过早不宜过早 不宜过量不宜过量 不宜过浓不宜过浓 细胞外液钾总量为细胞外液钾总量为60 mmol/L 如果静脉补钾过快，血清钾在短期内迅如果静脉补钾过快，血清钾在短期内迅 速升高，可引起致命后果。速升高，可引起致命后果。补充方法：补充方法：补钾量补钾量（mmol）=（正常钾正常钾实测钾）实测钾）0.4 体重（体重（kg）+40氯化钾氯化钾0.2 0.3/kg.d相当相当15%氯化钾氯化钾12 ml/kg.d静脉补钾最大浓度静脉补钾最大浓度1.5g/h全天量补入的时间要全天量补入的时

43、间要68h 若血钾若血钾 2.5mmol/L 心电图心电图T波低宽波低宽,出现出现U 波波 补钾量可增加补钾量可增加 至至4 6mmol/L/kg.d(尿量正常者尿量正常者浓度浓度 0.4%滴速滴速 2 g/h)亦可在排尿亦可在排尿前适量补充前适量补充 心电图恢复心电图恢复 立即停止高浓度补钾立即停止高浓度补钾 补充钙镁补充钙镁 久泻不愈久泻不愈 营养不良营养不良-易发生低镁易发生低镁 手足抽搐经多次补钙不缓解手足抽搐经多次补钙不缓解可能合并低可能合并低 镁镁 顽固性低钾静脉补钾顽固性低钾静脉补钾 不能纠正不能纠正可能合可能合 并低镁并低镁成人肌痉挛成人肌痉挛 儿童手足抽搐儿童手足抽搐缺钙的表

44、现缺钙的表现 1、10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml 稀释后缓稀释后缓 慢静点慢静点 2、25%硫酸镁硫酸镁0.20.4 ml/kg 稀释 为10%浓度静点 3、若低钾、低镁同存、若低钾、低镁同存 选门冬氨钾镁稀释选门冬氨钾镁稀释 10倍后静点倍后静点 4、镁易引起血压下降、镁易引起血压下降（三）腹泻病的营养治疗（三）腹泻病的营养治疗 1、腹泻导致营养不良的原因、腹泻导致营养不良的原因 摄入不足：恶心摄入不足：恶心 呕吐呕吐 纳差纳差 饥饿疗法饥饿疗法 分解代谢增强分解代谢增强 体内能量缺乏体内能量缺乏 机体动员加强机体动员加强 营养成分的丢失营养成分的丢失 腹泻每日丢失热量腹泻每日丢失热量2

45、092 2910 kj 或或500 600kcl 每日丢失每日丢失 的蛋白质相当于的蛋白质相当于500ml 血浆的蛋白含量血浆的蛋白含量 吸收障碍吸收障碍 各种成份都有不同程度吸收障碍各种成份都有不同程度吸收障碍 2、肠内营养、肠内营养 急性腹泻期，仍有急性腹泻期，仍有50%以上摄入营养以上摄入营养 吸收吸收 肠道内营养能促进胃肠功能的恢复肠道内营养能促进胃肠功能的恢复 肠道内营养促进受损肠粘膜修复肠道内营养促进受损肠粘膜修复 肠腔内营养物质的直接刺激诱导作用肠腔内营养物质的直接刺激诱导作用 刺激肠细胞释放胃肠营养激素的间接刺激肠细胞释放胃肠营养激素的间接 作用作用 通过神经血管机制通过神经血

46、管机制 3、能量计算方法、能量计算方法 1 kcal=4.18 kJ 1克蛋白质克蛋白质4 kcal=16.7 kJ 1 克脂肪克脂肪9 kcal=37.7 kJ 1克碳水化合物克碳水化合物 4 kcal=16.7 kJ 4、能量供给标准、能量供给标准中国标准中国标准三大营养分配三大营养分配 101 表表7195、要素饮食、要素饮食 组成：葡萄糖或蔗糖（无乳糖）中链脂组成：葡萄糖或蔗糖（无乳糖）中链脂 肪酸肪酸 氨基酸或蛋白水解物氨基酸或蛋白水解物 几乎不需要胃肠消化便可在小肠上部吸几乎不需要胃肠消化便可在小肠上部吸 收收 肠粘膜破坏重肠粘膜破坏重 胰消化酶缺乏也可耐受胰消化酶缺乏也可耐受 不

47、含蛋白质和长肽不含蛋白质和长肽 抗原性小抗原性小 较少发生较少发生 过敏过敏 肠功能修复优于静脉营养肠功能修复优于静脉营养 方便方便 一般采用鼻饲一般采用鼻饲24h 均可输入均可输入6 静脉营养静脉营养 10%脂肪乳剂脂肪乳剂23g/（kg.d）复方结晶氨基酸复方结晶氨基酸22.5g/（kg.d）葡萄糖葡萄糖1215g/（kg.d）电解质电解质 各种维生素适量各种维生素适量 液体液体120150ml/（kg.d）热卡热卡209376J/（kg.d）5090Cal/（kg.d）严重低蛋白血症严重低蛋白血症静脉用人体蛋白静脉用人体蛋白 血浆血浆 严重贫血者严重贫血者可输新鲜血可输新鲜血 (四四)腹

48、泻的生态治疗腹泻的生态治疗 调整肠道菌群调整肠道菌群 恢复正常的生态平衡恢复正常的生态平衡 抵御病原菌定制侵袭抵御病原菌定制侵袭,有利于控制腹泻有利于控制腹泻 常用生态制剂常用生态制剂:单一菌种单一菌种 多元菌种多元菌种 1 双歧杆菌类双歧杆菌类 金双歧胶囊金双歧胶囊 长双歧杆菌长双歧杆菌0.5亿%,保加利亚保加利亚 乳酸杆菌乳酸杆菌 三联活菌三联活菌 嗜热链球菌嗜热链球菌 丽珠肠乐丽珠肠乐 活菌制剂含双歧杆菌活菌制剂含双歧杆菌0.5亿亿/粒，粒，12粒粒/次次 早晚餐后一次早晚餐后一次 米雅米雅BM细粒细粒 酸菌酸菌 进入进入 肠道肠道 产生产生 双歧杆菌双歧杆菌 乳酸杆菌乳酸杆菌 耐酸耐酸

49、 耐热耐热 800C30 9010 对各种抗生素有较强的耐受性故与对各种抗生素有较强的耐受性故与 抗生素合用不影响其生物活性抗生素合用不影响其生物活性 降低伪膜性肠炎的发生率降低伪膜性肠炎的发生率 2、乳酸杆菌类、乳酸杆菌类 乐托尔乐托尔:灭活后冻干制剂灭活后冻干制剂 50亿乳酸菌亿乳酸菌/胶囊胶囊 多维乳酸菌制剂多维乳酸菌制剂(咪爱咪爱):含有大量活性乳酸含有大量活性乳酸 菌及少量粪链球菌菌及少量粪链球菌 枯草杆菌枯草杆菌 维生素锌维生素锌 钙钙 乳酶生乳酶生:活乳酸菌制剂活乳酸菌制剂 300万个万个/片片 乳酸菌素片乳酸菌素片:以天然鲜牛乳为原料制以天然鲜牛乳为原料制 嚼碎嚼碎 3、复合制

50、剂复合制剂 培菲康培菲康:含双歧杆菌含双歧杆菌 嗜乳酸杆菌嗜乳酸杆菌 粪链球菌粪链球菌 活菌胶囊活菌胶囊210/粒粒 35粒粒/次次 聚克通聚克通 含乳酸杆菌含乳酸杆菌 嗜酸乳杆菌嗜酸乳杆菌 乳链球菌乳链球菌 活菌活菌2104个个/粒粒 不受胃酸影不受胃酸影 响对响对5类类14种抗生素种抗生素 有抵抗力有抵抗力 多维乳酸菌制剂多维乳酸菌制剂 每袋乳酸菌每袋乳酸菌1.5亿亿 粪链粪链 球菌球菌1.5亿亿 枯草杆菌枯草杆菌0.15亿亿4、其他、其他 整肠生整肠生 活菌制剂活菌制剂 地衣芽孢杆菌地衣芽孢杆菌 促菌生促菌生 活菌制剂活菌制剂 需氧芽孢杆菌需氧芽孢杆菌5、生态制剂作用、生态制剂作用 产生