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1、保险公司与第三方健康管理服务机构合作的法律合规风险探讨随着健康管理服务政策不断健全和完善，“保险+服务”模式日益向纵深发展，积极探索与第三方服务机构（Third Party Administrator，TPA）合作已成为保险公司推动产品与业务创新的主要方向之一，为被保险人提供更全面、更优质、更符合消费者需求的医疗或健康管理服务，巩固并强化其市场竞争力。从国际经验来看，在大健康生态体系中，TPA的参与有助于整合医疗机构、医疗服务供给方、药品供应商等各类医疗资源，并将支付方、服务方与消费者需求进行有效匹配，甚至具备保险产品设计、精算、市场营销、核保、理赔、服务等涵盖保险全价值链的综合能力。在中国，
2、受制于获取保险牌照的现实难度，TPA通常不具有经营保险业务的资质，而是由合作的保险公司负责终端的出单工作，并承担和管理风险。TPA在医疗端的服务模式在国际上通常称为健康维护组织（HMO），在保险端的服务模式通常称为管理型总代理（MGU）。从职能看，TPA依托自身专业优势，具有提供保险全链条服务的能力，作为对价将向保险公司收取一定的佣金。然而，依据中国法律，保险公司仍然需要根据监管要求承担最终的保险风险。因此，保险公司与TPA的合作模式有助于激励TPA通过前端核保筛查、后端理赔风控等环节提升保险业务质量与盈利能力，同时避免陷入“向无保险资质第三方支付保险佣金并使其承担保险业务风险”的合规风险。此
3、外，基于对承保能力或风险管理能力的更高要求，再保险公司也往往会介入其中，帮助直保公司选择第三方服务机构，与直保公司共同承担或者协助其管理风险。因此，本文将探讨在这种情境下，再保险公司如何合理设限，以降低合规风险。一、“保险+服务”商业合作模式的发展基础根据健康保险管理办法（中国银行保险监督管理委员会令2019年第3号）的规定，监管鼓励保险公司在提供医疗保险的同时，能够与医疗机构、健康管理机构、康复服务机构等合作，为被保险人提供优质医疗服务和康复保障，扩大医疗保险的保障范围。而保险服务范畴的扩宽促使保险公司积极探索与TPA合作，以更高效地控制实际理赔金额，进而控制综合成本率，同时增强健康医疗服务
4、能力。目前市场在售的一些医疗保险保单中，已经有附加健康管理服务的保障条款，例如，有些保单的保障范围包括住院医疗保险金、特药医疗保险金以及护理保险金；一些保险公司推出了医疗险，将“癌症手术后居家医疗护理保险责任”作为可选责任，由保险人按约定比例给付癌症手术后居家医疗护理保险金。上述保障范围与责任设计涉及保险公司需要将达到理赔条件后的赔付金额直接与多家TPA进行结算。因此，如果TPA能够利用自身的规模效应或渠道优势，以合理的价格向被保险人提供优质服务，将有助于保险公司降低实际理赔金额，提升业务质量。中国银保监会办公厅关于规范保险公司健康管理服务的通知（银保监办发202083号，以下简称健康管理服务
5、通知）第（九）项规定，“保险公司不能自行开展的健康管理服务，可根据需要与健康管理服务机构、医疗机构、康复服务机构、护理服务机构合作，丰富健康管理服务内容，满足客户多样化、个性化的健康需求。”因此，保险公司可以合理、合法地委托第三方开展健康管理服务，并支付给TPA一定的服务费。从属性看，TPA从保险公司收取的费用分为两类：一是为被保险人垫付的药费、诊费、护理费，这部分由TPA直接与保险公司结算，直接计入保险公司的赔款，不作为本文重点讨论范围；另一类是TPA为其资源对接和网络效应，预期能够实现优化赔付率而额外收取的费用，也就是本文将着重讨论的纯“服务费”。二、保险公司支付TPA服务费用的合法边界在
6、实践中，保险公司与TPA逐步形成了“双向风险分担式”的服务费用支付模式，主要包括三种情景，在不同情景中，合规风险与合规边界不同。（一）向非保险机构支付保险佣金的合规风险情景一保险公司与TPA约定，TPA提供就诊处理、疾病咨询、在线问诊、特药供应等服务，并利用其私立或公立医疗机构数据资源，为保险公司提供数据分析、市场调研等方面的支持。同时，TPA利用其宣传渠道，为保险公司引入潜在的被保险人资源。最终保险公司按总保费的一定比例，或者按保单数量和单均价格向TPA支付费用。2018年10月10日，中国银保监会办公厅关于对互联网保险业务监管办法（草稿）征求意见的函第四十五条“合理收费”规定：“第三方网络
7、平台应当合理确定技术服务费标准，按照合作协议约定的费用种类和标准进行收费。技术服务费不得与保费规模成比例挂钩，不得与中介费用混同。”尽管该条规定在正式下发的互联网保险业务监管办法（中国银行保险监督管理委员会令2020年第13号）中已被删除，但是现行有效的北京银保监局关于规范银行与金融科技公司合作类业务及互联网保险业务的通知（京银保监发2019310号）中仍然保留了以下规定：“保险机构不得向平台支付保险销售佣金，也不得简单以与保费规模或保单件数挂钩的结算方式变相支付保险销售佣金”。本文认为，上述规定的初衷是不希望主要起导流作用的第三方平台，在未取得保险代理资质的情况下从保险公司获得销售佣金，而保
8、险佣金一般与保费规模或者保单数量挂钩的。因此，无论保险公司实际上是否期待从第三方服务机构引入客户，都应尽量避免简单以“保费抽点”或者“每单定额费率”这两种方式向TPA支付服务费。这正是情景一的主要问题所在。据了解，实践中确实有TPA收费与保单数量和承保人数挂钩，但这种模式的正当性需要有“导流”之外的其他考虑。例如，TPA能够证明其必须按照承保人数提前匹配相应的服务专线和服务包，按照承保人数收费与其成本支出具有极大的相关性，才能支持这种收费模式的合规性。实际上，健康管理服务通知指出，“保险公司提供健康管理服务的目的，是通过预防疾病发生、控制疾病发展、促进疾病康复，降低疾病发生率、提升健康水平”因
9、此，服务费的设计也应当围绕“减少疾病发生”这个“初心”。更合理的付费模式是以TPA的理赔服务数量或质量作为付费基础，而不是以保费收入作为付费基础，毕竟TPA的服务起点在于出险理赔，而非承保。（二）非保险机构承担保险风险的合规风险情景二 保险公司与TPA约定，如果保险公司当年就相关保障范围的赔付金额高于目标值，则由TPA承担超出金额的一部分或全部；如果赔付金额低于目标值，保险公司将二者差值的一部分或全部返还给TPA。情景二是典型的以控制赔付金额作为激励目标的服务费用模型，即以最终保险公司扣除给TPA的基础服务费、管理费、理赔款、未决赔款准备金等项目后的剩余保费作为基数，抽点作为TPA的风险服务费
10、，如果剩余保费为负，TPA还需要倒赔。因此，该情景符合健康管理服务通知的原旨，但却会引发新的争论：TPA作为非保险机构，是否实质性承担了保险风险？由此引发的问题是，一旦发现超额赔付的情况，保险公司依据风险分担条款要求TPA补足负的剩余保费，TPA在该情况下是否可以“没有保险资质”为由主张风险分担条款无效，进而导致保险公司的索赔请求无法执行？首先需要澄清以上问题的假设前提。除了保险资质外，TPA在提供服务的过程中，并无其他违法行为。对于保险公司知悉的TPA可能采取非法降赔手段的领域，出于防范风险的目的，建议保险公司远离相关业务。对于TPA以“剩余保费”（可近似视作承保利润）作为基准收取风险服务费
11、或者倒赔是否构成“承担保险责任”的问题，根据保险法第二条的规定，保险责任的实质是“保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任”。而如果保险人希望将部分保险责任转移给第三方，根据保险法第二十八条，其合法模式为“再保险”，而接受保险责任的第三方也须是“保险人”。因此，问题的关键在于厘清在TPA通过合法手段管控赔付金额的情况下，“剩余保费”是否仍属于“事故”，是否属于“射幸事件”。“射幸事件”指是否赔付、赔付金额多少完全取决于保险公司无法掌控的偶然事件，这既是保险风险的本质，也是保
12、险商业模式的正当性基础。对此，我们的看法是：虽然TPA可以通过其资源和服务等能力降低保险公司的实际赔付金额，有的TPA甚至可以基于其数据信息预测某一类风险的发生率，但是，评估疾病或者其他风险仍属于保险专业范畴，并非TPA能力所及。因此，虽然TPA具备在一定程度上降低整体赔付金额的能力，但目前仍缺少合理可行的办法将因TPA参与导致的赔付金额与实际发生率导致的赔付金额进行区分。这就导致无论是以“赔付金额”还是“剩余保费”作为与TPA的对价目标，都无法完全排除TPA涉及“不具备保险经营资质而承担保险风险及保险责任”的相关风险。因此，出于防范法律风险的目的，建议慎用“赔付金额”或“剩余保费”作为与TP
13、A约定服务费的参照指标，而是以TPA的服务数量或质量作为鼓励TPA积极管控风险的费用基础。这也符合健康管理服务通知关于“预防疾病发生、控制疾病发展、促进疾病康复，降低疾病发生率、提升健康水平”的监管引导方向。（三）保险公司收费项目超出经营范围的合规风险情景三 由于保险公司的导流作用，一些药品保险管理商（PBM）可能因为销量增加而获得药厂的药品折扣。作为控费成效的体现方式之一，药品保险管理商一般会将一部分药品折扣返还给保险公司。与情景二相比，情景三的约定模式是反向的，即TPA将从药厂或药品供应商获得的折扣返还给保险公司。保险公司收取该项收益本身并未被法律或任何现行监管规定明文禁止。然而，需要考虑
14、TPA与药厂或药品供应商的交易过程中，是否有其他的违法行为，相应的折扣返还是否符合反不正当竞争法关于折扣的相关规定。除此之外，需要思考的是保险公司对该项收费如何定性，应当向TPA开具何种名目的发票，能否自行开具相应发票等问题。一般来说，保险公司经营范围仅包含保险、再保险等业务，并不包含技术服务、技术咨询或者制作、代理、发布广告等经营范围。因此，保险公司从TPA获得因保险业务带动药品销售产生的收入，实质上可能被认定为“超范围经营”。根据民法典第五百零五条的规定，超范围经营不会导致保险公司与TPA签订的合同无效，但有可能导致保险公司因保险法第一百六十条受到罚款、没收违法所得等行政处罚。综上所述，建
15、议保险公司以调减TPA服务费的方式体现TPA的返还部分，且TPA返还金额不超过TPA根据合约总共应当收取的服务费。三、再保险公司参与选择TPA流程的合作机制（一）再保险公司存在参与选择TPA的商业动机目前，健康保险管理办法健康管理服务通知都鼓励保险公司与健康管理服务机构开展合作，且具有筛选和报备的义务。在实践中，再保险公司有时比直保公司有更强的商业动机参与对TPA机构的筛选过程，主要有以下两个方面的原因。一是直保公司与再保险公司最终会按照再保险协议分担对医疗机构的赔款，优化赔付率的目标切实关系再保险公司的利益，二者在商业目标上具有一致性。二是部分直保公司的外包服务采购流程比较复杂，希望通过再保
16、险公司选择TPA，从而提升运营效率，同时再保险公司也可借此为直保公司提供增值服务，巩固客户关系。（二）再保险公司选择TPA涉及的问题和风险本文认为，再保险公司直接参与选择TPA并与之签订委托服务合同，存在若干问题与合规风险。根据健康保险管理办法以及健康管理服务通知的监管规定，直接向被保险人提供保险产品的直保公司负责提供健康管理服务，如果自身无资质则可以选聘TPA提供相关服务。因此，由再保险公司负责选择TPA并无法律、法规和监管依据。健康保险管理办法第二条规定，“本办法所称健康保险，是指由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险
17、、护理保险以及医疗意外保险等。”因此，健康保险管理办法项下的“保险公司”意指直保公司。而健康管理服务通知是“为进一步落实健康保险管理办法”而制定，其明确提出健康管理服务由保险公司（直保公司）提供，且规定“保险公司应选择具备其服务领域相关执业许可或经营资质的健康管理服务合作机构开展合作”。如果直保公司将选择TPA以提供健康管理服务的职能转交给再保险公司，则需要再保险公司具有相应的经营范围及资质。但事实上，大部分再保险公司的经营范围仅包含“再保险业务”及“再保险业务的服务、咨询业务”，选择、委托TPA与再保险的业务实质并无直接关联，而是保险责任的一部分。因为选择、委托TPA是为被保险人提供健康管理
18、服务，而再保险的服务对象却是直保公司。因此，由再保险公司承担该等职能并无合法依据，存在“超范围经营”的合规风险。（三）通过合同结构设计降低合规风险本文认为，再保险公司为直保公司选择TPA并支付服务费缺乏法律、法规基础。为了最大限度地减少直保公司和再保险公司双方的合规风险，在合同结构设计上，建议由直保公司作为最终责任方，由再保险公司作为受托人。架构设置直保公司、再保险公司和TPA之间的民事法律关系应依据民法典第九百二十五条，“受托人以自己的名义，在委托人的授权范围内与第三人订立的合同，第三人在订立合同时知道受托人与委托人之间的代理关系的，该合同直接约束委托人和第三人；但是，有确切证据证明该合同只
19、约束受托人和第三人的除外。”可以考虑在再保险公司与TPA的意向协议中载明“再保险公司是受直保公司委托办理业务，健康服务合同最终将由直保公司与TPA订立”。对于再保险公司可能提前垫付的TPA服务费，建议作为再保险公司对直保公司的应收款，未来与再保险公司对直保公司的应付款（分保手续费）相抵销。在此情况下，TPA服务费的结构设计仍应遵循前文提到的原则，避免无资质经营的合规风险。因此，本文建议直保公司、再保险公司和TPA能够就具体合作项目签署三方协议，划清三方权利义务的边界，而非直接由再保险公司与TPA签署协议（见图1）。需要说明的是，该结构设计方案旨在降低合同各方在保险监管体系内的合规风险。至于能否
20、与保险公司的采购体系有机衔接，仍有待根据个案进一步探讨。四、再保险公司参与TPA合作的其他风险即使基于上述结构设计原则，仍有其他风险需直保公司、再保险公司双方充分认识并协商解决。（一）健康管理服务涉及保险合同约定以外的其他利益TPA提供的健康管理服务，是否会被认定构成保险法第一百一十六条“保险公司及其工作人员在保险业务活动中不得有下列行为”，第四项“给予或者承诺给予投保人、被保险人、受益人保险合同约定以外的保险费回扣或者其他利益。”第三方提供健康管理服务而被银保监会处罚的案例并不多见，最近的两起所涉情景都是保险公司向部分客户提供海外体检服务时，体检相关费用包含了往返机票、酒店住宿、“自由行”和
21、餐饮。尽管公开信息披露的细节有限，根据现有信息推断，保险公司受处罚是由于未能将体检服务包含的往返机票、酒店住宿、“自由行”和餐饮等额外费用在保险合同中载明，在提交给银保监会的精算报告中也未体现这部分费用对定价的影响；而这部分费用实际可能已经包含在保费中，这属于侵犯了消费者的知情权，不当推高了保费。因此，保险公司在向被保险人提供健康管理服务时，要尤其注意须将服务内容和每项服务的收费标准在保险条款中详细列明，服务内容的列举要尽可能符合市场销售惯例，避免打包概括式描述。（二）再保险公司的受托人责任即使适用民法典第九百二十五条的法律关系模型，再保险公司无须对TPA直接承担违约责任，但仍然可能被直保公司
22、依据民法典第九百二十九条追究过错赔偿责任，尤其是在TPA选用失当导致直保公司与被保险人发生事故纠纷的场合。关于此类风险，建议再保险公司和直保公司在双方的委托协议或与TPA的三方协议中明确约定再保险公司在TPA选择过程中的责任边界。（三）再保险公司选择TPA的适合性问题即使适用民法典第九百二十五条的法律关系模型，仍然存在再保险公司的经营范围不包含与选择TPA相关的事项，前文讨论的超范围经营问题依然存在。在实践中，一些再保险公司已经在经营范围中加入了“再保险业务的服务、咨询业务”，但我们认为，法律层面仍不能直接将所有再保险公司提供的增值服务都归类为“再保险业务的服务、咨询业务”。归属于该类别的服务
23、至少要满足以下三个条件：（1）服务对象是直保公司；（2）业务可以落在再保业务链条上，如风险查勘、围绕再保承保、理赔结构设计的咨询活动；（3）服务性质为不需要其他行政许可的咨询类业务，需要额外资质的服务（如增值电信许可）不能包含在该类别范围内。如果要降低此类风险，建议再保险公司另行指定具有相关经营范围的关联方来签署、履行与选择TPA相关的合同。（四）由再保险公司垫付服务费的税务风险在有再保险公司参与的情况下，对于TPA服务费的支付一般包括两种主要模式：直聘付费模式和委托付费模式。1. 直聘付费模式直聘付费模式指不经过直保公司、再保险公司、TPA三方签订协议的合同设计，由再保险公司作为服务接受方直
24、接与TPA签署服务合同。直保公司将支付给TPA的费用与再保保费合并支付给再保险公司，再保险公司将服务费支付给TPA，TPA开票给再保险公司。在这种模式下，除了上文提到的超范围经营风险，还存在再保险公司需要就收取的所有保费按6%全额缴纳增值税的风险。即使再保险公司不缴纳增值税，支付给TPA的增值税也将无法全额抵扣，进而增加了再保险公司的整体税负。这种风险存在的基础是如果TPA服务基于人身保险产品，那么根据财政部国家税务总局关于全面推开营业税改征增值税试点的通知（财税201636号）附件3营业税改征增值税试点过渡政策的规定，免征增值税的项目有“保险公司开办的一年期以上人身保险产品取得的保费收入。一
25、年期以上人身保险，是指保险期间为一年期及以上返还本利的人寿保险、养老年金保险，以及保险期间为一年期及以上的健康保险”。相应地，再保保费也无须缴纳增值税。然而，TPA提供的健康管理服务不在免税之列，仍然需要依法缴纳6%的增值税。因此，如果直保公司将再保保费与TPA服务费一并支付给再保险公司，那么就存在再保险公司对所有收取的再保保费被一并计征增值税的风险，再保险公司需承担本可以享受免税的保费6%的增值税。即使再保保费不被一并计征，由于缺乏销项税额，再保险公司向TPA支付的含税费用从而取得的由TPA开具的进项税专用发票也无法用于抵扣。这将导致再保险公司需要独自承担与TPA服务费对应的增值税税费。此外
26、，如果TPA服务内容与再保险公司的生产经营无关，则该费用在企业所得税前不得扣除。2. 委托付费模式经过直保公司、再保险公司、TPA三方签订协议的合同设计，再保险公司和TPA之间的关系将由直接聘用转变为受直保公司委托聘用。在这种模式下，将由再保险公司将含税服务费全额垫付给TPA，TPA开票给直保公司。然后在结算再保保费时，这部分服务费将在分保手续费中体现。换言之，分保手续费的比例或者金额可能会被调低，以体现再保险公司为直保公司垫付的TPA服务费。在这种模式下，由于再保险公司未作为收费和付费的法律义务主体和发票显示的付款单位，虽然自身的税费风险有所降低，但直保公司将面临税负风险加大的问题，主要体现
27、在增值税和所得税两个层面。在增值税层面，如果直保公司的人身保费收入是免征增值税的项目，那么即使TPA开票给直保公司，直保公司依然无法抵扣相应的增值税进项税额。在所得税层面，由于直保公司并未直接聘用TPA，仅凭发票可能无法证实TPA的服务费符合企业所得税税前扣除凭证管理办法规定的税前扣除项目，从而导致直保公司支付给TPA的服务费无法在企业所得税前扣除。综上所述，建议再保险公司从税务筹划的角度评估如何在两种模式中作出选择。但与直保公司不经过再保险公司，自行对TPA进行直聘、直付的模式相比，两种模式都会增加再保险公司、直保公司双方的税务风险和成本。（五）被第三方追责的风险虽然TPA是实际向被保险人提
28、供健康管理服务的一方，但是TPA并不会直接与投保人签约。保险公司、TPA和投保人之间的关系属于民法典第五百二十三条描述的“当事人约定由第三人向债权人履行债务，第三人不履行债务或者履行债务不符合约定的，债务人应当向债权人承担违约责任。”同时，保险公司、投保人和被保险人之间的关系属于民法典第五百二十二条描述的“当事人约定由债务人向第三人履行债务，债务人未向第三人履行债务或者履行债务不符合约定的，应当向债权人承担违约责任。”因此，如果TPA提供的服务给被保险人造成了损失，保险公司仍然需要对投保人承担违约责任。不仅如此，尽管被保险人与保险公司无直接合约关系，但在与TPA发生事故纠纷时，仍然可以“共同侵
29、权”为由将保险公司一并作为共同被告。银保监会也可依据健康管理服务通知第三条第（十七）项追究保险公司“违规开展健康管理服务损害客户合法权益、出现重大风险或产生恶劣影响”的相关责任。因此，在聘用TPA提供健康管理服务的场景下，保险公司被投保人、被保险人及银保监会等第三方追责的风险无法消除。对于再保险公司，这个问题需额外注意。如果再保险公司仅从事传统的再保险业务，那么根据保险法第二十九条，“原保险的被保险人或者受益人不得向再保险接受人提出赔偿或者给付保险金的请求”。但是，如果再保险公司参与了TPA的选择流程，并作为签约方出现在与TPA签订的双方或三方协议中，那么在TPA不能履职或提供服务出现质量问题
30、时，再保险公司就面临被追责的风险。例如，被保险人是否可基于“共同侵权”起诉再保险公司，主张其选择TPA存在过错；银保监会是否会将“违规开展健康管理服务”的追责方扩大至再保险公司等。无论合同结构如何设计，只要再保险公司实质性地接入TPA的选择工作，就会面临上述潜在风险。本文认为，减少上述侵权责任风险敞口的一种可考虑方案，就是尽可能遵循保险法第二十九条确定的再保服务范围和结构，将保险公司、再保险公司与TPA的服务安排与保险公司和投保人之间的法律关系进行隔离。但是，这种做法旨在减少风险的发生率，并不能从根本上消除上述风险。（六）监管报送的义务分担健康管理服务通知规定了保险公司具有健康管理服务的信息披
31、露及报送义务。具体来说，第二条第（十二）项规定，“保险公司应向社会公众披露其健康管理服务相关信息，在公司官网上对包含健康管理服务的保险产品或单独提供的健康管理服务项目、合作机构名单等进行信息披露。”同时，第二条第（十一）项及第三条第（十五）项和第（十六）项分别规定了以下情况下的监管报送义务，保险公司与健康管理服务机构发生违约中止合作的，依照合作协议解约后，应将相关情况报送保险行业协会。健康管理业务相关统计信息每半年报送一次。每年7月31日之前报送本年度上半年业务统计情况；每年1月31日之前报送前一年度业务统计情况和健康管理业务开展情况报告，内容应真实、完整、有据可查。健康管理服务中发生重大事故
32、和突发群体事件的，保险公司应第一时间启动突发事件应急工作预案，组织开展处置工作并及时向银保监会及其所在地派出机构报告有关情况。如果再保险公司实质性接入TPA的选择过程，则应在与直保公司的委托协议中明确监管报送义务的分担安排。各参与主体应顺应监管要求，并参考前文描述的三方合同架构原则，仍以直保公司的名义报送相关信息，再保险公司作为委托代理人提供必要的辅助和支持。五、结语本文结合当前实践中保险公司、再保险公司与第三方健康管理服务机构的意向合作模式，从法律角度对各种模式的合规性以及风险管理措施进行分析，并提出规避风险的法律意见。由于保险公司与健康管理服务机构的合作仍处于探索阶段，系统性监管指引尚未出台。因此，有必要系统地梳理既有法律、法规和监管规定，合理设计交易结构，使商业实践符合保险监管要求，促进保险与健康管理服务相结合的业务模式良性发展。22