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1、XXX县医疗保障局20xx年上半年工作总结及下半 年工作计划20xx年上半年，在县委、县政府的正确领导和市医疗保障局的关 心支持下，深入贯彻落实国家、省、市医保政策，励精图治，恪守职 守，紧紧围绕年度工作目标，以推动医保管理服务真抓实干督查激励 措施为中心，以做好医保服务为重点，以强医保监管为保障，狠抓责 任落实，各项工作稳步推进，为完成全年工作目标奠定了坚实的基础。 现将工作情况总结如下。一、20xx年上半年医保基金运行情况（一）职工基本医疗保险运行情况1 .城乡居民参保情况：20xx年上半年，全县城乡居民参保471002 人,超出市局下达的20xx年城乡居民参保任务465000人指标；城镇
2、 职工参保25906人，城镇职工生育保险参保17579人。全县综合参保 率为全县常住人口的102%,超年度目标任务10.33%。2 .城镇职工基金运行情况：截至5月底，职工医保基金收入4225 万元，支出3092万元，基金累计结余14735万元（其中统筹基金结 余5718万元，个人账户基金结余9017万元）（二）城乡居民基本医疗保险运行情况截至5月底，城乡居民医保基本收入29370万元，基金支出11403 万元，基金累计结余42816万元。加大专业监管力度泗是开展“回头看”工作对县内定点医疗（药）机构 进行复查。完善基本医疗保障待遇保障机制。（四）加强医保定点管理。全面实施医疗保障定点医疗机构
3、、医疗保障定点零售药店管理办 法。优化定点管理流程，扩大定点覆盖面。加强考核监督，完善定点 医药机构的绩效考核，推动定点管理与医疗质量、协议履行相挂钩。（五）深化药品和医用耗材集中带量采购改革。常态化制度化组织辖区内定点医疗机构落实国家、自治区组织的 药品和医用耗材集中带量采购。推进并规范医保基金与医药企业直接 结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制完善与集中带量 采购相配套的激励约束机制，落实医保资金结余留用政策，推动集中 带量采购成为公立医疗机构医药采购的主导模式。（六）狠抓稽核监管，保障好基金安全。强化部门联动机制，提高监管工作合力，继续加强对县乡村协议 医疗机构的监管，加大对城乡
4、居民医保违法、违规案件的打击惩处力 度，重点是抓好民营医院的管理；继续加强稽核监管队伍建设，加强 思想教育、纪律教育和业务知识培训，进一步提高队伍素质。二、20xx年上半年重点工作开展情况（一）党建引领，党风医保优作风L坚持全面从严治党，推动讲话精神落实落地。坚持以习近平新 时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大和十九 届历次全会精神，带头增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到 “两个维护”，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力，切 实推动全面从严治党，坚决贯彻落实中央和省市县委及上级医疗保障 部门重大决策部署，把学习贯彻习近平总书记重要讲话精神同推进本 单位重点工作结
5、合起来，确保习近平总书记重要讲话精神在医疗保障 领域落实落地。2 .坚持抓班子建设，提振班子精气神。坚持抓班子带队伍，贯彻 落实民主集中制，“三重一大”事项由集体研究决定，在广开言路中 集思广益，在民主讨论中达成共识，在广泛参与中实施决策。加强党 性修养、理论学习、业务知识学习，充分调动领导班子干事创业的主 动性和积极性，提升攻坚克难能力和敢啃硬骨头能力，树立全局一盘 棋思想，遇事多商量、多沟通，各尽其能，各负其责，带好队伍，共 同谋划推动xxx县医疗保障事业高质量发展。3 .坚持发挥“两个作用”，彰显医保担当。医疗保障工作是涉及 广大人民群众切身利益的民生工作，该局在落实县委、县府的中心工
6、作及本单位年度重点任务中，充分发挥好党组织战斗堡垒作用和共产 党员先锋模范作用，团结带领支部班子为民办实事解难题，用心用情 用力解决好群众“急难愁盼”问题。持续推动“不忘初心、牢记使命” 主题教育常态化制度化，开展“一名党员一面旗、我是医保最美人”、 “助力春耕生产”等主题党日实践活动。坚持落实全面从严治党，筑 牢党风廉政建设基石，推动“十二条禁令”入脑入心、见行见效，努 力打造一支信念坚定、为民服务、勤政务实、敢于担当、清正廉洁的 医疗保障队伍。（二）倾情倾力为民生，医保待遇全面落实L待遇保障得到新提高。一是“两病”保障工作提质增效，全县 所有乡镇卫生院均可进行“两病”门诊医保结算，申报审核
7、程序进一 步简化，“两病”患者门诊用药更加便捷。截止20xx年5月底，我 县享受“两病”政策的患者41605人，其中高血压享受人数31315人， 人次57882人，高血压药品总费用1318892.45元，基金支出费用 868985.64元；糖尿病享受人数10290人，人次19999人，糖尿病药品 费用855215.33元，基金支出费用563699.06元；二是特殊病种的审批 进一步规范享受“两病”门诊政策患者8950人，其中高血压享受人 数6898人，7709人次；糖尿病享受人数2052人，2443人次。截止5 月，全县特门审批总人数10432人，其中城乡居民8337人，城镇职 工2095人。
8、完结20xx年第四季度及尿毒症、肝肾移植患者医疗救助 工作。2.扶贫与乡村振兴有效衔接实现新突破。为全面推进乡村振兴, 坚决守住脱贫攻坚成果，做好巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效 衔接，工作不留空档，政策不留空白，通过优化调整医保扶贫政策, 健全防范化解因病返贫致贫长效机制，逐步实现由“六重保障”向“三 重保障”（统筹基本医保、大病保险、医疗救助）平稳过渡。把对特 困人群和弱势群体实施医疗救助工作作为我们的工作之重，贫困人员 在县内定点协议医院住院实行“一站式”结算，县域外住院病人进行 “一站式”追补。对患有恶性肿瘤、尿毒症、白血病、肝硬化腹水、 重性精神病、的城乡低保户及底收入群体、特殊困
9、难群体（自负费用 超过1.5万元）在待遇保障股进行手工救助，20xx年以来，共手工计 算发放医疗救助金1047.35万元，合计救助2826人次。（三）善作善成惠民生，医保改革积极推进1 .信息化建设达到新水平。一是全力推进国家医保信息平台永州 上线工作。高质量完成新医保系统上线前全县466家医药机构赋码、 三目匹配和接口改造、测试验收等各项准备工作，前期工作综合完成 率100%,目前新系统运行基本平稳;二是全力推广医保电子凭证的激 活和使用。通过多种途径、方式，广泛宣传推广医保电子凭证，努力 营造“一码在手，医保无忧”的宣传氛围，重点突出医保电子凭证的 作用和便捷，确保参保人员广泛激活使用。全
10、县定点医药机构按要求 安装医保电子凭证系统，并配置扫码设备。2 .带量采购取得新进展。加强药品集中采购和管理使用改革，全 力推进医疗机构开展药品耗材带量采购，及时推动新增谈判药品集中 采购使用、高血压和糖尿病“两病”门诊用药保障机制等惠民政策落 地见效，逐步把更多更好的救命救急中采降价药品及耗材纳入医保范 围、进入医疗机构，切实解决药品耗材价格虚高、检查化验费用居高、 保外自负费用偏高的问题，提高医治报账比例，减轻参保群众医治经 济负担。一是认真组织全县22家公立医疗机构进行药品集中带量采 购，截止20xx年5月底，共组织开展了 7批国家集中带量采购，集 中带量采购药品297项，采购总金额53
11、3.66万元，完成计划采购总量 171.01%,其中省抗菌专项集中采购药品完成率达228.57%,中选药品 价格平均降幅达53%,最高降幅达98.72 %0全县所有公立医疗机构 医用耗材全部实行“零差率”。二是医疗服务价格调整严控到位。严 格落实省市医保局关于医疗服务价格调整的相关文件精神，及时调整 全县医疗机构医疗服务价格，开展定期检查6次。3 .支付方式改革迈出新步伐。聚焦解决群众“看病难、看病贵” 问题，大力推进紧密型乡村卫生服务管理一体化建设，更好满足群众 对健康就医的迫切需求。积极探索支付方式改革，20xx年全县16家 医疗机构全面实施DIP支付改革。（四）攻坚克难保民生，基金监管持
12、续强化1 .统筹推进医保基金集中整治。集中整治开展以来，我县严格对 标省、市工作方案明确的6大类主体12个重点方面及省交办的问题 疑点线索，分类组织专班，全面开展自查自纠、复核复查、整改追缴， 共核查12类13个问题，疑点线索3584条，追缴基金42.98万元。2 .持续推进基金监管全覆盖。重点聚焦假病人、假病情、假票据 等“三假”欺诈骗保问题，开展集中整治，做到“规范整改一批、立 案查处一批、曝光震慑一批、教育警示一批”，切实维护好参保群众 的切身利益，守护好老百姓“救命钱”。20xx年，我局主要开展了 8 项次医保基金稽查监管行动，对26家定点医药机构违规进行了查处, 调阅住院病历930份
13、、查处涉及违规14.9人次，追回医保基金14.9 万元，收取违约金7.13万元，共计查处金额22.03万元；责令改正26 家，约谈有关负责人8人，通报批评8家次。检查定点零售药店40 家，其中违规16家次，涉及违规金额4741元，追回基金4741元， 责令改正16家次。3 .加大医保基金监管力度。一是组织召开了 “以案为鉴、以案促 改”打击欺诈骗保警示教育暨基金监管业务培训会议，全县34家定 点医疗机构和部分定点零售药店主要负责人及相关医保经办人员参 加了会议。二是全面开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整 治“回头看”工作。召开了打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中 整治“回头看”工作安
14、排部署会、推进会，制定下发了 xxx县开展打 击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看” “1+4”实施 方案，多形式多渠道开展医保基金监管集中宣传月活动，完成了创信 “诚信万里行”大型宣传和系统数据导入等工作以及社会治理现代化 试点等工作。在xxx发布播放打击欺诈骗保动漫宣传视频12期， 在xxx电视台连续20天滚动播放公益广告220条，发放宣传手册3800 余册，张帖海报40。张。（五）实施“五化” “五办”提升医保经办服务水平1 .事项清单化，做实“就地办”。围绕整县推进县、乡、村三级 紧密联动医保经办便民服务建设，精准制定XXX县医保基层经办分 级服务事项清单，将两病管理、门特审
15、批和参保登记查询等21项 惠民医保经办服务事项“放管服”到乡镇政务平台、11项到村级便 民服务中心，实施事项清单化，做实“就地办”。2 .流程再优化，做实“极简办”。深入推进“网格化+医保”服 务，开展“帮代办”和“敲门服务”活动行动，实施线下服务精细化， 做实“帮代办”。今年1-5月，主动上门办理城乡居民参保服务1.65 万余人次，为市场主体提供医保服务320多家次。3 .操作智能化，做实“极简办”。通过“一窗受理、一次告知、 一单办结、好差评定”，深度减证便民，构建实体大厅与网上平台、 移动终端等融合互补的多方位经办服务体系，全面推广医保电子凭证, 实现全国85%以上三级定点医院、50%以
16、上二级定点医院、10%以上 其他定点医院异地直接结算，12家定点医疗机构普通门诊实现跨省 通办直结，全县16家医疗机构全面实施DIP支付改革，实施流程再 优化，做实“极简化”。4 ,服务精细化，做实“帮代办”。构建实体大厅与网上平台、移 动终端等融合互补的多方位经办服务体系，36项医保经办服务事项 实施操作智能化，做实“网上办”。5 .过程明了化，做实“满意办”。建立完善经办受理服务信息告知与监督评价机制，让每位民众清楚整个经办服务动态，客观评价服 务质量，实施过程明了化，做实“满意办”，群众回访满意率100%。三、面临的困难和问题1 .示范亮点亟需进一步联动打造。县、乡（镇）、村（社区）三
17、级医保紧密联动经办服务体系示范试点工作需要县委组织部、县行政 审批服务局、县卫健局、县财政局、乡镇等相关部门紧密联动，密切 配合，合力打造。特别是乡镇要强化主责意识，明确专班专人、组织 乡（镇）、村两级便民服务中心开展实打实的为民办事工作，做到服 务窗口真正能办事、会办事、办成事，实现信息多跑路、群众少跑腿。2 .医联改革亟需以小切口见大效。虽然我县推进县乡村三级医疗 一体化服务，大力发展医联体、医共体，但县域内33家医疗机构医 治水平普遍不优，患者认可度不高，小病在基层、大病不出县、疑难 杂症有序转诊压力大，外诊率偏高、患者负担重。3 .医疗保障专业人才严重缺乏。根据“三定方案”，我局下属事
18、 务中心核定编制54名，目前空缺编制15名，两年内还将有12人到 龄退休，由于医保事务中心20xx年系涉改单位，目前一直没有招考 进人，专业人员缺乏。四、20xx年下半年工作思路及计划（一）做实真抓实干示范亮点。加强组织领导，县级领导亲力督办，打通堵点，倒逼部门乡镇责任落实，确保工作限期完成；进一步梳理真抓实干评价指标，压实责 任，强化培训，熟知经办操作，确保医保下沉的21项服务事项在示 范镇政务中心、11项在示范村便民服务窗口真正能够受理办理办结， 并及时将办结件推送至县政务平台，快速提升镇村为民办事办件率。 同步在县委组织部其他党建示范村铺开，最终实现整县推进。（二）提升基本医疗保险参保质
19、量。一是依法依规分类参保。职工基本医疗保险覆盖用人单位及其职 工，城乡居民基本医疗保险覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外 的其他所有城乡居民。灵活就业人员可根据自身实际，以合适方式参 加基本医疗保险。落实困难群众分类资助参保政策。二是精准参保扩 面。建立健全与民政、乡村振兴、残联等部门的数据共享机制，加强 数据对比，完善覆盖全民的参保数据库，实现参保信息实事动态查询。 落实全民参保计划，积极推动职工和城乡居民在常住地、就业地参保， 避免重复参保，巩固提高参保覆盖率。三是优化参保缴费服务。深化 医疗保险费征收体制改革，提高征缴效率。优化城乡居民参保缴费服 务，加强与税务部门的合作，丰富参保缴费便民渠道。做好跨统筹地 区参保人员基本医疗保险关系转移接续工作。（三）持续打击欺诈骗保，巩固高压态势。经过开展一系列打击欺诈骗保专项行动，我县打击骗保高压态势 正在形成中。接下来，一是要做好专项行动的收尾工作。对查出问题 的医疗（药）机构，顶格处理;二是联合将打击欺诈骗保的范围从医疗（药） 机构拓展至参保个人;三是探索建立医保监管引入第三方力量的机制,