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1、白血病病人的护理白血病病人的护理 全科内分泌全科内分泌 孙俊孙俊一、疾病概述一、疾病概述u是一类造血干细胞的克隆性恶性疾病是一类造血干细胞的克隆性恶性疾病u其特点是在骨髓和其他造血组织中白血病细胞广泛而无控其特点是在骨髓和其他造血组织中白血病细胞广泛而无控制地增生，并侵润、破坏全身各组织器官。制地增生，并侵润、破坏全身各组织器官。u产生各种症状和体征，而正常造血功能受抑制，外周血出产生各种症状和体征，而正常造血功能受抑制，外周血出现幼稚细胞。现幼稚细胞。u临床上常有临床上常有贫血、发热、出血和肝脾淋巴结不同程度肿大贫血、发热、出血和肝脾淋巴结不同程度肿大等表现等表现二、流行病学情况二、流行病学
2、情况u发病率发病率(我国我国)：2.76/102.76/10万万u恶性肿瘤死亡率：男为第恶性肿瘤死亡率：男为第6 6位位,女为第女为第8 8位位,儿童和儿童和3535岁以下成人中为第岁以下成人中为第1 1位。位。u急性急性慢性慢性(5.5:1)(5.5:1)u男性发病率高于女性（男性发病率高于女性（1.811.81：1 1）三、分类三、分类1 1根据白血病细胞的成熟程度和自然病程分为：根据白血病细胞的成熟程度和自然病程分为：急性和慢性白血病急性和慢性白血病2 2根据主要受累的细胞系列：根据主要受累的细胞系列：u急性白血病分为：急性淋巴细胞白血病急性白血病分为：急性淋巴细胞白血病 急性非淋巴细胞
3、白血病急性非淋巴细胞白血病u慢性白血病分为：慢性粒细胞白血病慢性白血病分为：慢性粒细胞白血病 慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病 毛细胞白血病毛细胞白血病 幼淋巴细胞白血病幼淋巴细胞白血病四、病因及发病机制四、病因及发病机制u病毒因素：病毒因素：C C型型RNARNA逆转录病毒逆转录病毒 、人类、人类T T淋巴细胞淋巴细胞 病毒病毒-I-I（HTLV-1HTLV-1）u电离辐射电离辐射u化学因素：苯、氯霉素、保泰松、烷化剂等化学因素：苯、氯霉素、保泰松、烷化剂等u遗传因素遗传因素（一）临床表现（一）临床表现1 1、与正常造血衰竭有关的表现与正常造血衰竭有关的表现2 2、与白血病浸润有关、与白
4、血病浸润有关急性白血病急性白血病1 1、与正常造血衰竭有关的表现、与正常造血衰竭有关的表现u 贫血贫血u 发热发热u 出血出血贫血贫血发热发热主要为成熟粒细胞减少或缺乏，免疫功能降低所致的感染主要为成熟粒细胞减少或缺乏，免疫功能降低所致的感染 而引起而引起其特点为：其特点为：半数的病人以发热为早期表现；半数的病人以发热为早期表现；热度：可为低热、亦可高达热度：可为低热、亦可高达39394040以上；以上；感染部位：全身各部，但以口腔炎、牙龈炎、咽峡炎感染部位：全身各部，但以口腔炎、牙龈炎、咽峡炎 最常见，肺部感染、肛周炎和肛周脓肿亦常见；最常见，肺部感染、肛周炎和肛周脓肿亦常见；病原菌：最常见
5、的致病菌为病原菌：最常见的致病菌为G G-杆菌，疾病后期常伴真杆菌，疾病后期常伴真 菌感染菌感染 感染（急白）感染（急白）返回返回u贫血往往是贫血往往是首发首发症状，且呈进行性，症状，且呈进行性，u主要是由于正常红细胞生成减少。主要是由于正常红细胞生成减少。u其特点为：其特点为：约半数病人就诊时已有重度贫血；约半数病人就诊时已有重度贫血；呈正细胞正色素性贫血呈正细胞正色素性贫血 返回返回出血出血主要为血小板减少引起，其次为凝血机制障碍主要为血小板减少引起，其次为凝血机制障碍其特点为：其特点为：近近40%40%患者以出血为早期表现；患者以出血为早期表现；部位：全身各部，但以皮肤粘膜、牙龈、鼻腔出
6、血，月经过多为主；部位：全身各部，但以皮肤粘膜、牙龈、鼻腔出血，月经过多为主；严重者可致眼底出血和颅内出血严重者可致眼底出血和颅内出血 急早粒易并发急早粒易并发DICDIC返回返回急性白血病急性白血病1、与正常造血衰竭有关的表现与正常造血衰竭有关的表现2、与白血病浸润有关与白血病浸润有关的表现的表现1.1.肝肝.脾脾.淋巴结肿大：淋巴结肿大：多为轻至中度，巨脾罕见。多为轻至中度，巨脾罕见。淋巴结肿大淋巴结肿大颈部淋巴结（急白）颈部淋巴结（急白）2 2.骨骼和关节：骨骼和关节：胸骨下端局部压痛胸骨下端局部压痛 也可出现其他骨关节的疼痛也可出现其他骨关节的疼痛 3 3.眼部：眼部：在眼眶部位可出现
7、粒细胞肉瘤或绿色在眼眶部位可出现粒细胞肉瘤或绿色 瘤，引起眼球突出、复视、失明瘤，引起眼球突出、复视、失明 4.4.口腔和皮肤：口腔和皮肤：齿龈浸润，增生、肿胀齿龈浸润，增生、肿胀 皮肤真皮结节皮肤真皮结节5.5.中枢神经系统白血病中枢神经系统白血病(CNS-L):(CNS-L):头痛、头晕，呕吐、头痛、头晕，呕吐、颈项强直，重者抽搐、昏迷，常颈项强直，重者抽搐、昏迷，常发生于缓解期的儿童急淋发生于缓解期的儿童急淋6.6.睾丸浸润：睾丸浸润：一侧无痛性肿大一侧无痛性肿大,常发生于幼儿或青年急淋缓常发生于幼儿或青年急淋缓 解期，易致髓外复发。解期，易致髓外复发。7.7.肺、心、消化道、泌尿道等均
8、可受累，但不一定有临床表肺、心、消化道、泌尿道等均可受累，但不一定有临床表现。现。（二）辅助检查（二）辅助检查1.1.血象血象 u白细胞：大多数患者增高，晚期更显著，也可正白细胞：大多数患者增高，晚期更显著，也可正 常或减低。原始和（或）幼稚细胞常或减低。原始和（或）幼稚细胞30%90%30%90%。u正细胞贫血正细胞贫血u不同程度的血小板减少不同程度的血小板减少2.2.骨髓象骨髓象u是诊断白血病的重要依据是诊断白血病的重要依据u有核细胞显著增生，以原始细胞为主有核细胞显著增生，以原始细胞为主u白血病裂孔现象白血病裂孔现象 u正常幼红细胞和巨核细胞减少正常幼红细胞和巨核细胞减少u急非淋细胞化学
9、染色可见急非淋细胞化学染色可见AuerAuer小体小体3.3.血尿酸：血尿酸：化疗期间增加，乃因大量白血病细胞化疗破化疗期间增加，乃因大量白血病细胞化疗破坏所致坏所致 （三）处理要点（三）处理要点1.1.对症支持治疗对症支持治疗（1 1）高白细胞血症的紧急处理）高白细胞血症的紧急处理u白细胞淤滞症白细胞淤滞症u血细胞分离机，单采清除过高的白细胞血细胞分离机，单采清除过高的白细胞u化疗药物和水化化疗药物和水化u预防高尿酸血症、酸中毒、电解质平衡紊乱和凝血异预防高尿酸血症、酸中毒、电解质平衡紊乱和凝血异常等并发症常等并发症（2 2）防治感染）防治感染u保证病人争取有效化疗或进行骨髓移植、降低死保证
10、病人争取有效化疗或进行骨髓移植、降低死 亡率的关键之一亡率的关键之一u有效抗生素使用有效抗生素使用（3 3）改善贫血）改善贫血u吸氧、输浓缩红细胞，维持吸氧、输浓缩红细胞，维持HbHb 80g/L80g/Lu白细胞淤积时不宜立即输红细胞白细胞淤积时不宜立即输红细胞（4 4）防治出血）防治出血u浓缩血小板悬液，血小板浓缩血小板悬液，血小板201020109 9/L/L（5 5）防治尿酸性肾病）防治尿酸性肾病u多饮水或给予静脉补液多饮水或给予静脉补液u碱化尿液和口服别嘌呤醇碱化尿液和口服别嘌呤醇（6 6）纠正水、电解质及酸碱平衡失调）纠正水、电解质及酸碱平衡失调2.2.化学药物治疗化学药物治疗 分
11、两个阶段即分两个阶段即诱导缓解诱导缓解和缓解后治疗和缓解后治疗诱导缓解诱导缓解u治疗的起始阶段治疗的起始阶段u联合化疗，在较短时间内获得完全缓解联合化疗，在较短时间内获得完全缓解u方案：方案：uVPVP：长春新碱泼尼松（：长春新碱泼尼松（2-32-3周）周）uDVLPDVLP：长春新碱柔红霉素门冬酰胺酶泼尼松：长春新碱柔红霉素门冬酰胺酶泼尼松（共（共4 4周）周）uDADA：阿糖胞苷柔红霉素：阿糖胞苷柔红霉素（7 7天）天）缓解后治疗缓解后治疗 u目的是继续消灭体内残存的白血病细胞，防止复发，延长目的是继续消灭体内残存的白血病细胞，防止复发，延长缓解期，争取治愈。缓解期，争取治愈。u方法是：方
12、法是：u用原诱导方案巩固用原诱导方案巩固2 24 4个疗程，以后每月强化治疗一个疗程，以后每月强化治疗一次。急淋和急非淋分别共计治疗次。急淋和急非淋分别共计治疗3 34 4年和年和1 12 2年年u 急淋间歇期维持治疗：急淋间歇期维持治疗：6-6-巯基嘌呤和甲氨蝶呤交替长巯基嘌呤和甲氨蝶呤交替长期口服期口服中枢神经系统白血病的防治中枢神经系统白血病的防治防治：缓解后鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷防治：缓解后鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷可加用地塞米松：防治急性化学性蛛网膜炎可加用地塞米松：防治急性化学性蛛网膜炎颅部放射线照射和脊髓照射颅部放射线照射和脊髓照射主要体征主要体征1.脾大：最显著体征脾大：最
13、显著体征u巨脾，质地坚实，平滑，无压痛巨脾，质地坚实，平滑，无压痛u脾梗死：压痛明显，有摩擦音脾梗死：压痛明显，有摩擦音2.肝大肝大3.胸骨压痛胸骨压痛4.眼底出血眼底出血5.白细胞淤滞症白细胞淤滞症慢性白血病慢性白血病u我国慢粒多于慢淋我国慢粒多于慢淋u中年最多见，男性多于女性中年最多见，男性多于女性（一）概述（一）概述（二）临床表现（二）临床表现慢性期（稳定期）：慢性期（稳定期）：1-41-4年年起病缓慢起病缓慢早期：无明显自觉症状早期：无明显自觉症状发展：乏力、低热、多汗、消瘦等代谢亢进发展：乏力、低热、多汗、消瘦等代谢亢进加速期（增殖期）：数月加速期（增殖期）：数月-数年数年发热，骨、
14、关节痛、贫血、出血加重，脾脏迅速肿大发热，骨、关节痛、贫血、出血加重，脾脏迅速肿大急性变期：数月急性变期：数月加速期后几个月或加速期后几个月或1 12 2年进入急变期，其表现与急性年进入急变期，其表现与急性白血病相似白血病相似（三）辅助检查（三）辅助检查u血象血象u骨髓象骨髓象u如果血小板明显下降，应该考虑慢性粒细胞白血如果血小板明显下降，应该考虑慢性粒细胞白血病加速期或急性变期病加速期或急性变期（四）处理要点（四）处理要点u化疗：化疗：u羟基脲羟基脲u干扰素干扰素u适应于慢性期患者，疗程适应于慢性期患者，疗程66个月，可与化疗合用或在个月，可与化疗合用或在控制白细胞数后单用控制白细胞数后单用
15、u骨髓移植骨髓移植u在慢性期缓解后尽早进行在慢性期缓解后尽早进行u4545岁以下岁以下（五）白血病的护理诊断（五）白血病的护理诊断u有感染的危险有感染的危险 与机体免疫功能低下、中性粒细胞减少有关与机体免疫功能低下、中性粒细胞减少有关u活动无耐力活动无耐力 与贫血引起全身组织缺氧、白血病代谢增高及与贫血引起全身组织缺氧、白血病代谢增高及 化疗药副作用有关化疗药副作用有关u自我形象紊乱自我形象紊乱 与化疗药引起脱发有关与化疗药引起脱发有关u有损伤的危险：出血有损伤的危险：出血 与血小板减少、白血病细胞浸润有关与血小板减少、白血病细胞浸润有关u预感性悲哀预感性悲哀 与患急性白血病和感受到死亡威胁有
16、关与患急性白血病和感受到死亡威胁有关u体温过高体温过高 与感染和（或）肿瘤细胞代谢亢进有关与感染和（或）肿瘤细胞代谢亢进有关u口腔粘膜改变口腔粘膜改变 与白血病细胞浸润、化疗反应及继发真与白血病细胞浸润、化疗反应及继发真 菌感染等有关菌感染等有关u疼痛疼痛 与白血病细胞浸润骨骼和四肢肌肉、关节有关与白血病细胞浸润骨骼和四肢肌肉、关节有关（六）护理措施（六）护理措施一般护理一般护理饮食：饮食：增强食欲、增加营养、多饮水增强食欲、增加营养、多饮水选择合适的进餐时间：选择胃肠道症状最轻的时间进食，避免治疗前选择合适的进餐时间：选择胃肠道症状最轻的时间进食，避免治疗前后后2 2小时内进食小时内进食出现
17、恶心、呕吐暂缓或停止进食，及时清除呕吐物出现恶心、呕吐暂缓或停止进食，及时清除呕吐物必要时，遵医嘱治疗前必要时，遵医嘱治疗前1-21-2小时给予止吐药小时给予止吐药层流室层流室休息活动：代谢率高，适当限制活动休息活动：代谢率高，适当限制活动体位：左侧卧位体位：左侧卧位预防感染：保护性隔离预防感染：保护性隔离-层流室层流室 消毒隔离环境、消毒隔离环境、口腔护理口腔护理、皮肤粘膜清洁卫生、肛周及、皮肤粘膜清洁卫生、肛周及会阴部清洁卫生会阴部清洁卫生漱口液的选择与含漱的方法漱口液的选择与含漱的方法u一般选用生理盐水、朵贝液等交替漱口一般选用生理盐水、朵贝液等交替漱口u厌氧菌感染选用厌氧菌感染选用1%
18、-3%1%-3%过氧化氢溶液过氧化氢溶液u真菌感染用真菌感染用1%-4%1%-4%碳酸氢钠溶液、碳酸氢钠溶液、2.5%2.5%制霉菌素溶液、制霉菌素溶液、1 1：20002000洗必泰溶液洗必泰溶液u溃疡疼痛严重者可在漱口药内加溃疡疼痛严重者可在漱口药内加2%2%利多卡因利多卡因u每次含漱时间每次含漱时间15-20min15-20min，至少每天，至少每天3 3次次u促溃疡面愈合药：碘甘油、溃疡贴膜、锡类散、新霉素甘促溃疡面愈合药：碘甘油、溃疡贴膜、锡类散、新霉素甘油等油等病情观察病情观察生命体征、白细胞计数生命体征、白细胞计数感染征象、出血征象感染征象、出血征象脾脏大小、质地脾脏大小、质地药
19、物护理药物护理静脉炎及组织坏死的预防和护理：静脉炎及组织坏死的预防和护理：合理选用静脉：合理选用静脉：注射部位从远端开始，每次更换注射部注射部位从远端开始，每次更换注射部位，熟练的静脉穿刺技术，避免穿透血管；中心静脉或位，熟练的静脉穿刺技术，避免穿透血管；中心静脉或深静脉留置导管深静脉留置导管避免药物外渗：注射前先用生理盐水冲洗，输注完毕后避免药物外渗：注射前先用生理盐水冲洗，输注完毕后再冲洗，轻压血管数分钟再冲洗，轻压血管数分钟化疗药物外渗的处理化疗药物外渗的处理u疑有或发生外渗时，立即停止注入，不宜立疑有或发生外渗时，立即停止注入，不宜立 即拔针，抽取即拔针，抽取3-5ml3-5ml血液；局部冷敷后硫酸镁血液；局部冷敷后硫酸镁 湿敷，可用普鲁卡因局部封闭湿敷，可用普鲁卡因局部封闭u紫外线照射，每日一次紫外线照射，每日一次化疗药物的常见不良反应化疗药物的常见不良反应骨髓抑制骨髓抑制肝肾功能损害肝肾功能损害出血性膀胱炎出血性膀胱炎-环磷酰胺环磷酰胺末梢神经炎末梢神经炎-长春新碱长春新碱心肌及心脏传导损害心肌及心脏传导损害-柔红霉素、阿霉素柔红霉素、阿霉素皮肤色素沉着、肺纤维化等皮肤色素沉着、肺纤维化等-马利兰马利兰心理护理心理护理健康指导健康指导生活指导生活指导用药指导用药指导定期复查血象定期复查血象异常：出血、发热及骨关节痛异常：出血、发热及骨关节痛