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1、精选优质文档-倾情为你奉上青海红十字医院重点科室及重点环节检查评估表科室：抢救室 检查时间： 检查科室：质量管理部检查项目存在问题原因分析整改措施评估抢救车管理交接班清楚有登记定点放置清洁完整，无尘无血迹各种器械功能良好无菌物品消毒日期清楚并有效各种标签清楚每二周护士长检查一次有记录抢救物品喉镜、手电筒功能完好，有备用电池气管插管型号齐全、有管芯开口器、拉舌钳清洁有套压舌板、牙垫、口咽通气管齐全简易人工呼吸皮囊完好无血迹各类注射器、留置针齐全血管钳、胶布、电极片齐全抢救仪器除颤仪功能完好，保持充电状态吸氧装置齐全完好负压装置齐全完好监护仪功能完好抢救操作熟悉抢救车内的药物熟悉抢救车内的物品及位
2、置熟悉抢救程序无护理并发症（褥疮、烫伤、坠床）做治疗护理时应使用窗帘（保护隐私）及时解决病人的各种问题儿童、昏迷、老年、精神失常病人有安全措施其他制度落实护士长行政查房1次/周，有记录和处理措施科室质量控制会议1次/月有记录（包括安全医疗讨论内容）按规定建立患者病历、执行急诊患者院前急救制度、急诊患者评估、治疗制度及流程各类急救物品清点并记录消毒、无菌物品无过期医疗仪器按规定检查，并有记录危险物品贮藏和使用符合要求急救病人按标准预防要求处理，医护人员职业防护用品使用正确规范科室负责人签字 年 月 日青海红十字医院重点科室及重点环节检查评估表科室：手术室 检查时间： 检查科室：质量管理部检查项目
3、存在问题原因分析整改措施评估科室管理科室业务学习2次/月有记录科内物资请领有计划并保持管理有序制度和操作规程保持有效并定点放置意外事件登记、讨论、记录并及时上报有员工档案并包括：1）工作职责2）继续教育和岗前培训完成情况3）试用期、年度和临时工作评价4）部门内培训记录5）岗位所需的特定资格证书设施管理有麻醉设备检查并记录使用经政府管理部门许可的麻醉仪器、物品和药物麻醉设备定期检查、维护、预防性保养并有记录仪器设备外观洁净无尘新设备使用前须监测并培训员工各种医用气体标识清楚根据院感规定处理各种麻醉后用物对已知传染病人根据院感规定作好消毒处理污染物品与清洁物品分开放置无菌物品包装规范、完整，无过期
4、物品冰箱清洁无霜、无过期药品医用冰箱无私人物品药物冰箱有温度记录每班一次制度和工作流程手册部门安全计划突然紧急事件处理预案化学危险品安全使用手册感染控制程序手术患者身份确认制度手术部位标志手术患者术前、术后交接程序麻醉复苏室管理规程手术安全核查制度中、深度镇静管理程序及制度患者术后自控镇痛泵管理消防安全所在部门有紧急时间疏散预案安全疏散路线图张贴于醒目、合适的位置储存物品堆放高度至少低于消防喷淋50厘米走廊通道和防火门无任何障碍物阻挡，走廊门和防火门都能关紧紧急出口标志清晰完好、无任何障碍物遮挡灭火器、消防栓、报警装置处无障碍物堆放灭火器定位放置并有效有害物质处理盛放有害物质的容器标识清楚，不
5、同废物分开放置锐利容器放置妥当，内容物不超过3/4危险物品储存和使用符合要求质量改进活动员工具有质量改进活动的基本知识员工知道科内正在开展的质量改进活动科内有定期开展的质量改进活动科室负责人签字： 年 月 日青海红十字医院重点科室及重点环节检查评估表科室：血液透析室 检查时间：检查项目存在问题原因分析整改措施评估制度落实护士长行政查房1次/周，有记录和处理措施护理查房1次/月有记录固定资产、供应室物品清点并记录有质量管理制度和岗位职责技术规范、操作规程有科室质量与安全管理小组，有工作计划与工作记录有保证医疗服务的相关文件（各项规章制度、岗位职责和相关的技术规范、操作规程）科室质量管理小组定期活
6、动，每季度一次质量管理资料完整，体现持续改进有血液透析室的重点环节和影响医疗安全高危因素进行监测、分析和反馈有控制措施通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析有相关数据，促进质量改进血液透析患者登记资料完善有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案，有紧急意外情况的处理预案有常见并发症（透析中的低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸透和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理规范应急流程有演练、有记录、有讨论和评价有完整意外情况及并发症登记，定期总结分析有改进措施规定实施不良事件无责报告建立与完善运行中的数据库，做到实时记录，有
7、质量与安全管理指标血液透析室有运行数据收集的流程质量管理方面基础数据科室运用质量管理工具开展质量与安全管理，用质量指标与同行比较，追踪评价，持续改进消毒、无菌物品无过期锐利容器放置妥当，内容物不超过3/4满不同种类的废物按规定分开放置危险物品贮藏使用符合要求认真落实安全管理责任制，坚持科室安全自查，消除安全隐患专业设置、人员配备、设施管理血液透析室设置符合规范，按照医疗机构血液透析室基本标准的各项要求设置，按照医疗机构血液透析管理规范规范管理医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求，医师、护士、技师应具备3个月以上的三级医院血液透析工作经历或培训经历，各岗位配置符合规范血液透析机与水处理设备符
8、合要求血液透析室设置4个以上的透析单元，血液透析机符合国标要求有设备档案与记录，每一台透析机都建立档案，包括透析机的出厂信息（技术信息和操作信息）、操作运行和维修记录在用的透析机运行正常，超滤准确、监测系统和报警系统正常，有定期校验记录在用水处理设备的前处理和反渗机运转正常，供应充足的反渗水水处理设备符合国标要求水处理间的使用面积不低于水处理机占地面积的1.5倍有设备档案与记录，包括水处理设备的出厂信息（技术信息和操作信息）、消毒和冲洗记录、出现的问题和定期维修记录反渗水供应线路上不开设开放式储水装置，有防止二次污染的措施有操作运行和维修记录对存在的问题与缺陷有改进措施急救设备：心脏除颤仪、简
9、易呼吸器、抢救车传染病患者应当在隔离透析治疗间或隔离透析治疗区进行专机血液透析医疗废物处理符合规定，按照医疗废物管理条例对医疗废物进行正确分类处理废液排入污水处理系统定期对反渗水机和供水管路进行消毒和冲洗，冲洗后检测消毒剂残留量，有记录医院感染管理与主管部门对医疗废物管理有追踪评价，有持续改进透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录有完整的水质量监测记录透析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格工作区环境管理分区布局，设施设备符合规定，布局和流程能满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区具备
10、相应的工作区，包括普通透析区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域房屋、设施，每个血透单元由一台血液透析机和一张透析床组成，使用面积不少于3.2平方米，血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制要求每个透析单元配有反渗水供给接口和废透析液排水接口有供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置水处理间的使用面积不低于水处理机占地面积的1.5倍急救设备：心脏除颤仪、简易呼吸器、抢救车灭火器定位放置并有效，喷淋装置下方50cm内无遮挡物走廊通道和防火门无障碍物，走廊的门能自动关闭水电供应系统运转正常，无渗漏工作区地面、物品清洁，无菌区台
11、面、柜内无灰尘，各类物品放置有序，标记清晰护士素质护士应具备3个月以上的三级医院血液透析工作经历或培训经历，各岗位配置符合规范熟练掌握透析室各种仪器操作规程护士知道紧急情况下自己的角色知道怎样处理和报告意外事件护士知道怎样查阅制度和操作规程护士知道火灾发生时的角色知道停电情况下的应急处理护士佩带身份牌，仪表符合着装制度护理技术操作(无菌操作、急救技术等)医护人员三基考核合格率达100%科室负责人签字： 年 月 日青海红十字医院重点科室及重点环节检查评估表科室：NICU 检查时间： 检查科室：质量管理部检查项目存在问题原因分析整改措施评估制度落实护士长行政查房1次/周，有记录和处理措施护理查房1
12、次/月有记录有新生儿工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规范有突发事件的应急预案突出专科性，对应急预案有培训护理人员知晓制度、规范、岗位职责、突发事件的应急预案或流程与职责要求对科室制度落实成效与突发事件演练效果有评价和持续改进的具体措施医疗仪器有专人保管、检查，记录护理人力资源、工作质量及设备管理新生儿室实施责任制护理，1名护理人员负责4名普通患儿或2名重症患儿对落实新生儿室护理人员配置与能力有评价与持续改进具体措施护理人员知晓质量与安全管理主要内容与履职要求有护理专项质量管理考核记录标准、培训及记录安全措施落实到位有重症新生儿护理规范，新生儿病史护理质量专项考核标准，有培训有新生儿安全管
13、理制度，培训100%用腕带识别新生儿身份科室定期进行自查，对存在的问题有改进措施按照专项护理质量管理考核标准，有考核评价与持续改进具体措施有医务人员手卫生规范培训，洗手正确率达100%有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范，有监测有传染病患儿隔离制度，高危新生儿和疑似传染病的新生儿采取隔离措施，标识清晰护理人员知晓手卫生规范、隔离制度与履职要求，有工作人员手细菌培养监测，并达标洗手和干手设施完好，护理人员洗手，护理人员洗手符合规范要求有专人负责新生儿室的医院感染监控工作，有监测记录，定期分析和改进对手卫生规范等制度的执行监管，有持续改进的具体措施并记录万元以上的医疗设备运行保养完好，操作规范，定
14、期保养，及时报修，设备性能正常，无责任性损坏、无丢失医疗设备使用记录真实、完整药品管理备用药限量保存、分类放置、高危药品每月查对1次药柜整洁、无过期、无变质贵重药品收发有登记并上锁，每班清点麻醉药品定位、定量、加锁并登记，每班清点新生儿急救物品及药品齐全，急救车上锁，车内物品每月检查一次并记录，车外物品每日检查记录，如抢救使用后随时检查补充病房环境新生儿室环境适宜，符合新生儿护理要求灭火器定位放置并有效，喷淋装置下方50cm内无遮挡物走廊通道和防火门无障碍物，走廊的门能自动关闭水电供应系统运转正常，无渗人员素质护理人员通过专业理论与技术培训，考核合格护士知道紧急情况下自己的角色知道怎样处理报告
15、意外事件护士知道怎样查阅制度和操作规程护士知道火灾发生时的角色知道停电情况下的应急处理护理技术操作(无菌操作、急救技术等)医护人员三基考核合格率达100%科室负责人签字： 年 月 日青海红十字医院重点科室及重点环节检查评估表科室：重症监护室ICU 检查时间： 检查科室：质量管理部检查项目存在问题原因分析整改措施评估制度落实护士长行政查房1次/周，有记录和处理措施护理查房1次/月有记录有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程有重症医学科收住患者的范围、转入、转出流程对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估对制度、职责、规范及标准、流程的培训，工作人员知晓相关岗位职责和履职要求
16、科室内有定期质量评价转入转出患者标准的符合率90%危险物品贮藏和使用符合要求消毒、隔离制度布局、设备设施、人力资源设置重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合重症医学科建设与管理指南的基本设施要求重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米有专人负责设备维护，设备设施处于完好状态信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能护士人数与床位比不低于2.53:1保持适宜的床位使用率，每天至少保留1张空床以备应急使用医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立的工作能力重症医学床位占医院总床位的比例达到8%护士长具备中级以上专业技术职称有医务人员资格、技术能力准入及授权管理的
17、相关制度与程序对医务人员进行重症医学科专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗护理员、清洁员经过相关知识培训考核后上岗有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态有核心制度的相关规定与措施医院感染管理、质量控制医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备有消毒剂管理的相关规定，明确有效范围浓度范围、物品浸泡时间等消毒、无菌物品无过期锐利容器放置妥当，内容物不超过3/4满有医疗废物管理相关规定及措施，不同种类的废物按规定分开放置有预防呼吸机相关性肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿相关性感染等相关性感染等相关制度及措施科室有医院感染管理定期分析、评价、反馈及整改措施有主
18、管部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施医院感染得到有效控制由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，体现持续改进成效重症医学科有质量与安全预案，制度与质量安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进措施有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案落实医疗安全（不良）事件无
19、责上报制度有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等有落实相关指标的具体实施措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈持续改进有效药品管理备用药限量保存、分类放置、高危药品每月查对1次药柜整洁、无过期、无变质麻醉药品定位、定量、加锁并登记，每班清点开启药物，注明年、月、日，保证有效期内使用药品贮存方法恰当带入药品按制度处理输液瓶、注
20、射器上有病人信息、药物名称和剂量标签不安全隐患其它责任护士明确专科护理常规，能应急处理科室负责人签字： 年 月 日青海红十字医院重点科室及重点环节检查评估表科室：内窥镜室 检查时间： 检查科室：质量管理部检查项目存在问题原因分析整改措施评估科室管理隔离病人安置妥当消毒、无菌物品无过期活检钳、镜子消毒符合要求使用后活检钳数量与病人活检人次相匹配锐利容器放置妥当，内容物不超过3/4不同种类的废物按规定分开放置医疗仪器按规定检查，并有记录内镜清洗、消毒、贮藏和使用符合要求药品管理急救药品定位、定量、加锁并登记，每天清点急救药品定位、定量、加锁并登记，每天清点病房环境灭火器定位放置并有效走廊通道和防火
21、门无障碍物，走廊的门能自动关闭水电供应正常，无渗漏喷淋装置下方50cm内无遮挡物物品不可以直接放在地板上护士素质护士知道紧急情况下自己的角色护士知道怎样处理和报告意外事件护士知道怎样查阅制度和操作规程护士知道火灾发生时的角色护士知道停电情况下的应急处理护士理解病人的姓名、诊断、检查部位和过敏史护士掌握镇静病人的管理护士明确术中配合，能做出应急处理熟悉抢救车内的药物熟悉抢救车内的物品及位置护理技术操作（无菌操作、急救技术等）其它病人护理病人隐私得到保护检查前按照要求评估病人检查前向病人/家属做好术前教育镇静病人按要求进行监护操作前、后拉起床栏用药后有记录卧位舒适、安全标本信息完整（病人姓名、病历
22、号）标本送检有签收记录不安全隐患科室负责人签字： 年 月 日青海红十字医院重点科室及重点环节检查评估表科室：输血科 检查时间： 检查科室：质量管理部检查项目存在问题原因分析整改措施评估临床用血管理建立临床输血管理委员会并履行工作职能。依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。保持制度和操作规程有效并定点放置制定医院用血计划，实行用血申请分级管理，建立临床用血评价统计并上报科室有明确的质量与安全管理计划和目标，并组织实施。参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗，配合临床用血事件及输血不良反应的调查。保持最佳库存量（为周用血量的50%）所有用血按规定登记每周消毒冰箱一次有记录每月定期
23、除霜一次有记录感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标记发血留样保持七天具备为临床提供24时供血服务的能力，满足临床工作需要。开展对临床医师输血知识的教育与培训，开展临床用血评价，促进临床合理用血。执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”。有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应证，做到安全、有效、科学用血输血治疗病程记录完整详细。落实临床用血申请、审核制度，履行用血规范建 立 输 血 管 理 信 息 系统，做好血液入库、贮存和发放管理。建 立 输 血 标 本 采 集 流程，执行输血前核对制度。有血液贮存质量监测与信息反
24、馈的制度。有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。医院有应急用血预案，并能得到落实。有 控 制 输 血 严 重 危 害（SHOT）的方案与实施情况记录。输血相容性检测报告内容完整性 100。 输血相容性检测的项目组合既能保证临床用血安全又不过度检测。 用于输血相容性检测的试剂应符合相应标准。用于输血相容性检测的仪器设备符合相应要求。建立紧急抢救配合性输血管理制度。实验室环境输血科人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。地面不滑窗户紧锁，新风机开放禁止吸烟制度落实员工身份牌佩戴正确所有门、把手及锁功能完好实验室各个工作区域保持整洁其他辅助用房保持清洁墙壁完整、清洁，无剥脱或腐蚀痕
25、迹天花板、地面、窗户洁净每日清洁桌面、地面，用规定消毒液消毒被污染的台面有害物质管理不同种类的废物按规定分开放置锐利容器放置妥当，不超过3/4满工作区域放置的化学危险品的量以满足每日工作需要为宜洗眼和淋浴设备每月检查一次并有记录按规定配置消毒液进行常规地面和桌面消毒冰箱管理冷藏室温度保持在16，冷冻室-14-30冰箱内外清洁无私人物品每月定期清洁除霜无过期物品打开的试剂表明打开日期和有效日期冰箱内标本标识清楚（病人姓名、病历号、采集日期）标本信息完整（病人姓名、病历号）标本送检有签收记录不安全隐患科室负责人签字： 年 月 日青海红十字医院重点科室及重点环节检查评估表科室：产房 检查时间： 检查
26、科室：质量管理部检查项目存在问题原因分析整改措施评估制度落实护士长行政查房1次/周，有记录和处理措施护理查房1次/月有记录有产房工作制度，助产士岗位职责，护理常规及专业技术规范有突发事件的应急预案突出专科性，对应急预案有培训护理人员知晓制度、规范、岗位职责、突发事件的应急预案或流程与职责要求对科室制度落实成效与突发事件演练效果有评价和持续改进的具体措施医疗仪器有专人保管、检查，记录护理人力资源、工作质量及设备管理产房实施责任制护理，对孕产妇进行基础护理、胎心监护、产程观察、急危重孕妇处理、新生儿处理等，保证母婴健康、安全对落实产房护理人员配置与能力有评价与持续改进具体措施护理人员知晓质量与安全
27、管理主要内容与履职要求有护理专项质量管理考核记录标准、培训及记录安全措施落实到位有产房护理规范，新生儿窒息复苏护理质量专项考核标准，有相关培训，并进行考核有新生儿安全管理制度，并培训，与母婴病区、保卫科联合每年进行一次新生丢失应急演练，评价演练效果，并对应急预案及时修订。与保卫科沟通，保持产房各出口视频监控设备正常运行100%用腕带识别新生儿身份科室定期进行自查，对存在的问题有改进措施按照专项护理质量管理考核标准，有考核评价与持续改进具体措施有医务人员手卫生规范培训，洗手正确率达100%有清洁消毒规范，有每月院感科专项细菌培养监测记录有传染病母儿隔离制度，并且在隔离产房中分娩，高危新生儿和疑似
28、传染病的新生儿采取隔离措施护理人员知晓手卫生规范、隔离制度与履职要求，有工作人员手细菌培养监测，并达标洗手和干手设施完好，护理人员洗手符合规范要求有专人负责产房的各项质量监控工作，有监测记录，定期分析和改进，数据准确真实。对手卫生规范等制度的执行监管，有持续改进的具体措施并记录万元以上的医疗设备运行保养完好，操作规范，定期保养，及时报修，设备性能正常，无责任性损坏、无丢失医疗设备使用记录真实、完整药品管理备用药限量保存、分类放置、高危药品交接、使用记录齐全药柜整洁、无过期、无变质药品基数药品有登记妥善保存，护士长每月检查，药疗班护士每天检查麻醉药品定位、定量、加锁并登记，每班清点、双签名新生儿急救物品及药品齐全，急救车上锁，车内物品每月检查一次并记录，车外物品每日检查记录，如抢救使用后随时检查补充病房环境产发环境适宜，符合院感护理要求灭火器定位放置并有效，喷淋装置下方50cm内无遮挡物走廊通道和防火门无障碍物，走廊的门能自动关闭水电供应系统运转正常，无渗人员素质护理人员通过专业理论与技术培训，考核合格，具备助产技术合格证护士知道紧急情况下自己的角色知道怎样处理报告意外事件护士知道怎样查阅制度和操作规程护士知道火灾发生时的角色知道停电情况下的应急处理护理技术操作(无菌操作、助产技术、新生儿窒息复苏等)医护人员三基考核合格率达100%科室负责人签字： 年 月 日专心-专注-专业