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1、心脏检查心脏检查南京鼓楼医院心内科南京鼓楼医院心内科徐标徐标 M.D.UKG示示肌部肌部VSDCT三维成像三维成像MRI显示LM,LAD及LCX重要性重要性n可以得到有无心脏疾病及何种疾病的基可以得到有无心脏疾病及何种疾病的基本印象，并决定选择那些必要的检查本印象，并决定选择那些必要的检查n在特定环境下，也需要在物理检查后作在特定环境下，也需要在物理检查后作出及时的处理决策出及时的处理决策n某些心音改变或奔马律等也非特殊器械某些心音改变或奔马律等也非特殊器械检查所能发现的检查所能发现的基本条件基本条件（1）安静环境，以利听诊；）安静环境，以利听诊；（2）适当光线，最好来自患者左侧，以利）适当光
2、线，最好来自患者左侧，以利视诊；视诊；（3）被检者取卧位，医生站其右侧；）被检者取卧位，医生站其右侧；（4）听诊器，具备钟型和鼓型胸件；钟型）听诊器，具备钟型和鼓型胸件；钟型适于听低调杂音，如二尖瓣适于听低调杂音，如二尖瓣DM；鼓型能鼓型能滤过部分低调声音而适于听高调杂音，滤过部分低调声音而适于听高调杂音，如主动脉瓣如主动脉瓣DM。一、视诊一、视诊（一）心前区隆起与凹陷一）心前区隆起与凹陷1.心前区隆起：胸骨下段及胸骨左缘心前区隆起：胸骨下段及胸骨左缘35肋骨和肋间的局部隆起常为儿童生长发肋骨和肋间的局部隆起常为儿童生长发育完成前，心脏增大，尤其是右心室肥育完成前，心脏增大，尤其是右心室肥厚挤
3、压胸廓所致。厚挤压胸廓所致。F4、PS、MS等。胸等。胸骨右缘第二肋间或附近局部隆起，多为骨右缘第二肋间或附近局部隆起，多为主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张所致，主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张所致，常伴有搏动。常伴有搏动。一、视诊一、视诊（一）心前区隆起与凹陷（一）心前区隆起与凹陷2.心前区扁平：患者前胸扁平，常伴胸椎心前区扁平：患者前胸扁平，常伴胸椎正常弧度消失，即所谓正常弧度消失，即所谓“扁平胸扁平胸”。该。该类患者的心脏受胸廓容积限制，可致假类患者的心脏受胸廓容积限制，可致假性心脏增大。性心脏增大。3.鸡胸、漏斗胸鸡胸、漏斗胸一、视诊一、视诊（二）心尖搏动（二）心尖搏动（apical impu
4、lseapical impulse）主要代表左主要代表左室搏动，心脏收缩时，心尖向前冲击前胸壁相室搏动，心脏收缩时，心尖向前冲击前胸壁相应部位，使肋间软组织向外搏动。应部位，使肋间软组织向外搏动。1.1.正常心尖搏动正常心尖搏动 位于第五肋间，左锁骨中线内位于第五肋间，左锁骨中线内侧侧0.5-1.00.5-1.0cmcm，搏动范围：搏动范围：2.0-2.52.0-2.5cmcm一、视诊一、视诊（二）心尖搏动二）心尖搏动2.心尖搏动移位心尖搏动移位(1)横膈位置的影响：生理或病理状况下，横膈位置的影响：生理或病理状况下，横膈位置较高，使心尖搏动向外上移位；横膈位置较高，使心尖搏动向外上移位；横膈
5、下移，心尖搏动向内下移位，可达横膈下移，心尖搏动向内下移位，可达第六肋间。第六肋间。一、视诊一、视诊（二）心尖搏动（二）心尖搏动2.心尖搏动移位心尖搏动移位（2）纵隔位置的影响）纵隔位置的影响（3）心脏增大的结果：）心脏增大的结果：向左，略向上：右室增大；向左，略向上：右室增大；向左，向下：左室，左、右室均扩大。向左，向下：左室，左、右室均扩大。一、视诊一、视诊（二）心尖搏动（二）心尖搏动2.心尖搏动移位心尖搏动移位（4）体位改变的影响：）体位改变的影响：正常仰卧：略上移正常仰卧：略上移 左侧卧位：左移左侧卧位：左移23cm 右侧卧位：右移右侧卧位：右移1.0-2.5cm 一、视诊一、视诊（二
6、）心尖搏动（二）心尖搏动3.心尖搏动强度与范围的改变心尖搏动强度与范围的改变 生理性：胖瘦、肋间宽窄；剧烈运动等生理性：胖瘦、肋间宽窄；剧烈运动等 病理性：高热、严重贫血、甲亢、左室大病理性：高热、严重贫血、甲亢、左室大 扩扩DCM、AMI，心包积液、缩窄性心心包积液、缩窄性心 包炎、肺气肿、左侧大量胸水或气胸包炎、肺气肿、左侧大量胸水或气胸 心功能不全：心尖搏动较弥散，范围增大心功能不全：心尖搏动较弥散，范围增大一、视诊一、视诊（二）心尖搏动（二）心尖搏动4.负性心尖搏动（负性心尖搏动（inward impulse）心脏收缩时，心尖搏动内陷，见于粘连心脏收缩时，心尖搏动内陷，见于粘连性心包炎
7、或心包与周围组织广泛粘连。性心包炎或心包与周围组织广泛粘连。由于重度右室肥大所致心脏顺钟向转位，由于重度右室肥大所致心脏顺钟向转位，使左室向后移位也可引起负性搏动。使左室向后移位也可引起负性搏动。一、视诊一、视诊（三）心前区异常搏动三）心前区异常搏动1.胸骨左缘胸骨左缘3-4肋间搏动：肋间搏动：右室增大：压力、容量负荷右室增大：压力、容量负荷 搏动程度时限搏动程度时限2.剑突下搏动：右室收缩期搏动，也可腹主剑突下搏动：右室收缩期搏动，也可腹主动脉搏动。鉴别：吸气，手指动脉搏动。鉴别：吸气，手指3.心底部异常搏动：胸骨左缘第心底部异常搏动：胸骨左缘第2肋间：肺动肋间：肺动脉扩张或高压；胸骨右缘第
8、脉扩张或高压；胸骨右缘第2肋间：主动脉肋间：主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张弓动脉瘤或升主动脉扩张二、触诊二、触诊检查心尖搏动和心前区异常搏动、震颤及检查心尖搏动和心前区异常搏动、震颤及心包摩擦感。与视诊同时进行，能起互心包摩擦感。与视诊同时进行，能起互补作用。补作用。触诊方法：心尖搏动：右手全手掌手掌触诊方法：心尖搏动：右手全手掌手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指、及环指尺侧（小鱼际）或示指、中指、及环指指腹并拢单一示指指腹确定；震颤：指腹并拢单一示指指腹确定；震颤：小鱼际触诊具体部位和时象；心包摩擦小鱼际触诊具体部位和时象；心包摩擦感：前顷坐位，呼气末。感：前顷坐位，呼气末。二、触诊二、触诊（一）
9、心尖搏动及心前区搏动一）心尖搏动及心前区搏动 抬举性搏动：左室肥厚的体征抬举性搏动：左室肥厚的体征（二）震颤（二）震颤（thrill）又称为猫喘，为心血又称为猫喘，为心血管器质性病变的体征。发生机制与杂音管器质性病变的体征。发生机制与杂音相同。相同。1.确定部位和来源（瓣膜、大血确定部位和来源（瓣膜、大血管或间隔缺损）管或间隔缺损）2.时相；时相；3.临床意义。临床意义。二、触诊二、触诊心前区震颤的临床意义心前区震颤的临床意义部位部位时相时相常见病变常见病变胸骨右胸骨右L2收缩期收缩期主动脉狭窄主动脉狭窄胸骨左胸骨左L2收缩期收缩期肺动脉狭窄肺动脉狭窄胸骨左胸骨左L3-4收缩期收缩期室间隔缺损
10、室间隔缺损胸骨左胸骨左L2连续性连续性PDA心尖区心尖区舒张期舒张期二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄心尖区心尖区收缩期收缩期重度二闭重度二闭二、触诊二、触诊（三）心包摩擦感：三）心包摩擦感：在心前区以胸骨左缘在心前区以胸骨左缘第第4 4肋间为主，收缩期和舒张期均可触及肋间为主，收缩期和舒张期均可触及双相的粗糙摩擦感。以收缩期、前顷体双相的粗糙摩擦感。以收缩期、前顷体位或呼气末更为明显。纤维素渗出，脏位或呼气末更为明显。纤维素渗出，脏层和壁层心包摩擦产生的振动传至胸壁层和壁层心包摩擦产生的振动传至胸壁所致。所致。三、叩诊三、叩诊运用叩诊法确定心界大小及其形状称运用叩诊法确定心界大小及其形状称心脏叩诊。心浊音
11、区包括相对及绝心脏叩诊。心浊音区包括相对及绝对浊音区。肺遮盖部分相对，不遮对浊音区。肺遮盖部分相对，不遮盖部分为绝对浊音区。叩心界是叩盖部分为绝对浊音区。叩心界是叩心相对浊音界，反映心脏的实际大心相对浊音界，反映心脏的实际大小。小。三、叩诊三、叩诊（一）叩诊方法：以左手中指作为叩诊板一）叩诊方法：以左手中指作为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的位置；受检指，平置于心前区拟叩诊的位置；受检者坐位时，板指与肋间垂直，平卧则平者坐位时，板指与肋间垂直，平卧则平行。以右手中指藉右腕关节活动叩击板行。以右手中指藉右腕关节活动叩击板指，听到声音由清变浊来确定心浊音界。指，听到声音由清变浊来确定心浊音界。（二）
12、叩诊顺序：先左后右，由下而上，（二）叩诊顺序：先左后右，由下而上，由外向内。由外向内。三、叩诊三、叩诊（三）正常心浊音界：左界自第三）正常心浊音界：左界自第2肋间起向肋间起向外渐形成一外凸弧形，直至第外渐形成一外凸弧形，直至第5肋间。右肋间。右界各肋间几乎与胸骨右缘一致，仅第界各肋间几乎与胸骨右缘一致，仅第4肋肋间稍超过胸骨右缘。以胸骨中线至心浊间稍超过胸骨右缘。以胸骨中线至心浊音界缘的垂直距离（音界缘的垂直距离（cm）表示，并标出表示，并标出胸骨中线与左锁骨中线的间距。胸骨中线与左锁骨中线的间距。三、叩诊三、叩诊正常成人心相对浊音界正常成人心相对浊音界右右界界（cm）肋间肋间左左界界（cm）
13、23II2323III3.54.534IV56V79（左锁骨中线距胸骨中线为（左锁骨中线距胸骨中线为810cm）三、叩诊三、叩诊（四）心浊音界各部的组成四）心浊音界各部的组成左界左界L2处相当于肺动脉段，处相当于肺动脉段，L3为左心耳，为左心耳，L4、5为左心室。右界为左心室。右界L2相当于升主动脉和上腔相当于升主动脉和上腔静脉，第静脉，第3肋间以下为右心房。又可以按上肋间以下为右心房。又可以按上下区分为心上界及心下界。心上界相当于第下区分为心上界及心下界。心上界相当于第3肋前端下缘以上。肋前端下缘以上。L2以上称为心底部浊音以上称为心底部浊音区，左界相当于主动脉结和肺动脉段。主动区，左界相当
14、于主动脉结和肺动脉段。主动脉和左室交接处向内凹陷，称心腰。心下界脉和左室交接处向内凹陷，称心腰。心下界由右室及左室心尖部组成。由右室及左室心尖部组成。三、叩诊三、叩诊（五）心浊音界改变及临床意义五）心浊音界改变及临床意义1.心脏移位心脏移位2.心脏本身病变：心脏本身病变：（1）左心室增大：心浊音界向左下增大，）左心室增大：心浊音界向左下增大，心腰加深，心界似靴形。常见于主动脉心腰加深，心界似靴形。常见于主动脉瓣病变或高血压性心脏病。瓣病变或高血压性心脏病。三、叩诊三、叩诊（2）右心室增大：轻度增大时仅绝对浊音）右心室增大：轻度增大时仅绝对浊音界增大。显著增大时，叩诊心界向左右界增大。显著增大时
15、，叩诊心界向左右两侧扩大，由于同时有心脏顺钟向转位，两侧扩大，由于同时有心脏顺钟向转位，因此向左增大显著，但不向下增大。常因此向左增大显著，但不向下增大。常见于肺心病或单纯性二尖瓣狭窄等。见于肺心病或单纯性二尖瓣狭窄等。（3）左右心室增大：两侧且左界向左下增左右心室增大：两侧且左界向左下增大称普大型。常见于大称普大型。常见于DCM和克山病等。和克山病等。三、叩诊三、叩诊（4）左心房增大或合并肺动脉段扩大：）左心房增大或合并肺动脉段扩大：左房显著增大时，胸骨左缘左房显著增大时，胸骨左缘L3浊音界增大，浊音界增大，使心腰消失。当合并肺动脉段增大时，使心腰消失。当合并肺动脉段增大时，胸骨左缘胸骨左缘L2、3心浊音界增大，心腰更心浊音界增大，心腰更为丰满或膨出，心界形如梨，常见于二为丰满或膨出，心界形如梨，常见于二尖瓣狭窄，又称为二尖瓣型心。尖瓣狭窄，又称为二尖瓣型心。三、叩诊三、叩诊（5）心包积液：心界向两侧增大且随体位改）心包积液：心界向两侧增大且随体位改变。坐位时：三角烧瓶样；卧位时：心底部变。坐位时：三角烧瓶样；卧位时：心底部浊音界增宽，为心包积液的特征性体征。浊音界增宽，为心包积液的特征性体征。（6）升主动脉瘤或主动脉扩张：示胸骨右缘）升主动脉瘤或主动脉扩张：示胸骨右缘L1、2浊音界增宽，常伴收缩期搏动。浊音界增宽，常伴收缩期搏动。