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1、 ICS 11.020 CCS C 05 44 广东省地方标准 DB44/T 23282021 慢性肾脏病中医健康管理技术规范 Technical specification for health management of chronic kidney disease in traditional Chinese Medicine 2021-09-30 发布 2021-12-30 实施 广东省市场监督管理局 发 布 DB44/T 23282021 I 目次 前言.II 引言.III 1 范围.1 2 规范性引用文件.1 3 术语和定义.1 4 中医健康管理技术实施者资质.1 5 中医健康管理
2、技术的操作流程.2 6 中医健康管理技术的内容及方法.3 7 效果评价方法.5 附录 A（资料性）基本信息记录表.7 附录 B（资料性）主观营养评估量表（SGA）.8 附录 C（资料性）三日饮食记录.11 附录 D（资料性）国际体力活动问卷（IPAQ）.12 附录 E（资料性）总能量消耗问卷（TEEQ）.14 附录 F（资料性）Morisky 用药依从性问卷.15 附录 G（资料性）抑郁自评量表（SDS）.16 附录 H（资料性）匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）量表.17 附录 I（资料性）慢性肾脏病患者中医特色疗法具体基本方及操作.18 附录 J（资料性）生活质量量表（SF-12）.19 附录
3、 K（资料性）效果评价表.22 参考文献.23 DB44/T 23282021 II 前言 本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。本文件由广东省中医药局提出，并组织实施。本文件由广东省中医标准化技术委员会（GD/TC 31）归口。本文件起草单位：广东省中医院，北京中医药大学深圳医院，广东省第二中医院。本文件主要起草人：刘旭生，吴一帆，卢富华，邓丽丽，唐芳，毛炜，伦龙威，揭西娜，秦新东，傅立哲，陈国姿，谭秦湘，苏国彬，张显龙，彭苏元，李桂明，黄琼。DB44/T 23282021 III 引言 慢病管理是慢性肾脏病诊治的重要模式之一，其目
4、的在于通过规范的管理、教育、随访，将患者培训为懂得自我管理的内行患者，主动参与到慢性肾脏病的治疗中来，改变不良生活方式，改善治疗依从性，从而提高疗效，延缓慢性肾脏病进展。中医理论的融入将让慢病管理更具特色，但目前社会上尚缺乏针对慢性肾脏病非透析期患者的中医特色健康管理技术规范。省内乃至国内尚缺乏统一的标准供参考执行。因此，本标准拟通过规范慢性肾脏病慢病管理的整体流程，使医护人员在实施慢病管理的具体活动和操作时有章可循。为此，我们针对相关医护人员，拟定本文件，规范化、标准化慢性肾脏病的中医健康管理技术。DB44/T 23282021 1 慢性肾脏病中医健康管理技术规范 1 范围 本文件规定了慢性
5、肾脏病中医健康管理技术实施者资质、中医健康管理技术的操作流程、中医健康管理技术的内容及方法、效果评价方法。本文件适用于广东省内各级医院、社区卫生服务中心及乡镇卫生院等各级医疗卫生机构从事慢性肾脏病慢病管理的医护人员。文件使用者为医护人员，使用该文件干预的对象为慢性肾脏病患者及其亲友、慢性肾脏病高风险人群等。2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。慢性肾脏病 chronic kidney disease,CKD 符合下列两个条件之一即可：肾损害3个月，伴有或不伴有肾小球滤过率（GFR）的降低。肾损害是指肾脏结构或功能异常，表现为下列之一：有病理学
6、检查异常；或有肾损害指标，包括血、尿成分异常，或影像学检查异常；GFR60 ml/min/1.73 m23个月，有或无肾损害。中医健康管理技术 health management technology of Chinese medicine 建立在良好医患沟通基础上，通过实施有系统、有计划、有组织的中医特色医疗活动，从营养、运动、药物、心理、治疗依从性、中医特色疗法等方面入手，消除或减轻影响健康的危险因素，延缓疾病进展，提高生活质量，并对其健康管理效果作出评价。通过中医健康管理技术，能更有效地利用医疗资源，更好地提高医疗效果，降低医疗经济负担，改善患者预后。4 中医健康管理技术实施者资质 不同
7、机构中医健康管理技术实施者的资质要求 4.1.1 二级及以上医院的中医健康管理技术实施者资质要求 须取得与所管理疾病相应的专业资质，有中医教育或中医医疗机构进修背景，如执业医师资格证或护士执业证书或省级以上营养师资格证等，且从事肾脏病专科或相关专业工作时间不少于1年（含1年）。4.1.2 一级及以下医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院以及健康教育专业机构等各级医疗卫生机构的中医健康管理技术实施者资质要求 DB44/T 23282021 2 4.1.2.1 须取得与所讲授内容相应的专业资质，如执业助理医师资格证或执业护士资格证或市级以上营养师资格证等，并从事医疗卫生工作时间不少于 2 年（含 2
8、年）。4.1.2.2 须经过二级以上医院肾脏病专科培训或参加以慢病管理为主题的地市级或以上继续教育项目学习，时间不少于 30 个学时。中医健康管理技术实施者再培训工作 中医健康管理技术实施者至少每两年参加一次慢性肾脏病中医健康管理技术相关的国家级或省级中医继续教育项目，学习健康教育的相关知识及新进展。5 中医健康管理技术的操作流程 管理实施流程 5.1.1 首诊患者的实施流程 5.1.1.1 由一名医生（宜为专科医生）为患者诊断并制定治疗方案，将符合管理标准的患者纳入管理，制定管理方案。5.1.1.2 由一名医护人员（宜为护士）与患者做长期健康管理的知情同意，明确获益、义务与权利。5.1.1.
9、3 由医护人员（宜为护士）对知情同意后的患者进行首次资料登记及病情评估，首次资料登记包括一般的人口学资料，病情评估包括患者的肾功能情况、尿常规情况等病史以及平时营养、运动、依从性、睡眠、心理状态等。5.1.1.4 由医护人员（宜为护士）结合患者的病情及需求做第一次健康宣教，时间应在半小时左右。5.1.1.5 宣教结束后，根据患者需求，嘱咐患者做好家庭血压、血糖、饮食、睡眠、运动等方面的监测。5.1.1.6 留取患者随访电话，商定好双方联系方式，预约随访频率，结束首次诊疗。5.1.2 复诊患者的实施流程 5.1.2.1 复诊时可由医护人员（宜为护士）首先接触患者并做必要的评估和家庭监测情况反馈。
10、5.1.2.2 医生接诊患者，进行常规诊疗，必要时调整管理方案。5.1.2.3 医护人员（宜为护士）更新患者各类资料，做必要的评估。5.1.2.4 医护人员（宜为护士）做好患者的营养、运动、心理、药物、中医特色疗法等方面的教育指导，接受患者咨询。5.1.2.5 由医护人员（宜为护士）与患者商定好下次随访时间，结束诊疗。建档及随访流程 5.2.1 建档 患者档案应包括以下内容：a)知情同意书；b)基本信息记录表（详见附录 A）；c)患者基本病情资料、用药情况；d)营养、运动、心理、治疗及生活方式的依从性、中医特征评估；e)检查指标、治疗疗效的评估。DB44/T 23282021 3 5.2.2
11、随访频率 5.2.2.1 对所有纳入管理的患者，根据病情由医护人员（宜为护士）在第一次接触时确定随访频率，当患者出现特殊情况或病情变化，随访频率可以随之改变。5.2.2.2 必须由专门的医护人员（宜为护士）管理随访患者，当患者超过预定随访时间 1 周仍没有复诊时，应当主动随访患者，明确原因，提醒患者复诊。5.2.2.3 当患者出现终点事件（包含死亡、透析）或其它原因明确不再复诊时，由医护人员（宜为护士）需要做好记录，并将既往资料保存，对患者进行结案处理。6 中医健康管理技术的内容及方法 慢性肾脏病非透析期患者营养管理的内容及方法 6.1.1 慢性肾脏病患者营养评估方法 6.1.1.1 不能依靠
12、单一的检测指标判断患者是否存在营养不良，应使用一组指标来进行判断，包括身体质量(BMI)或人体成分分析、膳食蛋白质和能量摄入指标以及至少一个实验室检测指标。6.1.1.2 可通过血清白蛋白、血清前白蛋白、血清肌酐、血清胆固醇、转铁蛋白、血红蛋白、瘦素、PNA（蛋白质相当的总氮呈现率）等实验室指标评估患者营养状态。6.1.1.3 可通过实际体重、身体质量指数（BMI）、肱三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂围(AC)、上臂肌围(AMC)、手握力等人体测量学指标评估患者营养状态。6.1.1.4 可通过主观综合营养评估量表(SGA)（详见附录 B)，评估患者营养状态。6.1.1.5 可通过双能 X 线吸收
13、测量(DXA)、人体电阻抗测量法评估患者营养状态。6.1.1.6 可通过三日饮食记录法(详见附录 C)等，主观测量方法评估患者营养摄入情况。6.1.2 慢性肾脏病患者营养摄入管理 6.1.2.1 患者应以瘦肉、鸡肉、鸡蛋、牛奶、鱼肉为优质蛋白来源。6.1.2.2 CKD1-2 期患者每日蛋白摄入量应为 0.8 g/kg 体重。6.1.2.3 CKD3 期患者每日蛋白摄入量 0.6 g/kg-0.8 g/kg 体重，并可补充复方-酮酸制剂 0.12 g/kg体重。6.1.2.4 CKD4-5 期非透析期患者每日蛋白摄入量 0.6 g/kg-0.8 g/kg 体重，并可补充复方-酮酸制剂 0.2
14、g/kg 体重。6.1.2.5 控制蛋白摄入的同时，需保证足够的热量摄入，一般维持在 30 kcal/kg-35 kcal/kg 体重。6.1.2.6 条件允许的情况下，可以配合使用中医食疗、中药汤剂、中药膏方等多种方式调理改善营养状态。使用过程中应注意辨证使用，可根据中华中医药学会肾病分会关于慢性肾衰竭的诊断、辨证分型及疗效评定专家共识，将患者证型分为本证 5 类：包括脾肾气虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、气阴两虚证、阴阳俱虚证；兼证 5 类：包括湿浊证、湿热证、热毒证、瘀血证、风动证。慢性肾脏病患者运动与体力活动管理方式及内容 6.2.1 慢性肾脏病患者运动与体力活动评估方法 6.2.1.1
15、 可通过国际体力活动问卷(IPAQ)、总能量消耗问卷（TEEQ）,评估患者的运动与体力活动水平(详见附录 D、附录 E)。DB44/T 23282021 4 6.2.1.2 可通过加速度计、计步器、6 min 步行试验、起坐试验、台阶攀爬试验等客观测量方法评估运动与体力活动水平,可采用其中的 1 个-2 个指标评估。6.2.2 慢性肾脏病患者运动管理方式 6.2.2.1 患者应进行适当运动，特别当患者出现以下情况时，应在医师指导下进行运动治疗：日常生活能力明显减退、严重肌肉无力和功能下降、害怕运动、缺少自信、以往没有运动经验等。6.2.2.2 患者宜进行下列运动：步行、慢跑、骑自行车、太极拳、
16、八段锦、瑜伽、游泳等。6.2.2.3 运动频率应为每周运动 3 次或以上，每次至少持续 30 分钟。6.2.2.4 运动时要考虑患者有无运动禁忌症，主要包括：低血糖倾向、深静脉血栓症状（下肢不正常水肿，发红，疼痛）、有开放性伤口及没有愈合的溃疡，运动中出现头晕、头痛或心率、血压反应的波动及其他不适合运动的状态。6.2.2.5 慢性肾脏病非透析期患者在开始运动康复治疗时，需要评估及改善以下影响运动依从性的因素，包括：慢性肾脏病并发症（营养不良状态、胃肠道反应、容量负荷过重等）、心理因素（抑郁、焦虑等）、锻炼障碍认知，社会支持缺乏等。6.2.2.6 患者宜进行中医特色运动，可由专科医生或护士指导患
17、者学习以上中医特色运动，每周至少运动 3 次。慢性肾脏病患者治疗依从性管理方式及内容 6.3.1 慢性肾脏病患者治疗依从性的评估方法 可通过Morisky用药依从性问卷（详见附录F）来评估患者的用药以及其它方面的治疗依从性。6.3.2 慢性肾脏病患者治疗依从性管理内容 应从提高患者的认知、态度、行为三方面来改善患者的治疗依从性。具体可以包括以下措施：a)最大化简化医疗方案；b)健康宣教，与相关专科如药学部合作开展针对性健康教育；c)通过多种方式加强医患交流，可运用远程提醒的功能，强化患者医疗行为；d)注重医疗行为的监测，如服药日记、病情自我观察记录等来促进患者的健康意识；e)积极争取患者的家庭
18、及社会支持，来提高患者治疗依从性。慢性肾脏病患者心理管理方式及内容 6.4.1 慢性肾脏病患者心理状态的评估方法 6.4.1.1 慢性肾脏病非透析期患者心理障碍主要包括：焦虑状态、抑郁状态、悲观情绪、睡眠障碍、经济负担情绪等。6.4.1.2 评估方法：患者可至少每半年安排一次心理评估，评估时可使用抑郁自评量表（详见附录 G）；睡眠情况，可使用匹兹堡睡眠量表评估(详见附录 H)。6.4.2 慢性肾脏病患者心理管理内容 6.4.2.1 健康教育：通过定期举办讲座，进行群体教育或个别指导，促进患者之间相互沟通交流，学习心理相关知识。DB44/T 23282021 5 6.4.2.2 心理咨询：对心理
19、测评结果显示有心理障碍或倾向的患者，应当由心理咨询师介入，进行心理疏导或治疗。6.4.2.3 家属引导：医护人员应当与患者家属、朋友或照顾者进行沟通，鼓励他们参与到患者的心理健康调护中来。慢性肾脏病患者中医特色疗法方式及内容 6.5.1 慢性肾脏病患者中医特色疗法种类 各级医院可以按照自身情况，对慢性肾脏病患者开展以下中医特色疗法：中药结肠透析、中药沐足、贴敷疗法、耳穴压豆、艾灸疗法。6.5.2 慢性肾脏病患者中医特色疗法具体内容 6.5.2.1 中药结肠透析 中药结肠透析（中药保留灌肠或大肠水疗）适用于体内浊毒蓄积的慢性肾脏病患者。基本方及操作方法详见附录I。6.5.2.2 中药沐足法 中药
20、沐足适用于睡眠质量差的慢性肾脏病患者。具体操作方法详见附录I。6.5.2.3 贴敷疗法 贴敷适用于双下肢水肿的慢性肾脏病患者。具体操作方法详见附录I。6.5.2.4 耳穴压豆法 耳穴压豆适用于睡眠质量差的慢性肾脏病患者，具体操作方法详见附录I。6.5.2.5 艾灸疗法 艾灸疗法适用于有恶心、呕吐等消化道症状的慢性肾脏病患者，具体操作方法详见附录I。7 效果评价方法 评价目的 评价本标准所涉及到的广东省内各级医院、社区卫生服务中心以及乡镇卫生院等各级医疗卫生机构管理慢性肾脏病患者的效果。评价内容与方式 7.2.1 评价内容 7.2.1.1 评价内容：主要包括慢性肾脏病患者临床疗效、健康档案建立的
21、完整性、健康教育的普及率、持续随访时间长短等。7.2.1.2 临床疗效包括：肾小球滤过率（eGFR）、蛋白尿（尿常规、尿蛋白/肌酐、尿白蛋白/肌酐）。DB44/T 23282021 6 7.2.1.3 健康档案包括：基本资料、营养评估量表、运动评估量表、生活质量量表、用药依从性量表（详见附录 K）。7.2.1.4 健康教育的普及率：接受健康教育人群占总管理人群比例；每位接受管理的患者所接受教育内容占必须接受教育内容比例。7.2.1.5 持续随访时间长短：每位患者从接受建档开始，到失访或结案的持续时间。7.2.2 评价方式 7.2.2.1 评价方式：包括自评和他评，自评为具体实施的医护人员自我评
22、价，他评为上级医师或上级领导进行评价，可采用效果评价表（详见附录 J）。7.2.2.2 评价周期：各项评价内容每半年评估一次。7.2.2.3 评价结论：根据上述 4 个方面对每位医护人员或每个科室的整体管理效果进行客观评价，分为优、中、差三个等级。评为中或差等级的应根据本标准的内容进行相应整改。DB44/T 23282021 7 A A 附录A （资料性）基本信息记录表 基本情况 诊疗卡号 住院号 姓名 性别 男 女 出生日期 年 月 日 年龄 民族 血型 A B AB O 身高 cm 体重 kg 身份证号 职业 家庭电话 手机 出生地 现常住地 电子邮件 QQ 号 付费方式自费 医保 公医
23、其它 婚姻状况未婚 已婚 其它 是否嗜酒 是否吸烟 嗜酒量约 _斤/天 吸烟量约 _支/天 教育程度小学或以下 初中 高中或中专 大专 大学研究生或以上 家族病史 过敏史 工作状态 全职 半职退休 离休 下岗 待业学生 其它_ 是否能自我照顾 自我照顾配偶照顾子女照顾 其他人照顾 首诊门诊血压 _/_mmHg 疾病情况（医生填写）CKD 分期 最近 SCR 值及日期 eGFR 值 原发病诊断 病理学诊断 其它诊断 1 2 3 4 简单病史 备注 门诊医生 门诊周期 DB44/T 23282021 8 B B 附录B （资料性）主观营养评估量表（SGA）一、体重改变（询问词）您目前体重多少？六月
24、前体重多少？最近两周体重变化了吗？目前体重_Kg 6 个月前体重 _Kg A体重改变10 2 周前体重 _Kg A无变化、正常体重或恢复到 5内 B稳定，但低于理想或通常体重，部分恢复但不完全 C减少/降低 二、进食改变（询问词）您的食欲好不好？进食量有变化吗？食物类型有变化吗？进食发生改变的时间有多久呢？食欲 不好正常好非常好 A好，无变化/轻度，短期变化 B正常下限或在减少（变差）/减少（差）但在增加 C差并在减少/差，无变化 进食量 减少不变增加 进食类型 没有变化半流量全流量 低能量流食 不能摄食或有其它的变化 摄食变化的时间 A2 周，轻中度低于理想摄食量 C2 周，不能进食，饥饿
25、三、胃肠道症状（询问词）您常出现下面的问题吗？没有食欲？腹泻？恶心？呕吐？（多久一次呢？）没有食欲 从不很少12 次/周 23 次/周每天 A少有，间断；B部分症状，2 周 严重、持续的症状，但在改善；C部分或所有症状 频繁或每天，2 周 腹泻 从不很少12 次/周 23 次/周每天 恶心 从不很少12 次/周 23 次/周每天 呕吐 从不很少12 次/周 23 次/周每天 四、功能异常（询问词）您还能做以前的这些事情吗？工作？遛弯？室内活动？过去 2 周有何改变？DB44/T 23282021 9 工作 增多稍减少 明显减少没有 A无受损，力气（精力）无改变/轻中度下降但在改善 B力气（精力
26、）中度下降但在改善/通常的活动部分减少/严重下降，便在改善 C力气（精力）严重下降/卧床 遛弯 增多稍减少 明显减少没有 室内活动 增多稍减少 明显减少没有 过去 2 周改变情况 有所改善无变化 恶化 五、体检 皮下脂肪 A=大部分或所有部位无减少 B大部分或所在部位轻中度减少，或部分部位中重度减少 C大部分或所有部位中重度减少 肌肉消耗 A大部分肌肉改变少或无变化 B大部分肌肉轻中度改变，一些肌肉中重度改变 C大部分肌肉重度改变 水肿 A正常或轻微 B轻中 C重 腹水 A正常或轻微 B轻中 C重 SGA 总评分 A营养良好（大部分是 A，或明显改善）B轻中度营养不良 C重度营养不良（大部分是
27、C，明显的躯体症状）测量指标 项目 结果 单位 项目 结果 单位 身高 cm 体重 kg 皮褶厚度 TSF cm 上臂围 AC cm 计算分析指标 项目 结果 相关公式或参考值 理想体重（kg）身高（cm）-105(现实体重/理想体重)%120%肥胖 体重指数（BMI）体重（kg）/身高2（m2）；正常范围 18BMI25 上臂肌围（cm）AC(cm)-3.14TSF(cm)；正常范围：男性 24.8cm，女性 21.0cm(上臂肌围/正常肌围)%90%以上正常；80-90%轻度营养不良；60-80%中度营养不良；小于 60%重度营养不良。DB44/T 23282021 10 饮食摄入量计算结
28、果 项目 结果 单位 项目 结果 单位 每天热量摄入量 EPI kcal/d 每天 K 摄入量 g/d 每天蛋白摄入量 DPI g/d 每天 Na 摄入量 g/d 每天脂肪摄入量 g/d 每天 Cl 摄入量 g/d 每天碳水化合物摄入量 g/d 每天 Ca 摄入量 g/d 每天水摄入量 ml/d 每天 P 摄入量 DB44/T 23282021 11 C C 附录C （资料性）三日饮食记录 姓名：_ 病历号：_ 填表日期：_年年_月月_日日 餐次 食物种类 食物名称及摄入量（两、毫升等）烹饪方式（煮、炒、蒸等）早 餐+早 点 主食类 肉蛋类 蔬菜类 水果 奶类及奶制品 豆类及豆制品 油、盐、酱
29、油 水 其它类 午 餐+午 点 主食类 肉蛋类 蔬菜类 水果 奶类及奶制品 豆类及豆制品 油、盐、酱油 水 其它类 晚 餐+晚 点 主食类 肉蛋类 蔬菜类 水果 奶类及奶制品 豆类及豆制品 油、盐、酱油 水 其它类 DB44/T 23282021 12 D D 附录D （资料性）国际体力活动问卷（IPAQ）以下问题是关于在过去七天你用在体力活动的时间。但是请你只计算每次持续十分钟或十分钟以上的活动。就算你觉得自己平时很少活动都不要紧，只要你尽量回答所有的问题。你可以想一下你在家里、公园、工作时的体力活动，又或者从一个地方去另一个地方，和你业余时间消遣或者锻炼身体所进行的活动。请你先想一想在过去
30、的七天做过些什么消耗大量体力的剧烈活动。剧烈活动是指令你觉得呼吸明显加快、吃力很多的活动，例如做苦力、工地建筑、提重物、打篮球，游泳，跑步等。1 在过去的七天里面，你有多少天做了一些剧烈的体力活动？(我所指的是任何每次持续十分钟或以上的剧烈活动。)天 没做过任何剧烈的体力活动，转到7.3 2 2 在过去七天里面，平均每日你做了多少小时和多少分钟的剧烈体力活动？(同样我所指是每次持续10分钟或以上的剧烈活动。如果受访者因活动持续的时间没规律而无法作答，问：你在过去7天共用了多少时间进行剧烈的活动？)平均每天 小时分钟 或者 过去7天总共 小时分钟 现在请你想想在过去7天做了的中等强度的体力活动。
31、中等强度的体力活动指令你呼吸稍比正常吃力的活动，例如：提轻物、拖地，擦窗，缓步跑，打乒乓球，打高尔夫球，耍太极等，但不包括步行。3 3 在过去的七天里面，有多少天你做了一些中等强度的体力活动？我所指是任何每次持续十分钟或以上的中等强度的体力活动。天 没有做过任何中等强度的体力活动，转到7.5 4 4 在过去七天里面，平均每日你做了多少小时和多少分钟的中等强度的体力活动？（同样我所指是每次持续十分钟或以上的中等强度的体力活动。如果受访者因活动持续的时间没规律而无法作答，问：你在过去七天共用了多少时间进行中等强度的体力活动？）平均每天 小时分钟或者 过去7天总共 小时分钟 现在请你想想在过去七天用
32、于步行的时间，包括工作时步行、在家里步行以及由一个地方步行到另一个地方这样，也包括消遣或锻炼身体所进行的步行。5 5 在过去七天里面，有多少天你持续步行了十分钟或以上？请包括任何形式的步行。天 没有做过任何形式的步行，转到7.7 7.67.6 在过去七天里面，平均每日你用了多少时间步行？（同样我所指是每次持续十分钟或以上的步行。如果受访者因步行持续的时间没规律而无法作答，问：你在过去七天共用了多少时间步行？）DB44/T 23282021 13 平均每天 小时分钟或者过去7天总共 小时分钟 现在请您仔细回想您过去7天里（除周六、日外）用于坐的时间，包括您工作时、在家里、做作业时以及您休闲时用于
33、坐的时间，还包括您坐在椅子上、去看朋友时坐着的时间、阅读时和坐着（躺着）看电视的时间，也包括您躺着（不是因为睡觉而躺下）但清醒的时间。7.7 7.7 在过去在过去7 7天里，除星期六、日外，平均每天您用于坐的时间是多少？天里，除星期六、日外，平均每天您用于坐的时间是多少？（如果受访者因为持续坐的时（如果受访者因为持续坐的时间没有规律而无法回答，则问在星期三那天您用于坐的时间是多少？）间没有规律而无法回答，则问在星期三那天您用于坐的时间是多少？）平均每天 小时分钟或者 星期三那天总共星期三那天总共 小时小时分钟分钟 DB44/T 23282021 14 E E 附录E （资料性）总能量消耗问卷（
34、TEEQ）活 动类型 一年当中，您平均每天花多长时间 在如下的活动当中（以一天 24 小时划分）24:00 小时 分钟 A 睡眠|_|_|_|_|B 坐着-听音乐、看电视、看报纸、乘车、玩微信、读书（不需工作的状态下）|_|_|_|_|C 坐着-办公室工作、打电脑、开会、打牌、打麻将、钓鱼、写字等|_|_|_|_|D 站立，走走停停、整理床铺、熨烫衣物、烧饭洗碗、浇花、开小车、骑摩托等|_|_|_|_|E 逛街走路、超市购物、遛狗、瑜伽、清洁打扫、汽车修理、买菜等|_|_|_|_|F 快走、骑自行车、照顾老人、小孩、打太极、八段锦、广场舞等|_|_|_|_|G 搬运轻物（20 斤）、屋外涂刷房
35、屋等|_|_|_|_|H 建筑工作、田间劳作、搬运重物（20 斤）、铲挖、慢跑、健身等|_|_|_|_|I 比 H 水平高 登楼梯；朝楼上搬运（15斤）；快速骑自行车；快跑等|_|_|_|_|DB44/T 23282021 15 F F 附录F （资料性）Morisky 用药依从性问卷 在过去的一个月，您的服药情况如何：1.您是否有忘记服药经历？是 否 2.您是否有时不注意服药？是 否 3.当您自觉症状改善时，是否曾停药？是 否 4.当您服药自觉症状更坏时，是否曾停药？是 否 DB44/T 23282021 16 G G 附录G （资料性）抑郁自评量表（SDS）指导语：以下描述列出了有些人可能
36、会有的问题，请你仔细阅读每一条，然后根据最近一个星期以内你的实际感觉看最符合下列哪种描述。问题：A：没有或很少时间 B：小部分时间 C：相当多时间 D：绝大部分或全部时间 1.我觉得闷闷不乐，情绪低沉 2.我觉得一天之中早晨最好 3.我一阵阵地哭出来或是想哭 4.我晚上睡眠不好 5.我吃的和平时一样多 6.我与异性接触时和以往一样感到愉快 7.我发觉我的体重在下降 8.我有便秘的苦恼 9.我心跳比平时快 10.我无缘无故感到疲乏 11.我的头脑和平时一样清楚 12.我觉得经常做的事情并没有困难 13.我觉得不安而平静不下来 14.我对将来抱有希望 15.我比平常容易激动 16.我觉得做出决定是
37、容易的 17.我觉得自己是个有用的人，有人需要我 18.我的生活过得很有意思 19.我认为如果我死了别人会生活的更好些 20.平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣 评分标准：评定采用 14 制记分，评分时间为过去一周内。SDS 的总分等于各条目得分之和，其中第 2、5、6、11、12、14、16、17、18 和 20 题为反序记分。SDS 的评定结果以标准分来定：把各题的得分相加为总分，总分乘以 125，四舍五入取整数即得到标准分。标准分小于 50 分为无抑郁；标准分大于等于 50 分且小于 60 分为轻微至轻度抑郁；标准分大于等于 60 分且小于 70 分为中至重度抑郁；标准分大于等于 70 分为
38、重度抑郁。H H DB44/T 23282021 17 附录H （资料性）匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）量表 请根据您近1个月实际情况,回答下列问题：1.近1个月，晚上上床睡觉通常 _点钟；2.近1个月，每晚入睡通常需要_分钟；3.近1个月，通常早上_点起床；4.近1个月，每夜通常实际睡眠_小时（不等于卧床时间）。对下列问题请用“”号划出一个最合适的答案：5.近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：a.入睡困难（30分钟内不能入睡）无 1次/周 1-2次/周 3次/周 b.夜间易醒或早醒 无 1次/周 1-2次/周 3次/周 c.夜间去厕所 无 1次/周 1-2次/周 3次/周 d.呼吸不畅 无
39、1次/周 1-2次/周 3次/周 e.咳嗽或鼾声高 无 1次/周 1-2次/周 3次/周 f.感觉冷 无 1次/周 1-2次/周 3次/周 g.感觉热 无 1次/周 1-2次/周 3次/周 h.做恶梦 无 1次/周 1-2次/周 3次/周 i.疼痛不适 无 1次/周 1-2次/周 3次/周 j.其他影响睡眠的事情 无 1次/周 1-2次/周 3次/周 如有，请说明：6.近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量 很好 较好 较差 很差 7.近1个月，您用药物催眠的情况 无 1次/周 1-2次/周 3次/周 8.近1个月，您常感到困倦吗 无 1次/周 1-2次/周 3次/周 9.近1个月，您做事情
40、的精力不足吗 没有 偶尔有 有时有 经常有 10.近1个月有无下列情况（请问同寝者）:高声打鼾 无 1次/周 1-2次/周)3次/周；a.睡眠中，您有呼吸较长时间的暂停（呼吸憋气）现象吗？无 1次/周 1-2次/周 3次/周；b.睡眠中，您因腿部不适必须踢蹬腿或活动腿吗？无 1次/周 1-2次/周 3次/周；c.睡眠中，您有转向或睡迷糊的情况吗？无 1次/周 1-2次/周 3次/周；d.您在睡眠过程中，有无其他特殊情况 无 1次/周 1-2次/周 3次/周。注：PSQI评定被试最近1个月的睡眠质量，由19个自评和5个他评条目构成，其中第19个自评条目和5个他评条目不参与计分。参与计分的18个自
41、评条目可组合成7个成份。每个成份按0-3计分，累积各成份得分为PSQI总分，总分范围为0-21，得分越高表示睡眠质量越差；被试完成该问卷需要5-10分钟。DB44/T 23282021 18 I I 附录I （资料性）慢性肾脏病患者中医特色疗法具体基本方及操作 I.1 中药结肠透析 I.1.1 基本方：可为大黄、蒲公英、煅龙骨、煅牡蛎等。在此方基础上辨证使用。I.1.2 方法：结肠透析频率可为每次不少于30分钟，每周3次。I.2 中药沐足法 I.2.1 助眠沐足基本方：可为夜交藤、酸枣仁、合欢皮、丹参、川芎、红花、龙骨、牡蛎、五味子、当归。在此方基础上辨证使用。I.2.2 方法：温度42，沐足
42、频率可为每次30-60分钟，每周5-7次。I.3 贴敷疗法 I.3.1 方法：可将中药芒硝研成粉末装入特制的布袋内，贴附于体表局部上。I.3.2 操作频率：可为每次30-60分钟，每天一次。I.4 耳穴压豆法 I.4.1 方法：心穴可宁心安神；神门可镇静安神；皮质下、交感共为治疗失眠的要穴；可辨证加减使用。I.4.2 操作方法：患者可每日自行按压双耳4-6次，强度以患者感酸胀、麻木、灼热、能耐受为度。I.5 艾灸疗法 I.5.1 方法：艾灸穴位可为：关元、气海、水分、中脘。I.5.2 具体操作：频率可为每日一次，每穴位15分钟，以“局部有温热感或皮肤红晕,而无灼痛感或不烫伤皮肤”为宜。DB44
43、/T 23282021 19 J J 附录J （资料性）生活质量量表（SF-12）说明：这份问卷调查的目的是希望通过多方面的问题内容，包括整体健康、体能、日常活动精力、身体疼痛、心理健康和社交活动等，加深我们对您健康状况及日常生活质量的了解，所以请您尽量回答问卷内的所有问题，并且圈出最合适的答案，每一个问题只可选择一个答案。如对某一问题不能肯定或不太清楚，就选出最近似一个答案。谢谢合作！1.1.总体来说，您认为您现时的健康状况是总体来说，您认为您现时的健康状况是 （1）非常好 （2）很好 （3）好 （4）一般（不好不坏）（5）差 1a.1a.在过去一年，您有否患上一些长期疾病？（注：长期疾病是
44、指某一疾病已影响您已有一段很长的在过去一年，您有否患上一些长期疾病？（注：长期疾病是指某一疾病已影响您已有一段很长的时间或您因某一疾病而有一段很长的时间已受到困扰）时间或您因某一疾病而有一段很长的时间已受到困扰）（1）有（转至问题 1b）（2）没有（转至问题 2）1b.1b.如有，您有否因这些疾病而限制了您的日常活动？如有，您有否因这些疾病而限制了您的日常活动？（1）有 （2）没有 以下各项是您日常生活中可能进行的活动。以您目前的健康状况，您在进行这些活动时，有没有受到以下各项是您日常生活中可能进行的活动。以您目前的健康状况，您在进行这些活动时，有没有受到限制？如果有，程度如何？限制？如果有，
45、程度如何？2.2.中等强度的活动，例如搬桌子、打中等强度的活动，例如搬桌子、打扫或清洁地板，打保龄球，或打太极拳？扫或清洁地板，打保龄球，或打太极拳？（1）有很大限制（2）有一点限制（3）没有任何限制 3.3.是否影响你步行上楼？是否影响你步行上楼？（1）有很大限制（2）有一点限制（3）没有任何限制 以下问题是关于您身体健康状况和日常活动的关系：以下问题是关于您身体健康状况和日常活动的关系：4.4.在过去四个星期里，您会否因为身体健康的原因，在日常生活或工作中感到力不从心在过去四个星期里，您会否因为身体健康的原因，在日常生活或工作中感到力不从心?（1）会 （2）不会 5.5.在过去四个星期里的
46、工作或日常活动中，您会否因为身体健康的原因而令您的工作或活动受到限在过去四个星期里的工作或日常活动中，您会否因为身体健康的原因而令您的工作或活动受到限制？制？（1）会 （2）不会 DB44/T 23282021 20 6.6.在过去四个星期里，您会否因为情绪方面的原因（比如感到沮丧或焦虑）而令您在工作或日常活动在过去四个星期里，您会否因为情绪方面的原因（比如感到沮丧或焦虑）而令您在工作或日常活动中感到力不从心？中感到力不从心？（1）会 （2）不会 7.7.在过去四个星期的工作或日常活动中，您会否因为情绪方面的原因（比如感到沮丧或者焦虑）而令在过去四个星期的工作或日常活动中，您会否因为情绪方面的
47、原因（比如感到沮丧或者焦虑）而令您的工作或活动受到限制？您的工作或活动受到限制？（1）会 （2）不会 8.8.在过去四个星期里，您身体上的疼痛对您的日常工作（包括上班和家务）有多大影响？在过去四个星期里，您身体上的疼痛对您的日常工作（包括上班和家务）有多大影响？（1）完全没有影响（2）有很少影响（3）有一些影响（4）有较大影响（5）有非常大的影响（6）不适用 以下问题是有关您在过去四个星期里自我感觉及其他的情况。针对每一个问题，请选择一个最接近您以下问题是有关您在过去四个星期里自我感觉及其他的情况。针对每一个问题，请选择一个最接近您感觉的答案。感觉的答案。9.9.在过去四个星期里，您有多少时间
48、感到心平气和？在过去四个星期里，您有多少时间感到心平气和？（1）常常（2）大部分时间（3）很多时间（4）一半（5）只有很少时间（6）从来没有 10.10.在过去四个星期里，您有多少时间感到精力充足？在过去四个星期里，您有多少时间感到精力充足？（1）常常（2）大部分时间（3）很多时间（4）一半（5）偶尔一次半次（6）从来没有 11.11.在过去四个星期里，您有多少时间觉得心情不好、闷闷不乐或沮丧？在过去四个星期里，您有多少时间觉得心情不好、闷闷不乐或沮丧？（1）常常（2）大部分时间（3）很多时间（4）一半（5）偶尔一次半次 DB44/T 23282021 21（6）从来没有 12.12.在过去四
49、个星期里，有多少时间由于您身体健康或情绪问题而妨碍您的社交活动（比如探亲、访在过去四个星期里，有多少时间由于您身体健康或情绪问题而妨碍您的社交活动（比如探亲、访友等）？友等）？（1）常常都有（2）大部分时间有（3）有时有（4）偶尔有一次半次（5）完全没有 DB44/T 23282021 22 K K 附录K （资料性）效果评价表 优 中 差 临床疗效 肾小球滤过率（eGFR）无缺失 部分缺失 完全缺失 蛋白尿 尿常规 无缺失 部分缺失 完全缺失 尿蛋白/肌酐 无缺失 部分缺失 完全缺失 尿白蛋白/肌酐 无缺失 部分缺失 完全缺失 健康档案 基本资料 无缺失 部分缺失 完全缺失 营养评估量表 无
50、缺失 部分缺失 完全缺失 运动评估量表 无缺失 部分缺失 完全缺失 生活质量量表 无缺失 部分缺失 完全缺失 依从性评估量表 无缺失 部分缺失 完全缺失 健 康 教 育的普及率 接受健康教育人群占总管理人群比例 75%以上 50%-75%50%以下 每位接受管理的患者所接受内容占必须接受教育内容比例 75%以上 50%-75%50%以下 持 续 随 访时间长短 每位患者从接受建档开始到失访或结案的持续时间 持续随访（无失访或结案）失访时间不超过 1 年 失访时间超过1 年以上或无随访记录 DB44/T 23282021 23 参考文献 1 WS/T 557-2017 慢性肾脏病患者膳食指导 2