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1、糖尿病酮症酸中毒患者的护理查房1 1疾病介绍2 2病史简介3 3护理问题与措施4 4健康宣教目录疾病介绍1糖尿病酮症酸中毒(DKA):是糖尿病严重的急性并发症，由于胰岛素分泌不足及升糖激素不适当升高引起糖、脂肪和蛋白质代谢素乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。疾病介绍-定义疾病介绍-诱因p感染是最常见的诱因，以泌尿系和肺部感染最多见；p胰岛素治疗中断或不适当减量；p应激状态如心肌梗死、外伤手术、妊娠分娩、精神刺激等；p饮食失调或胃肠疾病，过多进食高糖高脂肪食物，酗酒、呕吐、高热、腹泻等导致严重缺水。早期：原有的三多一少症状加重；病情进展：明显
2、的乏力、口渴多饮、多尿、体重减轻，食欲下降，恶心呕吐，少数可有腹痛；进一步加重：头晕头痛、反应迟钝，意识模糊或昏迷；严重时：脱水明显，皮肤干燥、眼窝深陷，呼吸深大、加快，有酮味（似烂苹果味），休克、血压下降（相对的低体温、面色潮红）。多饮多尿多食疲乏体重减轻皮肤瘙痒疾病介绍-临床表现疾病介绍-发病机理p酮体是脂肪分解后产生的物质，正常时在血液含量很少，几乎不被测出。酮体由-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成，均为酸性物质。p糖尿病患者由于胰岛素不足，细胞可利用的能量减少，导致体内脂肪分解加快。疾病介绍-发病机理p当脂肪加快分解，血液中酮体大大增加，就叫做酮血症。p多余的酮体经尿排出时，尿酮检查阳性，称
3、为酮尿症。p酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时，血的PH值就会下降（7.35），这时机体会出现代谢性酸中毒，即我们通常所说的糖尿病酮症酸中毒。疾病介绍-治疗p补液基本原则为“先快后慢，先盐后糖”。通常先使用生理盐水，补液量和速度视失水程度而定。如病人无心力衰竭，开始时补液速度应快，在2小时内输入生理盐水10002000ml；p之后根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环、中心静脉压、有无发热呕吐等决定输液量和速度。24小时输液总量约40006000ml，严重失水者可达60008000ml；p如治疗前已有低血压或休克，应输入胶体溶液并进行抗休克处理；p鼓励病人喝水，昏迷病人可分次少量管喂温开水
4、。（1）补液:输液是抢救DKA的首要和关键措施，立即建立静脉通路23条。疾病介绍-治疗p即按0.1U/(kgh)的短效胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴入或泵入，以达到血糖快速、稳定下降而又不易发生低血糖的效果，同时还能抑制脂肪分解和酮体产生。p每12小时复查血糖，根据血糖情况调节胰岛素剂量。当血糖降至13.9mmol/L时，改输5%葡萄糖液并加入短效胰岛素(按每24g葡萄糖加1U胰岛素计算)，此时仍需46小时复查血糖1次，调节液体中胰岛素比例。p尿酮体消失后，根据病人尿糖、血糖及进食情况调节胰岛素剂量或改为每46小时皮下注射短效胰岛素1次，待病情稳定后再恢复平时的治疗。（2）小剂量胰岛素治疗疾病
5、介绍-治疗p治疗前已有严重低钾血症应立即补钾，当血钾升至3.5mmo/L时再开始胰岛素治疗。在整个治疗过程中需定时监测血钾水平，病情恢复后，仍需继续口服补钾数天。p轻、中度酸中毒经充分静脉补液及胰岛素治疗后可纠正，无须补碱。pH6.9的严重酸中毒者应采用等渗碳酸氢钠(1.25%1.4%)溶液静脉输入，一般仅给12次，且不宜过快，以避免诱发或加重脑水肿。同时，补碱后需监测动脉血气情况。(3)纠正电解质及酸碱平衡失调:疾病介绍-治疗(4)防治诱因和处理并发症:包括休克、严重感染、心力衰竭、心律失常、肾衰竭、脑水肿、急性胃扩张等。病史简介2基本情况：姓名：廖春芝性别：女年龄：59岁床号：抢2入院时间
6、：2021年7月4日主诉：2小时前开始出现胸闷、气促伴大汗淋漓体格检查：T：36.7、P:112次/分、R：28次/分、BP：143/68mmHg、spo297%、意识清楚、消瘦体型，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，上下肢无浮肿。诊断：2型糖尿病电解质紊乱代谢性酸中毒高血压2级（很高危）混合性高脂血症病史简介现病史：患者于2月前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，夜尿2-3次，无头痛头晕、咳嗽，无夜间呼吸困难，无心悸胸闷，无腹痛腹泻，无大小便失禁，无一过性意识不清。1周前，症状加重。2.15我院查空腹血糖15.6mmol/L,甘油三酯3.23mmol/L，总胆固醇5.82mmol/L，尿糖4+，糖化
7、血红蛋白11.1%。病程中患者有视物模糊、手足麻木，伴皮肤瘙痒，自觉双下肢无力。发病来睡眠可，大便正常，小便多，夜尿2-3次，体重较前无明显变化。病史简介病史简介既往史：p有甲肝病史；p高血压病史5年余，口服缬沙坦治疗，血压控制可；p高脂血症5年；p冠心病、PCI手术史、1周前有右上肢骨折外固定史、青霉素过敏史。个人史、婚育史等病史无特殊1.完善相关检查，如：颈部血管彩超、心脏彩超、四肢多普勒血流检查等；2.饮食管理；3.改善循环、营养神经、调节血脂；4.皮下胰岛素注射。病史简介-治疗护理问题与措施3电解质紊乱：与呕吐，体液不足有关；营养失调：低于机体需要量，与进食减少及糖、蛋白质、脂肪代谢紊
8、乱有关；低效性呼吸型态：(深大呼吸)与酮症酸中毒有关；焦虑：(饮食、疾病、用药等)与相关知识缺乏有关潜在并发症：有并发低血糖、有皮肤完整性受损、糖尿病病足的危险。存在问题护理诊断有感染的危险：与血糖增高，脂代谢紊乱，微循环障碍等因素有关。护理措施-低效型呼吸形态1)将患者安置在安静卧室,卧床休息,吸氧；2)迅速建立静脉通路,双管补液，其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素以便于控制剂量。遵医嘱给予生理盐水加小剂量胰岛素持续静脉滴注或泵入，至血糖降至13.9mmol/L以下改5%葡萄糖盐水,充分补液,纠正脱水.；3)定时监测血糖、电解质、酮体等的变化。4)严密观察和记录病人的生命体征，神志和瞳孔的
9、变化。护理措施-电解质紊乱1.监测电解质：尤其是血钾浓度，只要病人有尿即可静脉补钾，补液的同时即开始补钾。根据血钾，心电图，尿量把握补钾的速度与量。及时复查电解质的情况，遵医嘱补液；2.尿量，出入量的监测；3.观察全身浮肿情况。护理措施-营养失调与营养师一起根据正常人的理想体重及工作性质，参照原来的生活习惯等因素，计算出每日所需总热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例，并按要求提供食物，鼓励病人按时按量进餐。创造良好的进餐环境。在进食前不做引起疼痛和不适的治疗、护理和检查。如果发生低血糖应立即采取措施，并通知医生。护理措施-潜在并发症低血糖护理当病人出现强烈饥饿感，伴软弱无力、恶心、心悸甚至意识
10、障碍时，或于睡眠中突然觉醒伴皮肤潮湿多汗时，均应警惕低血糖的发生。发生低血糖时，采取的措施包括：有条件应先做血糖测定，然后进食含糖食物，静脉推注50%葡萄糖。护理措施-潜在并发症p足部观察与检查:每天检查双足，了解足部有无感觉减退、麻木、足部皮肤有无颜色、温度改变、足部皮是否发生红肿、溃疡、坏死等。p保持足部清洁：指导病人勤换鞋袜。每天清洗足部不超过10分钟，水温在3740，洗完后用柔软的浅色毛巾擦干，尤其是脚趾间。皮肤干燥者必要时可涂油膏类护肤品。p预防外伤：指导病人不要赤脚走路，外出时不可穿拖鞋。应选择轻巧柔软、透气性好前端宽大、圆头、有带或鞋袢的鞋子。糖尿病病足的护理评估患者焦虑的原因、
11、程度向患者做好健康教育，配合治疗及护理的必要性等。多与患者交流，进行心理护理，请康复病友做现身说法，鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻焦虑情绪。必要时按医嘱使用镇静剂。合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打扰。护理措施-心理护理向病人及家属讲述糖尿病的概念、治疗及愈后。教会病人及家属根据标准体重、热量标准来计算饮食中的蛋白质、脂肪和碳水化合物的含量，并教会病人怎样分配三餐食物及合理安排膳食结构。教会病人选择适当的运动方式，确定运动强度，确保运动安全等。介绍尿糖试纸的使用方法，教会病人怎样监测血糖、尿糖，怎样留四次四段尿等。向糖尿病病人讲述使用胰岛素的指征及意义。指导使用胰岛素的病人自己注
12、射胰岛素，根据尿糖计算和调整胰岛素的剂量。指导病人怎样预防和紧急处理低血糖。护理措施-知识缺乏严格执行无菌技术操作。定期为病房进行空气消毒，并用84消毒水（1：200）擦拭室内用物及地面。避免皮肤抓伤、刺伤和其他损害。指导病员足部保健，如穿宽松棉线袜子，温水洗脚，穿软底鞋，注意观察足部皮肤颜色，温度和湿度变化。趾甲前端应剪平锉光，防止其向内生长。穿清洁、干燥、无补丁或破洞的袜子，鞋袜宽松适宜。保持口腔卫生，按时刷牙。注意饮食卫生，防止肠道感染。护理措施-感染的护理健康宣教4生活有规律，身体情况许可，可进行适当的运动，以促进碳水化合物的利用，减少胰岛素的需要量；注意个人卫生，预防感染，糖尿病常因
13、脱水和抵抗力下降，皮肤容易干燥发痒，也易合并皮肤感染，应定时给予擦身或沐浴，以保持皮肤清洁；应避免袜紧、鞋硬，发生皮肤破损而致感染。生活指导 护理措施合理平衡各营养素的比例：碳水化合物占50%-65%，脂肪20%-35%，蛋白质15%-20%。定时定量进餐，饮食以清淡为主，避免偏食及高糖油腻食物，多选高纤维食物。蛋白质适量摄入，限制脂肪、胆固醇摄入，增加膳食纤维摄入；减少酒的摄入，注意维生素、矿物质的供给。饮食指导护理措施运动锻炼应为低、中等强度的有氧运动，如步行、慢跑、游泳、打太极拳、跳绳等；运动频度为每周锻炼3-4次为最适宜，通常于餐后1-3小时之间活动为佳；了解你运动前、中、后的血糖变化
14、，血糖高于14mmol/L，不要运动；随身携带易于吸收的碳水化合物食物，如软饮料、葡萄干，以备出现低血糖情况下食用锻炼前多饮水，如果进行激烈长时间运动，应监测血糖并注意调整胰岛素和口服降糖药用量运动减体重亦应缓慢进行，每周减重400g为宜。运动指导护理措施p帮助患者掌握有关糖尿病治疗的知识，树立战胜疾病的信心。p帮助患者学会血糖监测的方法及频次。p掌握饮食治疗的具体措施。p帮助患者学会胰岛素注射技术，掌握用药方案，及常见反应。出院指导护理措施p预防和识别低血糖反应和酮症酸中毒的方法及低血糖反应的处理。p注意皮肤清洁，预防感染，有炎症、痈和创伤时要及时治疗。p避免精神创伤及过度劳累。p定期门诊复查，平时外出时注意随带糖尿病治疗情况卡。出院指导护理措施p糖尿病酮症酸中的的临床表现有哪些？治疗关键是什么？p糖尿病酮症酸应关注的护理内容有哪些？p平常护理中有哪些不足之处？感谢聆听