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卫生专业技术资格考试登记表报名点代码： 报名序号： 准考证号：姓 名身份证号码照片（可使用电子照片或2寸照片）民 族性 别政治面貌最高学历所学专业毕业时间参加工作时间从事本专业工作年限现有职称现有职称取得时间联系地址联系电话报考专业报考级别报考科目我已仔细阅读专业技术人员资格考试违纪违规行为处理规定及考试报名条件等文件，清楚并理解相关内容。在此我郑重承诺：一、自觉遵守专业技术人员资格考试等有关文件规定，二、真实、准确地提供本人信息、证明资料、证件等相关材料；三、如资格审查发现虚假情况或不符合报考条件报考的，愿承担全部责任，并按规定接受相关处分。报考人（本人）签名： 年 月 日单位或人事代理机构意见经办人签名： （章）市州卫生职改部门资格审查意见经办人签名： （章）市州人社职改部门资格审查意见经办人签名： （章）市州资格考试部门意见经审查，卫生专业技术资格考试成绩合格经办人签名： （章）市州颁发证书部门意见经办人签名： （章）考试日期证书编号注意事项：1、报考人员对提交材料的准确性和真实性负责，信息不得自行修改。2、发证后，报考人员应将此表交回单位存入个人档案。