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1、神经外科脊柱损伤诊疗指南28.1. 挥鞭样损伤28.2. 儿童脊柱损伤28.3. 脊髓损伤的初步治疗28.4. 神经功能评定28.5. 脊髓损伤28.6. 颈椎骨折28.7. 脑血管钝器损伤28.8. 胸腰椎骨折28.9. 骨质疏松性脊柱骨折28.10. 舐骨骨折28.11. 脊柱枪击伤伤28.12. 颈部穿通伤28.13. 脊髓损伤的迟发性恶化28.14. 脊髓损伤的长期治疗脊柱损伤的患者中20%伴有位于另一非相邻节段的第二处脊柱损伤。这些患者还常同 时发生其他部位的损伤（如胸外伤），其中与脊髓损伤直接相关的损伤包括动脉撕裂（颈动 脉和/或椎动脉）。术语脊柱稳定性White和Panjabi关
2、于临床稳定性的定义较为适用：在生理负荷下限制脊柱移位以预防 脊髓和神经根（包括马尾）的损伤或刺激以及预防由于脊柱结构改变造成功能丧失的畸形或 疼痛的能力）,生物机械稳定性：是指脊柱在体内抵抗外力的能力。关于颈椎骨折脊柱稳定性的模型见1055页，胸腰椎骨折见1070页。损伤平面对脊髓损伤“平面”的定义有不同看法。有人将“平面”定义为功能完全正常的最低 水平；然而，大部分文献定义“平面”为在痛温觉存在且至少有3/5运动功能存在的最末节 段。损伤的完全性不完全损伤定义：在损伤平面以下超过3个节段的任何残存运动或感觉功能2。寻找长束功能保存 的体征。不完全损伤的体征： 下肢感觉（包括位置觉）或随意运动
3、存在 “舐部保留（马鞍回避）：肛周感觉存在、肛门括约肌随意收缩或脚趾随意屈曲 单独的舐反射保存不能称为不完全损伤不完全损伤的类型： 中央脊髓综合征，见1039页 Brown-Sequard综合征（脊髓半切），见1041页 前索综合征，见1041页 后索综合征，见1042页完全性损伤在损伤平面之下运动和/或感觉功能残存不超过3个节段。约3%在首次检查时表现完全 性损伤的患者在24小时内有所恢复。完全性脊髓损伤持续72小时以上意味着远端功能不会 恢复。脊髓休克这一概念常表达两个完全不同的意思：1 .脊髓损伤后的低血压性休克（SBP约为80mmHg）,治疗见1026页。由多种因素 引起：A.交感神经
4、的断裂（1）损伤平面以下的血管张力（血管平滑肌功能）丧失（2）副交感神经相对无拮抗引起心动过缓B.肌肉张力的丧失引起损伤平面以下的骨骼肌麻痹，导致静脉血淤积，从而出现 相对低血容量C.伤口失血引起真性低血容量2 .指的是脊髓损伤平面以下的所有神经功能的短暂丧失3. 4 （包括节段性和多突触反 射活动和自主神经功能），导致持续不同时间（常为1-2周，偶有数月，有些是永 久性的）的软瘫和无反射，缓解时可见损伤平面以下出现可预知的痉挛。这是预后 差的征象。损伤平面以上的临近节段脊髓反射也会被抑制，称为Schiff-Sherrington 现象28.1 挥鞭样损伤（Whiplash-associate
5、d disorders, WAD）“挥鞭样”原来是一个医学专业名词，在此处用于定义颈椎区域的软组织结构（包括颈 部肌肉、韧带、椎间盘、平面关节等）由于过度屈曲、过度伸展或旋转而造成的创伤性损害， 而且不存在骨折、脱位或椎间盘脱出5。这是最常见的非致死性汽车损伤6。症状可立即出 现，但更常见的是延迟数小时或数天后出现。除与颈椎有关的症状外，常伴有头痛、认知损 害及下部背痛。表28-1为推荐使用的WAD临床分级标准。对于这类疾病较一致认同的诊断（表28-2） 及治疗（表28-3）如下所示。须注意诸如枕神经痛等疾病可偶见于“挥鞭样”损伤，并应 予适当治疗（见534页）表28-1 WAD严重性的临床分
6、级分级描述0无症状及体征1颈痛、强直或压痛，无体征2上述症状加上活动范围减少或压痛点3上述症状加上乏力、感觉缺失或深肌腱反射缺失4上述症状伴随骨折或脱位*WAD的定义不包括这些病例表28-2 WAD的诊断1级患者：精神状态正常，体检对临床表现不要求放射平片检查2级与3级患者：颈椎X线，可能需要屈或伸位，不需要特殊的影响像学检查（MRI, CT, 脊髓造影等）3级与4级患者：应当作可疑脊髓损伤处理（见脊髓损伤的初步治疗，下一节）表28-3 WAD的治疔WAD常为良性病变，无需治疗，大多数病例在数天到数周内好转建议分级123限制活动范围所有患者应立即开始鼓励早期返回常规活 动立即尽早戴颈托，休息不
7、需要超过72小时不需要超过96小时不需要被动器械治疗：热、 冻、按摩、TENS、超 声波、放松术、针炙 及更换工作不需要若症状持续大于3周可选择药物：非笛类抗炎药 及非麻醉性镇痛药可 选择使用（推荐使用 W3周）不需要需要需要，限制麻醉药偶可使用外科治疗不需要不需只限于进行性神经功 能缺失或持续性臂痛不推荐：颈枕及软颈托、卧床休息、喷雾与伸展运动、肌松药、TENS、反射疗法、磁颈圈、 草药、同种疗法、OTC药物（上述非笛类抗炎药除外），以及关节内、鞘内或触发点激素注 射*不包括伴有骨折、脱位或脊髓损伤的患者。预后在瑞士（该国所有医疗费用由国家支付，虽然患者有永久伤残的可能性，但没有诉讼的 可能
8、，造成的痛苦不会得到赔偿）主持的一项对由于机动车事故（有颈椎骨折、脱位或其他 部位损伤者除外）引起WAD的117名年龄低于56岁的患者的研究中，其康复率如表284 所示。21名患者在2年后有持续症状，只有5名患者工作受限（3名减为兼职工作，2名无 工作）。有持续性症状的患者为老年人，在首次检查时就有多种主诉，在受伤时多有头位旋 转或倾斜，创伤前头痛的发病率较高，某些先前已存在的病变（例如颈部的骨关节炎的放射 学证据）的发生率也较高。汽车损毁的数量及汽车的速度与患者损伤的程度无甚关系，且结 果不受性别、职业及心理因素的影响。表28-4 WAD患者的康复时间（月）康复百分率356%670%1226
9、%2482%28.2 .儿童脊柱损伤脊髓损伤在儿童中并不常见，头部损伤与脊髓损伤的比例约为30:1。只有约5%的脊髓 损伤发生在儿童中。由于韧带松弛加之脊旁肌肉未成熟和钩状突（uncinate process）发育尚 未完全，这些因素造成韧带损伤多于骨性损伤（见第709页“无影像学异常的脊髓损伤”）, 颈椎是最易受损的节段（伴有轴下损伤者不常见），有42%的损伤发生在此处，31 %发生在 胸段,27%发生在腰段。儿童脊柱损伤的致死率高于成人（与头部外伤的情况相反），其死亡 原因与其他部位的严重损伤比脊柱损伤本身更相关，治疗指导28-1儿童颈椎损伤诊断II级证据：颈椎X线不推荐用于： 清醒的 神
10、经功能完整的 没有后中线颈部强直的（没有牵拉痛） 醉酒的III级证据：对于如下儿童：不主动亲近人或精神状态不好，有神经功能缺失，颈痛或有疼 痛性注意力分散，醉酒或不明原因的低血压： 小于9岁：前后位和侧位颈椎X线片 大于等于9岁：加上张口位齿状突X线片 可疑病变区域行薄扫CT 如果仍然怀疑有不稳定存在则行过屈过伸位的颈部X线片或透视，以除外韧带性 不稳定 可考虑行：颈椎MRI以除外神经根和脊索压迫，评估韧带稳定性，或提供神经功 能恢复程度的信息治疔III级证据： 8岁的儿童：通过抬高胸部或限制枕部来固定 2mm）存在于3个月到4 岁的儿童中。91-100%发生于两岁儿童。最小年龄为3个月，最大
11、为5.75岁。总偏移在第一 年一般为2mm,第二年4mm,第三年6mm,随后开始降低。最大为8mm。创伤不是危险 因素。假性偏移可能是寰椎相对于枢椎生长不成比例造成的。可能被误诊为Jefferson骨折（见 723页），后者很少在十岁前的儿童中发生（由于儿童体重较低、颈部柔韧性更好、颅骨变 形性更好以及C1软骨的吸能）。颈部旋转也可能造成类似Jefferson骨折的表现。当高度怀疑骨折：行通过C1的CT以确定是否存在骨折。假性半脱位在此节段可能有C2相对于C3的移位和/或明显成角。见于创伤后儿童的X线片（最大 10岁）。至10岁之前，屈伸的中心都在C2-3；在10岁以后移位到C4-5或者C5-
12、6。儿童中 C2通常在C3上向前移位2-3mm。低头时可见移位，痉挛时移位可增大|6,这不代表病理 性不稳定。骨折和脱位在儿童中不常见，如果确实发生，表现与成人相似。曾有10例4-6岁儿童的病例报道凡疼痛常见。所有病例都有头部或颈部屈曲（有时 轻微）；头部处于自然位置时复查X线片可确认假性半脱位。推荐：治疗病人的软组织损伤而不是半脱位。28.3 脊髓损伤的初步治疗脊髓损伤的主要死亡原因是吸入性窒息及休克J早期的处理为ATLS方案：优先评估 气道情况，然后是呼吸、循环和出血（“ABC”）。随后简单进行神经科查体。注意：脊髓损伤可掩盖损伤平面以下的其他损伤（如腹部外伤）。出现以下任一情况的患者应先
13、作为脊髓损伤处理，直至证明为其他情况为止：1 .所有重大创伤患者2 .丧失意识的创伤患者3 .轻微创伤者主诉与脊柱（颈背痛或触痛）或脊髓（肢体麻木或刺痛，乏力）有关的 症状4 .可疑脊髓损伤的有关表现，包括：A.腹式呼吸B.阴茎异常勃起（自主神经功能异常）治疗的方向基于下列情况而有所不同：1 .患者无严重创伤病史，完全清醒，定向力好，且无药物或酒精中毒，无与脊椎有关 的主诉：大多数此类患者无需行颈椎X线检查而可以出院2 .严重创伤的患者，无脊柱或脊髓损伤的有力证据：这里重点是排除骨性病变，防止 进一步损伤3 .有神经功能障碍的患者：这里强调的是处理好骨性损伤，同时逐步防止进一步的脊 髓损伤与功
14、能丧失，且减少与逆转现存的功能障碍。在所有无禁忌证的患者中，大 剂量的甲基强的松龙方案（见1208页）在神经功能障碍证实之时就应尽快开始排除脊髓病变的临床标准迄今为止，表28-5仍可以覆盖所有创伤病人颈髓损伤的病变，而不会有明显脊髓损伤 但被遗漏的现象发生。表28-5颈椎不稳定的临床标准1 .清醒、机敏、定向力完整（无精神状态改变，包括酒精和毒品中毒）2 .无颈部疼痛（无转移性疼痛）3 .无神经系统功能缺陷现场处理1 .在从车祸中救出之前或期间作固定并转运，以防止脊椎的主动或被动活动。对于可 能存在颈椎损伤的足球运动员，见表28-6美国国家运动训练中心（NATA）关于头 盔移除的指南。当需要心
15、肺复苏时，应优先处理。气管插管的注意事项（见下文） A.患者转身时沿长轴翻身B.在患者身后放置背板C.在头部两侧放置沙袋，保持颈中立位，用3英寸宽的胶带从背板的一侧跨过前 额至另一侧以固定脊柱2。，但允许下颌活动，同时注意气道情况D.使用硬颈托（如费城颈托）保护颈部2 .维持血压（见下文）A.升压药：治疗潜在的导致出血的原因（实质上为创伤性交感神经障碍）。可选 择的药物有多巴胺（Dopamine）,作用优于补液（有液体丧失必需补液时除外） （见休克的心血管药物，第10页，升压药）*避免使用苯肾上腺素（Pheaylephrine）（见下文）B.必要时输液补充丢失的液体C.军用抗休克裤（MAST）
16、：固定下段脊柱，补偿脊髓损伤后的肌张力丧失（预 防静脉淤血）。3 .维持氧供给（合适的FIO2与合适的通气）A.若无气管插管的适应证：用鼻导管或面罩。B.气管插管1）适应证：可用于a.气道不顺b.呼吸减慢i. 由于肋间肌麻痹ii. 由于膈肌麻痹（膈神经由C3, 4, 5脊神经组成）iii. 由于意识丧失所抑制2）颈椎损伤情况不明时插管的注意事项 a.抬高下颌（不能推动下颌），不伸颈 b.经鼻气管插管可避免颈椎的移动，但患者须有自主呼吸 c.尽可能避免气管切开术或环甲膜切开术（可影响后面的颈椎前入路手 术）4.简单的运动功能检查，发现可能存在的功能障碍（并有助于观察迟发的症状恶化）; 可嘱患者做
17、以下运动：A.活动手臂B.活动手掌C.活动足部D.活动脚趾表28-6 NATA头盔移除指南* 戴着头盔时可看见大部分损伤 戴着头盔时可作神经系统检查 患者可戴着头盔在脊椎背板上作固定 可除下面罩用特别工具检查气道 除下头盔及肩垫后必须避免过度伸展*注意：不要在现场摘除头盔。在控制装置（常在X线照片后）中头盔与肩垫同时除下可避 免颈部屈曲或伸展移除头盔可能的适应证: 在合理时间内面罩不能摘下 即使摘下面罩亦无法建立气道头盔下有威胁生命的出血，只有除下头盔才能处理 头盔与系带不能安全支撑头部以至固定头盔，并不能合适地固定脊柱（如不适合或破损的 头盔） 头盔防碍为了转运而在合适位置作固定 患者不稳定
18、时的某些情况（临床医生决定）*详细资料见 http:www.nate.org院内治疔一般需要在脊柱损伤的开始阶段：1 .固定（药物或脊柱固定），初步行神经科查体和治疗2 .脊柱稳定性评估3 .最后开始治疗治疗指导28-2院内SCI （脊髓损伤）的评估临床评估III级证据：推荐根据脊髓损伤的ASIA国际标准对脊髓的神经功能进行评估功能预后评估H级证据：推荐“功能损伤评估”（下文）III级证据：推荐修改版Barthel评分治疗指南28-3 院内SCI重症监护III级证据：推荐对于急性SCI的患者在ICU或使用必要监护设备进行监护ni级证据：推荐对于急性sci患者进行血流动力学、心脏、呼吸监测111
19、级证据：避免低血压（SBP90mmHg）III级证据：SCI后7天保持平均动脉压MAP在85-90mmHg,以提高脊髓灌注初期评估后的固定1 .固定：保留背板与头系带（见上文）以便运送到CT台上。当所有检查完毕后，通 过长轴滚动把患者从背板上搬下来（早期从背板上搬出可减少褥疮的发生）2 .低血压（脊髓休克）：保持收缩压290mm Hg。脊髓损伤可有多种因素引起低血压 （见1021页），这些因素可进一步损伤脊髓24或其他器官A.必要时用升压药：可选择多巴胺（Dopamine） （*避免用苯肾上腺素 （phenylephrine）：此药为为非变力性药物，且可反射性提高迷走神经张力， 引起心动过缓）
20、B.谨慎的补液（异常的血流动力学一有引起肺水肿的倾向）C.阿托品可用于与低血压有关的心动过缓3 .吸氧（见上文）4 .放置胃管及负压吸引：预防呕吐与吸入，并可胃肠减压，因腹胀时可干扰呼吸（麻 痹性肠梗阻常见，且常持续数周）5 .留置尿管；用于记出入量，且可预防尿潴留引起的腹胀6 .预防DVT7 .调节体温：血管动力性麻痹可引起体温调节改变（体温控制能力的丧失），应予冰 毯治疗8 .电解质：低血容量与低血压引起血浆醛固酮的升高，导致低钾血症9 .更详细的神经功能评估（见ASIA （美国脊柱损伤协作组）的运动功能评估，第1035 页），患者分级的ASIA,如表28-13所示A.重点病史：关键问题应
21、集中于：1 .损伤的机制（过屈、过伸、轴性负荷等）2 .疑有意识丧失的病史3 .创伤后手足乏力的病史4 .损伤后任何时候出现的麻木或刺痛感B.脊柱触诊，寻找压痛点，脊突的台阶样改变或椎间隙增宽C.运动平面评估1 .骨骼肌检查（可定位于皮肤节段上）2 .直肠检查评价随意肛门括约肌收缩情况D.感觉平面评估1 .针刺痛觉（检查脊髓丘脑束，可定位于皮肤节段上）：应同时检查面部感 觉（三叉神经脊髓束有时可低达C4水平）2 .轻（粗）触觉：测试前脊髓前索功能（脊髓丘脑前束）3 .本体觉/关节位置觉（测试后索）E.反射的评估1 .伸肌反射：脊髓损伤早期常缺乏2 .腹壁反射3 .提睾反射4 .舐部反射a.球海
22、绵体：见1037页b.肛反射F.自主神经功能障碍的检查1 .排汗功能的改变（损伤节段以上的腹部皮肤光滑，以下皮肤则因排汗缺乏 而变得粗糙）2 .大小便失禁3 .阴茎异常勃起10 .影像学评估：见下文11 .对脊髓损伤的特殊药物治疗：A.甲基强的松龙（Methyl prednisolone）（见下文）B.实验性/研究性药物：以下这些药物在临床上均无确切的疗效：纳洛酮 （naloxone）、DMSO. Lazaroid。Tirilazad masylate （Freedox）的疗效均 差于甲基强的松龙14甲基强的松龙（Methylprednisolone）治疗指导28-4 SCI的甲基强的松龙治疗
23、专家的意见仍有很大分歧III级证据：SCI后24小时或48小时可应用甲基强的松龙对脊髓完全或不完全损伤的患者应用甲基强的松龙，在伤后6周、6个月及1年时均可 见其疗效，但仅限于在受伤的8小时内给药者（注意：若伤后8小时后给药，可能在1年时 观察预后较差）29 3。研究的排除标准（以下这些病人没有纳入研究，不能确定用药是否有效或安全）1 .马尾综合征（见424页）2 .脊柱枪伤：回顾性研究显示用激素治疗枪伤无益处，且增加并发症的危险313 .死亡率高病情危重者4 .妊娠5 .麻醉药成瘾6 .年龄少于13岁7 .维持激素治疗的患者用药方法1 .浓度：在以下方案，所有浓度应调配为62.5mg/ml
24、（例如16g甲基强的松龙加液体 至 256ml）2 .剂量：首剂为30mg/kg,静注时间超过15分钟，静注控制量如公式28-1所示输入 给药速率（ml/hr）=患者重量（kg） XL92 （15分雨公式28-13 .随后暂停45分钟4 .维持输注：以5.4mg/kg/hr如公式28-2所示持续输入（若有可能应在任何手术中维 持给药）维持速率（ml/hr）=患者体重 患g） X0.0864 （23或47小时）|公式28-2*维持给药的时间：当损伤后3小时内开始治疗时，给药应维持23小时，若在3至8 小时开始治疗，维持47小时给药可能有更有益，而感染及肺炎的危险性亦轻度增加25评价总结文献2M未
25、能发现与最初的研究相似的结果。使用一年后MP组仅显示轻微优于安 慰剂组。另外，大剂量MP可能导致急性皮质醇性肌病（ACM）,提示皮质醇治疗后好转的 一些病人实际上是从ACM恢复。ACM以及相关并发症（推迟脱呼吸机时间）应被看作大 剂量MP治疗的并发症之一（高血糖、肺炎及脓肿等）。脊髓损伤中的低体温治疗急性SCI中使用局部或全身低体温治疗的证据不足。值得一提的是在创伤性颅脑损伤 使用低体温被证实有一定并发症。脊髓损伤中的深静脉血栓参见42页“神经外科中的血栓形成”。在使用I 一纤维蛋白原时DVT发生率高达100%, 脊髓损伤中DVT总体死亡率为9%.治疗指导28-5颈部SCI患者的DVT治疗1级
26、证据：对有严重运动功能缺陷的患者预防性治疗血栓形成： 低分子肝素，翻身床，适量肝素，或联合使用这些措施 或者，低剂量肝素+气压式长筒袜或电刺激II级证据： 不推荐：单独使用低剂量肝素 不推荐：单独使用口服抗凝药物III级证据： 双功能多普勒超声，阻力体积描记法和静脉造影术用于诊断DVT 腔静脉滤器可用于不适合抗凝治疗的患者预防对75例患者的研究发现滴定量sq肝素ql2h至PTT为正常的1.5倍比小剂量肝素 （5000U, sq, ql2h ）对降低血栓性事件（DVT, PE）的发生率更有效（分别为7%和31%） 3、肝素可引起血栓症、血小栓减少，长期治疗可引起骨质疏松（见肝素，40页）影像学检
27、查治疗指导28-6创伤患者的X线检查无症状患者I级和II级证据：不推荐以下患者行影像学检查： 没有意识状态改变（没有使用酒精或药物） 没有颈痛和后部中线的压痛（没有牵拉痛） 没有局灶神经功能缺陷 没有与全身状况评估不符的损伤对于有症状，或反应迟钝，或不能确定（精神状态改变，损伤分散）的患者II级证据：行枕部到T1的CT轴位薄扫并进行矢状位和冠状位的重建n级证据：x线平片不能提供更多的信息，因此没有必要治疗指导28-7 创伤患者的颈部固定以下患者不需要颈托 清醒，反应灵敏，没有神经功能缺陷，没有颈痛和压痛（II级证据） 脑穿通伤：除非证实有颈髓损伤（in级证据） in级证据：清醒，有颈痛或压痛，
28、颈部CT正常，并且1 .正常和充分的动态过屈过伸位颈椎X线片2 .或正常的颈部MRI对于反应迟钝的患者，如果颈椎CT正常，四肢活动正常 不需要行颈椎X线片（II级证据） 可以行：1 .保持颈托固定，直到临床检查时2 . CT正常可以摘除颈托3 .行颈部MRI：颈部MRI的风险和益处尚不清楚，需要个体化。如果MRI正 常，可以摘除颈托颈部固定如果确认已经安全，可以摘除颈托。早期摘除颈托的好处包括：减少皮肤压陷，减少机 械通气天数，减少ICU天数，降低颅内压。精简影像学检查对多发性损伤患者放射学检查的一些细节尚有争议。没有任何一种影像学检查有100% 的准确率。一般认为无症状患者（见以上X线及颈髓
29、损伤部分）颈椎稳定，没有行颈椎放射学检 查的必要。容易造成颈椎损伤漏诊的因素包括：意识水平的下降（由损伤或酒精/药物引起）、 多发性损伤、技术上不适当的X线检查37 （可参考迟发性颈椎不稳定，1070页）。2009年EAST （创伤手术东部学会）推荐从枕部到T1的薄扫CT和重建比X线平片准 确性更高。如果开始没有条件行CT检查，可以考虑以下措施：参见X线检查。颈椎的正常与不正常表现见839页。表25-7列出提醒读片者可能出 现明显颈椎损伤的一些征象（这些征象本身并不确认存在颈椎不稳定）。所有可能发生颈椎损伤的患者应作以下检查：1.颈椎：X线片上必须清晰显示从颅颈连合下至C7至TL C7至T1连
30、合损伤的发生 率高达9%A.戴硬颈托的侧位颈椎片：可有15%的损伤被确诊40B.若7节颈椎及C7-T1均显示正常，同时若患者无颈痛或压痛且神经检查正常， 可移除颈托并完成其他颈椎检查（前后位及张口齿状突位像）。侧位、前后位 和齿状突像几乎可检出清醒合作患者的所有不稳定骨折41 （尽管前后位片难以 提供特异性的征象42）。在损伤严重的患者中，前后位与侧位片已足够作为急 诊检查（但还不够全面）43C.若上述检查正常，但有颈痛、压痛或神经检查异常（即使平片正常也有可能存 在脊髓损伤），或者患者不能准确描述颈痛，或不能作神经缺陷的检查时，须 作进一步检查，包括以下方法：（1）斜位：显示神经孔，且有助于
31、评价关节侧块及椎板的完整性（椎板应如叠 瓦片状排列）43（2）屈/伸位：见下文（3） CT检查：对证实骨性损伤有帮助，但不能排除明显的软组织或韧带损伤 44（4） MR1：其应用仅限于特殊情况（见1032页）且其准确性未证实（5）多断层照片（polytomograms）（6）柱状位（pillarview）：为显示颈关节侧块而设计（用于怀疑有关节侧块骨 折的病例）45：头部向一侧旋转（要求前述的放射学检查已排除上颈椎骨 折），X线管在相反方向偏离中线2cm, X光束与尾部成25角，中点在 甲状软骨上缘（7）若有某一平面的半脱位存在：若半脱位3.5mm且患者神经系统检查正 常，应作过屈过伸位照片（
32、见下文）（8）若无病理性活动，可去除围领（9）即使未发现不稳定，也需要在疼痛及肌肉痉挛缓解后再次摄片检查识别不 稳定D.若下颈椎（或颈胸连接）显示不佳时（1）复查在臂部作对抗牵引下的侧位颈椎片（不存在伴有其他损伤的禁忌证 时，如肩部）（2）若仍无法显示，可作“游泳者”（swimmers）位X线片：将X线管放在 离胶片最远的肩膀上，照向离胶片最近腋窝，X线管向头部偏10-15 ,手臂抬高位于头上方（3）若仍无法显示，对显示不清楚的部位作CT检查（CT评估椎体排列及水 平位骨折的能力有限，薄层扫描及重建可改善其缺点）E.关于枢椎下脊柱稳定性的问题，见1055页F.有颈椎骨折或脱位的患者应在开始牵引
33、或固定期间每天行颈椎X光片2 .胸椎与腰舐椎：所有伤者中有下列表现者均须行前后位与侧位X光片：A.从行驶车辆上抛出者，或离地面26英尺的坠落者B.诉背痛C.意识不清D.不能描述背痛或检查中精神状态不稳定E.损伤机制不明，或有其他损伤并引起脊髓损伤的可能3 .其他：当骨损伤的时间有疑问时，骨扫描有助于分辨急性损伤与陈旧损伤（在老年 人中帮助不大；在成人，骨扫描会在损伤的24至48小时内表现核素聚集，且将持 续一年；在陈旧性者，扫描在2至3周后才出现核素聚集，且可持续超过一年）4 .骨性异常区域或神经损伤平面的CT检查（见下文）表28-7颈椎损伤的放射学征象（修订后前） 软组织 咽后间隙7mm,或
34、气管后间隙14mm （成人）或22mm （儿童）（详见840页表5-8） 椎体前脂肪带易位 气管或咽移位椎体排列 脊柱前屈消失 急性前弯成角 斜颈 椎间隙增宽 椎体轴向旋转 轮廓线不连续（见839页）关节异常 ADI： 4mm （成人）或5mm （儿童）（详见840页表19-7） 椎间盘间隙变窄或增宽 关节突（apophysealjoints）增宽颈椎屈/伸位X线片目的：揭示潜在的不稳定。有可能存在涉及颈椎后韧带而无骨折的单纯韧带损伤（见过屈性扭伤，1059页）。侧位 屈/伸片有助于发现此损伤，并可评估其他损伤（如压缩性骨折）的稳定性。对由于脊旁肌 痉挛引起屈曲限制的患者（有时由疼痛引起），应
35、采用硬颈托，若疼痛持续2至3周现 应 复查过屈过伸位照片。禁忌证1 .患者必须合作且无精神障碍（如无头部外伤、服药、饮酒等）2 .颈椎片上的任一平面上，不应有3.5mm的半脱位（可能是不稳定征象，见1059 页）3 .患者必须神经功能检查正常（若有任何程度的脊髓损伤，应首先行影像学检查，如 MRI）检查技术患者应取坐位，在指导下缓慢屈头，若出现疼痛时应停止。每增加510拍系列照片 （或在透视下观察，某些点摄片），若无异常，可鼓励患者进一步屈曲。重复这些步骤直至 发现不稳定的证据，或患者由于疼痛或活动受限不能进一步屈曲。伸展颈部时亦重复上述步 骤。发现正常的屈/伸位片：显示正常轮廓线存在，所有颈
36、椎平面都有轻度前半脱位（见图19-7, 840页）。不正常发现：棘突“张开”，不正常的增宽CT扫描从平片或脊髓造影证实有异常的平面开始扫描或在平片正常而有神经功能缺陷的患者 中进行。须行经可疑平面的薄层扫描（1.5-3mm）o详细评估骨性解剖；做鞘内增强（如脊 髓造影后），也可显示一些神经损伤。急诊MRI （或脊髓造影）如果不能行MRI可行急诊脊髓造影（常用水溶性造影剂行脊髓造影，然后进行CT检 查）注意：颈部脊髓造影通常需要行C1-2穿刺来注入足量的造影剂，这样可以避免对患者 行腰穿时的危险的颈部过伸或倾斜。在完全阻塞的患者中有14%在腰穿后可使神经功能缺 陷加剧。适应证为：1 .脊椎排列正
37、常的不完全性损伤（检查软组织有否压迫脊髓）2 .病情恶化（神经缺陷加剧或损伤平面升高），包括闭合性复位后3 .放射学所见不能解释的神经损伤，包括：A.骨折平面与神经损伤平面不一致B.未发现骨性损伤：进一步影像检查以排除需手术治疗的软组织压迫（椎间盘脱 出、血肿等）C.总是应该考虑是否有动脉破裂的可能MRI （非急诊）MRI可用于鉴别可疑的韧带或软组织损伤。注意：MRI上的异常信号并不总是与过屈 过伸位X线片的发现有关。推荐在损伤48或72小时内行MRI。MRI对于鉴别骨性损伤不 可靠。非急诊MRI的适应证有：1 .可疑的颈椎影像学检查，包括可疑的骨折2 .明显的中线压痛，不能行过屈过伸位X线片
38、3 .昏迷或意识模糊的患者T2WI和FLAIR是最有用的序列。可明确的诊断：1 .有椎体前肿胀的腹侧信号异常2 .背侧信号异常。局限于椎体间的不正常信号可能在突入黄韧带时更加不稳定。需要 带颈圈或者Minerva夹克1-3个月，如果特别不稳定应手术3 .间盘内信号不正常、间盘高度增加或明显的间盘突出代表间盘破损颈椎损伤的牵引/复位术目的为了减少骨折一脱位，维持正常排列及固定颈椎预防进一步的脊髓损伤。复位使脊髓 与神经根减压，并可促进骨愈合。治疗指导28-8 降低SCI患者骨折/移位的闭合复位术III级证据 对于清醒患者行闭合复位术和颅颈牵引可恢复椎体排列 不推荐：对于有颅脑损伤的患者使用 如果
39、患者无法检查，应在闭合复位和开放后路复位前进行MRI检查。如果有明显 疝出的椎间盘在复位前应行前减压 颈部MRI同样推荐用于闭合减压失败的患者争议1 .闭合复位的时间2 .闭合复位前是否行MRIA.神经功能完整的患者，除外可能导致神经功能恶化的情况（例如创伤性椎间盘 疝出）-必须考虑患者行MRI的风险B.有神经功能缺陷的患者禁忌证1 .寰一枕脱位：复位可能加剧神经功能缺陷。牵引钳和halo环不超过41bs2 .1【A 或HI型绞刑骨折（hangmans fracture）：见 1047 页3 .有颅骨缺损时，需考虑颅骨牵引的进钉位置，并在需要时做必要的调整4 .儿童患者须慎用这一方法（年龄3岁
40、时勿用）5 .年龄很大的患者6 .去矿物质的头骨：老年人，先天成骨不全7 .头部受伤8 .有运动障碍的患者：不停的头部运动可能导致固定装置移位颅骨牵引钳与halo环的应用装备：手套，局麻药，备皮，剃头，手术刀。装置的选择：可供选择的固定架有很多种。Crutchfield牵引钳需要预先在颅骨上钻孔。 Gardner-wells牵引钳可能是最常使用的。如果在急诊的稳定性处理后将应用halo-vest架固 定，可先用halo环作初步的颈牵引，随后在适当时候再换为vest背心牵引（如融合术后）。准备：患者置于车床上，上钉的位置应剃头（见下文）。用优碘作皮肤消毒，然后作局 部麻醉。可选择的方法：用11号
41、刀片切开皮肤（防止钉子受表皮致污物的污染）。Gardner-Wells钳：钉的位置：钉子应放置于颗崎（颗肌以上），耳廓上2-3横指（3-4 cm）。 直接放置于外耳道上作中位牵引：屈曲时后移2-3cm （如用于小平面交锁），伸展时前移2-3 cm。每颗钉子均有一中央弹性负荷阻力指示器。收紧钉子直至指示器突出平面1mm。3天 内每天收紧钉子保持指示器突出1mm,然后停止。对于halo环，可用钉子的常用位置，通 过改变与患者长轴相应的滑轮高度以达到轻度的屈曲或伸展。Halo环：头在床外的部分垫以海绵或垫子。1 .环圈尺寸：头圈大小比头周围大出约l-2cm2 .环圈位置：放在头围最大的部分下方，前方
42、在眶缘上方约1cm,后方在枕外粗隆上 方1cm。环圈使用临时头钉来固定，接触颅骨处为塑料盘3 .头钉位置：选择头圈上的孔将头钉垂直刺入颅骨A.前方：在眶外2/3处上方B.后方：耳后C.儿童患者：需要额外放置头钉以分散头钉对较薄的颅骨的压力4 .头钉插入：头钉逐渐接近颅骨，然后使用局部麻醉。头钉随后逐步上紧，从任何一 种头钉过渡到猫角钉，然后是第三种钉，最后是对面。大多数头圈提供了扳手工 具，产生大约8in-lb的力矩用于成人，2-5in-lb用于儿童5 .放置指针A.颈托保留，直到牵引/固定才可以摘掉B.尽量将头圈放在左右相同的水平。可以纠正C.在上额部头钉时让患者闭目并在钉子前进时紧闭。这可
43、避免患者头皮受牵拉造 成闭眼困难的问题（头钉导致无法闭眼）D.避免头钉进入撅肌和题骨鳞部E.避免扎入眶内1/3,以防损伤眶上神经和滑车上神经，减少理论上穿透额窦的 可能许多种环圈都可用于前期的牵引，随后（如成功的闭合性复位后或复位/融合 术后）替换为halo-vest架。钉子的位置同上。提示:。置钉后的护理：将患者搬到带有牵引装置的床上，把绳子绑于钳子上并绕过床头的滑 轮。X线：在牵引后、间隔一定时间及每次改变重量或移动病床时应立刻行侧位颈椎X线 检查。检查对线和排除寰枕脱位，在任何水平观察，防止过度牵引，环枕半脱位（BDI12mm） 重量：若无对线不良且牵引仅用于固定损伤和补偿韧带稳定性，在
44、上颈椎可用5磅， 下颈椎可用10磅。关节突交锁的复位见1060页。一旦患者行适当复位或牵引固定时可摘除 围领。钉子收紧：24小时之内重新收紧。有的作者一天后再做一次。注意不能穿透颅骨钉子护理：定时用适当的溶液清洁（如半强化的过氧化氢），然后应用聚烯毗酮-碘膏。 或者可以直接用肥皂和水清洗。关节突交锁的复位见1060页。并发症1.钉子穿透颅骨，可由下列因素造成：A.钉子太紧B.钉子太低，装于薄的颅骨鳞部C.老年人颅骨骨质疏松D.头骨被肿瘤侵犯：如多发性骨髓瘤E.进钉部位的骨折2 .颈椎脱位的复位可造成神经功能的恶化，一般是由于间盘后凸造成4%需要立即进 行脊髓造影/CT或MRI检查3 .牵引重量
45、太大造成牵引过度（特别是上颈椎损伤），也可损伤支持组织4 .注意C1-C3损伤，特别是后部附件骨折（牵引可把骨碎片拉入椎管）5 .感染A.钉位的骨髓炎：良好的钉位护理可减少感染的风险B.硬膜下脓肿：罕见5。（见304页）急症减压手术的适应证注意：对于急性脊髓损伤的椎板切除术与某些病例的神经功能恶化有关。当有手术适应 证时，减压手术常与使脊柱固定的手术同时进行。改良的Schneider推荐方案33对于完全性脊髓损伤的患者，研究显示开放性减压术或闭合性复位不能改善神经功能 33 一般来说，手术仅限于存在外部压迫造成的不完全性脊髓损伤（尽可能排除中央脊髓综 合征，见1039页），并对半脱位进行尽可能的复位后仍出现下列情况者：1 .神经体征的进行性恶化2 . Queckerstedt试验或放射学检查（脊髓造影或MRI）显示完全的蛛网膜下腔阻塞3 .脊髓造影、CT或MRI显示骨碎片或软组织（如血肿）在椎管中引起脊髓压迫4 .必须对致命的颈神经根压迫进行减压5 .复合性骨折或脊椎的穿通伤6 .急性前脊髓综合征（见1041页）7 .来自关节突交锁的非压缩性骨折或脱位引起脊髓压