《医院护理管理资料汇编2022版（包括制度职责程序流程图岗位说明书）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院护理管理资料汇编2022版（包括制度职责程序流程图岗位说明书）.docx（208页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、医院护理管理资料汇编护理部二零年一月第一章护理管理制度第一部分护理核心制度、分级护理制度二、查对制度三、值班交接班制度四、抢救工作制度五、护理文件书写制度六、安全输血制度（附:输血标本采集和送检操作流程图一新增）七、安全用药管理制度第二部分 护理安全、质量管理制度、护理质量与安全管理制度二、危重病人病情变化风险评估和安全防范措施三、危重病人（成人）早期预警评估四、围手术期护理评估制度与处置流程五、护理查房制度六、护理病例讨论制度七、护理会诊制度、护理人员化疗药物使用管理制度九、病人身份识别与腕带使用管理制度十、护理安全不良事件登记报告管理制度十、压疮风险评估与报告制度、工作流程十二、预防跌倒/
2、坠床风险评估与报告制度、工作流程十三、管路滑脱风险评估与报告制度、工作流程十四、各项护理操作前告知制度十五、手术部位识别标示制度与流程十六、护理人员职业防护制度十七、转科交接登记制度及流程十八、护理重点环节应急管理制度十九、检验标本采集与运送管理制度二十、执行医嘱制度二H、临床路径与单病种护理质量控制制度与流程二十二、深静脉血栓风险评估与报告制度、工作流程二十三、疼痛评估与管理制度第三部分护理行政制度、护理部工作制度二、护理会议制度三、护理绩效考核制度四、护理排班及请假制度五、护士长夜间查房制度六、护理人员资质审核规定与程序七、各级、各类岗位护士资质审核管理制度、专科护士培养及管理制度九、护士
3、岗位管理方案（附1:池州市人民医院护理岗位设置名录（2020版）（试行）;附2:池 州市人民医院护理单元分类及各级护士配置参考标准（试行）十、护理人力资源调配制度十、紧急/特殊状态下储备护理人力资源调配制度十二、紧急/特殊状态下储备护士培训及考核制度第四部分临床护理工作制度、病人入院、出院管理制度二、出院病人随访、预约管理制度三、病人健康教育制度四、饮食管理制度五、探视、陪护管理制度六、陪检制度七、护理文件管理制度、病人隐私保护制度九、工休座谈会制度十、物品、器械、设备管理制度十、治疗室管理制度十二、换药室管理制度十三、注射室、输液室管理制度十四、应用保护性约束管理制度十五、急救药品、物品管理
4、制度十六、病区管理制度（附:病房工作人员守则）十七、手术室管理制度十八、消毒供应中心管理制度十九、产房管理制度二十、母婴同室管理制度二十一、新生儿科管理制度二十二、重症监护室管理制度二十三、急诊科管理制度二十四、介入导管室管理制度二十五、血液净化室管理制度二十六、内镜诊疗中心管理制度二十七、麻醉复苏室管理制度二十八、门诊护理工作制度二十九、感染科病房管理制度三十、髙压氧室管理制度第五部分护士培训管理制度、护理人员在职继续教育培训与考评制度二、护理科研管理制度三、护理新业务、新技术准入制度四、护理制度、职责、常规等相关文件修订规定与程序 五、护理人员外出学习管理制度 六、护理临床教学管理制度 七
5、、实习护士管理制度 、进修护士管理制度 九、护士工作站微机联网管理制度第二章护理应急预案、告知程序及重点环节流程第一部分 护理应急预案及程序 、住院病人出现输液、输血反应的应急预案及程序 二、输错液体的应急预案及程序 三、异型血液输入的应急预案及程序 四、药物引起过敏性休克的应急预案及程序 五、病人发生空气栓塞的应急抢救预案及程序 六、输液过程中出现肺水肿的应急预案及程序 七、病人发生躁动时应急预案及程序 、病人住院期间出现摔伤的应急预案及程序 九、住院病人发生坠床的应急预案及程序 十、停电和突然停电的应急预案及程序 十、使用呼吸机过程中突遇断电的应急预案及程序 十二、吸氧过程中中心吸氧装置出
6、现故障的应急预案及程序 十三、吸痰过程中中心吸引装置出现故障的应急预案及程序 十四、洗胃过程中洗胃机出现故障时的应急预案及程序 十五、气管插管意外拔管的应急预案及程序 十六、气管切开使用呼吸机病人意外脱管应急预案及程序 十七、胸腔引流管脱管的应急预案及程序 十八、病人外出或外出不归时的应急预案及程序 十九、病人有zisha倾向时应急预案及程序 二十、病人zisha后应急预案及程序 二十一、病人发生误吸时的应急预案及处理流程及程序 二十二、病人发生化疗药物外渗时应急预案及程序 二十三、烫伤的应急预案及程序 二十四、紫外线灯意外伤害的应急预案及程序 二十五、护士采集标本重点环节管理应急预案与处理程
7、序 二十六、消防紧急疏散病人应急预案及程序 二十七、失窃的应急预案及程序 二十八、紧急封存病人病历及反应标本的应急预案及程序 二十九、病人突然发生病情变化时应急预案及程序 三十、突然发生猝死应急预案及程序 三十一、急性食物中毒病人的抢救应急预案及程序 三十二、传染病救治应急预案及程序 三十三、急诊病人突发呼吸心跳骤停的应急预案及程序 三十四、急救门诊复合伤病人的应急预案及程序 三十五、创伤性休克的应急预案程序 三十六、脑出血病人的应急预案及程序三十七、脑疝病人的应急预案及程序三十八、急性心肌梗死并心律失常时的应急预案及程序三十九、急性消化道大出血病人的应急预案及程序 四十、糖尿病酮症酸中毒病人
8、应急预案及程序 四十一、甲亢危象病人的应急预案及程序 四十二、急性喉阻塞的应急预案及程序四十三、肺心病合并呼吸衰竭病人的应急预案及程序四十四、重度哮喘的应急预案及程序四十五、开放性骨折病人应急预案及程序四十六、自发性气胸的应急预案及程序四十七、宫外孕失血性休克的应急预案及程序第二部分重要操作告知程序、应用静脉留置针注射的告知程序二、应用静脉输液泵注射的告知程序三、应用吸氧的告知程序四、应用静脉采血的告知程序五、经外周静脉置管至中心静脉(PICC)导管的告知程序六、应用鼻饲管的告知程序七、应用胃肠减压的告知程序、应用导尿术的告知程序九、应用灌肠术的告知程序十、应用动脉穿刺(血气)的告知程序十、应
9、用保护性约束的告知程序十二、应用无创呼吸机告知程序十三、胸腔闭式引流护理的告知程序十四、洗胃的告知程序第三部分重点环节流程、病人入院护理流程二、病人出院护理流程三、处理医嘱流程四、紧急情况下口头医嘱执行流程五、病人特殊检查前后护理流程六、输血护理工作流程七、液体双人查对流程、医嘱查对流程九、危重病人护理关键流程十、接获非书面“危急值”的处理流程第三章护理部门岗位说明书第一部分 护理管理人员岗位说明书、护理部主任岗位说明书二、护理部干事岗位说明书三、科护士长岗位说明书四、门诊部护士长岗位说明书 五、急诊科护士长岗位说明书 六、重症监护室护士长岗位说明书 七、产科护士长岗位说明书 、手术室护士长岗
10、位说明书 九、新生儿科护士长岗位说明书 十、消毒供应中心护士长岗位说明书 十、内镜诊疗中心护士长岗位说明书 十二、血液净化室护士长岗位说明书 十三、病区护士长岗位说明书第二部分护理技术人员岗位说明书、血液净化室护士岗位说明书 二、母婴同室护士岗位说明书 三、助产士岗位说明书四、急诊科护士岗位说明书 五、重症监护室护士岗位说明书 六、手术室护士岗位说明书 七、新生儿科护士岗位说明书 、麻醉复苏室护士岗位说明书 九、消毒供应中心护士岗位说明书 十、内镜诊疗中心护士岗位说明书 十、医学影像科护士岗位说明书 十二、介入导管室护士岗位说明书 十三、高压氧室护士岗位说明书 十四、门诊护士岗位说明书 十五、
11、体检科护士岗位说明书 十六、营养科护士岗位说明书 十七、病区护士岗位说明书 十八、主班护士岗位说明书十九、病区药物配置护士岗位说明书 二十、A班护士岗位说明书 二十一、小夜班护士岗位说明书 二十二、大夜班护士岗位说明书 二十三、N5级责任护士岗位说明书 二十四、N4级责任护士岗位说明书 二十五、N3级责任护士岗位说明书 二十六、N2级责任护士岗位说明书 三十七、N1级责任护士岗位说明书第一章护理管理制度第一部分护理核心制度文件名称护理核心制度编写部门/人护理部生效日期2019年10月审核人钱立芳批准人刘斌修订 次数1修订 日期2022年1月修改大部分内容更改/增加 句/段更改口少部分内容更改/
12、增加 新文件、分级护理制度分级护理:病人在住院期间,医护人员根据病人病情和（或）自理能力进行评定而确定的护 理级别。护理级别:依据病人病情和自理能力分为特级护理、级护理、二级护理和三级护理四个级 别。特级、级护理为红色,二级护理为蓝色,三级护理无标识。病危用红点标识,病重用红圈 标识。责任护士及时在病人览表上做好标识。分级方法：按中华人民共和国卫生行业标准WS/T 431-2018为指导制定。1 .病人入院后应根据病人病情严重程度确定病情等级。2 .根据病人Barthel指数总分，确定自理能力的等级。3 .依据病情等级和（或）自理能力等级，确定病人护理分级。4 .临床医护人员应根据病人的病情和
13、自理能力的变化动态调整病人分级。（-）特级护理分级依据:a）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护病人:b）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的病人:c）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的病人。护理要求：1 .专人特护，随时观察病人病情变化,包括意识、主诉等。监测生命体征，包括体温、脉搏、 呼吸、血压、血氧饱和度。2 .根据医嘱,正确实施治疗、给药措施:3 .根据医嘱，准确测量出入量;4 .根据病人病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路 护理等,实施安全措施:5 .保持病人的舒适和功能体位:6 .实施床旁交接班并严格执行交接班制度。（二）I级护
14、理分级依据:a）病情趋向稳定的重症病人;b）病情不稳定或随时可能发生变化的病人;c）手术后或者治疗期间需要严格卧床的病人:d）自理能力重度依赖的病人。护理要求：1 .每小时巡视病人,观察病人病情变化,包括病人意识、主诉等。2 .根据病人病情,测量生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压。3 .根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;4 .根据病人病情,正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路 护理等，实施安全措施，按专科护理常规护理，进行安全评估，实施安全措施。5 .提供护理相关的健康指导。项目项目内涵备注（一）晨间护理1.整理床单位1次/日2.面部清洁和梳头3.口腔护理（二）晚
15、间护理1.整理床单位1次/日2,面部清洁3.口腔护理4.会阴护理5,足部清洁（三）对非禁食病人协助进食/水（四）卧位护理1.协助病人翻身及有效咳嗽!次/2小时2.协助床上移动必要时3.压疮预防及护理（五）排泄护理1.失禁护理需要时2.床上使用便器需要时3,留置尿管护理2次/日（六）床上温水擦浴!次/2-3日（七）其他护理1.协助更衣需要时2.床上洗头1次/周3.指/趾甲护理需要时（八）病人安全管理A,病人生活不能自理项目项目内涵备注（一）晨间护理1.整理床单位!次/日2.面部清洁和梳头3.口腔护理（二）晚间护理1.整理床单位!次/日2.面部清洁3. 口腔护理4.会阴护理5.足部清洁（三）对非禁
16、食病人协助进食/水（四）卧位护理1.协助病人翻身及有效咳嗽!次/2小时2.协助床上移动必要时3.压疮预防及护理（五）排泄护理1.失禁护理需要时2.床上使用便器需要时3.留置尿管护理2次/日（六）床上温水擦浴1次/2-3日（七）其他护理1.协助更衣需要时2.床上洗头1次/周3.指/趾甲护理需要时（八）病人安全管理B,病人生活部分自理项目项目内涵备注（-）晨间护理1.整理床单位!次/日2.协助面部清洁和梳头（二）晚间护理1.协助面部清洁!次/日2.协助会阴护理3.协助足部清洁（三）对非禁食病人协助进食/水（四）卧位护理1.协助病人翻身及有效咳嗽!次/2小时2.协助床上移动必要时3.压疮预防及护理（
17、五）排泄护理1.失禁护理需要时2.协助床上使用便器需要时3.留置尿管护理2次/日（六）协助温水擦浴!次/2-3日（七）其他护理1.协助更衣需要时2.协助洗头3.协助指/趾甲护理（A）病人安全管理（三）n级护理分级依据:a）病情趋于稳定或未明确诊断前,仍需观察,且自理能力轻度依赖的病人:b）病情稳定，仍需卧床,且自理能力轻度依赖的病人;c）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的病人。护理要求;1 .每2小时巡视病人,观察病人病情变化,如病人意识、主诉等。2 .根据病人病情,测量生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压。3 .根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;4 .根据病人病情,正确实施护理措施和
18、安全措施；5 .提供护理相关的健康指导。n级护理项目内涵:A.病人生活部分自理项目项目内涵备注（一）晨间护理1.整理床单位1次/日2.协助面部清洁和梳头（二）晚间护理1.协助面部清洁1次/日2.协助会阴护理3.协助足部清洁（三）对非禁食病人协助进食/水（四）卧位护理1.协助病人翻身及有效咳嗽!次/2小时2.协助床上移动必要时3.压疮预防及护理（五）排泄护理1.失禁护理需要时2.协助床上使用便器需要时3,留置尿管护理2次/日（六）协助沐浴或擦浴!次/2-3日（七）其他护理1.协助更衣需要时2.协助洗头3.协助指/趾甲护理（）病人安全管理B,病人生活完全自理项目项目内涵备注（-）整理床单位1次/日
19、（二）病人安全管理（四）m级护理分级依据:病情稳定或处于康复期,且自理能力轻度依赖或无需依赖的病人。 护理要求:1、每3小时巡视病人,观察病人病情变化;2、根据病人病情，测量生命体征;3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;4、根据病人病情正确实施基础护理措施和安全措施。5、提供护理相关的健康指导。m级护理项目内涵:项目项目内涵备注（一）整理床单位!次/日（二）病人安全管理二、查对制度（-）医嘱査对制度1、新开医嘱应做到交叉查对、班班查对;每天上午医嘱处理后要总核对当日医嘱,下班查 对上一班医嘱。2、执行医嘱做到五不执行：口头医嘱不执行（抢救除外）、医嘱不全不执行、医嘱不清不 执行、用药时间剂量
20、不准确不执行、对有疑问的医嘱不执行,须向医生询问清楚后方可执行。3、护士执行临时医嘱时,要及时记录执行时间并签名。4、抢救病人执行口头医嘱时,护士应复诵一遍，待医生确认无误后方可执行,安甑保留至抢 救结束，以备核查记录。抢救结束6小时内督促医生据实补记医嘱并签字。5、整理后的医嘱单必须经第二人查对后方可使用。每周总查对医嘱两次，核对后签全名,有 疑问时请示主管医生。6、护士长在班须参加总核对，并定期抽查医嘱抄写情况及执行查对情况。（-）服药、注射査对制度1、服药、注射必须严格执行三查对”，即操作前、中、后检查和核对姓名、床号、药名、 剂量、浓度、用药时间、用法及药品有效期。2、配药和摆药时，应
21、注意检查药品质量，注意水剂、片剂、有无变质、潮解,针剂有无裂痕， 注意有效期和批号,如不符合要求或标签不清楚者不得使用。3、摆药后须经第二人核对后方可执行，发药时须待病人服下方可离开。病人不在，药要带回。4、易致过敏药物给药前应询问有无过敏史，使用前应做过敏试验。使用毒、麻、限、剧药品 时，要经过反复核对，并保留安甑。用数种药物时注意有无配伍禁忌。5、发药、注射时,若病人或其他人提出疑问应及时查对,核对无误后方可执行。6、注射单、服药单、治疗单打印后必须经交叉核对方可使用。7、发药、注射时均需带服药单、注射单。8、发药、注射前主动邀请病人及其亲属陈述病人姓名、给药时再核对病人姓名、住院号、药
22、名、剂量、浓度、给药时间及用途，正确无误后方可执行签名。给药、注射后再次核对上述信息。（三）输液査对制度1、严格执行“三査对”制度。2,认真查对输液卡,加入药液后须签名，标明执行时间。3,配药前检查药液瓶口有无松动，瓶身有无裂痕，药液有无变质，同时检查批号、有效期, 如不符合要求、标签不清不得使用。4、用多种药物时要注意有无配伍禁忌,配液后检查药瓶内有无细小颗粒、混浊、变色等。5、易致过敏药物给药前应询问有无药物过敏史，查询药物过敏试验记录。6,输液时如病人或其他人提出疑问，应及时查对,核实无误后方可执行。7、输液过程中注意观察输液速度，有无全身反应及局部情况。危重病人及特殊用药建立输液 巡视
23、卡。（四）输血査对制度1、采集配血标本前根据医嘱认真核对交叉配血单、血型检验单、病人床号、姓名、性别、年 龄、住院号等信息。2、抽血时应有两名医务人员将试管连同输血申请单携至病人处，床旁核对床号、姓名、标本 联号无误后方可抽血，做到一人单一次一管，防止抽错血样。3,同时有两个以上病人需要配血，必须分别进行，避免将二人及二人以上配血试管同时拿到 病人处，以防出现差错。4、送配血标本和取血必须由医务人员进行,不得交由病人或病人家属送、取。5、取血时必须和输血科工作人员共同查对配发血记录单上病人的姓名、科室、床号、住院号、 血型、血液的种类、血量、血袋号、有效期、供血者的血型和核对交叉试验结果,注意
24、血液质量 和血袋完整性,确认无误后方可取血。6、输血前配发血记录单、医嘱、血袋必须经两人核对（夜班一位护士时,应与值班医生实行 双核对;手术中输血时，应与麻醉师实行双核对）无误后签名、签时间，方可执行。7、输血时由两名医护人员在受血者床边再次仔细核对,确认受血者身份，确认无误,方可输 血。8、开始输血时速度宜慢,并在病床边观察十五分钟后方可离去，在输血全过程中都必须严密 观察输血反应。如有反应立即停止输血,边作相应处理,边通知输血科重新检验、交配。9、完成输血操作后,再次进行核对医嘱,病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的 血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单
25、置于病历中，并将血袋 保存一天。（五）手术査对制度1、每例手术病人配戴“腕带”，其上具备有病人查对用的病人身份信息。2、接病人时，按手术通知单,查对科别、床号、姓名、性别、术前用药、术前准备是否完成, 携带病历入手术室。3、手术安全核查是由手术医师、麻醉医师、巡回护士和病人四方，在麻醉手术前、手术开始 前和病人离开手术室前，共同对病人身份和手术部位等内容进行核对登记4、确保手术前预防性抗生素规范地使用，在术前，由病房医师下达医嘱;手术室护士负责核 对实施。3、巡回护士与洗手护士在术前,腔隙关闭前后及缝皮后对所用器械、敷料的数量进行清点、 查对,清点登记。4,手术前,护士应对手术所用各种无菌包的
26、灭菌时间、有效期限、灭菌效果和责任人进行查 对，确认符合要求，记录“合格”方可使用。5、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后,由医生填写病理检验单送检。6、手术包打包前，检查无菌包包装合格,对包内物品数量,质量进行查对，确保符合要求, 方可打包，并按规定做好标识，包内放132指示卡，包外指示胶带有名称、责任人、灭菌有效期。三、值班交接班制度（一）值班人员必须坚守工作岗位，履行职责,保证各项护理工作准确及时地进行。（二）接班者提前5T0分钟到岗，主班或治疗班清点物品，抢救车、毒麻药品、检查化验留 取情况，责任护士了解本组病人病情、治疗、当日已备液体情况。必须按时交接班，在接班者未 到之前，
27、交班者不得离开岗位。（三）交班者必须在交班前完成本班各项工作，写好交班报告及各项护理记录，整理好物品。 白班要为夜班做好一切物品准备,保证抢救物品齐全。（四）接班者如发现病情、治疗、器械物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由 交班者负责。接班后因交接不清，发生差错或物品遗失等，应由接班者负责。（五）病人概况及交班报告应由值班护士评价及记录，要求字迹清晰、简明扼要、有连贯性、 运用医学术语。（六）有特殊情况者，如情绪、行为异常和未请假外出病人，应向值班医生汇报，严密观察及 早采取相应措施，并向接班护士详细交班，必要时向院部汇报。（七）交接班方式和要求1、晨间集体、头及床头交班。2,中午
28、、夜间口头、床头交班。3、交班时要求服装整洁、交班准时、书面写清、头讲清、床前交清。（A）交班内容1、住院病人总人数,出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数,新入院病人、危重病 人、抢救病人、大手术前后及有特殊处置病人的病情变化及病人思想情绪变化,希望下一班观察内 容,跌倒/坠床、压疮、管道等高危病人等情况。2,执行医嘱、危重症护理记录、目前存在主要护理问题、各种检査标本采集及其他护理措 施等，对未完成的工作，应向接班者交待清楚。3、常备毒、麻药品及抢救物品、器械、仪器等数量及仪器设备性能。晨间集体交班后护士 长重点强调需关注的病人及其注意事项。4、交接班者要共同巡视检查病房,是否达到清洁、
29、整齐、安静、舒适的要求。进病房后接 班护士及护士长主动问候病人，向新病人做自我介绍。5,床边交接班者要共同査:新入院病人的入院初步处置是否妥善，病情有特殊变化者是 否已及时处理到位手术或特殊治疗病人准备是否完善，各种须带去手术室、治疗室的物品是否 备齐危重、昏迷、瘫痪、长期卧床、大小便失禁、营养状况差、皮肤异常病人的皮肤黏膜,是 否按时翻身，床铺是否平整无碎屑大手术后病人创有无渗血,敷料是否妥帖，各管道是否通 畅、妥善固定输液病人穿刺部位皮肤情况、输液滴速、通畅性、留置针使用时间及固定情况。6、交班前整理护士站、治疗室、换药室、处置室的卫生，保持整洁。四、抢救工作制度（一）定期进行各种急救知识
30、的培训，包括理论知识和实际操作，提高医护人员的抢救意识和 抢救水平。抢救病人时,做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。（二）各种抢救药品、器材保持性能完好，严格交接班,做到五定”，（定人员保管、定放置 地点、定数量品种定期消毒灭菌、定期检查维修），用后随时补充。值班人员必须熟练掌握各种 器械、仪器的性能及使用方法,抢救物品一般不外借，以保证应急使用。（三）密切观察病情变化，及时监测生命体征，保持呼吸道和各种管道通畅。对危急病人应就 地抢救，待病情稳定后方能移动。（四）护士应密切配合医生参加抢救，在医生到达前,应根据病情采取应急措施（如氧气吸入、 建立静脉通道、吸痰等）。（五）在抢救病人过
31、程中，正确执行医嘱。在执行口头医嘱时,必须复诵遍，两人核对后方 可执行:保留空安甑留做记录。抢救结束6小时内据实补记医嘱并签名。（六）准确及时书写各项抢救记录和危重病人护理记录,记录时间应精确到分。（七）危重病人需外出检查时，必须有医护人员陪同。（A）认真做好病人的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者,加床档和采取保 护性约束,确保病人安全。（九）做好抢救后的清理、补充、消毒及家属安抚工作。五、护理文件书写制度（-）严格执行病历书写规范（最新版）。（二）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。（三）护理文书由注册护士书写,也可以由实习护士、试用期护士及进修护士书写，但应有本 科
32、室注册护士审阅并签名。未取得有效执业证的护士，不得独自执行及书写护理单。（四）手工书写护理文书的,应当文字整,字迹清晰,表达准确,语句通顺,标点正确,书 写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上（记录者本人用蓝黑墨水笔画双横线，修改者用 红色墨水笔画双横线），然后更正，不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或去除原来的字迹。使用 蓝黑墨水、碳素墨水笔书写。（五）实行电子病历的，根据相关规定规范录入护理文书,按有关要求及时打印并签名。已完 成录入打印并签名的护理文书不得修改。（六）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期及时间，采用24小时制记录（体温单上入院、出 院等时间除外）。计量单位采用中华人民共和
33、国法定计量单位。（七）护士需填写或书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、手术安全核查单、病程记录中的 手术清点记录和危重病人护理记录等。各专科根据实际工作的需要，设计使用的护理记录单需上 报护理部同意。（）护土长对危重病人的护理记录单做到及时检查,用红色墨水笔审修并签名。（九）手术病人进出手术室及所有住院病人转科均应书写交接记录。（十）因抢救病人未能及时书写护理文书时，值班护士应当在6小时内据实补记并签名。六、安全输血制度（一）病人需要输血治疗时，由科室主任核准签字后报输血科。临床备血量超过1600毫升时, 需经输血科主任签字后报医务科批准（急诊用血除外）。（二）临床医生根据病人病情需要，认真填
34、写输血申请单，与病人或近亲属讲清利害关系 后，签署输血治疗同意书。（三）确定输血后,根据医嘱单、输血申请单和/或审批单、血标本标签及血标本试管核对 病人姓名、床号、科室、化验单联号及血型试管条形码等内容的一致性后,护士开好通知单。1、严格执行双人交叉核对;2、白班时，主班护土与责任护士进行核对;夜班时，值班护士与值班医生进行核对;术中输 血,巡回护士应与麻醉师进行核对。3、两人交叉核对准确无误后，将化验单联号及血型试管条形码贴在相应血标本试管上。抽血 时由两名医务人员持输血申请单及贴好标签的试管,当面核对病人床号、姓名、标本联号等资料。 使用一次性含EDTA抗凝剂的真空采血管，静脉血,标本量2
35、3ml,并将标本轻轻颠倒56次，使 血液与抗凝剂充分混匀。一次只能采集一位病人的血样,保证准确无误并符合配血要求。血型报 告标本不得与交叉配血标本共用。（四）送配血标本、输血申请单和取血必须由医务人员进行，不得交由病人或家属送、取。 标本采集后应立即送检，临床科室不得保存相关标本。（五）医护人员到输血科取血时，应与输血科人员认真核对输血资料。1 .病人姓名、科室、床号、住院号、血型;2 .供血者血型、血袋号;3 .血液种类、血量、有效期:4 .血液外观检查;标签完整性、血袋完整性、有无明显凝块、血液颜色有无异常、有无溶 血等；5 .交叉配血试验结果；以上核对无误后，发配血人员及取血人员共同签字
36、确认后取血。（六）使用专用取血箱取血。血液自输血科取出后，运输过程中勿剧烈震动，以免红细胞破 坏引起溶血。库存血不得加温，以免血浆蛋白凝固变形,根据情况可在温室下放置1520分钟， 放置时间不能过长，从发血到输血结束最长时间为4小时,以免引起污染。（七）血液为特殊制品,一旦出库不能退换。（）输血前,由两名医护人员再次核对病人姓名、床号、血型、血量、血液种类、交叉 配血试验结果等资料，确认无误后,在配发血记录单上签名、签日期和时间。（九）输血时，由两名医护人员携带病历、配发血记录单、输血用具和血制品至病人床边 再次核对以上内容,并确认病人身份。（十）遵照医嘱,使用输血前用药,将血液轻轻混匀后,严
37、格按照无菌操作技术将血液或 血液成分用符合标准的输血器输注给病人。（十一）输血通道应为独立通道，不得同时加入任何药物一同输注。如需稀释只能用生理 盐水。输血前后用生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，必须用生理盐水冲洗 输血管道。（十二）输血时应遵循先慢后快的原则，输血前15分钟要慢，每分钟V30滴，并严密观 察病情变化,若无不良反应，一般成人40*60滴/分钟，休克病人适当加快，儿童、年老、体弱、 心肺疾病病人速度宜慢。（十三）输血过程中严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。（十四）完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血 袋标签
38、的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。（十五）输血结束后，对有输血不良反应的,应在处理不良反应的同时填写输血反应报告单 反馈给输血科,由输血科按照临床输血技术规范处理:若无不良反应,将有关输血记录、配 发血记录单、输血治疗同意书存入病历保存。输血完毕后将输血器材毁形消毒处理，血袋放26 冰箱至少保存1天。文件名称输血标本采集和送检操作流程图编写部门/人护理部生效日期202I年6月审核人钱立芳批准人刘斌修订 次数0修订 日期修改口大部分内容更改/增加 句/段更改少部分内容更改/增加 新文件附:输血标本采集和送检操作流程图输血标本采集和送检操作流程图、安全用药管理制度（-）病区药品
39、管理1、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置,抢救药、麻醉药、各专科用药和一般药品 分开放置。2、高浓度电解质（10%KCL, 10%NaCL）注射液、肌肉松弛剂、细胞毒性药物等高警示药品,必须 专柜（专屉）存放，账物相符，并有警示标识。3,对于包装相似、听似、看似、一品多规的药品要分开放置，不宜混放，并有警示标识。4、不同批号（效期）的同一药品不宜混放在一起,应采取措施分开，做到“近期先用，先进先用” 5、不得使用变质、过期、标签模糊的药品，保证药品安全有效。需要冷藏、冷冻及避光的药品应 按说明书要求储存。6、麻醉药品和第一类精神药品应做到专人负责、专柜加锁、专用处方、专用账册、专用
40、登记本、 班班交班。麻醉药品和第一类精神药品使用后应由医生开具专用处方，及时领回。二类精神药品 应专柜（专屉）存放,专用处方,账物相符，并有专用标识。7、抢救车药品做到五定”:定人员保管、定放置地点、定数量品种、定期消毒灭菌、定期检查 维修,班班交接、签名。8、病人自带药品要注明床号、姓名，与病区备用药品分开存放，并根据药物贮藏要求妥善保管。 9、药品定期清点，及时补充，做到账物相符，同时对药品外观质量和有效期进行检查，确保药品 质量安全有效。加强药品效期管理,近效期药品及时处理，近效期药品存放处放置警示标识。10、对于病人自备药品，护士有权拒绝配制使用，有特殊情况必须征得科主任或医务科同意，
41、按 本院自备药品管理制度执行。（二）加强用药环节控制，保证用药安全1、经过资格认定及相关培训的护理人员方可执行给药医嘱。严禁无资质或轮转护士、实习护士独 自执行给药医嘱。2、严格执行用药医嘱核对制度，及时、准确执行医嘱，除抢救外，不得执行口头医嘱，对有疑问 的医嘱,应加以核实无误后方可执行。3、配置肠外营养液和危害药品等静脉用药应严格遵守静脉用药集中调配质量管理规范和静 脉用药集中调配操作规程，严格执行护理查对制度，严格执行无菌技术操作，确保正确的病人, 正确的药物。4、科学、合理配药、溶药，注意配伍禁忌，强调静脉用药配制原则上不超过2小时,抗菌药物现 配现用，防止药品效价降低，减少不良反应发
42、生。5、使用抗生素时应询问有无过敏史，对需要皮试的药物进行皮试，根据皮试结果决定是否用药, 注意给药间隔时间，维持血药浓度。6、加强输液安全管理，按照医嘱的要求准确调节输液的速度，注意观察药物不良反应,发现不良 反应及时处置并上报。7、输液过程中，加强巡视，及时发现有无药物外渗,如有药物外渗需按相应流程给予处理。8、发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，无误并向病人解释后方可执行,必要时与医生 联系。发放口服药时,应向病人说明用法。9、要根据药物的药理性质合理安排输液顺序,对存在配伍禁忌的两组药液,在使用时应间隔给药， 如需序贯给药,则在两组药液之间,应遵医嘱以葡萄糖注射液或氯化钠注射液冲
43、洗输液管过渡。 10、在更换输液时如发现输液管内出现配伍反应时,应立即夹管，重新更换输液器，再次检查输 液瓶及输液管内有无异常，在输入液体过程中应经常巡视，观察病人的反应及有无不适表现。11、护士应熟练掌握本科室常用药、特殊药的作用、适应症、不良反应、观察要点及不良反应处 理措施,尤其是新药，必须组织学习，严格按照说明书规定的给药途径用药。12、对因各种原因病人未能及时用药应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并做好记录。（三）预防药物不良事件措施1、加强护理人员药品相关知识的学习和培训,熟练掌握常用药品及特殊药物的配置方法、给药途 径、主要不良反应及用药观察要点。2、对易发生过敏的药质和特殊群体
44、（婴幼儿、儿童、老年人、孕产妇、心功能、肝肾功能不全的 病人）应密切观察,如有过敏、中毒及输液反应等不良反应时,立即停止用药,并报告医生,做 好记录,必要时封存实物协助检验工作。3、定时巡视病房,根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、呕吐等不良反应, 发现异常及时通知医生并协助进行处理。4、应用输液泵、微量泵或特殊用药应加强巡视,除特级护理病人须建立巡视卡。5、做好病人的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药。6、发现给药错误时，应及时报告、处理，积极采取补救措施,向病人做好解释工作，同时上报主 管部门。定期对发现的给药错误进行分析和总结，提出整改措施，不断改进
45、。第二部分护理安全、质量管理制度文件名称护理安全、质量管理制度编写部门/人护理部生效日期2019年10月审核人钱立芳批准人刘斌修订 次数1修订 日期2022年1月修改大部分内容更改/增加 句/段更改口少部分内容更改/增加 新文件、护理质量与安全管理制度（-）医院成立由分管院长、护理部主任（副主任）、科护士长及三级质控组长组成的护理质 量与安全管理委员会，负责全院护理质量与安全管理目标、方案及标准的制定，并对护理质量与 安全实施控制与管理,体现持续改进。（-）护理质量与安全实行护理部、科室、病区三级控制和管理。1、病区护理质量与安全控制组（1H级）:由23个质控组组成，病区护士长参加并负责。按 照质量标准对护理质量与安全实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的缺陷 进行分析，制定改进措施。每月检查有记录，填写检查登记表并及时反馈。2、科护理质量与安全控制组（I级）:由35个质控组组成，科护士长参加并负责。每月根 据科室护理质量与安全的薄弱环节有计划地进行检查，对检查中发现的问题及时研究分析,制定 切实可行的措