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1、-第 1 页危险作业审批记录-第 2 页危险作业审批台帐危险作业种类作业地点作业时间作业人员作业审批人备注危险（高处）作业许可证申请部门作业地点作业名称作业人作业时间现场监护人-第 3 页作业的危险性：1、高处坠落、物体打击和机械伤害；2、其它补充规定序号主要措施措施确认及安全责任人签字1作业人员身体条件符合要求，无职业禁忌疾病。2个人防护用品齐全，包括安全带、安全帽、防滑鞋、工作服等。3防护用品要正确佩戴和使用，作业人员佩戴安全带4登高所用的梯子等登高用具性能要好，摆放要稳固。5高处作业必须设置防护设施，现场塔设的脚手架、防护围栏符合安全规程6高处作业范围内必要采取隔离、断电、停用等措施。7
2、设置警戒区域，禁止其他人员进入。高处作业使用的工具物品不准抛掷。8高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯。9作业完毕后要清理作业场所，不遗留工具和物品。补充措施：申请部门负责人意见：安全主任意见：填表人：填写日期：年月日危险（动火）作业许可证申请部门作业地点作业名称作业人作业时间现场监护人-第 4 页作业的危险性：1、火灾、爆炸危险；2、职业中毒危险3、其它补充规定序号主要措施措施确认及安全责任人签字1用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。2清理附近的易燃物品，用火点周围（最小半径 15M）的下水井、地沟、电缆沟等已消除易燃物。3设置相应和足够数量的灭火器材，并放在适应的
3、位置，便于取用，并且在场人员掌握使用方法。4高处作业应采取防火花飞溅措施。5设置监护人，监督落实各项措施。6对不能清除的易燃物品要用水浇湿或遮挡隔措施，以防引起着火。补充措施：申请部门负责人意见：安全主任意见：填表人：填写日期：年月日危险（临时）用电作业许可证申请部门作业地点作业名称作业人作业时间现场负责人-第 5 页作业的危险性：1、触电、高处坠落、物体打击和机械伤害；2、其它补充规定序号主要措施措施确认及安全责任人签字1安装临时线路人员持有电工操作证2在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求。3使用移动电器和手电钻、砂轮等手持电动工具，必须绝缘良好，以防止触电事故。4临时用电线路架空高度在装置内不低于 2.5M，道路不低于 5M。5临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设。6配电系统要安装正确，完好无损，牢固，接头绝缘良好。7现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施。8临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一阐一保护。9用电设备、线路容量、负荷符合要求。补充措施：申请部门负责人意见：安全主任意见：填表人：填写日期：年月日