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1、-第 1 页内分泌系统疾病病内分泌系统疾病病人的护理人的护理-第 2 页内分泌系统疾病病人的护理内分泌系统疾病病人的护理概述概述一、一、内分泌系统的生理与功能（一）内分泌系统的组成及作用内分泌系统由人体内分泌腺（下丘脑、垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺、胰岛等）及一些具有内分泌功能的脏器、组织及细胞所组成的一个体液调节系统。内分泌系统主要通过它所分泌的激素在局部、邻近组织、体腔或经血液循环到达远端靶器官对人体生长、发育、生殖、代谢、运动、脏器功能、衰老等生命现象进行调节，以维持人体内环境的相对平衡和稳定。（二）主要内分泌腺、激素及其生理功能常见的内分泌激素及其作用有：生长激素：由腺垂体分泌
2、，刺激骨及身体组织的生长。甲状腺激素：由甲状腺分泌，主要调节热能代谢，同时促进糖、蛋白质、脂肪代谢，促进生长发育。皮质醇：由肾上腺皮质分泌，参与物质代谢、抑制免疫功能，抗过敏、抗炎、抗毒素等。醛固酮：肾上腺皮质分泌，调节远端肾小管电解质含量，维持有效血容量。胰岛素：由胰岛分泌，促进葡萄糖的利用和转化，使血糖下降。（三）内分泌系统的功能调节1.神经系统和内分泌系统的相互调节 内分泌系统直接由下丘脑所调控，下丘脑是联系神经系统和内分泌系统的枢纽。下丘脑的神经细胞支配和控制垂体，垂体再控制周围靶腺并影响全身。2.内分泌系统的反馈调节正常情况下，下丘脑-垂体-靶腺激素的相互作用处于相对平衡状态。反之，
3、内分泌系统对下丘脑-垂体存在反馈调节作用，当周围靶腺激素分泌增高时，下丘脑-垂体促激素的分泌受到抑制。而靶腺激素水平减退时，下丘脑-垂体促激素的分泌增加。3.神经、内分泌与免疫系统的相互调节神经、内分泌系统与免疫系统之间存在着双向信息传递机制，相互作用，这种功能是通过神经、内分泌系统和免疫系统共有的化学信息分子与受体而实现的，形成一个神经、内分泌、免疫系统的调节网络。二、二、内分泌系统疾病病人的症状评估1.评估身体外形的改变（1）身材的变化：观察病人的骨骼、肌肉的生长与脂肪分布的外观状态以及身材的变化，评估病人有否：巨人症：在发育成熟前垂体功能亢进，体格可异常高大；侏儒症：垂体功能减退，生长激
4、素及生长激素释放激素缺乏致骨骼及组织生长发育迟缓，体格异常矮小，最终身高130cm；呆小症：婴幼儿甲状腺激素分泌不足则生长受限，造成呆小症。临床表现为下肢短，上部量下部量，骨龄落后，性发育迟缓，智力低下；部分呈黏液性水肿，表现为水肿、怕冷、心动过缓、食欲减退、便秘等；地方性呆小症常伴耳聋及神经病变。（2）面容的变化：评估有否眼球突出、满月脸、水牛背、向心性肥胖等，有否肢端肥大症的厚唇、宽鼻、舌大、眉弓突出的特殊面容。（3）皮肤、黏膜色素沉着：色素沉着是指皮肤或黏膜色素量增加或色素颜色加深。了解色素沉着发生的时间、部位、范围、颜色以及原发病的其他症状；重点检查皮肤黏膜色素沉着的部位、范围、颜色。
5、评估有否因促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌增加而出现的全身皮肤黏膜呈弥漫性棕褐色，尤其是暴露部位经-第 3 页日晒后极易出现。（4）毛发的质地、分布改变：评估有否多毛、毛发稀疏和脱落、发质干燥变细。2.营养和代谢的异常 了解有否食欲亢进或减退，有否多饮、多食，进食量明显增加或厌食、食欲减退、消化不良、呕吐、腹泻等症状，根据病人的体重指数（BMI）、腰围、皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合评估病人有否营养或代谢异常。体重指数 BMI体重（kg）/身高（m）2。鉴于我国人群情况的特殊性，2003 年 4 月卫生部疾病预防控制司公布的中国成人超重和肥胖症预防控制指南（试用）中，BMI23 超重
6、，25 为肥胖，18.5 称为体重过低。3.排泄功能异常 评估病人有否多尿、多汗、排便次数增多、便秘等排泄功能异常。例题：下列哪种激素与人类神经系统发育最有关A.生长激素B.甲状腺激素C.肾上腺素D.肾上腺皮质激素E.胰岛素答疑编号 502351060101【正确答案】B甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症（简称甲亢），是各种原因引起甲状腺激素（TH）分泌过多所致的一组临床综合征。临床上以高代谢综合征（多食、消瘦、心悸等）、甲状腺肿大、眼征和自主神经系统失常为其特征性表现。各种病因引起的甲亢中，以毒性弥漫性甲状腺肿（Graves）病最多见。本节主要介绍 Graves 病。一、一、病
7、因及发病机制1.遗传因素 本病有明显的家族性倾向，并与一定的人类白细胞抗原（HLA）类型有关。2.免疫因素 病人的血清中可检出甲状腺特异性抗体，即 TSH 受体抗体（TRAb）以及其他自身抗体；病人的外周血及甲状腺内 T 淋巴细胞增多，均证实本病为自身免疫性疾病，并与细胞免疫有关。3.应激因素 当感染、创伤、精神刺激等应激因素破坏机体免疫稳定性，使有遗传性免疫监护和调节功能缺陷者发病。二、临床表现二、临床表现典型的临床表现包括 TH 分泌过多所致的高代谢综合征、甲状腺肿和眼征。（一）甲状腺激素分泌过多综合征1.高代谢综合征 由于 TH 分泌过多和交感神经兴奋性增高，导致物质代谢加速，基础代谢率
8、明显增高。产热和散热增多，病人常有低热（体温38）、乏力、怕热、多汗；TH 可促进肠道糖吸收，加速糖的氧化利用和肝糖原分解，使病人的糖耐量降低；TH 可促进脂肪合成、分解与氧化，加速胆固醇合成、转化及排泄，使病人血中总胆固醇降低；TH 可加速蛋白质分解导致负氮平衡，病人常有体重下降、消瘦。-第 4 页2.精神、神经系统表现 中枢神经系统兴奋性增高，病人常出现情绪不稳定、烦躁多虑、多言好动、失眠多梦等症状；舌平伸及手向前平举时会出现细震颤。3.心血管系统 表现为心悸、胸闷、气促。常见体征有窦性心动过速（100120 次分），休息和睡眠时不缓解；心律失常；脉压增大；重者发生甲亢性心脏病表现为心脏扩
9、大、心房纤颤，心力衰竭等。4.消化系统 食欲亢进，多食消瘦。老年病人可有食欲减退、畏食。因 TH 刺激肠蠕动增快，大便次数增多或腹泻，重者可有肝脏肿大及肝功能损害、黄疸。5.运动系统 常有慢性甲亢性肌病，表现有不同程度的肌无力和肌萎缩、周期性瘫痪；也可导致骨骼脱钙而发生骨质疏松。（二）甲状腺肿甲状腺弥漫性、对称性肿大，质软、无压痛，随吞咽上下活动，可伴有震颤或血管杂音，为本病重要体征。但肿大程度与甲亢轻重无明显关系。（三）眼征1.非浸润性突眼（单纯性突眼征）因交感神经兴奋和 TH 的肾上腺素能作用于眼外肌群和提上睑肌张力增高所致。其特征：眼球向前突出，突眼度一般小于 18mm；瞬目减少；上眼睑
10、挛缩，睑裂增宽；双眼向下看时，上眼睑不能随眼球同时下垂；向上看时，前额皮肤不能皱起；双眼视近物时，辐辏不良。2.浸润性突眼 约占 5%，多发生于成年病人。其特征：由于眼球后组织水肿和浸润，突眼度常大于19mm，有时可达 30mm；左右眼球突眼度多不对称，相差3mm；常有异物感，畏光、流泪、复视、斜视、视力减退、视野缩小；眼球活动度变小甚至固定；严重者眼睑闭合困难，球结膜及角膜外露引起充血、水肿，易继发感染形成角膜溃疡或全角膜炎而失明。（四）甲状腺皮肤病属自身免疫病变。胫前黏液性水肿，多对称性，非凹陷性。（五）甲亢危象属甲亢恶化的严重表现。1.主要诱因 应激状态：如感染、严重精神刺激、创伤、放射
11、性碘治疗早期、甲亢手术前病人应激状态不充分等所致；严重躯体疾病，如充血性心力衰竭、低血糖症、败血症、脑血管意外、严重创伤等；口服过量 TH制剂；严重精神创伤；手术中过度挤压甲状腺。2.临床表现 高热（体温39）；心率增快（140240 次分）；厌食、呕吐、腹泻、大汗、休克；焦虑、烦躁、意识模糊、昏迷；可合并心衰、肺水肿等。三、辅助检查三、辅助检查1.血清甲状腺素测定 甲亢时血清总 T3、总 T4及游离 T3、游离 T4水平均增高。游离 T3，游离 T4是临床诊断甲亢的首选指标。2.促甲状腺素测定 垂体 TSH 的分泌由于 T3、T4水平的增高而受到抑制，明显降低。3.甲状腺摄131碘率 增高且
12、高峰前移。4.甲状腺自身抗体测定 甲状腺自身抗体甲状腺受体抗体（TRAb）或甲状腺兴奋性抗体（TSAb）阳性有助于 Graves 病的早期诊断、判断病情活动和复发，还可作为治疗停药的重要指标。5.T3抑制试验 先测基础摄 131 碘率，后口服一定剂量 T3后再做摄131碘率，甲亢时不受抑制，而单纯性甲状腺肿者受抑制。此试验可作为甲亢与单纯性甲状腺肿的鉴别。四、治疗原则四、治疗原则-第 5 页1.一般治疗 适当休息，合理饮食，给予足够的热量和丰富维生素等支持疗法，以补充本病所引起的消耗。紧张不安或失眠者可给予地西泮类镇静剂。2.抗甲状腺药物治疗 常用药物包括硫脲类（甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶等药物）
13、和咪唑类（甲硫咪唑、卡比马唑等药物）。主要适用于甲状腺轻-中度肿大病人、年龄在 20 岁以下的病人、孕妇或合并严重心、肝、肾病等不宜手术病人、术前准备病人，以及放射性131碘治疗前后辅助治疗的病人。药物的作用机制：抑制甲状腺内过氧化酶系，抑制碘离子转化为新生态碘或活性碘，从而抑制 TH 的合成。丙硫氧嘧啶还具有阻滞 T4转变为 T3以及改善免疫监护的功能。故严重病例或甲状腺危象时作为首选药物。不良反应以粒细胞缺乏最为危险，应注意复查白细胞并警惕高热、咽痛等症状，其他不良反应还有肝脏损害和药疹等。其他药物治疗有复方碘口服液、受体阻滞剂等。3.放射性131碘治疗 主要适用于 25 岁以上、药物治疗
14、无效或反复复发及不宜手术病人、非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿病人。对中度甲亢、年龄小于 25 岁、妊娠哺乳、肝肾功能差、活动性结核、重症浸润性突眼症、甲状腺危象等病人禁用。4.手术治疗 适用于中、重度甲亢，长期服药无效；甲状腺巨大，有压迫症状；结节性甲状腺肿、怀疑恶变等病人。术前需抗甲状腺药物、碘剂等充分准备，包括应用抗甲状腺药物至症状控制、血 T3、T4正常，以免诱发甲亢危象。术前 2 周始加服复方碘溶液，使腺体缩小变硬，以减少术中出血。5.甲状腺危象的处理要点 迅速减少甲状腺激素合成及外周组织中 T4转化为 T3，首选丙硫氧嘧啶；抑制已合成甲状腺激素释放入血。可用复方碘口服液，首剂 306
15、0 滴，以后每 68 小时 510 滴，一般使用 37 天后停药；降低血 TH 浓度，可选用血液透析、腹膜透析或血浆置换等措施；对症支持治疗，加强监护，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，补充热量和多种维生素，降温、吸氧、防治感染，积极治疗各种并发症。6.浸润性突眼的处理要点保护眼睛，预防和防治角膜、结膜炎。适量使用利尿剂可减轻眼周及球后水肿。应用糖皮质激素和免疫抑制剂：可消除局部炎症及抑制免疫反应。使用抗甲状腺药控制高代谢综合征。并可同时应用甲状腺制剂，以调整下丘脑-垂体-甲状腺轴的功能。局部治疗：高枕，低盐饮食，戴眼罩、墨镜，局部点眼药等。对严重突眼、暴露性角膜溃疡或压迫性视神经病变病人，可做球
16、后放射治疗或手术治疗，以减轻眶内或球后浸润。五、护理措施五、护理措施1.病情观察 密切观察病人的高代谢症状群、甲状腺肿和眼征的动态变化，尤其要观察有否甲亢危象的征兆。2.避免各种刺激 保持病室安静，避免强光和噪音刺激。注意休息。3.饮食护理 首先要求禁碘饮食。给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，并注意补充失去的水分，但忌饮浓茶、咖啡等兴奋性饮料，禁食刺激性食物。4.症状护理 保持皮肤清洁舒适。腹泻较重者，注意保护肛周皮肤，保持清洁、干燥。有突眼者，应加强眼部护理。5.药物护理 遵医嘱用药，并注意观察药物的疗效及其不良反应，警惕粒细胞缺乏，定期复查血象，在用药第 1 个月，每周查 1 次白细胞，1
17、 个月后每 2 周查 1 次白细胞。需长期用药，嘱病人不要任意间断、变更药物剂量或停药。-第 6 页6.预防甲亢危象 预防感染、外伤、精神刺激等应激性诱因，需要手术时，术前应充分准备，备好急救用品。7.浸润性突眼的护理 加强眼部护理：对于眼睑不能闭合者必须注意保护角膜和结膜，经常点眼药，防止干燥、外伤及感染，外出戴墨镜或用眼罩以避免强光、风沙及灰尘的刺激。睡前涂抗生素眼膏，并覆盖纱布或眼罩。眼睛勿向上凝视，以免加剧眼球突出和诱发斜视。指导病人减轻眼部症状的方法：0.5%甲基纤维素或 0.5%氢化可的松溶液滴眼，可减轻眼睛局部刺激症状；高枕卧位和限制钠盐摄入可减轻球后水肿，改善眼部症状；每日做眼
18、球运动以锻炼眼肌，改善眼肌功能。定期眼科角膜检查以防角膜溃疡造成失明。突眼异常严重者，应配合医生作好手术前准备，做眶内减压术，减低眶内压力。例题：Graves 病人血液检验结果描述正确的是A.TRH 升高B.TSH 升高C.TSH 升高，TSAb 阳性D.TSH 降低，TSAb 阳性E.TSAb 阴性答疑编号 502351060102【正确答案】D既能阻断甲状腺激素合成，又能阻止外周组织中 T4转化为 T3的药物是A.丙基硫氧嘧啶B.甲疏咪唑（他巴唑）C.卡比马唑（甲亢平）D.普奈洛尔（心得安）E.大剂量碘答疑编号 502351060103【正确答案】A抗甲状腺药物的不良反应中最常见的是A.药
19、疹B.肝功能损害C.白细胞减少D.药物热E.粒细胞缺乏答疑编号 502351060104【正确答案】C下列何种原因不至于诱发甲状腺危象-第 7 页A.感染B.严重精神创伤C.未准备充分的甲状腺次全切除术D.作其他部位的大手术E.停用抗甲状腺药物近 1 周答疑编号 502351060105【正确答案】E甲亢病人应给予A.高碳水化合物、高蛋白、高维生素饮食B.高碳水化合物、高蛋白、高碘饮食C.高碳水化合物、高蛋白、高脂饮食D.高蛋白、高脂、高热量饮食E.高蛋白、高维生素、粗纤维饮食答疑编号 502351060106【正确答案】A甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症（简称甲减），是由于甲
20、状腺激素分泌及合成不足或周围组织对甲状腺激素缺乏反应所引起的临床综合征。一、病因及发病机制一、病因及发病机制1.原发性甲状腺功能减退症 约占 90%以上，甲状腺本身疾病所引起。由于自身免疫反应或病毒感染等引起的甲状腺炎症，以桥本甲状腺炎最多见；缺碘；甲状腺大部或全部切除后；遗传因素或基因突变；甲状腺内广泛转移癌。2.继发性甲状腺功能减退症 由于垂体或下丘脑病变导致 TSH 分泌不足而继发甲状腺功能减退症。常见的原因有肿瘤、手术、放疗或产后垂体缺血性坏死等。二、临床表现二、临床表现临床表现为全身代谢率降低，器官功能下降，严重者可发生黏液性水肿、昏迷。1.基础代谢率降低综合征 畏寒少汗、体温偏低、
21、乏力少言、易疲劳、动作缓慢、体重增加。典型黏液水肿病人表情淡漠、迟钝、呆滞、面色苍白、鼻唇舌增厚，语音不清、声音嘶哑，毛发干燥、稀疏、脱落，皮肤干冷粗糙。踝部呈非凹陷性水肿。2.精神、神经系统 嗜睡、记忆力减退、智力低下、反应迟钝、精神抑郁，重症病人呈痴呆、木僵、昏睡或惊厥。无欲。3.肌肉与关节 肌肉松弛无力、可有肌强直、痉挛、疼痛，偶见重症肌无力。黏液性水肿病人可见关节腔积液。4.心血管系统 心动过缓，重则心包积液、胸腔积液、心脏扩大。-第 8 页5.消化系统 厌食、腹胀、便秘等，严重者可出现麻痹性肠梗阻或黏液水肿性巨结肠、缺铁性贫血或恶性贫血等。6.内分泌系统 表现为性欲减退、月经过多、经
22、期延长和不育。男性出现阳痿。7.黏液水肿、昏迷 是甲减的终末期表现，需立即抢救。常见诱因为：感染、心衰、肺水肿、创伤、手术、麻醉、镇静剂的应用等。表现为：进行性无力、逐渐嗜睡，进展到木僵、昏迷；低体温、低通气、低血糖、低钠血症、心动过缓、水中毒，甚至血压降低、休克等而危及生命。三、辅助检查三、辅助检查辅助检查的内容与项目基本与甲亢类同。有关检查可见：甲状腺摄131碘率低于正常，T3、T4降低，TSH增高（是最敏感的诊断指标，亚临床期仅 TSH 增高）。四、治疗原则四、治疗原则1.甲状腺制剂替代治疗 适用于各种类型的甲减，永久性甲减病人需终身服用。常用左甲状腺素（L-T4）口服。治疗目标是用最小
23、剂量纠正甲减而不产生明显不良反应，使血 TSH 值恒定在正常范围（0.55.0mUL）内。2.黏液性水肿昏迷的治疗一般治疗：积极改善呼吸，保持呼吸道通畅，常需辅助通气；监测血气分析；提高室温、保暖；保持水钠平衡，注意补液速度，避免液体过多；给氧、维持血压、抗感染等。即刻补充甲状腺激素。肾上腺皮质激素治疗。严密监测水、电解质、酸碱平衡、尿量、血压的动态变化。3.对症处理 针对病人出现的贫血、胃酸降低等给予相应的处理。五、护理措施五、护理措施1.病情观察 注意生命体征、神志、皮肤、胃肠道症状以及精神、动作、语言状态等。若出现体温低于35、呼吸浅慢、心动过缓、血压降低、嗜睡或出现口唇发绀、呼吸深长、
24、喉头水肿等表现，应考虑有可能发生黏液性水肿昏迷，应立即通知医生。2.协助病人的日常生活 包括饮食的照顾；便秘者的护理；环境温度的调节，注意保暖防烫伤；保护皮肤完整性，防止皮肤干裂；防止外伤的发生；适量运动等。3.药物治疗的护理 甲状腺制剂应从小剂量开始，逐渐增加；用药前后分别测脉搏、体重及水肿情况，以便观察药物疗效；观察有无心悸、心律失常、胸痛、出汗、情绪不安等药物过量的症状。长期替代治疗的病人，应每 612 个月检测血 TSH。例题：甲状腺功能减退症中最具特征的临床表现是A.明显畏寒，体温低于正常B.皮肤苍白，干燥C.心动过缓D.黏液性水肿E.记忆力减退答疑编号 502351060107【正
25、确答案】D-第 9 页皮质醇增多皮质醇增多症皮质醇增多症是各种原因所致肾上腺皮质醇分泌增多引起的临床综合征，又称库欣综合征。以满月脸、向心性肥胖、多血质、皮肤紫纹、痤疮、糖尿病倾向、高血压和骨质疏松等为主要表现。一、一、病因及发病机制1.肾上腺皮质增生 常继发于垂体微腺瘤或垂体以外的恶性肿瘤（最常见的是肺癌、胸腺癌和胰腺癌、甲状腺髓样癌）等引起的 ACTH 过度分泌。多见于库欣综合征。2.肾上腺皮质肿瘤 肾上腺皮质腺瘤或肾上腺皮质腺癌可自主性地分泌皮质醇。3.医源性皮质醇增多症 与长期大量使用 ACTH、肾上腺皮质激素有关。二、二、临床表现1.脂肪代谢障碍 特征性表现为向心性肥胖满月脸、水牛背
26、、球形腹，但四肢瘦小。2.蛋白质代谢障碍 大量皮质醇促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成，形成负氮平衡状态。病人因蛋白质过度消耗而表现为皮肤菲薄，毛细血管脆性增加，呈现典型的皮肤紫纹。3.糖代谢障碍病 表现为血糖升高，糖耐量减低。4.电解质紊乱 大量皮质醇有潴钠、排钾作用。病人表现为轻度水肿或低血钾症。5.心血管病变 常表现为高血压。6.神经精神障碍 病人易出现不同程度的激动、烦躁、失眠、抑郁、妄想等神经精神的改变。三、三、辅助检查1.血浆皮质醇测定 血游离皮质醇升高，但皮质醇昼夜节律消失，早晨高于正常，晚上不显著低于早晨。2.24 小时尿皮质醇测定 17-羟皮质类固醇增高。3.ACTH 试验 原发
27、性肾上腺皮质肿瘤病人，多数无反应，垂体性库欣病和异源 ACTH 综合征病人有反应。4.地塞米松抑制试验 大剂量地塞米松抑制试验：能被抑制到对照值的 50%以下者，病变大多为垂体性，不能被抑制者可能为原发性肾上腺皮质肿瘤或异位 ACTH 综合征。5.影像学检查 包括肾上腺超声检查、蝶鞍区断层摄片、CT、MRI 等。四、四、治疗原则1.垂体 ACTH 瘤 可采取经蝶窦纤维外科手术、垂体放射治疗、垂体手术加肾上腺切除术，必要时还可应用作用于下丘脑-垂体的药物。2.肾上腺肿瘤 手术有效；不能手术者，可选用皮质醇合成抑制剂。3.异源 ACTH 综合征 取决于原发肿瘤的治疗，可采用手术、放疗、化疗或联合使
28、用皮质醇合成抑制剂。五、护理措施五、护理措施1.病情观察包括：向心性肥胖的表现；皮肤、肌肉、骨骼状态；有无咽痛、发热、伤口或穿刺部位皮肤红肿热痛、尿路感染等症状；高血压、糖尿病、电解质紊乱的症状；精神状况；月经紊乱表现。2.饮食护理给予高蛋白、高维生素、低糖类、低脂、低盐、含钾、含钙丰富食物。含钾丰富的食品有菠菜、白菜、葱头、橘子、香蕉、猕猴桃等，含钙丰富的食品有豆制品、牛奶、芝麻酱、虾等。若并发糖尿病者应给予-第 10 页糖尿病饮食。3.适当运动 增加耐受性，减缓肌肉萎缩进程，但应劳逸结合，活动范围及活动量均不宜过大。4.保持水、电解质、酸碱平衡 根据病情需要减少液体摄入量，记录出入量，监测
29、电解质水平及 pH 值；建议病人坐位时抬高下肢，以减轻下肢水肿。5.心理护理 护士应主动关心病人，建立良好的护患关系；鼓励病人表达自己的感情，不要压抑不良情绪；告之本病形成的原因、治疗及护理措施，用药注意事项；鼓励病人亲友多探视，给予其关心和爱护。6.预防感染。7.防止外伤、骨折 提供安全舒适的环境，移除环境中不必要的家具或摆设，浴室应铺上防滑脚垫，减少各种安全隐患，防止意外。例题：皮质醇增多症最常见的病因是A.原发性肾上腺皮脂腺瘤B.原发性肾上腺皮脂腺癌C.垂体 ACTH 分泌过多D.异位 ACTH 综合征E.医源性皮质醇增多症答疑编号 502351060108【正确答案】C以下皮质醇增多症
30、症状中最具特征的表现是A.向心性肥胖。而四肢相对瘦小B.皮肤紫纹C.痔疮D.高血压E.低血钾性碱中毒答疑编号 502351060109【正确答案】A皮质醇增多症的以下临床表现中，那一项少见A.向心性肥胖B.高血压C.肾结石D.月经量少E.糖耐量减退答疑编号 502351060110【正确答案】C皮质醇增多症病人的饮食应为A.高热量，高碳水化合物，高蛋白，高钠低钾饮食-第 11 页B.低热量，低碳水化合物，高蛋白，高钠低钾饮食C.低热量，低碳水化合物，低蛋白，高钠低钾饮食D.低热量，低碳水化合物，低蛋白，低钠含钾饮食E.低热量，低碳水化合物，高蛋白，低钠含钾饮食答疑编号 502351060111
31、【正确答案】E糖尿病糖尿病糖尿病是一组常见的内分泌代谢疾病，其基本的病理生理为由多种原因导致的绝对或相对胰岛素分泌不足或作用的缺陷，所引起的代谢紊乱，包括糖、蛋白质、脂肪、水及电解质等，重症者导致酸碱平衡失调；其特征为高血糖、糖尿、葡萄糖耐量降低及胰岛素释放试验异常。一、分类一、分类1997 年美国糖尿病学会和世界卫生组织发表的糖尿病分类为：1.1 型糖尿病 胰岛细胞毁坏，常导致胰岛素绝对不足。分免疫介导和特发性两种亚型的糖尿病。2.2 型糖尿病 胰岛素抵抗和（或）胰岛素分泌障碍。3.特殊类型糖尿病 胰岛细胞功能基因缺陷、胰岛素作用遗传性缺陷、胰腺外分泌病、内分泌疾病、药物或化学品所致糖尿病、
32、感染、不常见的免疫介导糖尿病、其他可能与糖尿病相关的遗传性综合征。4.妊娠期糖尿病。二、病因及发病机制二、病因及发病机制糖尿病病因和发病机制复杂，至今未完全阐明，与遗传、自身免疫和环境等因素有关。遗传因素不论在 1 型或 2 型糖尿病均较肯定。病毒感染作为最主要的环境因素可启动胰岛细胞的自身免疫反应。病毒感染可直接损伤胰岛组织，或通过损伤胰岛组织后诱发自身免疫反应，以后随胰岛细胞减少，胰岛分泌功能下降，血糖逐渐升高，最终发展为临床糖尿病。研究认为 2 型糖尿病是多基因遗传疾病，具有更强的遗传基础，营养因素、中央型肥胖、体力活动不足和化学毒物等均为 2 型糖尿病发病的环境因素。其发病机制为胰岛素
33、抵抗和胰岛素分泌缺陷及两者的相互作用。三、三、临床表现（一）代谢紊乱综合征（三多一少）1.多尿 由于血糖升高，超过肾糖阈而经肾脏大量排泄，尿液渗透压升高伴随大量水分排出，产生多尿。多可达 23Ld 以上。2.多饮 继发于多尿失水，病人常烦渴多饮。3.多食 葡萄糖大量丢失，体内能量来源减少而易饥饿，进食量明显增加。4.消瘦、疲乏、体重减轻 组织葡萄糖利用不好，则脂肪、蛋白质分解消耗增加，加之失水而体重减轻。5.皮肤瘙痒 由于尿糖局部刺激，多见于会阴部瘙痒，也有病人产生全身皮肤病瘙痒。（二）糖尿病急性并发症1.糖尿病酮症酸中毒 这是糖尿病严重的急性并发症。当代谢紊乱发展至脂肪分解加速、血清酮体超过
34、正常水平为酮血症、尿酮体排出增多时称为酮尿，临床上统称为酮症。当体内酮体积聚，超过机体的处理-第 12 页能力时，便发生代谢性酸中毒，也称为酮症酸中毒。1 型糖尿病病人有自发糖尿病酮症酸中毒倾向。2 型糖尿病病人常见诱因为感染、手术、外伤、精神刺激等。也可由于饮食过量、胰岛素治疗中断或剂量不足、饮食不调或严重刺激等。早期为原有糖尿病症状加重，继之出现食欲减退、恶心、呕吐、头痛、嗜睡或烦躁、病情发展或出现严重失水，组织少弹性，眼球下陷，血压下降，当 pH7.2 时，呼吸深大，呼气中出现烂苹果味，中枢神经受抑制而出现意识模糊、昏迷。2.高渗性非酮症糖尿病昏迷 又称高渗性昏迷，是糖尿病急性代谢紊乱的
35、一种临床类型，约 23 病人于发病前无糖尿病史或仅为轻症。常见的诱因为感染、血液或腹腔膜透析、静脉内高营养，少数从未诊断为糖尿病者因输入葡萄糖液或饮用大量含糖饮料等可诱发。起病时先有多尿、多饮，多食不明显，继而出现神经精神症状，表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、偏瘫等，最后导致昏迷。3.感染 以皮肤、胆道、泌尿道部位最常受累。疖、痈等皮肤化脓性感染多见，可致败血症或脓毒血症。糖尿病人的肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。（三）糖尿病慢性并发症1.大、中血管病变 主要为动脉粥样硬化的各种表现。可能受损的动脉包括主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体动脉。下肢动脉硬化可致下肢坏疽。2.微血管病变
36、包括肾脏病变和视网膜病变。糖尿病性肾病变可包括毛细血管间肾小球硬化症、肾动脉硬化。典型临床表现为蛋白尿、水肿和高血压。晚期还可出现视网膜病变。3.神经病变 周围神经病变最常见，表现为对称性肢体隐痛、刺痛或烧灼样痛，下肢较上肢严重，肢痛前常有肢端感觉异样（如袜套状或手套状）。后期因累及运动神经，可出现肌力减弱、肌萎缩。4.眼部病变 糖尿病性视网膜病变是糖尿病微血管病变的重要表现。本病还可引起黄斑病、白内障、青光眼、屈光改变等。5.糖尿病足 神经末梢改变、下肢动脉供血不足及细菌感染等多种因素可使糖尿病病人发生足部疼痛、皮肤深溃疡和肢端坏疽等病变，统称为糖尿病足。四、四、辅助检查1.尿糖测定 尿糖阳
37、性可为糖尿病判断提供重要线索。2.血糖测定 空腹及餐后 2h 血糖升高是诊断糖尿病的主要依据。餐后 2 小时血糖11.1mmolL 和（或）空腹血糖7.0mmolL 即可诊断为糖尿病。3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）适用于有糖尿病可疑而空腹或餐后血糖未达到糖尿病诊断标准者。试验于清晨进行，禁食至少 10 小时。试验日晨空腹取血后成人口服葡萄糖水（75g 葡萄糖粉溶于 250ml 水中），在 5 分钟内服下。服后 30、60、120 和 180 分钟时取静脉血测血糖。4.糖化血红蛋白测定 糖化血红蛋白测定可反映糖尿病病人近 23 个月内血糖总的水平。也为糖尿病病人近期病情监测的指标。5.血浆胰
38、岛素和 C 肽测定 有助于了解胰岛细胞储备功能。五、治疗原则五、治疗原则糖尿病治疗主要包括饮食与运动、口服降糖药及胰岛素治疗，糖尿病的控制是长期的、终身的。（一）糖尿病控制标准中华医学会糖尿病分会 2004 年中国糖尿病防治指南中提出的糖尿病理想控制标准为：空腹血糖4.46.1mmolL，非空腹血糖 4.48.0mmolL；血糖化血红蛋白6.5%；血脂：总胆固醇4.5mmolL；甘油三酯1.5mmolL；血压：13080mmHg；体重指数 BMI（kgm2）：男性25；女性24。-第 13 页（二）饮食治疗饮食治疗是所有糖尿病病人的基本治疗方法，更是 2 型糖尿病的重要治疗措施。饮食治疗的原则
39、：1.限制每日摄入的总热量 根据病人的身高、体重，计算标准体重（标准体重（kg）身高（cm）1000.9），按照病人的营养状态（正常、肥胖、体重过低）、劳动强度（轻、中、重体力劳动）以及每千克标准体重需要 2535 千卡的标准计算病人所需的每日总热卡。应保证每日热卡不低于 1200 千卡以维持人体基础代谢。2.合理的饮食结构 在确定每日总热量的基础上，一般按糖类占 50%60%、蛋白质占 10%20%、脂肪占 20%25%比例安排三大营养的热卡。3.每日规律 进食少食多餐，与运动、药物密切配合。4.长期坚持。（三）运动治疗运动可增强组织对胰岛素的敏感性，促进肌肉和其他组织对糖的利用，减轻体重，
40、降低血脂、血黏度及血压，防治心血管并发症。主要适用于轻、中度 2 型肥胖的糖尿病病人以及病情稳定的 1 型糖尿病病人。运动量的大小是由运动强度、运动持续时间和运动的频度三个因素决定的。运动量是否合适取决于病人在运动后 10 分钟内，心率数恢复至安静状态时的心率；运动强度决定了运动的效果，临床上将能获得较好运动效果并能确保安全的运动中心率（靶心率）作为评定运动强度的指标。计算方法：靶心率170年龄。运动时间，以 10 分钟开始。逐渐延长，达到靶心率的运动累计时间以每日 2030 分钟为佳。运动频度，坚持每日进行。（四）口服降糖药物治疗1.磺脲类 主要作用机制是刺激胰岛素分泌，适用于有一定胰岛功能
41、、经饮食控制效果不满意的 2 型糖尿病。药物分第一代和第二代。其中第一代的代表为甲苯磺丁脲（D860），第二代的代表为格列本脲（优降糖）、格列齐特（达美康）和格列喹酮（糖适平）。2.双胍类 可促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖，加速无氧糖酵解和抑制葡萄糖异生。适用于症状轻、体形肥胖的 2 型糖尿病，与磺脲类合用可增加降血糖作用。常用药物为二甲双胍（降糖片）。3.-葡萄糖苷酶抑制剂 通过抑制小肠-葡萄糖苷酶来延迟各种多糖在肠道的吸收，可降低餐后高血糖。常用药物为阿卡波糖（拜糖平）。（五）胰岛素治疗1.适应证 1 型糖尿病；糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性并发症；糖尿病合并重症感染、消耗性疾病、肾病、
42、视网膜病变脑血管意外、心肌梗死等病人；需外科手术的围术期病人；经饮食及口服降糖药治疗无效的 2 型糖尿病病人。2.用法和用量 胰岛素的应用应在一般治疗和饮食治疗的基础上进行。对 2 型糖尿病病人一般选用中效胰岛素，于每天早餐前半小时使用，开始剂量为 48U，根据血糖和尿糖结果进行调整，直至达到满意控制。1 型糖尿病病人如上述治疗仍无效时，可采用强化胰岛素治疗，每日分别于早、午、晚餐前注射胰岛素，常用中效和（或）速效胰岛素。强化胰岛素治疗时，低血糖反应的发生率较高，应及早识别和处理。（六）糖尿病酮症酸中毒治疗1.静脉输液 静脉输液是抢救糖尿病酮症酸中毒首要的、极其关键的措施。通常采用生理盐水，溶
43、液稀释血糖，要求于最初 2 小时内快速输入 10002000ml，以迅速补充血容量，改善周围循环和肾功能，以后根据血压、心率、尿量、末梢循环、中心静脉压等情况决定输液量和速度。2.胰岛素治疗 当血糖降至 13.9mmolL（250mgdl）时改输葡萄糖液，并加入速效胰岛素（按每时每34g 葡萄糖加 1U 胰岛素计算），小剂量持续静脉滴注速效胰岛素，每 2 小时依据血糖调整胰岛素剂量，至尿酮体消失。3.纠正电解质及酸碱平衡失调 轻、中度酸中毒无需补碱。严重酸中毒者通过静滴碳酸氢钠溶液来调整。-第 14 页要定时监测血钾水平，结合心电图、尿量调整补钾量和速度。4.治疗诱因和并发症 包括休克、严重感
44、染、心功能衰竭和脑水肿。六、护理措施六、护理措施1.饮食护理 严格按糖尿病饮食进餐。三餐热量分配：一般早、中、晚餐的热量分配依次为 15，25，25 或 13，13，13。食物的选择：提倡食用粗制米、面和适量杂粮，忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品。每日摄取的蛋白质中动物蛋白应占总量的 13。忌食动物脂肪，少食胆固醇含量高的食物（动物内脏类、海鲜等）。饮食中应增加纤维含量，每日饮食中食用纤维含量不宜少于 40g。每周定期测量体重。2.运动治疗的护理要求病人坚持长期而有规律的体育锻炼。采取的锻炼方式应为有氧活动，运动项目因人而异，选择病人感兴趣、简单、易坚持的项目如步行、骑自行车、健身操及家务劳动等
45、，循序渐进、定时、定量；运动时间：餐后 1 小时运动可达较好降糖效果，最好不要空腹运动，以免发生低血糖；常见不良反应：包括低血糖、高血糖和酮症、心血管意外和运动系统损伤。不良反应的发生主要与活动强度、时间、活动前进餐时间、食品种类、活动前血糖水平及用药情况有关。其预防措施：1 型糖尿病病人在活动前需少量补充额外食物或减少胰岛素用量。活动量不宜过大，时间不宜过长。此外，为避免活动时受伤，应注意活动时的环境。活动时最好随身携带甜点心及病情卡，以备急需。3.药物治疗的护理 口服降糖药物治疗时，应告知病人要按时按剂量服药，不可随意增量或减量；可通过观察血糖、糖化血红蛋白等评价药物疗效；应观察有无低血糖
46、反应。胰岛素治疗的护理：胰岛素治疗的不良反应包括低血糖反应、胰岛素过敏和注射部位皮下脂肪萎缩或增生。发生低血糖时，病人往往出现头昏、心悸、多汗、饥饿甚至昏迷。一旦发生，应及时检测血糖，并根据病情进食糖类食物或静脉推注 50%葡萄糖；胰岛素过敏的表现以注射部位局部瘙痒、荨麻疹为主；为避免因注射部位皮下脂肪改变而导致胰岛素吸收不良，应有计划地改换注射部位。4.预防感染 加强口腔护理，预防口腔感染；进行皮下注射时，严格执行无菌操作，防止感染。5.防治并发症护理 糖尿病酮症酸中毒的护理：护士应准确执行医嘱，以确保液体和胰岛素的输入。应密切观察病人的意识状况，每 12 小时留取标本送检尿糖、尿酮体及血糖
47、、血酮体等。低血糖护理：当病人出现强烈饥饿感，伴软弱无力、恶心、心悸甚至意识障碍时，或于睡眠中突然觉醒伴皮肤潮湿多汗时，均应警惕低血糖的发生。发生低血糖时，采取的措施包括：有条件应先做血糖测定，然后进食含糖食物，静脉推注 50%葡萄糖和肌注胰高血糖素。预防糖尿病足的护理：关键是预防皮肤损伤和感染，具体措施应包括每日进行足部皮肤的清洗和按摩；修剪趾甲略成弧形，与脚趾等缘；鞋袜平整、宽松等。为及时发现病情，应动态观察足部末梢循环的状况和足部皮肤感觉。例题：糖耐量减低是指 OGTT 中 2h 血浆葡萄糖A.6.07.0 mmol/LB.7.0 mmol/LC.7.8 mmol/LD.7.8 11.1
48、 mmol/LE.11.1 mmol/L答疑编号 502351060201-第 15 页【正确答案】D肥胖或者超重的 2 型糖尿病病人第一线药物是A.二甲双胍B.格列苯脲（优降糖）C.罗格列酮D.瑞格列奈（诺和龙）E.阿卡波糖（拜糖平）答疑编号 502351060202【正确答案】A女性，26 岁，1 型糖尿病。中断胰岛素治疗 3 日，突发昏迷，血糖 33.3mmol/L，pH7.2，尿糖、尿酮体强阳性，诊断考虑A.低血糖昏迷B.糖尿病酮症酸中毒昏迷C.糖尿病肾病尿毒症昏迷D.高渗性昏迷E.乳酸性酸中毒答疑编号 502351060203【正确答案】B患者，男性，62 岁，糖尿病 15 年，视物
49、模糊，近日自觉尿中有泡沫，并有水肿，考虑最可能是何种原因A.糖尿病肾病B.尿路感染C.心脏病D.前列腺肥大E.急性肾衰答疑编号 502351060204【正确答案】A女，45 岁，1 型糖尿病 2 年，3 小时前注射胰岛素 12U，未进食，20min 前家人发现患者意识不清而将其送来急诊，查体：BP155/85mmHg，面色苍白，皮肤多汗，心率 110 次/分，四肢肌张力减弱，病理征（-）。正确的处理是A.立即抽血查血糖，待结果出来后再作处理B.快速静脉滴注生理盐水，小剂量滴注胰岛素C.立即经口给予糖水-第 16 页D.立即抽血查血糖，不等结果即给予 50%葡萄糖液 60100ml 静脉注射E.立即静脉滴注 5%葡萄糖盐水答疑编号 502351060205【正确答案】D