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1、-第 1 页心理健康调查问卷-第 2 页附件 3简易新冠肺炎反应他评量表（小学 1-2 年级）亲爱的家长，面对新冠肺炎的挑战，您的孩子的反应是什么？以下有几个简单的问题，可以帮助您了解孩子现在的心情。答案没有对错，根据您孩子的实际情况填写。1.您孩子的性别？A：男生B：女生2.您孩子的年级是？A：一年级B：二年级3.最近您孩子会担心自己得新冠肺炎吗？一点也不会担心12345非常担心4.新冠肺炎对您孩子现在的生活与心情是否造成影响？一点也没有影响12345非常有影响5.您孩子最近常常会因为想到新冠肺炎而不安吗？一点也不会不安12345非常不安6.您孩子最近花很多时间在收听或收看有关新冠肺炎的消息
2、吗？一点也没有12345非常多7.您孩子担心家人感染新冠肺炎吗？不担心12345非常担心8.您孩子担心同学感染新冠肺炎吗？-第 3 页不担心12345非常担心9.您孩子会为了维护自己及他人的健康，勤洗手、量体温、戴口罩吗？随时都会注意12345一点也不注意10.您孩子会因为担心感染新冠肺炎而不敢出门吗？从来不会12345常常如此11.回学校上课后，您孩子最近担心的问题是什么？简易新冠肺炎反应自评量表（小学 3-6 年级）亲爱的小朋友，面对新冠肺炎的挑战，你的反应是什么？以下有几个简单的问题，可以帮助你了解现在的心情。答案没有对错，根据自己的实际情况填写。1.你的性别？A：男生B：女生2.你的年
3、级是？A：三年级B：四年级C：五年级D：六年级3.最近你会担心自己得新冠肺炎吗？一点也不会担心12345非常担心4.新冠肺炎对你现在的生活与心情是否造成影响？一点也没有影响12345非常有影响5.你最近常常会因为想到新冠肺炎而不安吗？-第 4 页一点也不会不安12345非常不安6.你最近花很多时间在收听或收看有关新冠肺炎的消息吗？一点也没有12345非常多7.你担心家人感染新冠肺炎吗？不担心12345非常担心8.你担心同学感染新冠肺炎吗？不担心12345非常担心9.你会为了维护自己及他人的健康，勤洗手、量体温、戴口罩吗？随时都会注意12345一点也不注意10.你会因为担心感染新冠肺炎而不敢出门
4、吗？从来不会12345常常如此11.回学校上课后，你最近担心的问题是什么？2020 年春季学期初中学生心理状况调查问卷年春季学期初中学生心理状况调查问卷亲爱的同学们，你们好！今年我们度过了一个特别的寒假，为了更好地了解大家的心理现状和心理需求，老师设计了以下问卷，作为开学心理健康课和心理辅导的参考依据。有关内容绝对保密，不会给你带来任何影响，希望大家能如实填写问卷。谢谢参与！1.你所在的年级 单选题初一初二初三2.性别 单选题-第 5 页男女3.假期被延长，对网上学习安排有什么看法？单选题喜欢一般不喜欢排斥4.每天学习任务完成情况如何？单选题按时完成有点拖拉，但还是能完成有部分没有完成基本不完
5、成5.在线学习期间，你通常几点起床？单选题7 点以前7-8 点8-9 点9-10 点10 点以后没规律6.在线学习期间，你通常几点睡觉？单选题22 点以前22-23 点23-24 点24 点以后没规律7.寒假期间，你平均每天花_ 小时运动 填空题（填写阿拉伯数字）8.寒假期间，你平均每天花_小时使用电子产品填空题（填写阿拉伯数字）-第 6 页9.新型冠状病毒爆发以来，你关注疫情的程度 单选题从不关注偶尔关注一般经常关注总是关注10.寒假期间，你如何安排闲暇时间？（按所花时间从高到低排序）排序题，请在中括号内依次填入数字 看电视剧、电影 看书 陪伴家人 网上聊天 打游戏 运动 画画、弹琴、舞蹈等
6、艺术活动 刷微博、抖音 其他11.你觉得自己现在的心理状况如何？单选题非常好有点小困惑困惑较多保密12.在被疫情笼罩的寒假期间，你的日常情绪出现最多的是 多选题冷静迷茫担心紧张-第 7 页不在乎愤怒开心亢奋恐惧失望其他 _13.寒假期间，你最愿意和谁说说心里话？单选题好朋友父母同学其他亲属网友其他 _*14.寒假期间，你与家长之间的沟通情况？单选题非常好比较好一般不太好很不好15.这次疫情，你认为对你的生活有影响吗？单选题造成了很多负面影响造成了一些不方便几乎无影响有一些积极的影响对我来说是件好事其他 _16.寒假期间，你最开心的事情是什么？填空题-第 8 页_17.寒假期间，你最大的困惑或烦
7、恼是什么？填空题_18.开学了，你认为你需要心理疏导吗？单选题非常需要有些需要无所谓不需要19.如果你认为你需要心理辅导，你希望以什么样的形式开展？多选题讲座团体辅导活动专题心理课个体咨询其他 _20.如果你认为你需要心理辅导，你希望进行哪些方面的心理辅导？多选题情绪问题亲子关系同伴关系师生关系生涯规划学业问题其他 _2020 年春季学期高中生心理状况调查问卷同学你好！疫情期间，为了更好地了解同学们的心理状况，为大家提供更加优质、精准的心理服务，鄂尔多斯市心理健康教育指导中心特开展本次问卷调查。填写问卷大约需要10 分钟，请仔细阅读题目，如实填写，答案没有对错之分，我们将对你的问卷内容严格保密
8、。感谢你的参与和配合！1.你所在年级？单选题-第 9 页高一高二高三2.性别 单选题男女3.民族 单选题汉族蒙古族其他民族4.寒假里，你通常几点起床？单选题7 点以前7-8 点8-9 点9-10 点10 点以后没规律5.寒假里，你通常几点睡觉？单选题21 点以前21-22 点22-23 点23-24 点24 点以后没规律6.你是如何安排自己闲暇时间？（按所花时间从高到低排序）排序题，请在中括号内依次填入数字 看书 看电影、追剧-第 10 页 和家人聊天 打游戏 上网聊天，微信等 做手工或画画、弹琴等艺术活动 运动 刷抖音、快手等 其他7.寒假里你平均每天花（）小时关注疫情信息？单选题几乎不关注
9、疫情约 10 分钟半小时半小时至 1 小时时时关注8.寒假里，你每天花多长时间锻炼身体或者做运动？单选题几乎不怎么运动0.5 小时以内0.5-1 小时1-2 小时2 小时以上9.疫情当前，你的日常情绪有哪些，并对产生的情绪进行程度选择。矩阵量表题几乎没有比较少中等程度比较多极其多焦虑担心迷茫开心愤怒-第 11 页紧张不在乎冷静失望恐惧其他10.除线上学习外，你在家一般学习时长？单选题*半小时以下0.51 小时（包括 1 小时）1-2 小时（包括 2 小时）2 小时以上11.你觉得目前居家学习有什么困难？多选题自律性差，缺乏监督（包括沉迷电子产品、不能早起等）学习环境不佳（包括没有独立空间、家庭
10、嘈杂等）学习方法不当，效率低缺乏有效规划缺乏老师的有效指导缺乏集体学习的氛围缺乏学习资料和来源疫情不确定带来的压力其他 _12.对于目前开展的网络课堂，你认为存在哪些问题？多选题-第 12 页课堂内容难度大电子课本和视频观看不方便网络在线观看不顺畅网络操作不熟练教师不固定，不适应教师讲解不细致在线缺少讨论性学习13.你会通过何种方式提升居家学习的效率和效果？多选题做好学习计划寻求他人帮助做好时间管理寻求他人监督创设好的学习环境自我设定学习标准其他 _14.寒假里，你和家人沟通情况如何？单选题非常好比较好一般不太好很不好15.你和家长的矛盾主要集中在哪些方面？多选题-第 13 页使用手机的时长学
11、习时间的长短锻炼时间的长短家务活儿的分配对疫情的关注度其他矛盾（请说明）_没有矛盾16.经历了新冠疫情，你在生活中或许发生了不同程度的改变，请逐一评定。矩阵量表题完全没有改变一点点改变一小部分改变中等程度改变改变比较大改变非常大我更加珍惜生命的价值我发展出新的爱好我拥有了更多的自信我觉得与别人更亲近了我知道我现在能够把问题处理得更好比以前更能接受自己也是需要他人的17.开学后，你认为自己需要心理疏导吗？单选题非常需要有些需要无所谓不需要-第 14 页18.如果开学后需要心理疏导，你希望是什么形式？单选题讲座团体辅导心理课堂个体咨询其他 _19.如果你需要心理疏导，希望进行哪些方面的疏导？单选题情绪问题亲子关系同伴关系师生关系学业问题生涯规划心理疾病疫情心理干预其他 _20.这个特别的假期里，你有哪些不一样的收获？填空题_