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1、2022年医院感染管理制度汇总（最新版）目录、医院感染管理委员会工作职责5二、医院感染管理科工作职责6三、临床医院感染管理小组工作职责7四、医院感染管理协作部门工作职责8五、医院感染管理委员会会议制度10六、医院感染管理三级网络制度11七、临床医院感染管理小组评价制度12、医院感染管理质量考核制度13九、医院感染综合性监测制度14十、医院感染病例监测与报告制度16H、消毒灭菌效果监测及质量改进制度17十二、医院卫生学监测与质量改进制度19十三、医院感染知识培训制度20十四、消毒剂购进保存管理制度21十五、消毒剂使用管理制度23十六、一次性医疗器械管理制度32十七、消毒药械管理制度34十八、新开
2、展侵入性诊疗业务及新购进消毒药械备案制度35十九、急诊科医院感染管理制度36二十、门诊科室医院感染管理制度38二H、病区医院感染管理制度40二十二、治疗准备室医院感染管理制度42二十三、治疗室医院感染管理制度43二十四、注射室医院感染管理制度45二十五、检验科及实验室的医院感染管理制度46二十六、输血科医院感染管理制度48二十七、病理科医院感染管理制度50二十八、洁净手术室感染管理制度52二十九、手术室医院感染管理制度55三十、ICU医院感染管理制度57三H一ICU门关医院感染管理制度60三十二、产房医院感染管理制度62三十三、人流室医院感染管理制度64三十四、母婴室医院感染管理制度66三十五
3、、新生儿病房医院感染管理制度67三十六、内镜室医院感染管理制度69三十七、口腔科医院感染管理制度71三十八、介入手术室医院感染管理制度74三十九、消毒供应中心医院感染管理制度76四十、发热门诊医院感染管理制度79四十一、肠道门诊医院感染管理制度80四十二、植入物及外来器械医院感染管理制度81四十三、保洁员医院感染管理制度83四十四、医务人员工作服医院感染管理制度85四十五、医用织物的医院感染管理制度86四十六、多重耐药菌医院感染管理制度与防控措施87四十七、细菌耐药监测与预警管理制度90四十八、围手术期预防性抗菌药物应用管理制度92四十九、门诊科室消毒隔离制度94五十、 急诊科消毒隔离制度96
4、五十一、检验科消毒隔离制度98五十二、普通病区消毒隔离制度100五十三、治疗准备室消毒隔离制度102五十四、治疗室消毒隔离制度104五十五、注射室消毒隔离制度107五十六、手术室消毒隔离制度110五十七、介入手术室消毒隔离制度113五十八、ICU消毒隔离制度116五十九、人流室消毒隔离制度120八十、产房消离制度123六十一、母婴室消毒隔离制度126六十二、内镜室消毒隔离制度128六十三、 口腔科消毒隔离制度130六十四、CSSD消毒隔离制度133六十五、输血科消毒隔离制度136六十六、医技科室消毒隔离制度138六十七、肠道门诊消毒隔离制度140六十八、发热门诊消毒隔离制度143六十九、120
5、救护车的消毒隔离制度146七十、感染性疾病科门诊消毒隔离制度147七十、传染病消毒隔离制度及预防、控制措施150七十二、手足口病患者转诊消毒隔离制度152七十三、手足口病消毒隔离制度153七十四、洗澡间、游泳间消毒隔离制度156七十五、医用织物的消毒管理制度158七十六、针灸、理疗科消毒隔离制度159七十七、监护仪、呼吸机及呼吸机管道养护、消毒制度162七十八、口腔科诊疗器械清洗、消毒、灭菌制度163七十九、内镜清洗、消毒灭菌制度166八十、卫生间环境清洁消毒制度168八!、牙科手机清洁保养制度169八十二、医院环境清洁与消毒管理制度171八十三、健康档案和健康检查管理规定174八十四、污水处
6、理管理制度175八十五、医疗废物安全防护制度177八十六、医疗废物管理责任制178八十七、医疗废物交接登记制度180八十八、医疗废物经常性培训制度181八十九、医疗废物意外事故紧急处理制度182九十、婴儿、胎儿遗体及胎盘处置管理制度185九十、 锐器伤的报告与处理制度187九十二 医务人员职业安全分级防护制度188九十三 医务人员职业暴露防护及登记报告制度191九十四、导管相关血流感染预防控制措施193九十五、呼吸机相关性肺炎的预防控制措施196九十六、导尿管相关尿路感染预防控制措施198九十七、手术部位感染预防控制措施201九十八、下呼吸道感染预防控制措施205九十九、皮肤软组织感染预防控制
7、措施207、手术部位感染的预防与控制制度209一。、非结核分枝杆菌医院感染的预防与控制制度211二、手卫生管理制度213一。三、医院感染暴发报告及处置管理实施方案216。四、医院感染暴发的调查流程222。五、医院感染暴发事件的处理流程223。六、皮肤软组织感染的预防与控制制度2241 .认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准,制定本 医院预防和控制感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。2 .根据医院感染规范和卫生学标准,对本医院的建筑设计、重点科室 建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。3 .研究并确定本医院的医院感染管理工作计划进行审定,对计划的实 施进行考
8、核和评价。4 .研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危 险因素以及采取的干预措施,明确各有关部门、人员在预防和控制医 院感染工作中的责任。5 .研究并制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或 者特殊病原体感染病例等时间的控制预案。6 .建立会议制度,定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问 题。7 .根据医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使 用抗菌药物的指导意见。8 .负责其他有关医院感染的重要事宜。1 .对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和 指导。2 .对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈,针对问题提 出控制措
9、施并指导实施。3 .对医院感染发生状况进行调查、统计分析,并向医院感染管理委员 会或医院负责人报告。4 .对医院清洁、消毒灭菌与隔离、无菌技术操作、医疗废物的管理等 工作提供指导。5 .对传染病的医院感染控制工作提供指导。6 .对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。7 .对医院感染暴发时间进行报告和调查分析,提出控制措施并协调、 组织有关部门进行处理。8 .对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。9 .参与抗菌药物临床应用的管理工作。10 .对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证件进行审核。11 .组织开展医院感染预防和控制方面的科研工作。12 .完成医院感染管理委员
10、会或院长交办的其他工作。三、临床医院感染管理小组工作职责1 .病区负责人为本病区医院感染管理第一责任人,医院感染管理小组 在负责人的领导下开展工作,负责本科室医院感染管理各项工作。2 .医院感染管理小组人员应相对固定,医师宜具有主治医师以上职称, 如因工作需要更换应及时报医院感染管理科备案。3 .医院感染管理小组负责本病区医院感染管理的各项工作,结合本病 区医院感染防控工作特点,制定相应的医院感染管理制度,并组织实 施。4 .根据本病区主要医院感染特点,如医院感染的主要部位、主要病原 体、主要侵袭性操作和多重耐药菌感染,制定相应的医院感染预防与 控制措施及流程,并组织落实。5 .配合医院感染管
11、理部门进行本病区的医院感染监测,及时报告医院 感染病例,并定期对医院感染监测、防控工作的落实情况进行自查、 分析,发现问题及时改进,并做好相应记录。6 .结合本病区多重耐药菌感染及细菌耐药情况,落实医院抗菌药物管 理的相关规定。7 .负责对本病区工作人员医院感染管理知识和技能的培训。8 .接受医院对本病区医院感染管理工作的监督、检查与指导,落实医 院感染管理相关改进措施,评价改进效果,做好相应记录。完成医院感染管理科交办的其他工作。医政科:1 .协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。2 .监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程。3 .负责本院抗菌药物的管理工作,监督
12、、检查临床抗菌药物的合理应 用。4 .执行有关医院感染管理的各项制度,当发生医院感染暴发趋势时, 统协调感染管理科组织相关科室、人员开展调查与控制工作,并做 好病人的治疗和善后处理工作。5 .将医院感染防控知识和技术纳入医务人员“三基三严”考核。护理部:1 .协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。2 .监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作,消毒灭菌与隔离。3 .监督、指导各临床科室护理人员规范使用和管理一次性医疗用品。4 .当发生医院感染暴发流行趋势时,根据需要调配护理人员,并协助 调查和控制感染的暴发。5 .监督、检查各临床科室污物、废物的管理。6 .将医院感染防控知识和技术纳
13、入医务人员“三基三严”考核。药剂科：1 .参与本院抗感染药物的应用管理,定期调查、总结、分析和通报应 用情况,为临床合理用药提供依据。2 .为临床提供抗菌药物信息。3 .根据医院实际,制定切实可行的抗菌药物应用管理制度,定期检查, 督促临床人员严格执行,并按季度反馈。检验科:1 .负责医院感染常规生物学监测的病原学检测。2 .开展医院感染病原微生物的培养、分离、药敏实验等结果,分析总 结细菌耐药趋势并按季度向全院反馈。3 .承担医院环境卫生学及消毒灭菌质量的各项监测工作。4 .当发生医院感染流行或暴发时,做好相关检测工作。后勤科:1 .负责医疗废物回收专职人员的管理。2 .认真组织并规范落实医
14、院废弃物的收集、运送及暂存、交接工作。3 .组织污水的处理、排放工作,符合国家污水排放的要求。4 .对提供医用织物清洗的社会化服务机构进行准入审核,并对其提供 的服务质量进行监督与监测,使其符合医院感染的管理要求。医学装备科:1 .应购进证件齐全、符合规范要求的消毒药品和消毒器械以及手术器 械与设备。2 .供应符合规范的、合格的隔离防护用品。3 .供应符合规范的、合格的一次性医疗用品。4 .选择供应与医院消毒灭菌能力相适应的医疗器械。负责定期对动态空气消毒机功能进行检测。五、医院感染管理委员会会议制度1 .认真落实医院感染管办法,每年召开两次医院感染委员会全体 会议。2 .通过定期的会议,审定
15、年度医院感染管理工作计划和培训计划,并 对上年度的计划完成情况进行评价,分析问题,制定解决方案。3 .出现医院感染流行或暴发,及遇到其他需协调、研究的问题或特殊 情况,根据需要随时召开会议,研究解决方案。4 .每次会议要有完整的记录。六、医院感染管理三级网络制度1 .根据医院感染管理办法建立医院感染管理委员会、医院感染管 理科、科室医院感染管理小组。2 .明确各级人员职责,三级网络结构、组成、职责应通报全院。3 .临床医院感染管理小组成员应包括科主任、护士长,以及监控医师、 监控护士各一名。4 .建立临床医院感染管理小组工作质量评价制度和年度有些监控医 师、护士评价制度,通过奖惩促进临床医院感
16、染管理小组积极履责。5 .通过微信、网络等多种形式,每月对临床医院感染管理小组成员进 行专业培训,对合格者给予奖励,增强全院参与医院感染管理的积极 性。6 .保证三级网络信息畅通,在人员变动时随时调整。7 .建立医院感染报告制度,明确三级报告程序。七、临床医院感染管理小组评价制度1 .科主任是科室医院感染管理的第一责任人。2 .临床医院感染管理小组应在感染管理科的指导下落实工作制度。3 .建立监控医师、监控护士列会制,由感染管理科组织,每年至少召 开两次会议,主要进行医院感染知识培训、科室院感管理质量评价、 问题反馈、措施讨论等,推动管理质量提升。4 .监控医师、监控护士应加入医院感染管理微信
17、群,积极参与信息交 流。5 .监控医师、监控护士应积极参与医院感染管理的相关工作,如:患 病率调查、手卫生院级考核等。6 .科室如调整监控医师和监控护士,应报感染管理科备案。7 .根据临床医院感染管理小组工作职责,感染管理科制定考核标 准并负责进行履行考核。对考评前三名给予奖励,不合格者将在全院 通报批评并结合绩效考核进行处罚。8 .结合医院感染质控月考核的成绩,将结果通过“医疗质量考核月报” 通报全院。、医院感染管理质量考核制度1 .根据医院感染管理办法的要求,制定用由感染管理科质量考核 系列表格,细化标准,实施百分制考核。2 .将考核标准纳入医院绩效考核系统,每月初上报绩效办和医政科, 实
18、施绩效管理,当月奖罚。3 .每月一次对临床科室进行医院感染管理质量考核与手卫生管理院 级考核,经考核结果纳入绩效管理。4 .对考核中从在的问题当面指导整改,并进行季度汇总,书面反馈到 责任科室,制定相应的整改措施。考核方式采用实地检查、口头提问、书面考试等形式。九、医院感染综合性监测制度1 .根据本院感染管理的现状,对医院内所有住院病人和工作人员的医 院感染及相关危险因素进行监测。2 .感染管理科开展医院感染监测以目的性监测为主。3 .临床科室应开展本科室医院感染监测,掌握本科室医院感染动态, 每季度进行讨论分析,提出问题对策。4 .每季度向主管院长、医院感染管理委员会以书面或电子版的形式汇
19、报医院感染监测情况,并向全院医务人员通报,通过数据知道临床开 展工作。5 .对医院感染高发的重点部门按季度进行风险评估,查找危险因素, 并制定对策。6 .对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。7 .每年进行一次在院患者医院感染患病率监测,对监测资料进行评价 分析。8 .每年对监测资料进行汇总分析评估。9 .对重点环节、重点人群与高危因素的监测,对下呼吸道、手术部位、 导尿管相关尿路、血管导管相关血流呼吸机相关性肺炎等主要部位感 染,有具体预防控制措施并实施。10 .开展环境卫生学监测,对感染高风险部门的空气净化与消毒质量 每季度进行监测。1L开展消毒灭菌效果监测,对医院消毒、灭菌
20、效果定期进行监测。医疗器械消毒灭菌合格率达到100%,不合格物品不得进入临床科室使用。医院感染发病率应低于8%, !类切口手术部位感染率低于1. 5%。十、医院感染病例监测与报告制度1 .当出现医院感染病例时,主管医师应及时向本科室医院感染管理小 组报告,并通过医院感染实时监控系统填写医院感染病历登记表,24 小时内上报医院感染管理科。2 .科室感染管理小组在医院感染管理科的指导下,对发现的医院感染 病例,组织有关人员（主治医师、护士）进行医院感染病例讨论,共同 查找感染原因,采取有效的控制措施。3 .感染管理科通过前瞻性监测、目标性监测实时监控感染发病率,及 时发现医院感染散发病例、医院感染
21、聚集性病例和医院感染暴发。出 现疑似感染暴发、或流行时应及时上报医院感染管理委员会。医院感 染管理委员会应及时组织专业人员进行调查,以识别医院感染聚集、 医院感染假暴发。4 .发生5例以上的疑似医院感染暴发、3例以上医院感染暴发,医院 要于12小时内向区卫计委报告,并同时向区疾病控制中心报告。5 .发生10例以上的医院感染暴发事件、发生特殊病原体或者新发病 原体的医院感染、可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染要按 国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范的要求2小时 内向区卫计委报告,同时向金水区疾病控制中心报告。6 .医院感染属法定传染病的要按传染病防治法要求上报。十、消毒灭菌效果监
22、测及质量改进制度1 .医院消毒、灭菌效果应定期进行监测。2 .灭菌合格率应达到100%。3 .使用中消毒剂、灭菌剂进行生物和化学监测。消毒剂生物监测每季度一次,不得检出致病微生物,细菌含量完 整皮肤黏膜消毒液 10CFU/ml 霉菌和酵母菌W10CFU/ml（g）,不得检 出致病菌;破损皮肤的消毒剂应无菌,其他使用中消毒液 100CFU/mL 每次采样率不低于全院科室的50%（2）灭菌剂生物监测每月一次,不得检出任何微生物。化学监测,根据消毒剂、灭菌剂的性能定期监测。（含氯消毒剂应 现配现用,戊二醛、过氧乙酸应每日监测）4 .压蒸汽灭菌应进行物理监测、化学监测和生物监测。（该项工作 由消毒供应
23、室做）（1）物理监测每锅进行并有详细记录。化学监测应每包进行。预（脉动）真空压蒸汽灭菌器BD测试每天灭菌前进行。生物监测每周进行一次（口腔科专用的压蒸汽灭菌器生物监测 可每月一次）。新购进、移位或大修后,压蒸汽灭菌器应进行物理监测、化学 监测和生物监测。物理监测、化学监测通过后,生物监测应空载连续 监测三次,合格后灭菌器方可使用,监测方法应符合GB/T20367的有 关要求。对于小型压蒸汽灭菌器,生物监测应满载连续监测三次, 合格后灭菌器方可使用。预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器应进 行BD测试并重复三次,连续监测合格后,灭菌器方可使用。5 .紫外线消毒监测。使用科室应做日常监测（灯管使用
24、时间、累计时间、使用人签名）。紫外线灯管每周用75%酒精清洁一次,有记录。新灯管监测照射强度不低于90qW/cm2。（4）使用中灯管监测不得低于70qW/cm2 照射强度监测每半年一次（由感染管理科落实）;使用紫外线强度 监测试纸监测时,每季度一次（由使用科室落实）。监测结果记录详实。 6.各种消毒后内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜等）,每季度监测一次,不 得检出致病菌。消毒后直接使用的物品如氧气湿化瓶、螺纹管等每季 度进行监测,每次监测35件。7 .监测结果超标准者以书面形式反馈到科室,并提出整改要求。8 .科室应针对反馈结果组织讨论、学习,分析原因,制定整改措施, 并做好相关记录。9 .整改措施
25、落实后应复查追踪,作出效果评价,对复查仍不达标者, 重新核查分析原因制定措施,保证质量的持续改进。十二、医院卫生学监测与质量改进制度1 .医院感染管理科每季度对医院手术室、ICU、产房、供应室等重点 部门进行空气、物体表面、医护人员手的监测。2 .根据医务人员手卫生规范医院隔离技术规范医院消毒卫生 标准,重点部门对空气、物体表面、医护人员手每季度进行一次微 生物学自检。细菌菌落数应符合国家医院消毒卫生标准。3 .对监测结果超出标准者以书面形式反馈到科室,并提出整改要求。4 .科室应针对反馈结果组织讨论学习,分析原因,制定整改措施,并 做好相关记录。5 .整改措施落实后应择期复查,作出效果评价,
26、对复查仍不达标者, 应重新核查分析原因、制定措施,保证质量的持续改进。6 .当怀疑医院感染与环境相关时,及时进行医院卫生学监测。十三、医院感染知识培训制度1 .每年制定医务人员医院感染管理知识培训计划（包括目的、时间、 对象、内容等）并落实。2 .医院感染管理科专职人员每年至少完成16个学时以上的省级以上 专业学习培训I,制定培训计划并根据从事医院感染管理的年限分层级 进行培训。包括基础培训、实践培训和提高培训。3 .医院感染兼职管理人员的培训,每年不少于6个学时。4 .对全体工作人员进行医院感染相关法律、法规的培训,提高院感防 控意识。5 .勤人员、进修、新上岗人员进行岗前培训不少于3个学时
27、,培训 合格方可上岗。6 .医务人员预防和控制医院感染知识的教育培训每年不少于4个学 时。7 .对勤人员定期进行基础卫生学和消毒隔离基础知识的培训。8 .由科室医院感染管理小组对病人、陪护、探视家属进行消毒隔离基 础知识的培训。9 .医务人员医院感染知识培训应采用集中、分散、书面和口头相结合 的多种形式、分期分批分类进行,并每年进行两次书面考试,成绩纳 入绩效考核系统。十四、消毒剂购进保存管理制度1 .消毒剂由医学装备科统购进并供应临床科室。2 .医院感染管理科对医学装备科拟购进的消毒剂进行证件初审,并每 季度一次对购进消毒剂的证件进行抽查审核。包括省级以上卫生行政 部门颁发的卫生许可证卫生安
28、全评价报告产品检测报告等。3 .医学装备科每次购置消毒剂,必须进行质量验收,查验每一批号消 毒液的检验合格证、批准文号、生产批号、浓度、有效期和使用说明 等,并做详细登记。4 .科室领回消毒液后应存放于整洁、阴暗避光处,打开时注明打开时 间,每次打开后应立即密封,避免挥发和污染,影响消毒效果。盛装 消毒剂的容器在使用前必须经过灭菌处理。使用消毒液前必须核对浓 度、有效期、出厂日期及领回日期,并有消毒剂使用更换记录。5 .临床医务人员应掌握各种消毒液的性能、作用、有效浓度、作用时 间、使用方法及影响因素,并严格按照对物品消毒与灭菌的要求程度 选用合适的消毒剂和消毒方法,不得擅自更改。若遇质量问题
29、,应停 止使用并及时报告医院感染管理科和医学装备科。6 .医院感染管理科负责监督消毒剂的购置,并指导临床使用各种消毒 剂。应每月监测使用中消毒剂的消毒效果。临床上凡不符合医院消 毒卫生标准的消毒剂,不得使用。7 .医学装备科选择或更换消毒剂（如产品、用法、用量有改变）应提前 通知感染理科及使用科室,经相关证件审核、论证及知识培训合格后 进行。十五、消毒剂使用管理制度1、临床医院感染管理小组负责科室人员规范使用化学消毒剂进行培 训指导与监督。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用 方法、影响灭菌或消毒效果的因素,遵照说明书进行配制,并按产品说明书进行有效浓度监测。2、化学消毒剂可根据不同
30、情况分别选择高效、中效、低效消毒剂。3.禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌剂。4、科室配制消毒液应制定流程,必要时应根据使用目的建立消毒剂使 用登记本,登记配制浓度、配制日期、消毒对象、消毒时间、操作人 姓名和定期消毒效果监测的结果，以备查验,并按照无菌技术操作程 序和所需浓度配制。5、使用中的消毒剂、灭菌剂,应进行生物和化学监测。(1)生物监测:消毒剂每季度次,灭菌剂每月一次,监测结果符合灭 菌效果监测及质量改进制度,消毒物品不得检出致病性微生物,灭菌 物品不得检出任何微生物。(2)化学监测:应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测。如含氯消毒剂应 现配现用，每次监测,对戊二醛的监测应在每天
31、使用前监测一次,用于 软式内镜的消毒时,应根据说明书进行监测。6、化学消毒剂的使用原则(1)根据物品的性能及微生物的特性,选择合理的消毒剂。(2)严格掌握消毒剂的有效浓度、消毒时间及使用方法。消毒剂应定期更换,易挥发的消毒剂要加盖,并定期检测,调整其 浓度。（4）浸泡前将物品洗净并干燥,浸没在消毒液内的物品应打开轴节或 套盖,管腔内应注满消毒液。消毒或灭菌的器械和物品在使用前用无菌生理盐水冲净，避免消 毒剂刺激人体组织。7、常用化学消毒剂使用应遵循下表:常用化学消毒剂使用览表类 别名称属性原液浓 度使用浓度及用途配置方法更换时 间注意事项醛戊灭2.0%将待消毒的2%戊二最长物品在 消毒前应类醛
32、菌剂诊疗器械、器具与物品醛原液（按产超过2周彻底清 洗、干燥 新启用物 品先除去完全淹没于 2%戊二醛内 浸泡、消毒 容器加盖, 作用10- 45min品说明书）（或 遵守 产品 说明 书）油污及保 护膜,再用 清洁剂清 洗去除油 脂。应 在通风良 好的环境 中使用。 对皮肤和 黏膜有刺 激性,使 用时应注 意个人防 护。不慎 接触,应 立即用清 水连续冲洗干净。 不应用 于物体表 面的擦拭 或喷雾、 室内空气 手和皮肤 黏膜的消 毒。强 化酸性戊 二醛使用 前应先加 入pH调节 剂（碳酸氢 钠）,再加 防锈剂（亚 硝酸盐）充 分混匀。在20- 25温度 条件下加 入pH调节 剂和亚硝 酸钠后
33、的 戊二醛溶 液连续使 用时间应 W14d（或 遵照产品 说明要 求）。应密 封,避光, 置于阴 凉、干 燥、通风 的环境中 保存。醛邻灭见产将待消毒的诊疗 器械、器具与物根据产遵照适用于 不耐热诊类苯菌品说品完全浸没于含 量 5. 5g/L品说明产品疗器城, 器具与物剂明书pH 为 7. 0-8.0、书说明品的浸泡 清毒。甲温度 20025c书物品在消亡的邻苯甲醛 溶液中浸泡,消毒前应彻醛毒容器加盖,底情洗、 干燥。新作用 5-12min启用物晶 先除去油 污及保护 膜，再用 清洁剂清 洗去除油 脂。应在 通风良好 的环境中 使用。使 用时应注 意个人防 护。不慎 接触,应 立即用清 水连续
34、冲 洗干净。 不应用 于物体表 面的擦拭 或喷雾、 室内空 气、手和 皮肤黏膜 的消毒。 有着色。氧过高3. 0%伤、皮肤3. %原根据过氧化 氯应避化氧消黏膜消毒采液产品光,避热,室温类化消用 3. 0%说明下储存。过氧化氢毒(3g/L)冲书氢对金属 有腐蚀剂洗、擦拭,性,对织 物有漂白作用 3-5min.作用。 喷雾时应 采取防护 措施谨防 溅入眼内 或皮肤黏 膜上。 且溅上及 时用清水 冲洗。氧过高见产将待消毒的物品 漫没于有过氧乙根据产根据过氧乙 酸不稳化氧消品说酸的容器中,加 盖。对一般物体品说明fc 广定,应贮 存于通风类化消明书表面,用0. 1%- 0. 2%(1000-书说明阴
35、凉处, 远离可燃氢毒2000mg/L)过氧书物质。用乙酸浸泡浸泡前应测定剂30min;对耐腐 蚀医疗器械高水有平消毒,采用效含量,0. 5%(500m/L)过原液浓度氧乙酸冲洗作用低于12%时lOminJ用无菌方不应使法取出后采用无用。稀菌水冲洗干净,释液应现无菌巾擦干后使用现配,用。使用时限24h,过 氧乙酸对 多种金属 和织物有 较强的腐蚀和漂白 作用,金 属制品与织物 经浸泡消 毒后,及 时用符合 要求的水 冲洗干 净。接 触过氧乙 酸时,应采取防 护措施:不 慎溅入眼 中或皮肤 上,应立 即用大量 清水冲 洗。空 气重蒸消 毒时,室 内不应有 人。使 用以过氧 乙酸为灭 菌剂的专 用机
36、械消 毒设备灭 菌内镜 时,应遵 循卫生部 清毒产品 卫生许可 批件的适 用范围及 操作方 法。氯制剂含 氯 消 毒 剂高 效 消 毒剂有效氯5%:土0. 75%浸泡法:对细 菌繁殖体污染物 品的消毒:浓度 5001ng/L,浸泡） lOmin;对经血传 播病原体、分支 杆菌和细菌芽抱 污染物品的消 毒:浓度 2000mg/L- 5000mg/L浸 泡30min.擦 试法:消毒所用 的浓度和作用时 间同浸泡法。 （如体温计、 血压计、听诊器 等一般诊疗用品 和各种仪器的表 面消毒喷洒法 对一般污染的物 品表面,用含有 效氯 400mg/L- 700mg/L的消毒 液均匀喷洒,作 用 1030m
37、in； 对经血传播病原 体、结核杆菌等 污染表面的消 毒,作用10- 30min:对经血 传播病原体、结 核杆菌等污染表 面的消毒,浓度 2000mg/L 均匀 喷酒,作 用60min。500mg/L （500mg/ 片）含氯 消毒剂1 片,加水 1000mL; 1000mg/L（500mg/ 片）含氯 消毒剂2 片,加水 1000mL, 依次类推（或根据 说明书标 志含量）每日应于阴 凉处避光, 密闭保 存。使用 液应现配 现用，使用 时限 24ho未 加防锈剂 的含氯消 毒剂对金 属有腐蚀 性,不应做 金属器械 的消毒。 对织物 有腐蚀和 漂白作用碘高2. 0%2%用于皮肤2%原液开启不宜
38、用 于破损皮酊效消毒消毒作用时 间13min。后小于7天肤、眼及 口腔黏膜 的消毒。 碘过敏 者慎用。 应剂置于阴凉 处避光、 防潮、密 封保存。 对皮肤 有刺激,及 时用75%酒 精碘制脱碘。 避免与红 汞等拮抗 药同用。剂碘中见说0. 2%用于手见说明书开启应置于 阴凉处避剂效消專明书术野皮肤、注射部位消毒作用1后,小于7天光、防 潮、密封 保存对 二价金属 制品有腐 蚀性,不应剂2min待干。做相应金 属制品的 接触:碘 过敏者慎 用;避免 与红汞等 括抗药同 用。酹类酒精中 效 消 毒 剂75%皮肤、物体表 面的消毒作用 3min诊疗器具 的消毒将待消毒 的物品浸没于75%乙醇 溶液中
39、N30min, 加盖,或进行表 面擦拭（如体温 计、血压计、听诊器等 一般诊疗用品和 各种仪器的表面 消毒）。物体 表面的消毒使用 70%-800 （体积 比）乙醇溶液擦 拭物体表面2 遍,作用30mino75%原液60mL 小包 装, 开启 后使 用小 于7天醇类易 燃,不应 有明火。不应用 于被血、 脓、粪便 等有机物 严重污染 表面的消 毒。用 后应盖紧, 密闭,置于阴凉 处保存, 醇类过敏 者慎用。快速手消毒剂取快速手消毒剂 原液3mL均匀涂 抹于手的各部 位,术前手消 毒作用3mino 普通污染手消 毒作用lmin,使 用于手部无明显 污垢不方便洗手 时;连续诊疗操 作时;连续诊疗
40、操作时接触不同 患者之间。原液充分 涂擦至干 燥含醇 类开 启后30天;非醇 类开 启后60天术前必 须清洗双 手后使 用。注 重洗手的 方法使 用后自然 待干,不 宜擦干。十六、一次性医疗器械管理制度1 .医院业务副院长负责该项工作的管理。2 .医院所有一次性使用医疗器械,必须由医学装备科统集中采购使 用,科室不得自行购入。3 .医院感染管理科每季度对一次性医疗器械证件进行抽检,对采购、 储存、发放、使用等环节实施指导,保证产品质量合格和使用安全。4 .医院采购一次性使用无菌医疗器械,第二类、第三类医疗器械必须 从取得省级以上食药监督管理部门颁发生产企业许可证经营企 业许可证医疗器械产品注册
41、证的企业进购。进的一次性导管 等医疗器械应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注 册证,产品必须有中文标志。5 .医学装备科每次购置一次性医疗器械,应进行质量验收,并查验每 批号产品的检验合格证、检验报告单、生产日期、消毒或灭菌日期、 产品标志和失效期,并作详细你人一次性无菌医疗器械的储存环境应 保持整洁、干燥,要严格防止再污染,物品登记并保存。6 .一次性无菌医疗器械的储存环境应保持整洁、干燥,要严格防止再 污染。物品摆放在通风良好的物架上,距地面20cm,距墙壁25cm。7 .负责一次性使用无菌医疗器械发放工作的人员,应作详细记录,各 科领取后应按用途设专柜妥善保管。8 .科室使用
42、前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁等。对产 品质量有怀疑时,应停止使用并及时报告医学装备科和医院感染管理科。9 .一次性医疗器械在使用后,应按医疗废物处理。严禁重复使用和回 流市场。10 .使用时若发生热原反应、感染或其他异常情况时,必须及时留取 样本送检,按规定详细记录,报告医院感染管理科和医学装备科。十七、消毒药械管理制度1 .医院感染管理委员会对全院使用的消毒、灭菌药械进行监督管理。2 .感染管理科按照医院感染管理办法等相关规定,对医学装备科 提供的拟购进消毒、灭菌药械进行资质、证件审核（包括卫生许可证、 卫生安全评价报告、生产许可证经营许可证、医疗器械产品注册证、 注册登记表、
43、检验报告等）,并提出审核意见。3 .医学装备科应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药 械选购的审定意见进行采购,按照国家有关规定,查验必要证件,监 督进货产品的质量,并按有关要求进行登记。4 .医院自制消毒药剂,应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确 配制,并做到标志清晰,包括品名、浓度、规格、生产日期、批号、 有效期、用法用量等等,并按要求登记以备查验。5 .使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项; 掌握消毒液的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的 因素等,发现问题,及时报告医院感染管理科和医学装备科予以解决。 6.感染管理科应根据相关规范,对消毒、灭
44、菌剂的使用效果进行监测, 对紫外线灯管进行强度监测（每年两次）并记录。7 .医学装备科应协调厂家,每年两次对动态空气消毒机消毒效果进行 监测并记录。8 .医学装备科应每季度将新购进的消毒药械品种、数量及分布统计汇 总,以备上级主管部门及感染管理科证件审核。十八、新开展侵入性诊疗业务及新购进消毒药械备案制度1 .临床科室主任、护士长是本制度落实的主要责任人。2 .科室新开展或恢复开展与医院感染防控有关的侵入性诊疗业务,及 新购入消毒药械开始使用前,需提前两周报告感染管理科。3 .感染管理科接到临床书面报告后,应在三个工作日之内与科室沟通, 进行医院感染管理相关知识指导,内容包括医院感染防控知识,消毒 隔离措施,院感管理制度,监测、登记记录等,帮助科室夯实院感防 控基础。4 .科室应按照感染管理科要求落实人员培训,完善物品、制度、登记 资料,由感染管理科现场确认后,方可正式开始运行。5 .