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1、動物咬傷動物咬傷与与急急救救中南大学湘雅医院急诊科中南大学湘雅医院急诊科罗学宏罗学宏第一節第一節 動物咬傷動物咬傷第二節第二節 昆蟲螫傷昆蟲螫傷第三節第三節 毒蛇咬傷毒蛇咬傷主頁主頁回主目錄回主目錄 狂狂犬病犬病俗稱瘋狗症，乃一種病毒俗稱瘋狗症，乃一種病毒性腦脊髓炎，由狂犬病毒（性腦脊髓炎，由狂犬病毒（Rabies Rabies VirusVirus）引起，致死率可達百分之百。引起，致死率可達百分之百。狂犬病原屬動物的疾病，狂犬病原屬動物的疾病，狗狗乃最主要乃最主要之傳染媒介；但森林中之狂犬病卻是之傳染媒介；但森林中之狂犬病卻是屬於野生屬於野生肉食動物肉食動物及及蝙蝠蝙蝠間之傳染病；間之傳染病
2、；一般家畜僅是散發性。一般家畜僅是散發性。狂犬病資訊狂犬病資訊補充補充狂犬病的临床表现、诊断与治疗狂犬病病毒和感染过程狂犬病的流行病学WHO狂犬病防制指南狂犬病防治狂犬病防治狂犬病的临床表现狂犬病的临床表现狂犬病是由狂犬病病毒引起的人狂犬病是由狂犬病病毒引起的人兽共患病兽共患病目前世界上尚无法医治，一旦发目前世界上尚无法医治，一旦发病则病则100%死亡死亡临床表现分为临床表现分为4期期狂犬病临床表现狂犬病临床表现:潜伏期潜伏期2003-042003-04年，广西共发生狂犬病年，广西共发生狂犬病11201120例，对其中例，对其中637637例分析研究例分析研究。定义：从咬伤到发病的间隙时间就是
3、潜伏期。影响潜伏期的因素很多定义：从咬伤到发病的间隙时间就是潜伏期。影响潜伏期的因素很多定义：从咬伤到发病的间隙时间就是潜伏期。影响潜伏期的因素很多定义：从咬伤到发病的间隙时间就是潜伏期。影响潜伏期的因素很多。大部分在大部分在大部分在大部分在10101010-90909090天天天天1 1 1 1月内发病月内发病月内发病月内发病35%35%35%35%2 2 2 2月内发病月内发病月内发病月内发病60%60%60%60%4 4 4 4个月以上发病仅个月以上发病仅个月以上发病仅个月以上发病仅2%2%2%2%1 1 1 1年以上发病的不足年以上发病的不足年以上发病的不足年以上发病的不足1%1%1%
4、1%狂犬病临床表现狂犬病临床表现:前驱期前驱期前驱期一般为前驱期一般为3天，较少天，较少超过超过4天。天。最初大部分患者开始出最初大部分患者开始出现类似感冒如全身不适、现类似感冒如全身不适、倦怠无力、食欲不振、倦怠无力、食欲不振、低热、咳嗽等症状。低热、咳嗽等症状。1680%的患者已愈合的患者已愈合的伤口附近出现烧灼感、的伤口附近出现烧灼感、麻木感、瘙痒、刺痛等，麻木感、瘙痒、刺痛等，这是具有诊断意义的早这是具有诊断意义的早期症状。期症状。非特异性的临床表现非特异性的临床表现狂犬病临床表现狂犬病临床表现:急性神经期急性神经期1)1)狂躁型狂躁型(1-3d)恐水症：恐水症：恐水症：恐水症：任何吞
5、咽液体包括唾液即任何吞咽液体包括唾液即任何吞咽液体包括唾液即任何吞咽液体包括唾液即引起咽喉部疼痛性痉挛。引起咽喉部疼痛性痉挛。引起咽喉部疼痛性痉挛。引起咽喉部疼痛性痉挛。恐风症，暴躁，行为改变，唾液分恐风症，暴躁，行为改变，唾液分恐风症，暴躁，行为改变，唾液分恐风症，暴躁，行为改变，唾液分泌过多。泌过多。泌过多。泌过多。2)2)麻痹型麻痹型上升对称性麻痹，伴随键反射减弱上升对称性麻痹，伴随键反射减弱上升对称性麻痹，伴随键反射减弱上升对称性麻痹，伴随键反射减弱狂犬病临床表现狂犬病临床表现:昏迷和死亡昏迷和死亡昏迷昏迷618小时后小时后100死亡死亡狂犬病的治疗狂犬病的治疗100%死亡死亡世界上尚
6、无对狂犬病确切有效的治疗方法，病人一旦发病，医生没有任何方法可以阻止死亡的发生。PlotkinPlotkin S.A.Rabies.In S.A.Rabies.In BehrmanBehrman M.E.:Nelson Textbook of Pediatrics,14th ed,WB Saunders,1993,p.833 M.E.:Nelson Textbook of Pediatrics,14th ed,WB Saunders,1993,p.833现代现代现代现代ICUICU治疗可延长存活时间治疗可延长存活时间治疗可延长存活时间治疗可延长存活时间但是但是狂犬病的感染过程狂犬病的感染过程感
7、染：人类感染主要是通过被含有狂犬病病毒的动物咬伤潜伏：病毒复制、穿入外周神经组织，沿着神经轴向中枢神经组织移动。临床症状：病毒在中枢神经系统播散。排毒：病毒经过神经到唾液腺（在此阶段唾液中含有大量病毒）狂犬病的传播途径狂犬病的传播途径绝大部分人类狂犬病来自带毒的狗咬伤，绝大部分人类狂犬病来自带毒的狗咬伤，特别是儿童和青少年特别是儿童和青少年少数来自于猫、家畜、野生动物等少数来自于猫、家畜、野生动物等。狗咬狗咬狂犬病的流行病学狂犬病的流行病学 WHO调查显示：调查显示：*每年世界狂犬病病每年世界狂犬病病例约例约55000万人万人左右左右*其中其中98%发生在亚发生在亚洲洲*世界上世界上80%的国
8、家的国家和地区均有报道发和地区均有报道发病病。2007年，狂犬病夺去超过3300人的生命，在所有法定报告传染病中，其“致命指数”已悄然上升到第三位，仅次于艾滋病和肺结核。2008年，报告死亡数居前五位的病种年，报告死亡数居前五位的病种依次为艾滋病、肺结核、狂犬病、乙型依次为艾滋病、肺结核、狂犬病、乙型肝炎和新生儿破伤风肝炎和新生儿破伤风。每每15分钟就有分钟就有1个亚洲人死于狂犬病；个亚洲人死于狂犬病；大约大约50%是是15岁以下的儿童和青少年岁以下的儿童和青少年中国狂犬病地区分布中国狂犬病地区分布1984-20031984-2003年的年的2424年，全国报告狂犬病年，全国报告狂犬病6859
9、668596例。例。前前1313个省的发病数之和占全国总发病的个省的发病数之和占全国总发病的91%91%。2 2004年，近40%发病者是接种过疫苗的。因此疫苗的质量问题已经引起国家的高度重视。狂犬病季节分布狂犬病季节分布中国狂犬病防治任重道远中国狂犬病防治任重道远中国是世界上狂犬病中国是世界上狂犬病高发国家之一。高发国家之一。病死数均居各种传染病死数均居各种传染病的前位。病的前位。发病率居全球第发病率居全球第2。CurrentWHO GUIDE forRabies Pre and Post-exposure Treatment in Humans人类狂犬病防治分：人类狂犬病防治分：1 1、暴
10、露前免疫预防；、暴露前免疫预防；2 2、暴露后治疗、暴露后治疗暴露前免疫预防暴露前免疫预防预防重于治疗暴露前免疫的接种对象暴露前免疫的接种对象 1、高危人群、高危人群宠物饲养家庭成员及密切接触者；宠物饲养家庭成员及密切接触者；动物医院或兽医院的医护人员；动物医院或兽医院的医护人员；从事狂犬病病毒研究、检疫等工作的专业人员；从事狂犬病病毒研究、检疫等工作的专业人员；武警训犬人员及饲养人员；武警训犬人员及饲养人员；医院传染病科的医护人员；医院传染病科的医护人员；宠物商店从业人员；宠物商店从业人员；动物园饲养员及接触者；动物园饲养员及接触者；林业工作者；林业工作者；2、儿童青少年、儿童青少年暴露前免
11、疫预防程序暴露前免疫预防程序 基础免疫基础免疫0天、天、7天、天、28天分别接种天分别接种1剂量成大速达的狂犬剂量成大速达的狂犬病疫苗病疫苗 0天7天28天1年5年时间加强免疫加强免疫基础免疫基础免疫1年后，加强年后，加强1剂量成大速达，以后每剂量成大速达，以后每5年加强年加强1剂，会对接种者产生比较持久的保护。剂，会对接种者产生比较持久的保护。暴露前免疫预防优点 2、简化暴露后的处理过程、简化暴露后的处理过程WHO推荐使用3针初免和1针加强程序的人，发生狂犬病暴露2针接种方案（0、3天）。3、不用使用免疫球蛋白、不用使用免疫球蛋白-疫苗就可以引起机体免疫回忆，快速产生中和性抗体，及时保护机体
12、不被感染-对严重咬伤的病人尤为重要。1、对接种者提供长久有效保护、对接种者提供长久有效保护暴露后处理被患有或疑似患有狂犬病的动物（犬、狼、狐、猫等，特别是犬）咬伤、抓伤或舔伤口，应该立即进行暴露后处理WHO推荐的暴露后治疗指南推荐的暴露后治疗指南 暴露暴露类类型型与可疑与可疑动动物接触程度物接触程度推荐治推荐治疗疗方法方法I I触摸或触摸或饲饲养养动动物，被舔皮肤完好物，被舔皮肤完好无无损损如有可靠的病史，如有可靠的病史，不必不必处处理理IIII轻轻微咬微咬伤伤皮肤；皮肤；轻轻度抓度抓伤伤或擦或擦伤伤，未出血；舔到有破口的皮肤未出血；舔到有破口的皮肤立即接种狂犬病疫苗立即接种狂犬病疫苗IIII
13、II单单一或多一或多处处穿穿过过皮肤的咬皮肤的咬伤伤，或，或抓抓伤伤黏膜被唾液黏膜被唾液污污染（如舔）染（如舔）立即接种狂犬病疫苗及立即接种狂犬病疫苗及抗狂犬病免疫球蛋抗狂犬病免疫球蛋白白暴露后处理的步骤暴露后处理的步骤越早越好局部伤口处理适当给予RIG使用WHO推荐的方案和疫苗用肥皂和水强力冲洗用70%乙醇或碘溶液消毒局部浸润剩余量肌肉注射安全、高效、快速的安全、高效、快速的狂犬病疫苗：成大速达狂犬病疫苗：成大速达我国暴露后疫苗的接种方案我国暴露后疫苗的接种方案 0天 3天28天天数7天14天接种部位接种部位成人必须注射于上臂三角肌区儿童注射于大腿前外侧区肌肉禁止臀部注射WHO推荐推荐经典的
14、暴露后免疫5针肌肉注射法WHOWHO强烈推荐推荐疫苗的疫苗的2 2个要点个要点1、失效前效价至少含有2.5IU/剂2、使用安全有效的现代疫苗WHOWHO推荐推荐3 3种安全有效的疫苗：种安全有效的疫苗：人二倍体细胞疫苗（HDCV）、纯化Vero细胞疫苗（PVRV）、纯化鸡胚成纤维细胞疫苗（PCECV）。免疫后再暴露的接种方案免疫后再暴露的接种方案WHO推荐，已经接受过暴露前全程免推荐，已经接受过暴露前全程免疫或暴露后疫或暴露后5针的人，再暴露仍然需要针的人，再暴露仍然需要立即清洗伤口，然后立即加强立即清洗伤口，然后立即加强2针（针（0、3天）如果不能确认既往接种史的人，天）如果不能确认既往接种
15、史的人，或者接种的疫苗不能证明接种的疫苗或者接种的疫苗不能证明接种的疫苗是否是有效，是否是有效，狂犬病的暴露后处理狂犬病的暴露后处理的原则的原则立即开始治疗：伤口必须立即处理！暴露立即开始治疗：伤口必须立即处理！暴露后越快使用疫苗和抗血清或免疫球蛋白治后越快使用疫苗和抗血清或免疫球蛋白治疗越好，以确保阻断感染。疗越好，以确保阻断感染。因为狂犬病因为狂犬病100%死亡，因此，暴露后免死亡，因此，暴露后免疫没有任何禁忌，包括孕妇和婴儿。疫没有任何禁忌，包括孕妇和婴儿。咬伤后数月的人，也应全程接种接种疫苗。咬伤后数月的人，也应全程接种接种疫苗。必须使用安全有效的疫苗接种程序必须使用安全有效的疫苗接种
16、程序快速紧急，不能以任何理由耽误或推迟快速紧急，不能以任何理由耽误或推迟急急暴露后免疫治疗失败的分析暴露后免疫治疗失败的分析-伤口处理不当，清洗不彻底。伤口处理不当，清洗不彻底。-没有使用抗狂犬病免疫球蛋白，或者使用方没有使用抗狂犬病免疫球蛋白，或者使用方法不当。如伤口浸润不充分等。法不当。如伤口浸润不充分等。-没有及时接种疫苗、接种部位不当或没有完没有及时接种疫苗、接种部位不当或没有完成全程接种。成全程接种。-患者个体免疫力低下患者个体免疫力低下 咬伤后立即进行伤口处理、接种免疫球蛋白及接种高咬伤后立即进行伤口处理、接种免疫球蛋白及接种高品质的狂犬疫苗，快速产生保护，品质的狂犬疫苗，快速产生
17、保护，是公认的控制狂犬是公认的控制狂犬病的最重要手段之一。病的最重要手段之一。世世界上海產刺毒動物中以界上海產刺毒動物中以水母水母引起的引起的刺傷事件最多，最常見也最嚴重，有刺傷事件最多，最常見也最嚴重，有些種類毒性甚至強至可致人於死。其些種類毒性甚至強至可致人於死。其中以澳洲產的中以澳洲產的鐘形水母鐘形水母(ChrionexChrionex fleckerifleckeri)最毒，可說是世界上分泌最毒，可說是世界上分泌毒液之毒腺動物毒液之毒腺動物(如毒蛇、毒蜂、毒蠍如毒蛇、毒蜂、毒蠍)中最強者，被刺傷者通常於被刺後中最強者，被刺傷者通常於被刺後1515分鐘分鐘內致死，內致死，補充補充中毒症狀
18、中毒症狀 ：皮膚被水母螫到時，症狀一般於接觸後迅即皮膚被水母螫到時，症狀一般於接觸後迅即產生，輕症只有刺痛感、皮膚癢，產生，輕症只有刺痛感、皮膚癢，1212分鐘分鐘後後便會出現便會出現點狀點狀、線狀線狀類似蕁麻疹的皮膚疹。類似蕁麻疹的皮膚疹。嚴重者有嚴重者有 皮膚發紅、腫脹及出血，全身臨床皮膚發紅、腫脹及出血，全身臨床症狀包括：嘔吐、頭痛、腹痛、咳嗽、症狀包括：嘔吐、頭痛、腹痛、咳嗽、呼吸呼吸困難、肌肉痙攣、肌肉壞死、發紺、劇痛休困難、肌肉痙攣、肌肉壞死、發紺、劇痛休克，更嚴重者可死於克，更嚴重者可死於急性肺水腫急性肺水腫或或心肺衰竭心肺衰竭等等(包括溺斃包括溺斃)。水母相關資料來源：農委會漁
19、業署水母相關資料來源：農委會漁業署局部紅、癢、腫、熱、痛局部紅、癢、腫、熱、痛局部紅、癢、腫、熱、痛局部紅、癢、腫、熱、痛局部腫脹變色、呼吸困難局部腫脹變色、呼吸困難蜂類蜂類體蝨體蝨蠍類蠍類黑寡婦黑寡婦虎虎頭蜂頭蜂在秋天的時候，為了在秋天的時候，為了準備冬眠所需要的食物，常準備冬眠所需要的食物，常在秋天大舉出動，而容易誤在秋天大舉出動，而容易誤傷人類。所以要避免虎頭蜂傷人類。所以要避免虎頭蜂叮咬，須注意下列事項叮咬，須注意下列事項:遠離蜂群，不要主動攻擊虎頭蜂。遠離蜂群，不要主動攻擊虎頭蜂。避免穿著顏色鮮豔服裝進入山區。避免穿著顏色鮮豔服裝進入山區。不可以擦香水。不可以擦香水。盡量穿著長褲及長
20、袖。盡量穿著長褲及長袖。補充補充蜂擁而至：蜂擁而至：通常會螫人的多屬於群居性虎頭蜂，當巡邏通常會螫人的多屬於群居性虎頭蜂，當巡邏蜂受到騷擾或蜂巢受到震動時，牠們會以蜂受到騷擾或蜂巢受到震動時，牠們會以費洛蒙費洛蒙快速傳遞快速傳遞訊息給其他同伴，接訊息給其他同伴，接著就以蜂針攻擊侵略著就以蜂針攻擊侵略者。者。虎頭蜂針螫的部位虎頭蜂針螫的部位會產生紅腫。會產生紅腫。患處位置患處位置低於心臟低於心臟取出毒刺、毒囊取出毒刺、毒囊 擠出毒血擠出毒血洗淨傷口，塗擦氨水洗淨傷口，塗擦氨水 或小蘇打止痛；或敷上或小蘇打止痛；或敷上痱子膏、酒精止癢痱子膏、酒精止癢冰敷、儘速送醫冰敷、儘速送醫毒蛇咬伤的急救症狀：
21、症狀：會侵犯血液系統，會侵犯血液系統，患處劇痛患處劇痛、腫脹、變黑、皮腫脹、變黑、皮下出血、咳血、牙齦出血、下出血、咳血、牙齦出血、發燒、淋巴腫大。發燒、淋巴腫大。百步蛇百步蛇龜殼花龜殼花青竹絲青竹絲症狀：症狀：會侵犯神經系統，會侵犯神經系統，傷處麻木、紅腫、頭暈、傷處麻木、紅腫、頭暈、無法言語、口吐白沫、無法言語、口吐白沫、抽搐、呼吸麻痺。抽搐、呼吸麻痺。眼鏡蛇眼鏡蛇雨傘節雨傘節症狀：症狀：先出現出血性局部先出現出血性局部症狀，再逐漸併發神經性症狀，再逐漸併發神經性的症狀，終至死亡。的症狀，終至死亡。鎖鏈蛇鎖鏈蛇二.蛇毒及致病机理毒蛇毒蛇毒腺毒腺排毒导管排毒导管毒液毒液机体机体 淋巴管淋巴管
22、 肺、肠道、心、肾、肝脾、中枢神经肺、肠道、心、肾、肝脾、中枢神经 血液血液局部症状局部症状疼痛、肿胀、出血、水泡、坏死疼痛、肿胀、出血、水泡、坏死全身全身神经系统神经系统 心血管系统心血管系统 血液系统血液系统 MOFMOF三、毒蛇咬伤的急救毒蛇咬伤的急救 （二）（二）破坏蛇毒破坏蛇毒 火烙法火烙法 伤口塞药法伤口塞药法 胰蛋白酶注射法胰蛋白酶注射法 依地酸二钠注射法依地酸二钠注射法 依地酸二钠依地酸二钠1020ml+0.5%1020ml+0.5%普鲁卡因普鲁卡因五、病因治疗五、病因治疗 （一）蛇毒血清治疗：一）蛇毒血清治疗：种类：种类：单价单价 双价双价 多价多价五、病因治疗病因治疗 疗效
23、日本日本 死亡率死亡率 0.1%0.1%美国美国 死亡率死亡率 0.21%0.21%中国中国 35043504例例 死亡率死亡率0.4%0.4%死亡率死亡率90%90%五、病因治疗 变态反应变态反应 类过敏反应类过敏反应 迟缓型反应迟缓型反应 24h24h内内 迟发型反应迟发型反应五、病因治疗 （二）中医辩证治疗：二）中医辩证治疗：治蛇不泄，蛇毒内结治蛇不泄，蛇毒内结 二便不通，蛇毒内攻二便不通，蛇毒内攻五、病因治疗 蛇伤初期：通窍、发汗、通利两便 汗路 血路 下路五、病因治疗 蛇伤中期 清热解毒 甘寒养阴 五、病因治疗 蛇伤专科中西成药 精制抗蛇毒血清蝮蛇、竹叶青、烙铁头 注射用胰蛋白酶 南
24、通蛇药（季德胜蛇药）蝮蛇 上海蛇药蝮蛇、五步蛇、竹叶青、眼镜蛇、银环蛇 广州蛇药散 六.危重病人的救治急性呼吸衰竭呼吸运动的动力问题呼吸兴奋剂的应用早期、适量 六.危重病人的救治抗胆碱酯酶和肌肉兴奋药新斯的明0.51mg/次 im加兰他敏2.55mg im od激素人工呼吸机辅助六.危重病人的救治危重病人的救治急性肾衰急性肾衰早期早期病因治疗病因治疗补充血容量补充血容量肾血管痉挛肾血管痉挛654-2、多巴胺、利其丁、多巴胺、利其丁碱化尿液碱化尿液利尿脱水利尿脱水六.危重病人的救治危重病人的救治少尿或无尿少尿或无尿控制摄入量控制摄入量离子交换树脂离子交换树脂透析疗法透析疗法六.危重病人的救治危重病人的救治脑水肿脑水肿病因治疗病因治疗低温：重点、及时、够深、坚持低温：重点、及时、够深、坚持脱水脱水激素激素六.危重病人的救治危重病人的救治改善脑代谢改善脑代谢 ATP CO-A 细胞色素细胞色素C FDP