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1、周周围神神经损伤的康复的康复南京医科大学康复医学学系黄澎2022/12/261南京医科大学康复医学系第一页，共一百一十八页。本次本次课课主要内容主要内容周周围神神经的的结构构周周围神神经损伤的病理改的病理改变周周围神神经损伤的常的常见原因和分原因和分类周周围神神经损伤的的临床表床表现周周围神神经损伤的的评定定周周围神神经损伤的治的治疗2022/12/262南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系第二页，共一百一十八页。根本概念周围神经2022/12/263南京医科大学康复医学系第三页，共一百一十八页。周周围围神神经经系系统统神神经系系统由由脑、脊髓、脊髓以及与它以及与它们相相连并遍布并遍布
2、全身各全身各处的的周周围神神经组成，在人体各器官、成，在人体各器官、系系统中占有特殊重要的地位。中占有特殊重要的地位。神神经系系统分分类中枢神中枢神经系系统：包括：包括脑和脊髓，分和脊髓，分别位于位于颅腔腔和椎管内。和椎管内。周周围神神经系系统：一端与中枢神：一端与中枢神经系系统相相连，另，另一端通一端通过各种末梢装置与身体其它器官、系各种末梢装置与身体其它器官、系统相相连。2022/12/264南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系第四页，共一百一十八页。周周围围神神经经系系统统分分类类根据与中枢不同部位的根据与中枢不同部位的联系分系分脑神神经：周：周围神神经系系统中与中与脑相相连的局
3、部，共的局部，共12对。脊神脊神经：周：周围神神经系系统中与脊髓相中与脊髓相连的局部，共的局部，共31对。根据其在各器官、系根据其在各器官、系统中的分布不同分中的分布不同分躯体神躯体神经：分布于体表、骨、关：分布于体表、骨、关节和骨骼肌。和骨骼肌。内内脏神神经：支配内：支配内脏、心血管、平滑肌和腺体。、心血管、平滑肌和腺体。简单分分类表达的方便表达的方便脑神神经脊神脊神经内内脏神神经2022/12/265南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系第五页，共一百一十八页。植物神植物神经经系系统统脑、脊神、脊神经和内和内脏神神经中各自都有感中各自都有感觉和运和运动成分。成分。在周在周围神神经中中
4、感感觉神神经是将神是将神经冲冲动自感受器自感受器传向中枢，称向中枢，称为传入神入神经。运运动神神经是将神是将神经冲冲动自中枢自中枢传向周向周围的效的效应器，器，称称传出神出神经。内内脏神神经中的中的传出局部出局部专门支配似乎不受人的主支配似乎不受人的主观意志所控制的平滑肌、心肌和腺体的运意志所控制的平滑肌、心肌和腺体的运动，称自主，称自主神神经系系统或植物神或植物神经系系统。感受器中枢效应器传入神经传出神经2022/12/266南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系第六页，共一百一十八页。周周围围神神经经病病损损周周围神神经病病损是指周是指周围运运动神神经、感感觉神神经和植物神和植物神经
5、的的结构构和功能障碍。和功能障碍。2022/12/267南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系第七页，共一百一十八页。周周围围神神经经病病损损临床上相当多床上相当多见，许多因素如感染、缺血、外多因素如感染、缺血、外伤、代、代谢障碍、中毒、障碍、中毒、营养缺乏以及一些先天性的原因均可养缺乏以及一些先天性的原因均可引起周引起周围神神经病病变，所致的功能障碍常常很，所致的功能障碍常常很严重。重。近近20年来，年来，显微外科技微外科技术的开展和神的开展和神经营养因子的养因子的临床床应用，使周用，使周围神神经病病损的治的治疗效果大大提高，效果大大提高，但功能障碍的恢复离不开康复治但功能障碍的恢复离
6、不开康复治疗。积极的、适宜的康复极的、适宜的康复处理不理不仅能能预防或减防或减轻并并发症，而症，而且能促且能促进神神经的修复与再生，最快地恢复的修复与再生，最快地恢复实用的功能，用的功能，减少残疾的减少残疾的发生。生。2022/12/268南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系第八页，共一百一十八页。一、周围神经的结构周围神经的结构周围神经损伤的病理改变周围神经损伤的常见原因和分类周围神经损伤的临床表现周围神经损伤的评定周围神经损伤的治疗2022/12/269南京医科大学康复医学系第九页，共一百一十八页。周周围围神神经经周周围神神经由神由神经细胞、雪旺胞、雪旺细胞胞Schwanns ce
7、ll、结缔组织、血管、淋巴、血管、淋巴管以及特殊支持管以及特殊支持细胞胞组成。成。神神经细胞、雪旺胞、雪旺细胞、特殊支持胞、特殊支持细胞如神胞如神经胶胶质细胞等胞等结缔组织、血管、淋巴管、血管、淋巴管2022/12/2610南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系第十页，共一百一十八页。神神经细胞神胞神经元元由胞体局部和突起局部构成，由胞体局部和突起局部构成，轴突是其中的一个最重要突是其中的一个最重要的胞突，其末端反复分支后或与其他神的胞突，其末端反复分支后或与其他神经元接触，或元接触，或远至其他器官参与构成效至其他器官参与构成效应器。器。雪旺雪旺细胞胞包包绕轴突形成神突形成神经纤维，在保
8、，在保护轴突及突及轴突再生方面起重突再生方面起重要作用要作用。上万条上万条纤维集中在一起形成神集中在一起形成神经束，一个或数个神束，一个或数个神经束由束由结缔组织联系在一起，就系在一起，就组成了周成了周围神神经。2022/12/2611南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系第十一页，共一百一十八页。拥拥有有单单个个轴轴突的神突的神经经元元箭箭头表表示冲示冲动传导方方向。向。2022/12/2612南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系第十二页，共一百一十八页。有髓鞘及无髓鞘神经纤维与雪旺氏细胞的关系示意图神经元的结构神经纤维的解剖图神经细胞与轴突2022/12/2613南京医科大学
9、康复医学系南京医科大学康复医学系第十三页，共一百一十八页。束膜束膜轴突最外突最外层包包绕神神经内膜，假内膜，假设干干轴突突组成一个神成一个神经束，束，有束膜包有束膜包绕，假，假设干神干神经束束组成神成神经干，外包的干，外包的结缔组织膜称膜称为神神经外膜。外膜。神神经内膜、束膜及外膜均有防神内膜、束膜及外膜均有防神经受受伤过度度牵拉的拉的作用，尤以后二者作用，尤以后二者为重要。重要。神神经的血液供的血液供给丰富，血管丰富，血管进入神入神经外膜后，多外膜后，多纵行吻合后再分枝，然后达束膜，在内膜也有众多毛行吻合后再分枝，然后达束膜，在内膜也有众多毛细血管网。外膜内有淋巴管。血管网。外膜内有淋巴管。
10、2022/12/2614南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系第十四页，共一百一十八页。神神经经干的干的组组成成2022/12/2615南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系第十五页，共一百一十八页。二、病理改变周围神经的结构周围神经损伤的病理改变周围神经损伤的常见原因和分类周围神经损伤的临床表现周围神经损伤的评定周围神经损伤的治疗2022/12/2616南京医科大学康复医学系第十六页，共一百一十八页。周围神经的溃变与再生图解1正常神经纤维，2神经纤维断离处及近端的一局部髓鞘及轴突溃变3雪旺细胞增生，轴突生长。4多余的轴突消失，神经纤维再生完成。正常神经纤维神经纤维断离处及近端的一
11、局部髓鞘及轴突溃变雪旺细胞增生，轴突生长。多余的轴突消失，神经纤维再生完成。2022/12/2617南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系第十七页，共一百一十八页。1、神、神经损伤经损伤程度分程度分类类神神经损伤的原因众多，的原因众多，损伤的程度不一。的程度不一。不同程度不同程度损伤，其，其预后、治后、治疗方法亦不相同。方法亦不相同。因此，因此，应充分了解神充分了解神经致致伤的原因，熟悉神的原因，熟悉神经损伤的分的分类。2022/12/2618南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系第十八页，共一百一十八页。Seddon分分类类法法Seddon于于1943年提出三种周年提出三种周围围
12、神神经损伤经损伤的的类类型型神神经经失用失用 neurapraxia 神神经纤维经纤维不出不出现现明明显显的解剖和形的解剖和形态态上的改上的改变变，远远端神端神经经纤维纤维不出不出现现退行性改退行性改变变,为暂时为暂时性的生理性阻断。性的生理性阻断。神神经传导经传导功能于数日至数周内自行恢复。功能于数日至数周内自行恢复。轴轴突断裂突断裂 axonotmesis 轴轴突在髓鞘内断裂，鞘膜完整，突在髓鞘内断裂，鞘膜完整，远远端神端神经纤维发经纤维发生退生退行性改行性改变变。经过经过一段一段时间时间后神后神经经可自行恢复。可自行恢复。神神经经断裂断裂 neurotmesis 神神经经束或神束或神经经
13、干完全断裂，或干完全断裂，或为为疤痕疤痕组织组织分隔，需分隔，需通通过过手手术缝术缝接。接。缝缝合神合神经经后可恢复功能或功能恢复不完全。后可恢复功能或功能恢复不完全。2022/12/2619南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系第十九页，共一百一十八页。Sunderland分分类类法法1968年年Sunderland将神将神经损伤的程度分的程度分为五度五度第一度第一度损伤：传导阻滞。神阻滞。神经纤维的的连续性保持完整，无性保持完整，无华勒勒变性。通常在性。通常在3-4周内自行恢复。周内自行恢复。第二度第二度损伤：轴突中断，但神突中断，但神经内膜管完整，内膜管完整，损伤远端端发生生华勒勒
14、变性。可自行恢复，性。可自行恢复，轴突以每日突以每日1-2mm速度向速度向远端生端生长。第三度第三度损伤：神：神经纤维包括包括轴突和鞘管横断，而神突和鞘管横断，而神经束膜完整。束膜完整。有自行恢复的可能性，但由于神有自行恢复的可能性，但由于神经内膜疤痕化，恢复常不完全。内膜疤痕化，恢复常不完全。第四度第四度损伤：神：神经束遭到束遭到严重破坏或断裂，但神重破坏或断裂，但神经干通干通过神神经外外膜膜组织保持保持连续。很少能自行恢复，需手。很少能自行恢复，需手术修复。修复。第五度第五度损伤：整个神：整个神经干完全断裂。需手干完全断裂。需手术修复才能恢复。修复才能恢复。Sunderland分分类法中的
15、第三、四、五度法中的第三、四、五度损伤与与Seddon分分类法中的神法中的神经断裂相当，只是神断裂相当，只是神经损伤程度上有所差异。程度上有所差异。2022/12/2620南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系第二十页，共一百一十八页。2、周、周围围神神经损伤经损伤的病理的病理损伤损伤后的后的变变性性神神经经外外组织组织的病理改的病理改变变周周围围神神经经的再生的再生2022/12/2621南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系第二十一页，共一百一十八页。2.1 损伤损伤后的后的变变性性周周围神神经损伤后的病理改后的病理改变，取决于，取决于损伤的的程度。程度。第一度第一度损伤：可不
16、出：可不出现组织形形态学上的改学上的改变，或只出或只出现损伤远端脱髓鞘反响。端脱髓鞘反响。二度以上二度以上损伤：均出：均出现神神经纤维的的变性。性。2022/12/2622南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系第二十二页，共一百一十八页。典型的病理反响典型的病理反响从病理学上从病理学上讲，神，神经损伤可可发生两种典型的生两种典型的病理反响：病理反响：局部脱髓鞘反响。局部脱髓鞘反响。轴突突变性。性。2022/12/2623南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系第二十三页，共一百一十八页。神神经变经变性性神神经变性根据其性根据其发生的部位可以分生的部位可以分为以下几个方面：以下几个方面
17、：损伤部位的改部位的改变：损伤局部出局部出现损伤性反响，一般形成一个性反响，一般形成一个炎性反响区域。炎性反响区域。严重者出重者出现纤维增生、疤痕形成。增生、疤痕形成。远端神端神经的的变性：性：远端神端神经的的变性是由于性是由于损伤使使细胞体胞体对其其远端端胞突的胞突的营养中断所造成的。有髓养中断所造成的。有髓纤维的的这种种变性也称性也称为华勒勒变性。性。无髓无髓纤维的的变性性进展展较有髓有髓纤维缓慢。慢。在在伤后后630h，轴突突肿胀，髓鞘板，髓鞘板层破裂并破裂并变为不不规那么。那么。伤后后23d，线粒体粒体嵴出出现空泡，神空泡，神经微微丝及微管及微管肿胀、断裂，髓鞘、断裂，髓鞘裂解成微粒。
18、裂解成微粒。伤后后1w左右，左右，轴突内突内细胞器消失。胞器消失。近端神近端神经的的变性：近端神性：近端神经纤维的逆行性改的逆行性改变类似于似于远端，但端，但较为局限，一般不超局限，一般不超过一个朗一个朗飞氏氏结。神神经胞体：也出胞体：也出现相相应的反响性的反响性变性，分性，分为反响期和恢复期，反响期和恢复期，一局部神一局部神经细胞在反响期后胞在反响期后发生退生退变、崩解死亡。、崩解死亡。2022/12/2624南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系第二十四页，共一百一十八页。2.2 神神经经外外组织组织的病理改的病理改变变周周围神神经对其所支配的其所支配的组织有两个方面的作用：有两个方
19、面的作用：功能性作用：兴奋冲冲动传导抵达末梢抵达末梢时突触前膜突触前膜释放神放神经递质，作用于突触后膜，从而改作用于突触后膜，从而改变所支配所支配组织的功能活的功能活动。营养性作用：神神经通通过末梢末梢经常常释放某些物放某些物质，调整所支配整所支配组织的内在代的内在代谢活活动，影响其，影响其结构、生化和生理的构、生化和生理的变化。化。神神经损伤后，其支配的后，其支配的组织失去了神失去了神经的功能性作用和的功能性作用和营养作用，会养作用，会发生一系列生一系列组织形形态学上的改学上的改变。肌肉萎肌肉萎缩感感觉/运运动障碍障碍2022/12/2625南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系第二十
20、五页，共一百一十八页。肌肉萎肌肉萎缩缩正常成人男性肌肉正常成人男性肌肉纤维直径直径为48-65微米，微米，女性女性为33-53微米，如果男性肌微米，如果男性肌纤维直径小直径小于于35微米、女性小于微米、女性小于28微米，即微米，即为肌萎肌萎缩，肉眼可肉眼可见肌肉体肌肉体积缩小。小。2022/12/2626南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系第二十六页，共一百一十八页。神经中断后：其支配的肌肉即失去收缩功能，肌张力消失。肌肉内的糖原合成减慢、蛋白质分解加速，肌肉逐渐萎缩。伤后第二周：肌肉出现纤维性颤抖，纤颤的后果是加速了肌肉的能量消耗，加快了肌肉萎缩。肌肉的质量在数周后减少了一半，ATP
21、分解明显减少。晚期：纤颤消失，肌肉周围纤维组织沉积。运动终板在伤后15个月内假设得不到神经的再支配，将会变性消失，为不可逆性变化。一般说来，肌肉失神经支配1年，功能恢复效果就很差，失神经支配2年就更难恢复。2022/12/2627南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系第二十七页，共一百一十八页。感感觉觉障碍障碍神神经损伤后，其感后，其感觉神神经纤维分布区域的各分布区域的各种感种感觉均减退或消失，皮肤均减退或消失，皮肤皱纹萎萎缩甚至消甚至消失，容易受失，容易受伤而不易愈合，常形成慢性而不易愈合，常形成慢性溃疡。与运与运动功能的恢复不同，皮肤感功能的恢复不同，皮肤感觉功能的恢功能的恢复似不受
22、失神复似不受失神经时间的限制。的限制。资料料说明，神明，神经损伤数年后，数年后，经修复感修复感觉功功能仍能恢复。能仍能恢复。2022/12/2628南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系第二十八页，共一百一十八页。2.3 周周围围神神经经的再生的再生周周围神神经损伤后后经过初期的反响初期的反响阶段，即开段，即开始再生。始再生。在很在很长一段一段时间内，再生和内，再生和变性是同性是同时进行行的，并且有些的，并且有些变化既是化既是变性，也是再生，如性，也是再生，如雪旺雪旺细胞增生。胞增生。2022/12/2629南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系第二十九页，共一百一十八页。远远端端
23、轴轴突突远端端轴突和髓鞘裂解成突和髓鞘裂解成颗粒状后，被雪旺粒状后，被雪旺细胞和吞胞和吞噬噬细胞去除。胞去除。然后，雪旺然后，雪旺细胞开始分裂，在原来的神胞开始分裂，在原来的神经内膜管内形成内膜管内形成很多很多纵行排列的行排列的细胞柱。胞柱。此后增生良好的雪旺此后增生良好的雪旺细胞柱胞柱维持静止状持静止状态一个一个时期，期，等待等待轴突突长入。假入。假设长时间无无轴突突长入，入，细胞柱就开胞柱就开始萎始萎缩塌陷。塌陷。2022/12/2630南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系第三十页，共一百一十八页。近端近端轴轴突突近端近端轴突在神突在神经中断数小中断数小时后开始芽状增生。后开始芽状
24、增生。假假设神神经内膜管完整，可内膜管完整，可为再生再生轴突通突通过损伤处提供通提供通道，引道，引导轴突突长入入终末器。末器。假假设神神经已断裂，那么已断裂，那么伤后后10天左右，近天左右，近侧断端断端长出出许多多轴芽，向各个方向芽，向各个方向寻找找远端。端。远端神端神经对轴突有突有趋化作用，化作用，使其易于使其易于长入入远端的神端的神经内膜管中。内膜管中。假假设神神经两断端两断端间隙隙为疤痕疤痕组织所充填，那么再生所充填，那么再生轴突突无法通无法通过，就迂曲，就迂曲盘旋，形成旋，形成团状神状神经瘤，而瘤，而远端雪旺端雪旺细胞聚集增生形成神胞聚集增生形成神经胶胶质瘤。瘤。2022/12/263
25、1南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系第三十一页，共一百一十八页。再生速度再生速度轴突再生的速度受多种因素影响很大。突再生的速度受多种因素影响很大。进入入损伤区生区生长速度速度约为0.25mm/d，通，通过神神经吻合口吻合口约需需1014天。天。进入入远端后，生端后，生长速度大大加快，大多数可速度大大加快，大多数可达达2mm/d左右，少数可达左右，少数可达4mm/d。但假但假设远端神端神经内膜管受内膜管受压，那么生，那么生长变得得很慢。很慢。2022/12/2632南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系第三十二页，共一百一十八页。当再生当再生轴索成功到达末端，那么与索成功到达末端
26、，那么与终末器官形成突触末器官形成突触连结。此此时，轴索不再延索不再延长，而是增粗、髓鞘增厚，功能不，而是增粗、髓鞘增厚，功能不断断趋于完善。于完善。一般一般说来再生来再生轴索的索的结构和功能很构和功能很难完全恢复到正常完全恢复到正常程度。程度。从神从神经纤维长入入终末器官到效末器官到效应器出器出现生理功能，生理功能，这一一过程程约需需2周。周。2022/12/2633南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系第三十三页，共一百一十八页。三、常见原因和分类周围神经的结构周围神经损伤的病理改变周围神经损伤的常见原因和分类周围神经损伤的临床表现周围神经损伤的评定周围神经损伤的治疗2022/12/
27、2634南京医科大学康复医学系第三十四页，共一百一十八页。周周围围神神经损伤经损伤的病因的病因造成周造成周围神神经病病损的原因很多，其中的原因很多，其中开放性开放性损伤、牵拉拉伤和和骨折脱位骨折脱位造成的造成的损伤是是临床床上最常上最常见的神的神经致致伤原因。原因。损伤原因不同分原因不同分类神经炎：将属于炎症性：将属于炎症性质的称的称为神神经炎。炎。周围神经损伤：受外力作用而：受外力作用而发生的生的损伤。周围神经病：由于：由于营养、代养、代谢障碍、中毒等所障碍、中毒等所致。致。2022/12/2635南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系第三十五页，共一百一十八页。1、轴轴突病突病变变先
28、天性先天性获得性得性A.中毒中毒金属：砷、汞、金属：砷、汞、铝、铊、锰溶溶剂：己：己烷、四、四氯化碳、有机磷化碳、有机磷药物：物：氯喹、长春新碱、春新碱、呋喃喃类等等饮食：山黧豆、河豚、毒覃食：山黧豆、河豚、毒覃动物毒素：毒蛇物毒素：毒蛇B.代代谢障碍：糖尿病、障碍：糖尿病、肾功能衰竭、肝功能衰竭、吡咯紫功能衰竭、肝功能衰竭、吡咯紫质沉着症、慢性甲状腺机能缺乏沉着症、慢性甲状腺机能缺乏C.营养缺乏：养缺乏：维生素生素B12、B6、叶酸、蛋白、叶酸、蛋白质、烟酸、核黄素、硫、烟酸、核黄素、硫胺胺D.其他：癌、骨髓瘤、其他：癌、骨髓瘤、结缔组织疾病疾病2022/12/2636南京医科大学康复医学系
29、南京医科大学康复医学系第三十六页，共一百一十八页。2、髓鞘病、髓鞘病变变先天性先天性获得性得性A.原因不明性感染原因不明性感染急慢性髓鞘病急慢性髓鞘病Guillain-Barre综合症、复合症、复发性髓鞘病、性髓鞘病、疫苗后髓鞘病、疫苗后髓鞘病、婴儿髓鞘病儿髓鞘病B.中毒引起中毒引起白喉毒素白喉毒素铅、碲、砷中毒、碲、砷中毒六六氯苯中毒苯中毒氰化物中毒化物中毒AETT中毒中毒C.代代谢障碍：糖尿病、白蛋白异常障碍：糖尿病、白蛋白异常2022/12/2637南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系第三十七页，共一百一十八页。3、其它型病、其它型病损损机械性压迫、迫、牵拉、断离、撕裂拉、断离、
30、撕裂伤、火器、火器伤、慢性摩擦、慢性摩擦伤缺血性胶原血管病、其它血管病、糖尿病、胶原血管病、其它血管病、糖尿病、动脉粥脉粥样硬化硬化感染性带状疱疹、麻状疱疹、麻风、其他病毒感染、其他病毒感染其它淀粉淀粉样变、肿瘤、粘液多糖病、神瘤、粘液多糖病、神经周炎、周炎、热/冷冷损伤、电击损伤、放射、放射损伤2022/12/2638南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系第三十八页，共一百一十八页。四、临床表现周围神经的结构周围神经损伤的病理改变周围神经损伤的常见原因和分类周围神经损伤的临床表现周围神经损伤的评定周围神经损伤的治疗2022/12/2639南京医科大学康复医学系第三十九页，共一百一十八页
31、。临临床表床表现现周周围神神经病病损后，后，临床上主要表床上主要表现为不同程不同程度的运度的运动障碍障碍、感感觉障碍障碍，同，同时可有可有肢体肢体营养障碍养障碍和和植物神植物神经系系统紊乱紊乱等表等表现。2022/12/2640南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系第四十页，共一百一十八页。1、运、运动动障碍障碍缓和性和性瘫痪、肌、肌张力降低、肌肉萎力降低、肌肉萎缩、抽搐。、抽搐。日常生活、工作中某些功能性活日常生活、工作中某些功能性活动能力障碍。能力障碍。臂臂丛神神经损伤者，由于上肢运者，由于上肢运动障碍可不同障碍可不同程度地影响程度地影响进食、个人食、个人卫生、家生、家务活活动以及以
32、及写字等手精写字等手精细动作。作。坐骨神坐骨神经损伤者可出者可出现异常步异常步态或行走困或行走困难。2022/12/2641南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系第四十一页，共一百一十八页。2、感、感觉觉障碍障碍包括包括主主观感感觉障碍障碍和和客客观感感觉障碍障碍。一般情况下，病人的一般情况下，病人的主主观感感觉障碍障碍比比客客观感感觉障碍障碍多而且明多而且明显，在神，在神经恢复恢复过程中，病程中，病人感到的灼痛、感人感到的灼痛、感觉过敏往往敏往往难以忍受。以忍受。2022/12/2642南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系第四十二页，共一百一十八页。2.1 主主观观感感觉觉障碍
33、障碍主观感觉障碍：指没有任何外界刺激的情况下出现的感觉障碍。包括：感觉异常如局部麻木、冷热感、潮湿感、震动感，以麻木感多见。自发疼痛是周围神经病损后最突出的病症之一，随损伤的程度、部位、性质的不同，疼痛的性质、发生时间、程度也千差万别，常见的有刺痛、跳痛、刀割痛、牵拉痛、灼痛、胀痛、触痛、撕裂痛、酸痛、钝痛等，同时伴有一些情感病症。幻痛：周围神经损伤伴有肢体缺损或截肢者会有幻肢痛。2022/12/2643南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系第四十三页，共一百一十八页。2.2 客客观观感感觉觉障碍障碍客客观感感觉障碍主要包括：障碍主要包括：感感觉丧失：深浅感失：深浅感觉、复合、复合觉、实
34、体体觉丧失。失。感感觉减退减退感感觉过敏敏即感即感觉阈值降低，小刺激出降低，小刺激出现强反响，以痛反响，以痛觉过敏最多敏最多见，其次是温度，其次是温度觉过敏。敏。感感觉倒倒错：如将：如将热的的误认为是冷的，是冷的，较少少见。2022/12/2644南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系第四十四页，共一百一十八页。3、反射障碍、反射障碍反射是神反射是神经活活动的根底，分的根底，分为浅反射和深反浅反射和深反射两大射两大类。浅反射：刺激皮肤或粘膜引起的反射。浅反射：刺激皮肤或粘膜引起的反射。深反射：刺激作用于肌肉、肌腱、骨膜和关深反射：刺激作用于肌肉、肌腱、骨膜和关节的本体感受器而引起的反射。
35、的本体感受器而引起的反射。周周围神神经病病损后，其所支配区域的深浅反射后，其所支配区域的深浅反射均减弱或消失。均减弱或消失。2022/12/2645南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系第四十五页，共一百一十八页。常常见的神的神经反射反射反射反射反反应神神经节段定位段定位角膜反射角膜反射闭眼眼睑三叉神三叉神经第一支，面神第一支，面神经大大脑皮皮层，脑桥咽反射咽反射作呕，作呕，软腭上腭上举 舌咽神舌咽神经，迷走神，迷走神经延延脑腹壁反射腹壁反射腹壁收腹壁收缩肋肋间神神经T7-12足底反射足底反射足趾跖屈足趾跖屈坐骨神坐骨神经S1-2肛肛门反射反射外括外括约肌收肌收缩肛尾神肛尾神经S4-5肱
36、二肱二头肌反射肌反射肘关肘关节屈曲屈曲肌皮神肌皮神经C5-6肱三肱三头肌反射肌反射肘关肘关节伸直伸直桡神神经C6-7膝反射膝反射膝关膝关节伸直伸直股神股神经T2-4跟腱反射跟腱反射足向跖屈足向跖屈坐骨神坐骨神经S1-22022/12/2646南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系第四十六页，共一百一十八页。3、植物神、植物神经经功能障碍功能障碍有两方面的表有两方面的表现：刺激性病刺激性病损时出出现皮肤皮肤发红、皮温升高、潮湿、角化、皮温升高、潮湿、角化过度度及脱皮等。及脱皮等。破坏性病破坏性病损时表表现为皮肤皮肤发绀、冰凉、枯燥无汗或少汗、冰凉、枯燥无汗或少汗、菲薄，皮下菲薄，皮下组织轻
37、度度肿胀，指甲趾甲粗，指甲趾甲粗糙糙变脆，毛脆，毛发脱落，甚至脱落，甚至发生生营养性养性溃疡。植物神植物神经支配平滑肌、心肌和腺体的运支配平滑肌、心肌和腺体的运动2022/12/2647南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系第四十七页，共一百一十八页。五、康复评定周围神经的结构周围神经损伤的病理改变周围神经损伤的常见原因和分类周围神经损伤的临床表现周围神经损伤的评定周围神经损伤的治疗2022/12/2648南京医科大学康复医学系第四十八页，共一百一十八页。康复康复评评定定通通过详细过详细的病史采集和体格的病史采集和体格检查检查，可以初步，可以初步判断神判断神经经受受损损的部位和程度。的部
38、位和程度。为为了了进进一步确定神一步确定神经经受受损损的性的性质质、作出、作出预预后后判断、确定康复目判断、确定康复目标标、制、制订订康复方案、康复方案、评评价价康复效果，康复效果，还还必必须进须进行一系列的功能行一系列的功能检查检查和和评评定。定。2022/12/2649南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系第四十九页，共一百一十八页。1、运动功能的检查与评定观察畸形、肌肉萎察畸形、肌肉萎缩、肿胀的程度及范的程度及范围必要必要时用尺用尺测量或容量或容积仪测量比照。量比照。肌力和关肌力和关节活活动范范围测定定同同时对耐力、速度、肌耐力、速度、肌张力予以力予以评价。价。注意注意对昏迷病人可
39、昏迷病人可进行行轻瘫试验、坠落落试验。运运动功能恢复情况功能恢复情况评定定英国医学研究院神英国医学研究院神经外外伤学会将神学会将神经损伤后的运后的运动功功能恢复情况分能恢复情况分为六六级，这种分法种分法对高位神高位神经损伤很有很有用。用。2022/12/2650南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系第五十页，共一百一十八页。周周围神神经损伤后运后运动功能恢复等功能恢复等级0级级 M0：肌肉无收：肌肉无收缩缩1级级 M1：近端肌肉可：近端肌肉可见见收收缩缩2级级 M2：近、：近、远远端肌肉均可端肌肉均可见见收收缩缩3级级 M3：所有重要肌肉能抗阻力收：所有重要肌肉能抗阻力收缩缩4级级 M4
40、：能：能进进行所有运行所有运动动，包括独立或，包括独立或协协同的同的5级级 M5：完全正常：完全正常英国医学研究院神英国医学研究院神经经外外伤伤学会学会2022/12/2651南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系第五十一页，共一百一十八页。2、感、感觉觉功能功能评评定定常常规感感觉检查包括神包括神经干扣干扣击试验tina症。症。感感觉功能恢复功能恢复评定定对感感觉功能的恢复情况，英国医学研究院神功能的恢复情况，英国医学研究院神经外外伤学会也将其分学会也将其分为六六级。2022/12/2652南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系第五十二页，共一百一十八页。感感觉觉系系统检查统检查
41、浅感觉痛觉温度觉触觉深感觉运动觉位置觉震动觉复合感觉皮肤定位觉两点区分觉图形觉实体觉重量觉2022/12/2653南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系第五十三页，共一百一十八页。2.1 感感觉检查觉检查不同感不同感觉神神经有其特定支配区，但有有其特定支配区，但有交叉支交叉支配配现象象。神神经受受损后，感后，感觉消失区往往消失区往往较实际支配区支配区小，且小，且边缘有一感有一感觉减退区。减退区。2022/12/2654南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系第五十四页，共一百一十八页。2.2 感感觉觉功能恢复功能恢复评评定定0级级 S0：感：感觉觉无恢复无恢复1级级 S1：支配区皮肤
42、深感：支配区皮肤深感觉觉恢复恢复2级级 S2：支配区浅感：支配区浅感觉觉和触和触觉觉局部恢复局部恢复3级级 S3：皮肤痛：皮肤痛觉觉和触和触觉觉恢复，且感恢复，且感觉过觉过敏消失敏消失4级级 S3+：感：感觉觉到达到达S3水平外，二点区分水平外，二点区分觉觉局部恢复局部恢复5级级 S4：完全恢复：完全恢复英国医学研究院神英国医学研究院神经经外外伤伤学会学会2022/12/2655南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系第五十五页，共一百一十八页。3、ADL能力能力评评定定ADL 日常生活活日常生活活动动 是人是人类类在生活中反复在生活中反复进进行的最必行的最必需的根本活需的根本活动动。周周
43、围围神神经经病病损损后，会不同程度地出后，会不同程度地出现现ADL能力困能力困难难。ADL评评定定对对了解病人的能力，制了解病人的能力，制订订康复方案，康复方案，评评价治价治疗疗效果，安排重返家庭或就效果，安排重返家庭或就业业都十分重要。都十分重要。ADL内容、分内容、分值值？2022/12/2656南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系第五十六页，共一百一十八页。4、电电生理学生理学评评定定应用不同的物理参数的用不同的物理参数的电刺激来判明神刺激来判明神经或肌肉的功能或肌肉的功能状状态，以，以诊断疾病的方法称断疾病的方法称为电刺激式刺激式诊断法断法。对周周围神神经病病损，电生理学生理学
44、检查具有重要的具有重要的诊断和功能断和功能评定价定价值。强度度时间曲曲线检查肌肌电图检查2022/12/2657南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系第五十七页，共一百一十八页。4.1 强强度度时间时间曲曲线检查线检查反映反映阈强度度(I)(I)随着通随着通电时间(t)(t)的的缩短而短而变化化的曲的曲线，称，称为强度度时间曲曲线。通通过时值测定和曲定和曲线描描记判断肌肉判断肌肉为完全失完全失神神经支配、局部失神支配、局部失神经支配及正常神支配及正常神经支配。支配。它可它可对神神经损伤程度、恢复程度、程度、恢复程度、损伤的部的部位、病因位、病因进行判断，行判断，对康复治康复治疗有指有指导
45、意意义。2022/12/2658南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系第五十八页，共一百一十八页。强强度度时间时间曲曲线线2022/12/2659南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系第五十九页，共一百一十八页。4.2 肌肌电图检查电图检查通通过针极肌极肌电图检查，可判断神，可判断神经受受损的程的程度是神度是神经失用、失用、轴突断离、神突断离、神经断离。断离。通通过纤颤电位、正位、正锋波数量减少、出波数量减少、出现多相多相新生新生电位位可判断神可判断神经再生。再生。神神经传导速度速度测定定，对损伤以外的神以外的神经病具病具有极有极为重要的价重要的价值。2022/12/2660南京医
46、科大学康复医学系南京医科大学康复医学系第六十页，共一百一十八页。六、周围神经损伤的治疗周围神经的结构周围神经损伤的病理改变周围神经损伤的常见原因和分类周围神经损伤的临床表现周围神经损伤的评定周围神经损伤的治疗2022/12/2661南京医科大学康复医学系第六十一页，共一百一十八页。总总体体处处理原那么理原那么用用修复修复的方法治的方法治疗神神经断裂断裂。用用减减压的方法解除的方法解除骨折端骨折端压迫迫。用用松解松解的方法解除的方法解除瘢痕粘瘢痕粘连。用用锻炼的方法恢复的方法恢复肢体功能肢体功能。2022/12/2662南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系第六十二页，共一百一十八页。1、
47、存在的、存在的问题问题在病史采集、体在病史采集、体检、功能、功能评定之后，定之后，应将材将材料整理分析，根据全面康复的原那么，找出料整理分析，根据全面康复的原那么，找出病人存在的主要病人存在的主要问题。这些些问题既包括既包括组织、器官上的病、器官上的病损，也，也应包括心理上、日常生活上、社会交往上的功包括心理上、日常生活上、社会交往上的功能障碍。能障碍。2022/12/2663南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系第六十三页，共一百一十八页。周周围围神神经经病病损损的常的常见问题见问题神神经损伤运运动功能障碍功能障碍感感觉、知、知觉功能障功能障碍碍关关节肿胀、僵硬、僵硬其它器官系其它器官
48、系统的病的病损、合并症如糖尿、合并症如糖尿病、骨折、感染等病、骨折、感染等日常生活活日常生活活动不能自不能自理；理；有有压疮的可能，皮肤的可能，皮肤溃疡迁延不愈；迁延不愈；心理障碍；心理障碍；社会交往方面的社会交往方面的问题；职业、经济上的上的问题。2022/12/2664南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系第六十四页，共一百一十八页。2、康复目、康复目标标康复目康复目标可分可分为短期目短期目标和和长期目期目标。短期目标早期：早期：主要是及早消除炎症、水主要是及早消除炎症、水肿，促，促进神神经再生，防止再生，防止肢体肢体发生生挛缩畸形。畸形。恢复期：恢复期：促促进神神经再生，恢复神再生
49、，恢复神经正常功能，正常功能，矫正畸形。正畸形。长期目标使病人使病人最大限度地恢复原有的功能最大限度地恢复原有的功能，恢复正常的日常生活和，恢复正常的日常生活和社会活社会活动，重返工作，重返工作岗位或从事力所能及的工作，提高病人的生位或从事力所能及的工作，提高病人的生活活质量。量。2022/12/2665南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系第六十五页，共一百一十八页。3、康复措施与方法、康复措施与方法病病损损早期的康复早期的康复恢复期的康复恢复期的康复2022/12/2666南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系第六十六页，共一百一十八页。3.1 病病损损早期的康复早期的康复病病
50、损早期的康复主要是早期的康复主要是针对致病因素致病因素去除病因去除病因，消除炎消除炎症、水症、水肿，减少，减少对神神经的的损伤，预防防挛缩畸形畸形的的发生，生，为神神经再生准再生准备一个好的一个好的环境。境。治治疗应根据不同病情根据不同病情进行有行有针对性的性的处理。理。病因治病因治疗运运动疗法法理理疗矫形器形器2022/12/2667南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系第六十七页，共一百一十八页。病因治病因治疗疗尽早除去致病因素，减尽早除去致病因素，减轻对神神经的的损伤。神神经压迫神迫神经嵌嵌压症者，可用手症者，可用手术减减压。营养代养代谢障碍者，障碍者，应补充充营养，养，纠正代正代