婴幼儿心脏手术后监护特点.pptx

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1、婴幼儿心脏手术婴幼儿心脏手术后监护特点后监护特点山东大学齐鲁医院心外ICU刘晔第一页，共七十五页。身体各系统的发育与特点身体各系统的发育与特点第二页，共七十五页。胸廓及呼吸系统胸廓及呼吸系统n n胸廓外形:圆桶形扁圆形n n肋骨:水平横位斜位n n呼吸肌:呼吸运动主要靠膈肌活动,故吸气易受腹胀等因素的限制.n n腹式呼吸为主，2岁以后出现胸腹混合式呼吸n n胸膜较薄,纵膈宽,周围组织柔软而疏松,故胸腔内有积液时易引起纵膈移位第三页，共七十五页。鼻粘膜鼻咽部喉腔气管呼吸储藏能力少第四页，共七十五页。n n婴幼儿呼吸功能的检查包括以下几个方面:通气功能 换气功能 肺容量 肺顺应性和呼吸阻力 血气分

2、析第五页，共七十五页。心血管系统心血管系统心脏:横位2岁以后斜位X线平片心影较大,呈球形心率波动大,不稳定第六页，共七十五页。腹部及消化系统腹部及消化系统n n腹肌薄弱n n肠管固定性差 肠套叠 肠扭转n n胃呈水平位,喷门松弛,易呕吐及溢乳n n胃肠道发育不成熟,酶的活性低,营养需要相对多,胃肠负担重,易消化不良 腹泻第七页，共七十五页。泌尿系统泌尿系统n肾脏的生理功能n酸碱平衡及对尿的浓缩和稀释功能差,易发生水 电解质及酸碱平衡紊乱n n影响肾功能的因素第八页，共七十五页。肾功能衰竭是心脏手术后严重并发症之一,保护和防范肾损害是小儿先心病围术期重要的医疗和护理任务.第九页，共七十五页。血液

3、系统血液系统血容量 新生儿85ml/kg 婴幼儿75-80ml/kg 儿童75ml/kg第十页，共七十五页。术术 后后 监监 护护监护的重点监护的重点,是及时发现异常,并给予适时 适当的干预,帮助患儿尽快恢复器官的正常功能第十一页，共七十五页。监护内容监护内容n n返回ICU前后的交接程序及初始评估n n循环功能的维护n n呼吸系统的管理n n肾功能的支持与维护n n体液及电解质管理n n正确判定患儿的术后恢复状态第十二页，共七十五页。返回返回ICUICU前后的交接程序前后的交接程序及初始评估及初始评估n n手术结束手术结束,提前通知提前通知ICU,ICU,做好准备做好准备 仪器仪器(呼吸机呼

4、吸机 监护仪监护仪)药物药物 液体液体n n返回返回ICUICU后交接后交接n n生命体征的监测生命体征的监测 中心温度、末梢温度中心温度、末梢温度 HR HR及节律及节律(自主或起搏自主或起搏)、BPBP、CVPCVP、RAPRAP、LAPLAP、PAPPAP、SATOSATO2 2 尿量、尿色尿量、尿色 胸液量胸液量 第十三页，共七十五页。对检查及化验结果的评估对检查及化验结果的评估X线胸片心电图动脉血气 钙离子红细胞压积HCT)乳酸Lac)第十四页，共七十五页。循环功能的维护循环功能的维护第十五页，共七十五页。循环功能监测指标循环功能监测指标n n动脉压动脉压 各个年龄组术后动脉压的正常

5、范围各个年龄组术后动脉压的正常范围 新生儿：新生儿：65-90/45-60mmHg 65-90/45-60mmHg 1 1个月个月-1-1岁：岁：75-100/50-70mmHg 75-100/50-70mmHg 1-3 1-3岁：岁：80-110/50-78mmH 80-110/50-78mmH 小儿高血压：小儿高血压：SBP SBP120mmHg120mmHg DBP80mmHgn n 每每15-3015-30分钟记录一次分钟记录一次第十六页，共七十五页。第十七页，共七十五页。心率心率 婴幼儿80-160 次/分 第十八页，共七十五页。l l中心静脉压中心静脉压 正常值5-12cmH2OC

6、PB术后的患儿常规建立CVP监测，直至病情平稳要求每1小时记录一次，力求数据准确，能反映动态变化一般左向右分流、无分流的术后患儿，CVP应维持在12cmH2O以下第十九页，共七十五页。紫绀型先心病术后，要维持在10-14cmH2O，不超过15cmH2O各种外通道手术、肺动脉跨环补片手术后的患儿，CVP可能较高，但一般不超过20cmH2O腔肺动脉吻合术等CVP较高，一般在20-25cmH2O第二十页，共七十五页。l l左房压左房压LAPLAPl l正常值正常值5-12mmHg5-12mmHgl l新生儿、婴幼儿复杂畸形术后常规建立新生儿、婴幼儿复杂畸形术后常规建立LAPLAP，监测，监测24-4

7、824-48小时，要求每小时记录一小时，要求每小时记录一次次l l左房测压管要连接固定好，并做明显的标左房测压管要连接固定好，并做明显的标记记l l此管道不能作为输液给药和抽血标本用，此管道不能作为输液给药和抽血标本用，严防进气，严格无菌操作严防进气，严格无菌操作第二十一页，共七十五页。l l体液平衡的监测：出入量平衡是维持良好循环功能的根底。要求每小时记录1次出入量l l 尿量：心排血量正常时，尿量大于1ml/kg/h第二十二页，共七十五页。l l心包、纵隔引流液心包、纵隔引流液l lCPBCPB术后要小于术后要小于2ml/kg2ml/kgl l术后第术后第1 1小时内引流液较多。要针对原因

8、及小时内引流液较多。要针对原因及时补充鱼精蛋白和钙剂，并及时补足血容时补充鱼精蛋白和钙剂，并及时补足血容量量l l对引流多的患儿，要常规查对引流多的患儿，要常规查ACTACT，其结果比，其结果比生理值大生理值大2020秒或其值大于秒或其值大于120120秒，说明肝素秒，说明肝素中和缺乏，需补充鱼精蛋白中和缺乏，需补充鱼精蛋白第二十三页，共七十五页。紫绀型先心病术后，引流液较多，除给钙剂、鱼精蛋白外，还要补充新鲜血浆或血小板，应用止血药假设经以上处理，引流液仍连续3小时大于4ml/kg时，可考虑二次开胸止血第二十四页，共七十五页。l l体温l l 直肠温度和指趾温度之差常是估计心排血量的一项参考

9、指标，简单易行，有重要的参考价值第二十五页，共七十五页。循环功能的维护循环功能的维护l l 维持术后早期适宜的心输出量维持术后早期适宜的心输出量COCO是保证患儿顺利恢复的关键是保证患儿顺利恢复的关键l l CO CO的评估可通过体检、化验、监测的评估可通过体检、化验、监测数据、超声心动图及床旁数据、超声心动图及床旁COCO测定等检测定等检查，必要时借助心导管检查。查，必要时借助心导管检查。第二十六页，共七十五页。低心排出量综合征低心排出量综合征(LCOS)(LCOS)n nCOn nCIn nLCOS 定义 是心血管术后早期死亡的主要原因 早发现 早诊断 早治疗第二十七页，共七十五页。影响影

10、响COCO的因素的因素n n心律及心率n n前负荷n n后负荷n n心肌收缩力n畸形矫正不满意畸形矫正不满意第二十八页，共七十五页。低心排的临床表现低心排的临床表现n n低血压低血压低血压低血压 BP BP BP BP低于术前的低于术前的低于术前的低于术前的20%20%20%20%n nCVPCVP进行性进行性n n尿量尿量尿量尿量 0.5-1ml/h/kg 0.5-1ml/h/kg 0.5-1ml/h/kg 0.5-1ml/h/kg 连续连续连续连续2h2h2h2hn n 尿量是尿量是LCOSLCOS病人最敏感的指标病人最敏感的指标n nHR HR HR HR 烦躁不安用镇静剂效果不佳烦躁不

11、安用镇静剂效果不佳烦躁不安用镇静剂效果不佳烦躁不安用镇静剂效果不佳n n周围循环差：皮肤湿冷，呈鸡皮样或花斑样改变，指端周围循环差：皮肤湿冷，呈鸡皮样或花斑样改变，指端周围循环差：皮肤湿冷，呈鸡皮样或花斑样改变，指端周围循环差：皮肤湿冷，呈鸡皮样或花斑样改变，指端凉、苍白、发绀，周围动脉搏动弱；中心温度与末梢温凉、苍白、发绀，周围动脉搏动弱；中心温度与末梢温凉、苍白、发绀，周围动脉搏动弱；中心温度与末梢温凉、苍白、发绀，周围动脉搏动弱；中心温度与末梢温差差差差4444那么提示预后不良那么提示预后不良那么提示预后不良那么提示预后不良n nCI CI CI CI n n代酸用碱性药物难以纠正代酸用

12、碱性药物难以纠正第二十九页，共七十五页。LCOSLCOS的治疗的治疗早发现 早诊断 早治疗n n调整前负荷，补足血容量n n减轻后负荷n n调整心率，纠正心律失常n n增强心肌收缩力第三十页，共七十五页。LCOSLCOS的治疗的治疗l l保持满意的前负荷保持满意的前负荷l l及时补足血容量是防治及时补足血容量是防治LCOSLCOS主要措施，主要措施，尤其术后早期尤其术后早期l l一般情况下一般情况下CVP8-12cmH2OCVP8-12cmH2O即可维持满意的即可维持满意的COCOl l特殊的手术需维持较高的特殊的手术需维持较高的CVPCVP以保证适宜以保证适宜的的COCOl l术后术后1-2

13、1-2小时内，根据理想的动脉压、充小时内，根据理想的动脉压、充足的尿量，制定出术后早期应维持足的尿量，制定出术后早期应维持CVPCVP、LAPLAP值，并根据引流液及尿量的多少，摸值，并根据引流液及尿量的多少，摸索出每小时静脉补液量。要在术后早期针索出每小时静脉补液量。要在术后早期针对不同患儿综合考虑，找出适宜的标准对不同患儿综合考虑，找出适宜的标准第三十一页，共七十五页。前负荷缺乏前负荷缺乏 表现为少尿或无尿，心率快，手足冷，表现为少尿或无尿，心率快，手足冷，掌心发白，掌心发白，CVPCVP低，低，BPBP低，要及时查找原低，要及时查找原因，及时处理因，及时处理 前负荷过重前负荷过重 表现为

14、肝大、精神差、浅静脉充盈扩表现为肝大、精神差、浅静脉充盈扩张、张、CVPCVP高，要加强强心、利尿治疗。高，要加强强心、利尿治疗。第三十二页，共七十五页。严重血容量缺乏时，可采取间断冲击补血法快速输血：每次3-5ml/kg，每间隔5分钟后可重复此剂量快速输血1次，直至血压上升补液成分补液成分HCTHCT小于小于35%35%时，输全血或红细胞时，输全血或红细胞HCTHCT在在35%-40%35%-40%时，输全血或血浆时，输全血或血浆HCTHCT大于大于40%40%时，输蛋白或血浆时，输蛋白或血浆注意把胶体渗透压注意把胶体渗透压COPCOP维持在正常范围维持在正常范围18-18-25mmHg)2

15、5mmHg)第三十三页，共七十五页。LCOSLCOS的治疗的治疗l降低后负荷降低后负荷l对因处理对因处理 缺氧、疼痛、低温、缺氧、疼痛、低温、酸酸 中毒等使后负荷中毒等使后负荷l血管扩张剂血管扩张剂 利其丁、硝普钠、口利其丁、硝普钠、口服药服药l l磷酸二酯酶抑制剂米力农、氨力农磷酸二酯酶抑制剂米力农、氨力农+中等以下剂量的多巴胺，增加中等以下剂量的多巴胺，增加COCO而而不增快心率不增快心率第三十四页，共七十五页。对术后BP过高的患儿可应用血管扩张剂临床常用硝普钠、硝酸甘油用微量泵静脉输入在补足血容量的根底上应用用药时密切观察血压变化，不宜应用时间过长，防止氰化物中毒第三十五页，共七十五页。

16、LCOSLCOS的治疗的治疗l调整心率，纠正心律失常l心动过速 发热、疼痛、心功能低下、药物反响l心动过缓 低温、窦房结功能不良、药物影响洋地黄类l心律失常第三十六页，共七十五页。l l抗心律失常抗心律失常l l麻醉药物的影响麻醉药物的影响l l手术创伤手术创伤l l缺氧缺氧l l血容量缺乏血容量缺乏l l电解质紊乱、酸碱平衡失调均可导致心律失电解质紊乱、酸碱平衡失调均可导致心律失常常l l严重的心律失常可影响心排血量甚至危及生严重的心律失常可影响心排血量甚至危及生命命第三十七页，共七十五页。抗心律失常及时纠正电解质紊乱和酸碱失衡，特别要保持正常的血钾水平充分供氧，防止心肌缺氧窦性心动过速时及

17、时对症处理，一般不用B受体阻滞剂对各种心动过缓性心律失常要主要严密观察，HR低于70次/分，可应用阿托品或异丙肾。药物治疗无效时，及时应用人工心脏起搏器。第三十八页，共七十五页。LCOSLCOS的治疗的治疗l增加心肌收缩力增加心肌收缩力l 术后早期出现低心排表现，根本术后早期出现低心排表现，根本除外低血容量及心包压塞等机械性除外低血容量及心包压塞等机械性因素所致外，应尽早应用增加心肌因素所致外，应尽早应用增加心肌收缩力的药物收缩力的药物l常用的有多巴胺、多巴酚丁胺、付常用的有多巴胺、多巴酚丁胺、付肾素、异丙肾上腺素等肾素、异丙肾上腺素等l l常用剂量常用剂量第三十九页，共七十五页。呼吸系统管理

18、呼吸系统管理l l妥善固定气管插管，保持呼吸道通畅妥善固定气管插管，保持呼吸道通畅l l经鼻气管插管较易固定，易于保持口腔清洁，经鼻气管插管较易固定，易于保持口腔清洁，可保存可保存2 2周左右周左右l l牢固固定气管插管，防止脱出或移位，每小牢固固定气管插管，防止脱出或移位，每小时核实一次插管在门齿的长度，班班测量，时核实一次插管在门齿的长度，班班测量，严格交接严格交接l l插管在口腔外侧不宜太长，防止因折曲发生插管在口腔外侧不宜太长，防止因折曲发生窒息和增加四腔量。窒息和增加四腔量。l l约束四肢，防止自行拔管烦躁病儿约束四肢，防止自行拔管烦躁病儿第四十页，共七十五页。l l气管内吸引按操作

19、程序进行二人操作二人操作吸引前后给纯氧辅助呼吸吸引前后给纯氧辅助呼吸2 2分钟分钟吸痰管必须小于气管插管内径的吸痰管必须小于气管插管内径的1/21/2，吸引时间小，吸引时间小于于1010秒秒如果痰液粘稠，可注入生理盐水稀释。每次注水量如果痰液粘稠，可注入生理盐水稀释。每次注水量0.5-1ml0.5-1ml吸痰过程中加强评估吸痰过程中加强评估第四十一页，共七十五页。l良好的加温湿化 给呼吸道充足的水分，保持黏膜纤毛的正常功能，以利于痰液引流温热气体可减轻气道粘膜的刺激，减少支气管痉挛第四十二页，共七十五页。l胸部体疗胸部体疗翻身拍背是预防肺不张、促进循环、改善肺功能的重要措施每每2-42-4小时

20、翻身拍背一次，小时翻身拍背一次，也可抱起来扣拍背部也可抱起来扣拍背部第四十三页，共七十五页。呼吸机的正确使用呼吸机的正确使用l l 呼吸机条件设置呼吸机条件设置 FIO FIO2 260%5ml/kgTV5ml/kg,无呼吸困无呼吸困难难FIO240%，PEEP2-3cmH2O，PIP60mmHg,MBP60mmHg,无心律失常无心律失常血气正常，血气正常，PaO270mmHg,PaCO270mmHg,PaCO245mmHg,无酸中毒无酸中毒肢端暖，尿量正常，肢端暖，尿量正常，第四十六页，共七十五页。拔管前的准备拔管前的准备n n拔管前4h停用镇静剂、肌松剂及鼻饲n n拔管前30分钟静脉注射D

21、ex 2mgn n备齐拔管后的用物n n充分吸净口、鼻腔及气管内的分泌物、胃内空气及胃液，防止拔管时胃内容物反流、误吸，继发肺部感染n n抽空气管插管套囊内的空气，松开固定气管插管的胶布、寸带第四十七页，共七十五页。拔管后管理拔管后管理拔管须谨慎拔管前作好再插管的准备拔管后有喉痉挛者可立即用肾上腺素喉头喷雾或静脉注射地塞米松拔管后半小时复查血气新生儿及婴幼儿拔管后易出现呼吸暂停，可两手有节奏地托举背部，协助呼吸，或加压面罩呼吸第四十八页，共七十五页。拔管后禁食2-4小时；每次进食后，须抱起患儿直立，拍背排气，以防因进食而误吸拔管后可用口面罩、氧气帐等方式给氧加强体疗，定时翻身拍背必要时鼻导管气

22、管内吸痰时间、负压第四十九页，共七十五页。肾功能的支持与维护肾功能的支持与维护l肾功能衰竭的主要指标尿量血钾肌酐 尿素氮第五十页，共七十五页。l尿量尿量 是最简单而有意义的指标 导尿管一般留置24-48小时 术后早期每小时总结1次尿量 小儿尿量在心、肾功能良好时为1-2ml/kg/h 如果5.0mmol/L时，需警惕肾功能不全的可能性l l血肌酐和尿素氮的测定血肌酐和尿素氮的测定 术后应每日测定1次 Cr150ummol/L,或BUN7.14mmol/L时，应引起重视第五十二页，共七十五页。肾功能的维护肾功能的维护保证充足的肾灌注压保证充足的肾灌注压 术后无尿或少尿的最常见原因为血术后无尿或少

23、尿的最常见原因为血容量缺乏，肾灌注压低，低心排容量缺乏，肾灌注压低，低心排 针对病因治疗去，提高肾灌注压。针对病因治疗去，提高肾灌注压。要补足血容量和给予正性肌力药物要补足血容量和给予正性肌力药物第五十三页，共七十五页。出现血红蛋白尿表示溶血，对肾脏有潜在危险 处理：碱化尿液，加强高渗性利尿。静脉给5%SB，每次2-5ml/kg，严密观察尿的颜色和量，直到转清为止 尽可能防止或慎用收缩肾血管和肾毒性药物，必须用时与血管扩张药合用，并及早停用第五十四页，共七十五页。肾功能不全婴幼儿发生率达4%-8%，新生儿那么更高。故当血容量稳定而尿量偏少时或疑有肾功能不全时，及时应用利尿剂，如速尿 单独用速尿

24、效果不理想时，可与50%高渗糖.0.5-1ml/kg合用 利尿合剂凱时+速尿+654-2 腹膜透析或血液透析治疗第五十五页，共七十五页。体液、电解质、酸碱平衡体液、电解质、酸碱平衡第五十六页，共七十五页。体体 液液 平平 衡衡l l输液成分l l由于其肾功能发育不全，排水保钠功能差，所以输液成分中可含有少量的氯化钠溶液1/22/3张含钠液l l婴幼儿的热量需要相对较高，可用10%的GDW维持静脉点滴第五十七页，共七十五页。l输液量l原那么上应严格控制l总输液量应包括所有为输入各种药物和冲洗各种管道所需的液量l l体外循环术后第一个24小时补液量应根据胸液及尿量，量出为入，出入平衡第五十八页，共

25、七十五页。每日生理需要量：60-80ml/kg/d包括口服，但术后病儿个体差异很大，具体输液量还需根据当时的病情而定补充继续损失量：呕吐、腹泻、引流等病儿进食以后输液仅仅是为了维持输入药物，入量应以口服为主要途径第五十九页，共七十五页。电解质平衡电解质平衡钾n nCPBCPB术后术后低血钾低血钾低血钾低血钾很常见很常见n n可诱发心律失常n n术后24小时内应4小时测血钾一次，维持在正常范围n n当血当血K3.5mmol/LK3.5mmol/L时可按公式补钾时可按公式补钾n n所计算出的补钾总量应在2小时内输入n n小儿一般以小儿一般以0.2-0.5mmol/kg/h0.2-0.5mmol/k

26、g/h的速度补充，极量的速度补充，极量0.5mmol/kg/h4.5mmol/L，应停止补钾。第六十一页，共七十五页。n n高血钾的处理措施高血钾的处理措施n n缓慢静脉注射氯化钙或葡萄糖酸钙n n缓慢静脉注射小苏打n n胰岛素皮下或静脉注射n n利尿n n腹膜透析或血滤第六十二页，共七十五页。钠钠钠钠CPBCPBCPBCPB术后的低钠血症多由于水钠储留血液稀释所致术后的低钠血症多由于水钠储留血液稀释所致术后的低钠血症多由于水钠储留血液稀释所致术后的低钠血症多由于水钠储留血液稀释所致通过限制水分和利尿即可改善通过限制水分和利尿即可改善通过限制水分和利尿即可改善通过限制水分和利尿即可改善钙钙钙钙

27、小儿低钙发生率高，当血清离子钙小儿低钙发生率高，当血清离子钙小儿低钙发生率高，当血清离子钙小儿低钙发生率高，当血清离子钙1.1mmol/L1.1mmol/L1.1mmol/L1.1mmol/L时，必须适当补时，必须适当补时，必须适当补时，必须适当补充充充充常用葡萄糖酸钙常用葡萄糖酸钙常用葡萄糖酸钙常用葡萄糖酸钙钙剂防止与洋地黄同时应用钙剂防止与洋地黄同时应用钙剂防止与洋地黄同时应用钙剂防止与洋地黄同时应用第六十三页，共七十五页。镁n n血液稀释和大量利尿时可发生低镁血症n n当血美45mmHg45mmHg为呼酸为呼酸原因主要是肺部本身的病变或呼吸机调节不当所致原因主要是肺部本身的病变或呼吸机调

28、节不当所致对因治疗如系拔管过早，应考虑重新插管，改善呼吸如系拔管过早，应考虑重新插管，改善呼吸第六十八页，共七十五页。呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒PaCO235mmHgPaCO235mmHg为呼碱为呼碱多因呼吸机调节不当所致的换气过度多因呼吸机调节不当所致的换气过度引起引起可通过调整呼吸机参数，降低通气量可通过调整呼吸机参数，降低通气量和压力到达治疗目的和压力到达治疗目的第六十九页，共七十五页。正确判定患儿的术后恢复状态n综合的评判n正性肌力药物及机械通气的强度第七十页，共七十五页。综合的评判综合的评判意识意识(脑脑)尿量尿量(肾肾)通气参数通气参数(肺肺)心输出量心输出量(心心)血血PH PH

29、乳酸乳酸(外周灌注外周灌注)CO CI2.5-3.0L/(minm2)是组织灌注良好的标志代谢性酸中毒代谢性酸中毒 顽固性代酸是组织供氧缺乏的表现顽固性代酸是组织供氧缺乏的表现乳酸 其水平进行性上升是病情加重的指标第七十一页，共七十五页。正性肌力药物及辅助通气的强度正性肌力药物及辅助通气的强度正性肌力药物及辅助通气的强度也是评判心 肺功能的重要指标如果患儿需要多种正性肌力药物才能维持循环,说明患儿处于不稳定的恢复阶段是否需重新评价心内畸形的矫治是否满意及心功能状态第七十二页，共七十五页。谢 谢!第七十三页，共七十五页。复复 习习 题题n n婴幼儿心脏手术后低心排的临床表现及处理原那么？n n婴幼儿心脏手术后停用呼吸机的指标？第七十四页，共七十五页。内容总结婴幼儿心脏手术后监护特点。中心温度、末梢温度。要针对原因及时补充鱼精蛋白和钙剂，并及时补足血容量。吸痰管必须小于气管插管内径的1/2，吸引时间小于10秒。每2-4小时翻身拍背一次，也可抱起来扣拍背部。利尿合剂凱时+速尿+654-2。腹膜透析或血液透析治疗。总输液量应包括所有为输入各种药物和冲洗各种管道所需的液量。如果患儿需要多种正性肌力药物才能维持循环,说明患儿处于不稳定的恢复阶段第七十五页，共七十五页。