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1、液体复苏在未控制性创伤液体复苏在未控制性创伤失血性休克应用失血性休克应用第一页，共五十四页。一休克的本质一休克的本质休克休克shockshock是机体有效循环血容量减少、是机体有效循环血容量减少、组织灌注缺乏，细胞代谢紊乱和功能受损的组织灌注缺乏，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程。它是一个由多病因引起的综合征。病理过程。它是一个由多病因引起的综合征。为一个序惯性事件，是一个从亚临床阶段的为一个序惯性事件，是一个从亚临床阶段的组织灌注缺乏向组织灌注缺乏向MODSMODS或或MOFMOF开展的连续过程。开展的连续过程。第二页，共五十四页。维持有效循环的三个要素：充足的血容量充足的血容量 足够的心排
2、出量足够的心排出量 适宜的外周血管阻力适宜的外周血管阻力第三页，共五十四页。休休克克认认识识的的变变化化但在相当长的一段时期里，但在相当长的一段时期里，提升血压提升血压被作为被作为休克治疗的主要目标，为此常常大量使用休克治疗的主要目标，为此常常大量使用升压药物，升压药物，第四页，共五十四页。休休克克认认识识的的变变化化近年来，国际上创伤调查组基于多个系统回忆研究发现：创伤失血性休克患者，手术止血前，大量补充胶体或晶体液维持血压可能是有害的。这对原有提出的“以早期液体复苏提升血压、维持组织灌注、预防休克及其并发症发生的原那么提出了挑战。第五页，共五十四页。休休克克认认识识的的变变化化随着对失血性
3、休克病理生理过程的深入研究，Bickell、Capone等通过大量的动物及临床实验发现对于有活动性出血的创伤失血性休克，快速、大量的补液可能会严重扰乱机体对失血的代偿机制，并加速机体内环境的恶化。第六页，共五十四页。大量快速液体复大量快速液体复苏可增加血液可增加血液丧失失稀稀释性凝血功能障碍、减少性凝血功能障碍、减少组织氧供氧供代代谢性酸中毒性酸中毒大量快速大量快速补液影响血管收液影响血管收缩反响，造成血栓反响，造成血栓移位移位于是就提出早期的限制性液体复于是就提出早期的限制性液体复苏的概念，的概念，即在活即在活动性出血控制前性出血控制前应限制液体复限制液体复苏。第七页，共五十四页。限制性液体
4、复苏概述限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟液体复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血性休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持在一个较低水平的范围内，直至彻底止血。第八页，共五十四页。限制性液体复苏概述其目的是寻求一个复苏平衡点，在此既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。第九页，共五十四页。来自不同动物实验和临床研究均说明，有活动性出血的情况下，在彻底止血前快速大量的液体复苏可造成失血加速、不易形成凝血块或使已形成的凝血块脱落、血液过度稀释和加重酸中毒等不良后果；限制性液体复苏概述第十页，共五十四页。限制性液体复苏概述而早期限制性
5、液体复苏使机体维持较低水平的血压，可减少出血量，维持低血压在适当的水平且可减轻酸中毒，防止过分扰乱机体一系列的代偿机制和内环境，从而改善预后，提高早期存活率。第十一页，共五十四页。输液量与出血量、存活时间及对各器官功能的有什么关系？第十二页，共五十四页。Sakies等在绵羊未控制的肺血管出血模型中，立即以乳酸林格氏液30 ml/kg在10分钟内将血压恢复至正常水平，如果血压不恢复正常，重复此方案；另一组不补液。观察结果如下：第十三页，共五十四页。此表说明出血后立即使血压恢复至正常是不利的。此表说明出血后立即使血压恢复至正常是不利的。分组出血量出 血 速 度(20min)停止时间立 即复苏349
6、41525ml9033ml/min4811min限 制补液1594689 ml4622ml/min299min第十四页，共五十四页。Abu-Hatoum等运用标准大鼠脾脏损伤未控制出血的失血性休克模型，研究输液量与出血量、存活时间的关系补液方式失血量存活时间不补液27.06.7%160.729.7minRL-35ml/kg.h29.04.1%233.56.5minRL-70ml/kg.h50.23.1%207.617minRL-105ml/kg.h62.77.1%15826min第十五页，共五十四页。在这之后Capone 等进行了更深入的研究：Capone等采有活动性出血的大鼠失血性休克模型
7、存活时间分组样本量90min150min72h未获治疗10600院外未治疗，院内大量补液10511院前开始，MAP50mmHg101086院前开始，MAP80mmHg10220第十六页，共五十四页。对脑组织的影响：Carrillo等 通过有活动性出血的大鼠失血性休克模型发现：大鼠失血后通过限制性输液维持MAP在6.7kpa水平60min并不会损害其认知能力与正常的大鼠相比；观察10d后，对这些大鼠大脑中5个最晚受损区域的病理检查，未发现任何缺血性改变；这些资料说明适当的限制性液体复苏并不会损害脑组织。第十七页，共五十四页。Novak等通过有活动性出血和颅脑损伤的猪失血性休克模型，研究者随机地将
8、动物分成标准液体复苏组、延迟复苏组，复苏液体为乳酸林格氏液，70min后发现出血量、颅内压和脑组织病变范围以标准液体复苏组为甚，因而，研究者认为，手术前限制性液体复苏与快速大量输液相比，可减少继发性的脑组织损害。第十八页，共五十四页。对肝肾功能的影响：Haizlip等 创立了一个中度失血性休克的大鼠模型，限制性液体复苏组、未复苏组和快速在量液体复苏组的存活大鼠，在7d后的血清胆红素、谷丙转氨酶、尿素氮、肌酐等水平测定及各脏器病理检查中并无任何统计学差异。第十九页，共五十四页。对免疫系统的影响对免疫系统的影响 KnoferlKnoferl等根据创伤出血后不同的液体复苏等根据创伤出血后不同的液体复
9、苏速度，将小鼠随机地分成速度，将小鼠随机地分成4 4组，即对照组组，即对照组假手术组、快速输液组、中速输液组和假手术组、快速输液组、中速输液组和慢速输液组，于伤后慢速输液组，于伤后4h4h和和4d4d时各处死一批时各处死一批小鼠，采集腹腔巨噬细胞、全血和脾脏标小鼠，采集腹腔巨噬细胞、全血和脾脏标本，通过测定血浆本，通过测定血浆IL-6IL-6水平、腹腔和脾巨水平、腹腔和脾巨噬细胞培养上清液中的噬细胞培养上清液中的IL-1IL-1、IL-6IL-6水平来水平来评价小鼠的免疫功能。评价小鼠的免疫功能。第二十页，共五十四页。结果显示：出血性创伤后慢速液体复苏，可使细胞介导的免疫抑制快速恢复，而快速液
10、体复苏将产生持续的免疫抑制；其准确机理尚不清楚，可能由于创伤出血后慢性液体输注能逐渐地建立循环，从而减少再灌注时活性氧成分的产生，改善免疫反响和心血管系统功能。第二十一页，共五十四页。目前这方面的研究并不多见，尤其是缺乏对创伤病人的前瞻性临床研究，因此，对限制性液体复苏是否具有免疫调理作用尚需进一步探讨。第二十二页，共五十四页。由上可见，对于有活动性出血的失血性休克病人，彻底止血前给予限制性液体复苏，既可减少出血量，减轻酸中毒，防止过分扰乱机体的代偿机制和内环境，又可在一定程度上改善休克期组织脏器的灌注和氧供及减少创伤后期的并发症；并可能具有一定的免疫调理作用，能促使受损的免疫功能有较快的恢复
11、。第二十三页，共五十四页。20062006年年9 9月月20222022年年1010月年，贵阳某急诊创月年，贵阳某急诊创伤外科收治的伤外科收治的220220例未控制出血的创伤失血例未控制出血的创伤失血性休克患者分为常规组收缩压要求值性休克患者分为常规组收缩压要求值 90-135mmHg90-135mmHg，限制组收缩压要求值，限制组收缩压要求值 70-70-90mmHg 90mmHg。比较两组患者低体温发生率。比较两组患者低体温发生率 MODSMODS发生率发生率 DIC DIC发生率发生率 肾功能障碍发生肾功能障碍发生率率 病死率影响。观察结果如下：病死率影响。观察结果如下：第二十四页，共五
12、十四页。两组患者低体温发生率 MODS发生率 DIC发生率 肾功能障碍发生率 病死率的比较%组别 低体温发生率 MODS发生率 DIC发生率 肾功能障碍发生率 病死率常规组 22.5 25.83 10.83 9.7 8.33限制组 11.0 10.00 5.00 8.0 4.00第二十五页，共五十四页。液体复苏的标准液体复苏的标准第二十六页，共五十四页。收缩压收缩压?低血容量休克复苏指南低血容量休克复苏指南?指出指出对出血未控制的出血性休克患者，应早期采对出血未控制的出血性休克患者，应早期采取控制性复苏，收缩压维持在取控制性复苏，收缩压维持在80809090mmHgmmHg，以保证重要脏器的根
13、本灌注，并尽，以保证重要脏器的根本灌注，并尽快止血。快止血。第二十七页，共五十四页。平均动脉压平均动脉压(MAP)(MAP)MAP 50MAP 5060mmHg60mmHg作为指导补液量和速度的标作为指导补液量和速度的标准，可能比较适宜于大多数较年轻的出血准，可能比较适宜于大多数较年轻的出血性休克病人，性休克病人，但不适宜于高血压患者和老年患者。但不适宜于高血压患者和老年患者。第二十八页，共五十四页。乳乳 酸酸 血清乳酸水平是组织氧供和氧需求失衡血清乳酸水平是组织氧供和氧需求失衡的间接反响，大致能反映低灌注和休克的的间接反响，大致能反映低灌注和休克的严重程度。严重程度。第二十九页，共五十四页。
14、Abramson等 分析了76例复苏终点的病人资料，发现如以血清中乳酸2mmol/L为标准，那么血清乳酸含量在24小时内恢复正常的病人全部存活；2448小时内恢复正常的病人中有78%存活；48小时后恢复正常的病人只有14%存活。第三十页，共五十四页。Manikis等 认为，纠正血清乳酸的时间对于病人的存活至关重要，24小时的乳酸水平与器官功能衰竭密切相关。血清乳酸水平，尤其是其恢复正常的时间，似乎是适宜的复苏终点。第三十一页，共五十四页。碱缺失碱缺失 碱缺失大致可反映全身组织的酸中毒情况。Davis 在猪失血性休克模型中证实，碱缺失不仅与休克时血流动力学和组织灌注的变化密切相关，还与复苏时这些
15、指标的变化相关，碱缺失能准确反映休克的严重程度和复苏的程度第三十二页，共五十四页。Davis等 分析了674例创伤休克病人的动脉血气资料，发现存活者与死亡者之间，碱缺失在各时相点均有显著差异。复苏后碱缺失仍6的病人，成人呼吸窘迫综合征、多器官衰竭的发生率和死亡率均显著增加。说明碱缺失较pH更能反映休克后复苏对酸中毒的碱轻程度，因此，许多研究者将正常的碱缺失作为复苏的终点。第三十三页，共五十四页。胃粘膜内胃粘膜内pHpH 胃粘膜是休克时首先受影响、复苏后最后恢复组织灌注的部位。胃粘膜内pH(pHi)可用来反映总的内脏血管床的灌注情况。第三十四页，共五十四页。Roumen等 发现，15例创伤病人中
16、，8例在入院后48小时内1次或屡次出现pHi7.32，其中3例有严重的并发症，2例因此死亡。PHi正常的病人无并发症。Chang等 比较了20例多发伤病人入院后24小时内pHi、乳酸、碱缺失和全身氧运输指标的变化，发现pHi与全身血流动力学、全身氧运输指标以及与碱缺失、乳酸之间关系甚微，第三十五页，共五十四页。复苏时pHi随时间的变化很重要，入院时pHi7.32且24小时内未纠正的病人，器官功能不全的发生率和死亡率比pHi已纠正的病人为高。由此认为pHi 作为一个局部组织灌注的指标，是严重创伤后一个重要的复苏终点，可用来发现全身氧供正常但仍需复苏的病人。第三十六页，共五十四页。总总 结结 限制
17、性液体复苏是限制性液体复苏是“革命性概念，但对它的研究和革命性概念，但对它的研究和认识仍比较浅薄。诸如对微循环灌注、脏器功能、体液内认识仍比较浅薄。诸如对微循环灌注、脏器功能、体液内稳态、神经体液的调节、细胞和分子生物学、能量利用和稳态、神经体液的调节、细胞和分子生物学、能量利用和代谢、免疫和细胞因子的激活，乃至细菌易位等方面均需代谢、免疫和细胞因子的激活，乃至细菌易位等方面均需进行深入研究。进行深入研究。第三十七页，共五十四页。无论在平时还是战时,创伤失血性休克(英文全称 HTS)都是一种常见的临床危急综合征。全球每年的创伤约有 20%因创伤未能得到及时的救治而死亡。传统对创伤失血性休克的治
18、疗,多认为应该积极进行快速、大量的液体复苏,迅速恢复有效循环血容量。第三十八页，共五十四页。但该复苏方案多以出血已控制的休克模型为根底,在院前出血未控制的情况下,早期大量输液可以使凝血因子稀释,破坏已经形成的血栓,从而加重出血,甚至增加死亡率和并发症。第三十九页，共五十四页。因此近年来,国内外对此开展了一系列研究,提出了限制性液体复苏的新概念。限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟复苏,是指机体处于有活动性出血的创伤失血休克时,通过控制液体输注的速度,使机体血压维持一个较低水平的范围内,直至彻底止血。第四十页，共五十四页。目前关于限制性液体复苏的根底研究比较深入,多项研究证实:早期限制性液体
19、复苏使机体维持较低水平的血压,可减少出血量,减轻酸中毒,防止过分扰乱机体一系列的代偿机制和内环境,改善预后,可减少创伤后各种并发症的发生,从而减少了后期病死率。第四十一页，共五十四页。复苏液体选择复苏液体选择复苏治疗时选择晶体还是胶体之争已持续 30多年,但根本观点没有改变,主张晶体液复苏的理由是费用低,能纠正脱水和低钠血症,扩充细胞外液的数量,有良好的肾功能保护作用,一般无不良作用;第四十二页，共五十四页。反对理由是晶体液扩容效果差,半衰期短,需大量输液,可能引起血中白蛋白、凝血因子、血小板等有效成分过度稀释,增加肺水肿、出血等并发症的发生率。第四十三页，共五十四页。赞成胶体液的理由是胶体在
20、血管内扩容能力强,停留时间长;反对理由是胶体液可降低肾小球滤过率,抑制凝血和免疫功能,有一定的变态反响发生率。因此,目前主张联合应用,并根据病情调整比例。第四十四页，共五十四页。限制性液体复苏适当的液体种类目前 临床上常用于复苏的液体主要有晶体液和胶体液两大类,晶体液包括生理盐水、林格液、乳酸林格液及高渗盐液等;胶体液主要有右旋糖酐、明胶、羟乙基淀粉、白蛋白和血液制品等。第四十五页，共五十四页。7.5%高渗 NaCl 溶液 7.5%氯化钠高渗溶液可产生相当于正常血浆渗透压的 8 倍的压力,输入血管后产生的渗透压梯度使组织间液、细胞内液迅速向血管内转移 导致血容量扩张 有效循环血量迅,速增加高渗
21、状态还可使肿胀的血管内皮细胞收缩;第四十六页，共五十四页。毛细血管内径恢复正常,舒通微循环减轻心脏的前后负荷,改善组织灌流,是逆转失血性休克的关键环节。第四十七页，共五十四页。羟乙基淀粉(HES)羟乙基淀粉是一类由支链淀粉衍生出的高相对分子质量复合物,属于大分子质量胶体液,与晶体液相比,它在血管内存留时间相对较长,能产生较高的胶体渗透压,吸引血管外液体进入血管内,有效维持循环容量。第四十八页，共五十四页。参麦注射液 参麦注射液于1992 年被列为首批全国中医院急诊科必备的中成药,能升高血压、改善心肌代谢、增加心肌能量贮备、提高机体耐缺氧能力以及加强心肌的收缩力。第四十九页，共五十四页。大量的实
22、验医学和临床医学均证实了限制性液体复苏在创伤失血性休克急救中的价值,该方法既对血压进行了干预,保证了组织器官有效的血流灌注,。又可防止血液过度稀释所致的并发症,从而提高生存率。在创伤失血性休克的救治中。第五十页，共五十四页。何种情况下需要行限制性液体复苏以及持续多长时间一直是很多学者关注的问题,但目前尚未制定统一的液体复苏指南,还有待于进一步的探讨。第五十一页，共五十四页。当然,“尽快处理也是限制性液体复苏所强调的,要严格掌握时间窗,不宜超过 1h。其抢救最有效的手段是尽早手术止血,随后充分液体复苏,恢复有效血容量,改善低灌注状态。第五十二页，共五十四页。谢 谢！第五十三页，共五十四页。内容总结液体复苏在未控制性创伤失血性休克应用。Novak等通过有活动性出血和颅脑损伤的猪失血性休克模型，研究者随机地将动物分成标准液体复苏组、延迟复苏组，复苏液体为乳酸林格氏液，70min后发现出血量、颅内压和脑组织病变范围以标准液体复苏组为甚，因而，研究者认为，手术前限制性液体复苏与快速大量输液相比，可减少继发性的脑组织损害第五十四页，共五十四页。