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1、第一页，共三十八页。城镇职工根本医疗保险第二页，共三十八页。一、医疗保险的主要内容一筹资机制 1、有全额缴费能力的企业：用人单位缴费率为工资总额的8%，职工个人缴费率为本人工资收入的2%。2、有局部缴费能力的企业：用人单位缴费率为工资总额的5.6%。3、退休人员较多的单位要为超过30%退休人员占在职人员的比例以上的退休人员，按上年度全市职工平均工资的80%一次性缴纳或按月缴纳过渡性根本医疗保险费。4、个体劳动者按上年度全市职工平均工资的6%缴纳根本医疗保险费个体劳动者不建立个人帐户第三页，共三十八页。社会保险费征缴暂行条例 1、在征缴管理方面：缴费单位和缴费个人应当以货币形式全额缴纳社会保险费
2、，缴费个人应当缴纳的社会保险费，由所在单位从其本人工资中代扣代缴，社会保险费不得减免。缴费单位未按规定缴纳和代扣社会保险费的，由劳动保障部门责令限期缴纳；逾期不缴的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金。滞纳金并入社会保险基金。2、在对参保单位缴纳社会保险费的监督措施方面：缴费单位应当每年向本单位职工公布单位全年社会保险费的缴纳情况，接受职工监督。劳动保障部门依法对单位缴费情况进行检查，被检查单位应当提供有关的用人情况、工资表、财务报表等资料，不得拒绝检查、不得谎报、瞒报。3、在对参保单位不及时办理手续、拖欠社会保险费方面，?条例?规定了罚那么：缴费单位未按照规定办理社会保
3、险登记、变更登记或者注销登记，或者未按照规定申报应缴纳的社会保障费数额的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。第四页，共三十八页。二建立统筹基金和个人帐户：1、个人帐户：1职工个人缴纳的根本医疗保险费全部计入个人帐户。2用人单位缴纳的根本医疗保险费的一局部按不同年龄段以不同比例划入个 人帐户：A、45岁以下的在职职工按本人缴费工资的1%划入；B、45岁以上含45岁的在职职工按本人缴费工资的2%划入；C、退休人员
4、按本人根本养老金或退休费的4.5%划入。3个人帐户归个人所有，可以结转使用和继承。2、统筹基金：单位缴费划入个帐户后的剩余局部3、支付范围：统筹基金和个人帐户要明确各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。统筹基金主要用于支付住院医疗费用，个人帐户主要用于支付门诊医疗费用。第五页，共三十八页。4、个人帐户计息方法：国发199844号文件中是分以下二个层次规定的：一是当年筹集的局部，按活期存款利率计息；二是上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息第六页，共三十八页。三根本医疗保险待遇1、门诊医疗待遇2、住院医疗待遇定点医疗机构：1起付标准：一、二、三类定点医疗机构起付标准分别为300
5、元社区卫生效劳中心200元、600元、900元参保人员在一个年度内第二次及其以后住院，起付标准降低50%。2 统筹基金最高支付限额：为60000元。3统筹基金支付比例：参保人员在一、二、三类定点医疗机构住院，在职人员，统筹基金支付比例分别为95%、90%、85%；退休人员，统筹基金支付比例分别为97%、95%、93%。4超过统筹基金最高支付限额的医疗费用的解决方法：通过商业补充医疗保险解决，参保人员每人每年缴费80元，在一个保险年度内商业保险公司最高赔付额为18万元，赔付比例在定点为90%，在非定点为85%。统筹基金+商业补充医保一个年度内支付24万元。第七页，共三十八页。四门诊规定病种管理方
6、法 1、为什么要制定“门诊规定病种管理方法 2、门诊规定病种范围及报销比例 1恶性肿瘤；12结核病；2慢性肾功能不全失代偿期；13精神分裂症；3异体器官移植；14再生障碍性贫血；4急性脑血管病后遗症；15系统性红斑狼疮。5伴严重并发症的糖尿病；16甲状腺功能亢进 6肝硬化肝硬化失代偿期；17强直性脊柱炎 7心肌堵塞型冠心病；18肺间质纤维化 8高血压病期；19帕金森氏病 9慢性支气管炎肺气肿；20慢性肺源性心脏病 10类风湿性关节炎；21血友病 11慢性心功能不全心功能级；22慢性丙性肝炎第八页，共三十八页。门诊规定病种暂行定额标准门诊规定病种暂行定额标准一、肿瘤一、肿瘤 1 1、放射治疗、化
7、学药物的治疗。、放射治疗、化学药物的治疗。2 2、放、化疗期间必要的检查。、放、化疗期间必要的检查。统筹基金支付比例统筹基金支付比例75%75%。二、慢性肾功能不全失代偿期二、慢性肾功能不全失代偿期 1 1、透析治疗。、透析治疗。2 2、必要的检查。、必要的检查。统筹基金支付比例统筹基金支付比例75%75%，月统筹基金最高支付限额，月统筹基金最高支付限额25002500元。元。三、异体器官移植三、异体器官移植 1 1、抗排异治疗。、抗排异治疗。2 2、化验工程：血、尿常规，肝、肾功能、化验工程：血、尿常规，肝、肾功能,环孢素浓度测定。环孢素浓度测定。术后术后0 01 1年，统筹基金支付比例年，
8、统筹基金支付比例75%75%，月统筹基金最高支付限额，月统筹基金最高支付限额49004900元。元。术后术后1 13 3年，统筹基金支付比例年，统筹基金支付比例75%75%，月统筹基金最高支付限额，月统筹基金最高支付限额35003500元。元。术后术后3 3年以上，统筹基金支付比例年以上，统筹基金支付比例75%75%，月统筹基金最高支付限额，月统筹基金最高支付限额28002800元。元。四、急性脑血管病后遗症四、急性脑血管病后遗症 1 1、对症治疗。、对症治疗。2 2、并发症治疗。、并发症治疗。3 3、必要的检查。、必要的检查。统筹基金支付比例统筹基金支付比例75%75%，月统筹基金最高支付限
9、额，月统筹基金最高支付限额100100元。元。五、伴严重并发症的糖尿病五、伴严重并发症的糖尿病 1 1、药物治疗。、药物治疗。2 2、并发症治疗。、并发症治疗。3 3、必要的检查。、必要的检查。统筹基金支付比例统筹基金支付比例75%75%，月统筹基金最高支付限额，月统筹基金最高支付限额150150元元第九页，共三十八页。六、肝硬化肝硬化失代偿期六、肝硬化肝硬化失代偿期 1 1、保肝降酶治疗。、保肝降酶治疗。2 2、降低门脉压力，预防消化道出血。、降低门脉压力，预防消化道出血。3 3、抗肝纤维化，阻止肝硬化进一步开展。、抗肝纤维化，阻止肝硬化进一步开展。4 4、治疗并发症。、治疗并发症。统筹基金
10、支付比例统筹基金支付比例75%75%，月统筹基金最高支付限额，月统筹基金最高支付限额150150元。元。七、心肌堵塞型冠心病七、心肌堵塞型冠心病 1 1、药物治疗。、药物治疗。2 2、必要的检查。、必要的检查。统筹基金支付比例统筹基金支付比例75%75%，月统筹基金最高支付限额，月统筹基金最高支付限额140140元。元。八、高血压病八、高血压病期期 1 1、降压药物治疗。、降压药物治疗。2 2、并发症治疗。、并发症治疗。3 3、必要的检查。、必要的检查。统筹基金支付比例统筹基金支付比例75%75%，月统筹基金最高支付限额，月统筹基金最高支付限额100100元。元。九、慢性支气管炎肺气肿九、慢性
11、支气管炎肺气肿 1 1、药物治疗。、药物治疗。2 2、化验检查。、化验检查。统筹基金支付比例统筹基金支付比例75%75%，月统筹基金最高支付限额，月统筹基金最高支付限额8080元。元。十、类风湿性关节炎十、类风湿性关节炎 1 1、药物治疗。、药物治疗。2 2、必要的辅助治疗。、必要的辅助治疗。3 3、必要的检查。、必要的检查。统筹基金支付比例统筹基金支付比例75%75%，月统筹基金最高支付限额，月统筹基金最高支付限额100100元。元。第十页，共三十八页。十一、慢性心功能不全心功能十一、慢性心功能不全心功能级级 1 1、药物治疗。、药物治疗。2 2、必要的检查。、必要的检查。统筹基金支付比例统
12、筹基金支付比例75%75%，月统筹基金最高支付限额，月统筹基金最高支付限额100100元。元。十二、结核病十二、结核病 1 1、初治方案：、初治方案：6 61212个月。个月。2 2、复治方案：、复治方案：1212个月。个月。统筹基金支付比例统筹基金支付比例75%75%，月统筹基金最高支付限额，月统筹基金最高支付限额100100元。元。十三、精神分裂症十三、精神分裂症 药物治疗和心理治疗。药物治疗和心理治疗。统筹基金支付比例统筹基金支付比例75%75%，月统筹基金最高支付限额，月统筹基金最高支付限额100100元。元。十四、再生障碍性贫血十四、再生障碍性贫血 药物治疗和必要的检查。药物治疗和必
13、要的检查。统筹基金支付比例统筹基金支付比例75%75%，月统筹基金最高支付限额，月统筹基金最高支付限额140140元。元。十五、系统性红斑狼疮十五、系统性红斑狼疮 药物治疗。药物治疗。统筹基金支付比例统筹基金支付比例75%75%，月统筹基金最高支付限额，月统筹基金最高支付限额140140元。元。十六、甲状腺功能亢进十六、甲状腺功能亢进 1 1、药物治疗。、药物治疗。2 2、必要的检查。、必要的检查。3 3、治疗期最长三年。、治疗期最长三年。统筹基金支付比例统筹基金支付比例75%75%，月统筹基金最高支付限额，月统筹基金最高支付限额100100元。元。第十一页，共三十八页。1717强直性脊柱炎强
14、直性脊柱炎 1 1、药物治疗。、药物治疗。2 2、外治理疗。、外治理疗。统筹基金支付比例统筹基金支付比例75%75%，月统筹基金最高支付限额，月统筹基金最高支付限额150150元。元。1818肺间质纤维化肺间质纤维化 1 1、药物治疗。、药物治疗。2 2、氧气吸入。、氧气吸入。3 3、必要的检查。、必要的检查。统筹基金支付比例统筹基金支付比例75%75%，月统筹基金最高支付限额，月统筹基金最高支付限额150150元。元。1919帕金森氏病帕金森氏病 药物治疗。药物治疗。统筹基金支付比例统筹基金支付比例75%75%，月统筹基金最高支付限额，月统筹基金最高支付限额150150元。元。2020慢性肺
15、源性心脏病慢性肺源性心脏病 1 1、药物治疗。、药物治疗。2 2、必要的检查。、必要的检查。统筹基金支付比例统筹基金支付比例75%75%，月统筹基金最高支付限额，月统筹基金最高支付限额100100元。元。2121血友病血友病 1 1、凝血因子及血浆治疗。、凝血因子及血浆治疗。2 2、必要的检查。、必要的检查。统筹基金支付比例统筹基金支付比例75%75%，月统筹基金最高支付限额，月统筹基金最高支付限额12001200元。元。第十二页，共三十八页。2222慢性丙性肝炎慢性丙性肝炎 1 1、药物治疗：干扰素限院内用、利巴韦林。、药物治疗：干扰素限院内用、利巴韦林。2 2、必要的检查。、必要的检查。统
16、筹基金支付比例统筹基金支付比例75%75%，月统筹基金最高支付限额，月统筹基金最高支付限额20002000元。元。:/doc88 /Ibeyond :/shop58397223.taobao /知识改变命运！体验学习与休闲的乐趣！第十三页，共三十八页。4、郑州市根本医疗保险门诊规定病种申报鉴定程序 1申报：参保人员任选一家一类一类门诊定点医疗机构除外或二类定点医疗机构作为本人门诊规定病种诊疗定点医院，携带?医疗保险手册?或医疗保险IC卡在该定点医疗机构医保办填写?门诊规定病种申请表?一式两份，交一寸近期免冠彩色照片3张，提供近期在二类及以上定点医疗机构的诊断证明、病历、相关检查材料。2初审：定
17、点医疗机构医保办对参保人员申报资料进行初审，不符合条件的由定点医疗机构告知申报人员；初审符合条件的，按病种和单位进行分类整理。3体检：医保中心统一安排，按病种分批组织申报人员参加体检。定点医疗机构负责通知申报人员所在单位包括体检时间、地点和本卷须知，所在单位通知各申报人员。4鉴定：医保中心组织“门诊规定病种专家委员会集体研究，对体检结果进行鉴定。5办证：医保中心根据鉴定结果，对符合条件的申报人员按定点医疗机构进行汇总，并通知定点医疗机构。定点医疗机构携带符合条件人员的相关资料及照片到郑州市劳动保障局医疗保险处办理?门诊规定病种就医证?，并将?门诊规定病种就医证?发给本人。6就医：符合条件的人员
18、凭“门诊规定病种就医证和?医疗保险手册?或医疗保险IC卡，在本人选定的定点医疗机构就医，应由统筹基金支付的医疗费用按规定记帐，应由个人负担的医疗费用由个人用现金或个人帐户支付。7年度复审：?门诊规定病种就医证?有效期为一个自然年度。期限届满30日前应进行复审，持证人提供近期在二类及以上定点医疗机构的诊断证明、病历、相关检查材料报定点医疗机构，经市医保中心复审，符合门诊规定病种鉴定标准的，市医保中心加盖复审章，签注有效期限，?门诊规定病种就医证?可继续使用。未经复审，?门诊规定病种就医证?不得继续使用，发生的医疗费用统筹基金不予支付。第十四页，共三十八页。第十五页，共三十八页。符合门诊规定病种的
19、外地就医人员，应当在本人选择的三家定点医疗机构中的一家进行门诊规定病种的诊治，门诊费用每年审核报销一次。门诊规定病种中，恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能不全失代偿期，门诊透析治疗、异体器官移植门诊抗排异治疗费用每半年审核报销一次。参保人员报销时应当将门诊病历、处方、原始发票寄送所在单位，单位于7月5日前或1月5日前报送医疗保险经办机构；没有单位的，可以直接报送医疗保险经办机构。需统筹基金支付的医疗费用，由医疗保险经办机构按规定时间拨付给外地就医人员所在单位，由单位及时核发给本人；没有单位的，直接拨付给本人。第十六页，共三十八页。五两个定点管理 目前定点医疗机构194家，定点药店387家 1、定点
20、医疗机构 *定点医疗机构审查和确定的原那么：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生效劳机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗效劳本钱和提高医疗效劳质量。*哪些医疗机构可以申请定点资格？经卫生行政部门批准，并取得?医疗机构执业许可证?的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外效劳的军队医疗机构。2、定点零售药店 *审查和确定的原那么：保证根本医疗保险用药的品种和质量；引入竞争机制，合理控制药品效劳本钱；方便参保人员就医后购药和便于管理。*目的：标准医疗效劳行为 引入竞争机制：三个自主权，三个竞争第十七页，共三十八页
21、。六三个目录管理：1、药品目录?城镇职工根本医疗保险用药范围管理暂行方法?(劳社部发199915号)1药品目录中的药品应具备的根本条件：临床必需、平安有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供给的药品，并符合以下条件之一：?中华人民共和国药典?收载的药品；符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品；国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。2药品目录的根本结构：首先，药品目录由三局部组成，即西药局部、中成药局部和中药饮片局部。西药和中成药局部采用“准入法制定；中药饮片局部采用“排除法制定。其次，西药和中成药局部又分为甲类目录和乙类目录。*甲类目录的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低
22、的药品。*乙类目录的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比甲类目录药品价格略高的药品。第三，?药品目录?中的药品按照药物学和临床科室用药相结合的方法进行分类。第十八页，共三十八页。3制定药品目录的权限：第一，国家组织专家制定国家?根本医疗保险药品目录?，并负责新药增补和调整。第二，各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，对国家制定的“乙类目录适当进行调整，增减之和控制在15%。对本省区、市?药品目录?“乙类目录中易滥用、毒副作用大的药品，可按临床适应症和医院级别分别予以限定。各省不得自行进行新药增补。增补进入国家乙类目录的药品，各省可根据实际情况确定是否纳入本省的
23、乙类目录。第三，各统筹地区执行国家制定的甲类目录和本省区、市的乙类目录，并对乙类目录中的药品根据当地实际，制定个人自付比例。根据实际情况，制定急救、抢救期间药品使用的管理理方法。4根本医疗保险基金支付药品费用的原那么 使用“甲类目录的药品所发生的费用，按根本医疗保险的规定支付；使用“乙类目录的药品所发生的费用，先由参保人员自付一定比例后，再按根本医疗保险的规定支付；使用中药饮片所发生的费用，除根本医疗保险基金不予支付的药品外，均按根本医疗保险的规定支付。5药品目录调整的原那么国家?药品目录?原那么上每两年调整一次，各省区、市?药品目录?进行相应调整。国家?药品目录?的新药增补工作每年进行一次，
24、各地不得自行进行新药增补。6制定药品目录的组织领导国家?药品目录?的组织制定工作由劳动保障部负责。成立由七部委组成的评审领导小组。成立遴选专家组和专家咨询小组。第十九页，共三十八页。2、诊疗工程：、诊疗工程：1根本医疗保险诊疗工程应符合的条件：根本医疗保险诊疗工程应符合的条件：临床治疗必需、平安有效、费用适宜的诊疗工程；临床治疗必需、平安有效、费用适宜的诊疗工程；由物价部门制定收费标准的诊疗工程：由物价部门制定收费标准的诊疗工程：由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗效劳范围内的诊疗工程。由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗效劳范围内的诊疗工程。2 分类：分类：第一，第一，根本医疗保险准予支
25、付费用的诊疗工程是指临床诊疗必需、效果确定、费用适宜的诊疗根本医疗保险准予支付费用的诊疗工程是指临床诊疗必需、效果确定、费用适宜的诊疗工程。工程。第二，第二，根本医疗保险支付局部费用的诊疗工程，主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费根本医疗保险支付局部费用的诊疗工程，主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗工程。包括：用昂贵的诊疗工程。包括：A、诊疗设备及医用材料类：如应用、诊疗设备及医用材料类：如应用X射线计算机体层摄影装置射线计算机体层摄影装置CT，立体定向放射装，立体定向放射装置置-刀，刀，-刀；体外震波碎石与高压氧治疗；心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支刀
26、；体外震波碎石与高压氧治疗；心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。架等体内置换的人工器官、体内置放材料。B、治疗工程类：如血液透析、腹膜透析；肾脏、心脏瓣膜、骨髓移植；心脏激光打孔、治疗工程类：如血液透析、腹膜透析；肾脏、心脏瓣膜、骨髓移植；心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法。抗肿瘤细胞免疫疗法。第三，第三，根本医疗保险不予支付费用的诊疗工程，主要是一些非临床诊疗必需、效果根本医疗保险不予支付费用的诊疗工程，主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗工程以及属于特需医疗效劳的诊疗工程。包括：不确定的诊疗工程以及属于特需医疗效劳的诊疗工程。包括：第二十页，共三
27、十八页。A、效劳工程类：如挂号费、出诊费。B、非疾病治疗工程类：如美容、健美工程、健康体检、预防保健性的诊疗工程。C、诊疗设备及医用材料类：如电子束CT、应用正电子发射断层扫描装置PET；义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。D、治疗工程类：如各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨髓移植外的其他器官或组织移植；气功疗法、音乐疗法等辅助性治疗工程。E、其他类：如各种科研性、临床验证性的诊疗工程。3 支付原那么：属于根本医疗保险准予支付费用的诊疗工程，按根本医疗保险的规定支付。属于根本医疗保险支付局部费用的诊疗工程，先由参保
28、人员自付一定比例后，再按根本医疗保险的规定支付。属于根本医疗保险不予支付费用的诊疗工程，其费用由个人自费。为了使参保人员在使用药品和诊疗工程方面享有充分的自主权和知情权，政策规定，定点医疗机构使用?药品目录?以外的药品和“乙类目录药品、支付局部费用的诊疗工程和不予支付费用的诊疗工程，应经患者本人或家属签字同意，否那么，发生的医疗费用根本医疗保险基金不予支付。第二十一页，共三十八页。总数量 甲类数量 乙类数量 丙类数量甲类占总 乙类占总 丙类占总 乙类平 工程比例 工程比例 工程比例 均比例 药品2551516166037520.23%65.07%14.7%8.3%诊疗工程48203225930
29、66566.91%19.30%13.79%11.69%第二十二页，共三十八页。3、医疗效劳设施范围及支付标准：、医疗效劳设施范围及支付标准：根本医疗保险医疗效劳设施费主要包括住院床位费及门急诊留观床位根本医疗保险医疗效劳设施费主要包括住院床位费及门急诊留观床位费。费。我市规定，床位费按普通病房三人间标准执行，省、市、县医院床位费支付标我市规定，床位费按普通病房三人间标准执行，省、市、县医院床位费支付标准分别为准分别为25元。参保人员的实际床位费低于根本医疗保险住院床位费支付标准的，元。参保人员的实际床位费低于根本医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费按根本医疗保险的规定支付；高于根本医疗保
30、险住院床位费支付标以实际床位费按根本医疗保险的规定支付；高于根本医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按根本医疗保险的规定支付，超出局部由参保人准的，在支付标准以内的费用，按根本医疗保险的规定支付，超出局部由参保人员自费。员自费。国家规定，根本医疗保险基金不予支付的生活效劳工程和效劳设施费用主国家规定，根本医疗保险基金不予支付的生活效劳工程和效劳设施费用主要包括：就转诊交通费、急救车费；空调费、电视费、联系电话要包括：就转诊交通费、急救车费；空调费、电视费、联系电话 费、食费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公
31、物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；膳食费；文娱活动费以及其他特需生活效劳费用。费、门诊煎药费；膳食费；文娱活动费以及其他特需生活效劳费用。第二十三页，共三十八页。能看出起付标准为600元，统筹基金最高支付限额为60000元，该参保人员个人自费、自付医疗费用和统筹基金支付的医疗费用计算方法如下：1个人自费医疗费用：200元药品目录以外药品费用 2个人按规定应先自付乙类药品费用：400010%=400元使用的乙类药品不同，个人自付比例也不同，本例假定自付比例为10%3个人负担的起付标准费用：600元 4本次住院应由统筹基金支付的医疗费用：15825-200-400-60095%=138
32、93.75元因该参保人员为退休人员，且在二类定点医疗机构住院，所以统筹基金支付比例为95%5个人负担的起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用：15825-200-400-6005%=731.25元 6本次住院个人负担的医疗费用总额：200+400+600+731.25=1931.3元即以上第一、二、三、五之和第二十四页，共三十八页。二筹资标准和渠道破产、困难企业退休人员大病统筹医疗保险筹资标准，按郑州市上年度在岗职工平均工资的6%筹集，个人账户按上年度退休费发放标准的4.5%筹集。资金来源渠道为：破产企业退休人员大病统筹医疗保险费由市财政提供；困难企业退休人员大病统筹医疗保险费企业无力解决的
33、，可由企业提出申请，经市国资委审核同意后，向市财政部门借款，待企业经营好转时由企业归还。三享受待遇*建立个人帐户：按照上年度退休费的4.5%划入*在住院、门诊规定病种治疗及家庭病床、外地就医等医疗费用，按照?郑州市城镇职工根本医疗保险暂行规定?享受根本医疗保险统筹基金支付待遇。四认定方法市国资委初审后，会同市人力资源和社会保障局、市财政局、市经委和企业主管部门共同审查认定。第二十五页，共三十八页。九外地就医、急诊、转诊九外地就医、急诊、转诊1 1、外地就医人员：、外地就医人员：指在外地居住一年以上退休人员和用人单位委派在外地工作一年以上的指在外地居住一年以上退休人员和用人单位委派在外地工作一年
34、以上的在职人员。上述人员于在职人员。上述人员于1111月月1 1日至日至1212月月1010日将填写的选择的医疗机构登记表报日将填写的选择的医疗机构登记表报医保中心。住院费用起付标准根据本人所住医院类别比照本市同类定点医疗医保中心。住院费用起付标准根据本人所住医院类别比照本市同类定点医疗机构的标准执行。乙类药品的首付比例费用和支付局部费用的诊疗工程的首机构的标准执行。乙类药品的首付比例费用和支付局部费用的诊疗工程的首付比例费用纳入统筹基金支付范围，自费费用仍由个人负担。付比例费用纳入统筹基金支付范围，自费费用仍由个人负担。在省、市、县级定点医疗机构住院的，统筹基金支付比例在职职工分别为在省、市
35、、县级定点医疗机构住院的，统筹基金支付比例在职职工分别为70%70%、75%75%，80%80%，退休人员分别为，退休人员分别为78%78%、80%80%、82%82%；超过统筹基金最高支付限额的符合规定；超过统筹基金最高支付限额的符合规定的医疗费用，商业补充医疗保险赔付比例为的医疗费用，商业补充医疗保险赔付比例为75%75%。统筹基金最高支付限额、商业补充医。统筹基金最高支付限额、商业补充医疗保险最高赔付限额按有关规定执行。疗保险最高赔付限额按有关规定执行。第二十六页，共三十八页。2、急诊 1参保人员在定点医疗机构经：门诊紧急诊治后不需要住院的，其急诊费用由个人负担；经门诊紧急诊治后入院治疗
36、的，其急诊费用可并入住院费用结算；经门诊紧急抢救无效死亡的，其符合根本医疗保险规定的急诊费用，统筹基金支付80。2参保人员在非定点医疗机构或外地医疗机构急诊住院的，应在住院一周内告知医疗保险经办机构；住院费用起付标准按三类医疗机构执行，乙类药品的首付比例费用和支付局部费用的诊疗工程的首付比例费用纳入统筹基金支付范围，自费费用仍由个人负担。统筹基金支付比例在职职工为70%退休人员为78%，超过统筹基金最高支付限额的符合规定的医疗费用，商业补充医疗保险赔付比例为75%。在非定点医疗机构或外地医疗机构发生的门诊费用和非急诊住院费用，由个人负担，个人账户和统筹基金不予支付。3、转诊：指转外地、定点医疗
37、机构之间、定点与非定点包括外地之间1转外地及非定点：经三类或二类专科定点医疗机构检查、会诊仍不能确诊治疗的，由经治医师填写转诊申请表，转出科室主任、医疗机构医保办签字，医保中心审批，一般治疗期不超过两个月。危重病人可先转诊，转诊后3日内按上述方法办理手续，住院7日内办理转院的视为连续住院2定点转定点：住院3日内办理转院手续的，视为连续住院，不在支付起伏标准，支付标准同急诊支付比例。上述情况除定点医疗机构之间转院外，其他均需个人垫支，每季度末月20日前将相关材料报送到医保中心，次月的18至22日领取报销费用，与休息日向后顺延。第二十七页，共三十八页。1、出国或港、澳、台地区期间发生的医疗费2、交
38、通肇事及医疗事故发生的医疗费3、因违法犯罪为打架、斗殴、酗酒、自杀、自残发生的医疗费第二十八页，共三十八页。十一、如何看病？如何报销？一门诊 1、参保人员凭?社会保障卡?可在任一家定点医疗机构就诊；可在药房取药，也可到定点零售药店购药。2、费用结算 二定点医疗机构住院 1、凭?社会保障卡?可在任一家定点医疗机构直接住院，不用到医保中心办理任何手续 2、费用结算 三非定点医疗机构住院 四门诊规定病种就医 五急诊第二十九页，共三十八页。十二、如何少花钱看好病 一合理选择门诊和住院 二合理选择医院 三合理使用药品 四合理使用诊疗工程 五合理使用医疗效劳设施 六合理选择医生第三十页，共三十八页。生 育
39、 保 险第三十一页，共三十八页。二、筹资原那么及比例：一原那么：生育保险：以支定收，收支平衡。医疗保险：以收定支，收支平衡。养老保险：以支定收，略有节余，留有局部积累。工伤保险：以支定收，收支平衡，差异费率，浮动费率。二比例：1、机关及财政全供事业单位每月按本单位职工工资总额的0.6%缴纳职工生育保险费。2、其他用人单位每月按本单位职工工资总额的1%缴纳职工生育保险费。3、职工个人不缴纳生育保险费。4、保底封顶。第三十二页，共三十八页。三、享受生育保险待遇的条件同时具备三个 一所在单位参加生育保险并按照规定履行了缴费义务；二符合国家方案生育政策；三在定点医疗机构生产，或在定点医疗机构、定点方案
40、生育技术效劳机构实施方案生育手术。第三十三页，共三十八页。四、生育保险待遇：主要有三大项 一是生育津贴 二是生育医疗费 三是方案生育手术费第三十四页，共三十八页。第三十五页，共三十八页。第三十六页，共三十八页。文章来源：zcdpm /bjrealcolor /zcdlp 第三十七页，共三十八页。内容总结医疗保险主要知识。缴费单位未按规定缴纳和代扣社会保险费的，由劳动保障部门责令限期缴纳。3体检：医保中心统一安排，按病种分批组织申报人员参加体检。4鉴定：医保中心组织“门诊规定病种专家委员会集体研究，对体检结果进行鉴定。兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生效劳机构的作用。引入竞争机制：三个自主权，三个竞争。1、机关及财政全供事业单位每月按本单位职工工资总额的0.6%缴纳职工生育保险费第三十八页，共三十八页。