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1、发热待查的诊断思维及处理发热待查的诊断思维及处理游游 运运 辉辉中中 南南 大大 学学 湘湘 雅雅 医医 院院1第一页，共四十一页。谨记谨记高风险性复杂性不确定性纠纷隐患第二页，共四十一页。发热的概念发热的概念 当机体在各种原因作用下引起机体调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常的范围，称为发热。正常液温37，低于口温0.3，口温低于肛温0.3，24小时内 体温波动1 3湘雅医院风湿免疫科湘雅医院风湿免疫科第三页，共四十一页。发热的诊断发热的诊断 一般认为测量口温，晨起口温37.2，其他时间随机体温37.8 4湘雅医院风湿免疫科湘雅医院风湿免疫科第四页，共四十一页。发热的机制及分期发热的机制及
2、分期发热的机制发热的机制外源性致热原外源性致热原内源性致热原内源性致热原体温调节中枢的体温调定点体温调节中枢的体温调定点发发 热热5湘雅医院风湿免疫科湘雅医院风湿免疫科第五页，共四十一页。发热的分期与分度发热的分期与分度 低热：低热：38 中度发热：中度发热：38.1-39 高热：高热：39.1-41 超高热：超高热：41 体温上升期体温上升期 高热期高热期体温下降期体温下降期6湘雅医院风湿免疫科湘雅医院风湿免疫科第六页，共四十一页。1961年，年，Petersderf指出：指出：发热三周以上发热三周以上体温体温38.3入院一周无法确诊入院一周无法确诊1992年，年，Petersderf将将“
3、入院一周无法确诊入院一周无法确诊”修改为：修改为：“经一周细检查后无法确诊经一周细检查后无法确诊”1999年，全国发热性疾病学术研讨会定义为：年，全国发热性疾病学术研讨会定义为：发热持续三周以上发热持续三周以上 体温体温38.5 经仔细询问病史、详细检查和常规实验室检查仍不经仔细询问病史、详细检查和常规实验室检查仍不 能明确诊断能明确诊断广义：所有不明原因发热；临床上广义：所有不明原因发热；临床上:通常指狭义的通常指狭义的FUO 不不 明明 原原 因因 发发 热热 fever of unknown origin，FUO7湘雅医院风湿免疫科湘雅医院风湿免疫科第七页，共四十一页。FUO四种亚型四种
4、亚型经典型经典型体温体温38 3周，周，3次以上门诊或住院次以上门诊或住院3天不能确诊天不能确诊病人来源：社区、诊所或医院病人来源：社区、诊所或医院主要病因：感染、恶性肝病、结缔组织病和性血管疾病主要病因：感染、恶性肝病、结缔组织病和性血管疾病院内型院内型体温体温38 3天，入院时不存在，也不处于潜伏期。天，入院时不存在，也不处于潜伏期。病人来源：医院病人来源：医院主要病因：院内感染，术后并发症，药物热主要病因：院内感染，术后并发症，药物热 免疫缺免疫缺 陷型陷型 体温体温38，3天，培养阴性，粒细胞计数低于天，培养阴性，粒细胞计数低于1000/mm3 病人来源：诊所或医院病人来源：诊所或医院
5、 主要病因：感染主要病因：感染HIV相相关性关性体温体温38，住院超过，住院超过3天，天，HIV感染诊断明确感染诊断明确病人来源：社区，诊所或医院病人来源：社区，诊所或医院主要病因：主要病因：HIV原发性感染，典型及非典型分枝杆菌，原发性感染，典型及非典型分枝杆菌，CMV感染，感染，淋巴瘤、弓形虫病。隐球菌病。淋巴瘤、弓形虫病。隐球菌病。1991年年Durrack DT和和Street AC提出提出FUO四种亚型四种亚型8湘雅医院风湿免疫科湘雅医院风湿免疫科第八页，共四十一页。“FUO的准确定义的准确定义绝大多数发热的病因是可以在较短时间内确定病因，真正的“FUO的“发病率不高“FUO与“发热
6、原因待查的区别门、急诊医师既不要妄下“FUO的“诊断,又要认真对待病因不能明确的发热，尤其是长期高热9湘雅医院风湿免疫科湘雅医院风湿免疫科第九页，共四十一页。谁来负责诊治谁来负责诊治FUO历史历史没有人专没有人专“管管不愿意不愿意“管，管，“管不好管不好分科不细的医院由内科医分科不细的医院由内科医师管师管分科较细的医院呼吸科医师分科较细的医院呼吸科医师管得多一些管得多一些现状：现状：想想“管的人多起来了管的人多起来了“管的水平提高了管的水平提高了 呼吸科医师？风湿科医师？呼吸科医师？风湿科医师？肾内科医师？血液科医师？肾内科医师？血液科医师？肿瘤内科医师？肿瘤内科医师？其他内科医师？少插手为其
7、他内科医师？少插手为好好 简评医生专科化的利与弊简评医生专科化的利与弊10湘雅医院风湿免疫科湘雅医院风湿免疫科第十页，共四十一页。FUO的诊治的诊治“FUO的起源可能涉及全身各系统或各器官必须明确“FUO的病因诊断和病因明确后的治疗需要分别对待11湘雅医院风湿免疫科湘雅医院风湿免疫科第十一页，共四十一页。FUO的病因的病因诊断不明的发热诊断不明的发热结缔组织病及血管炎结缔组织病及血管炎 肿肿 瘤瘤感染性疾病感染性疾病其他：如组织坏死，甲亢，体温调节异常等其他：如组织坏死，甲亢，体温调节异常等12湘雅医院风湿免疫科湘雅医院风湿免疫科第十二页，共四十一页。感染性疾病感染性疾病 1.病毒感染EB病毒
8、感染：热程一般13周，少数可24月或更长，伴淋巴结肿大，咽痛，肝脾肿大，皮疹，WBC升高，可出现异淋，肝功能损害较为常见。巨细胞病毒感染：热程数周或数月，表现为无力，肌痛，肝功能异常，淋巴细胞增高，并出现大量异型淋巴细胞，多为时机性感染，也可发生于正常人群。AIDS:发热，WBC降低，CD4细胞减少，时机性感染。仍然是仍然是FUO的最主要原因的最主要原因 13湘雅医院风湿免疫科湘雅医院风湿免疫科第十三页，共四十一页。感染性疾病感染性疾病2.细菌感染败血症：起病较急，常有高热，寒战，中毒病症较重，革兰阳性细菌易出现转移性脓肿，革兰阴性细菌易并发低血压或感染性休克，血培养、骨髓培养是诊断的直接证据
9、。反复屡次培养为统一属更有意义。伤寒：发热，消化道病症，肝脾肿大，肥达氏反响阳性，WBC不高，血培养，骨髓培养可有伤寒杆菌。局灶性感染：注意寻找感染灶感染性心内膜炎：发热，贫血，心脏杂音，心内膜病变，血培养阳性14湘雅医院风湿免疫科湘雅医院风湿免疫科第十四页，共四十一页。感染性疾病感染性疾病 2.细菌感染细菌感染-结核结核 长程发热的重要原因长程发热的重要原因 一般为低热或中等程度发热一般为低热或中等程度发热 血行播散，支气管播散，干酪性肺炎，大量胸水时可高热血行播散，支气管播散，干酪性肺炎，大量胸水时可高热 80伴有结核伴有结核 粟粒性肺结核胸片异常多在三周后出现，可一直无肺部影像学改变，粟
10、粒性肺结核胸片异常多在三周后出现，可一直无肺部影像学改变，尸检才能证实尸检才能证实 无反响性结核：机体抵抗力低下时，结核病灶周围缺乏细胞反响的一无反响性结核：机体抵抗力低下时，结核病灶周围缺乏细胞反响的一种严重类型的结核病，全身病症重，病情凶险，预后差。种严重类型的结核病，全身病症重，病情凶险，预后差。15湘雅医院风湿免疫科湘雅医院风湿免疫科第十五页，共四十一页。感染性疾病感染性疾病3.真菌性感染真菌性感染：念珠菌、隐球菌、细胞菌病、曲霉菌及肺孢 子虫病4.立克次体感染立克次体感染：斑疹伤寒5.螺旋体感染螺旋体感染：钩体，梅毒，回归热6.原虫感染原虫感染：弓形虫、疟疾、阿米巴病、黑热病7.其他
11、寄生虫感染其他寄生虫感染：急性血吸虫病16湘雅医院风湿免疫科湘雅医院风湿免疫科第十六页，共四十一页。结缔组织病及血管炎结缔组织病及血管炎共同特征：共同特征：多数病例病程较长多数病例病程较长多系统损伤多系统损伤免疫学异常免疫学异常局部病例炎症指标升高局部病例炎症指标升高糖皮质激素治疗多数有效糖皮质激素治疗多数有效 17湘雅医院风湿免疫科湘雅医院风湿免疫科第十七页，共四十一页。结缔组织病及血管炎结缔组织病及血管炎1.成人still病：发热，关节疼痛，咽痛，皮疹，淋巴结肿大，肝脾肿大，WBC升高,ESR、CRP、Pt升高，血培养阴性2.SLE 多系统损害 补体降低 多种自身抗体阳性3.皮肌炎 近端肌
12、肉受累 抗JO-1阳性 肺间质病变 肌酶升高18湘雅医院风湿免疫科湘雅医院风湿免疫科第十八页，共四十一页。结缔组织病及血管炎结缔组织病及血管炎4.风湿热 关节游走性疼痛，大关节炎 心脏炎 链球菌感染证据5.血管炎：结节性多动脉炎显微镜下多血管炎，韦格纳肉芽肿等6.脂膜炎 复发性多软骨炎等19湘雅医院风湿免疫科湘雅医院风湿免疫科第十九页，共四十一页。肿肿 瘤瘤 淋巴瘤 恶组 实体瘤等 20湘雅医院风湿免疫科湘雅医院风湿免疫科第二十页，共四十一页。热热 程程1短程发热：短程发热：1月以内月以内2中程发热：中程发热：1-3月月3长程发热：长程发热：3月月21湘雅医院风湿免疫科湘雅医院风湿免疫科第二十
13、一页，共四十一页。血象变化血象变化 感染性疾病：感染性疾病：1.大多数感染性疾病WBC升高 2.WBC不高的感染性疾病：伤寒，结核，革兰阴性菌败血症，原虫感染 非感染性疾病：非感染性疾病：1.多数WBC不高 2.WBC升高的有：AOSD，Sweet综合征，白血病，血管免疫母细胞性淋巴瘤22湘雅医院风湿免疫科湘雅医院风湿免疫科第二十二页，共四十一页。感染性发热与非感染发热的鉴别感染性发热与非感染发热的鉴别 流行病学资料有无中毒病症有无寒战有无感染灶及病原体抗感染治疗有无疗效 23湘雅医院风湿免疫科湘雅医院风湿免疫科第二十三页，共四十一页。诊断步骤诊断步骤1234详细问诊详细问诊细致体查细致体查辅
14、助检查辅助检查初步拟诊，初步拟诊，进一步检查进一步检查24湘雅医院风湿免疫科湘雅医院风湿免疫科第二十四页，共四十一页。诊断步骤诊断步骤1.1.详细问诊：详细问诊：发热史：热程、热型、热度；发热史：热程、热型、热度；发热规律：是否伴有寒战、是否有节律性、是否总是与其发热规律：是否伴有寒战、是否有节律性、是否总是与其他特定病症伴随如皮疹、关节痛，是否有季节性；他特定病症伴随如皮疹、关节痛，是否有季节性；疾病史：结核病，免疫功能低下相关性疾病；疾病史：结核病，免疫功能低下相关性疾病；特殊地区定居或旅游史：疟区特殊地区定居或旅游史：疟区 、牧区；、牧区；其他，如手术史、用药史、冶游史，等等。其他，如手
15、术史、用药史、冶游史，等等。25湘雅医院风湿免疫科湘雅医院风湿免疫科第二十五页，共四十一页。诊断步骤诊断步骤2.2.细致体查：细致体查：不放过任何可疑体征；不放过任何可疑体征；不放过任何部位；不放过任何部位；需要引起重视一些重要的体征：需要引起重视一些重要的体征：皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节肿大、畸形、皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节肿大、畸形、功能功能 障碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺障碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛，等等；部罗音，局部叩痛，等等；容易被无视的体征：口、咽、甲状腺，等容易被无视的体征：口、咽、甲状腺，等 26湘雅医院风湿免疫
16、科湘雅医院风湿免疫科第二十六页，共四十一页。诊断步骤诊断步骤3.3.辅助检查广范围，着重考虑与疑似疾病相关的辅助检查广范围，着重考虑与疑似疾病相关的“特异性检查工程特异性检查工程1.“1.“常规工程：血、尿、粪，生化；常规工程：血、尿、粪，生化；PPDPPD试试 验、血沉、验、血沉、CRPCRP；胸片，多部位影像学检查；胸片，多部位影像学检查；2.2.血培养反复屡次；血培养反复屡次；3.3.各种自身免疫指标；各种自身免疫指标；4.4.各种肿瘤标志物；各种肿瘤标志物；5.5.骨穿：多部位、屡次；骨穿：多部位、屡次；6.6.肝穿刺活检？肝穿刺活检？27湘雅医院风湿免疫科湘雅医院风湿免疫科第二十七页
17、，共四十一页。诊断步骤诊断步骤4.初步拟诊和进一步检查初步拟诊和进一步检查-掌握一定线索后进行一些掌握一定线索后进行一些针对性较强的检查针对性较强的检查举例：举例：1.肿大的淋巴结活检；2.皮肤、肌肉、血管、浅表部位包块活检；3.液性包块的穿刺；4.心包、胸腔、腹腔、关节腔积液、脑脊液穿刺；5.进一步的影象学检查。28湘雅医院风湿免疫科湘雅医院风湿免疫科第二十八页，共四十一页。诊断的本卷须知诊断的本卷须知对高度疑似诊断特别要强调某一检查工程的重复检查：有其是病原体培养、影像学检查、骨髓穿刺。某些以发热为表现的疾病出现其他病症有一定的时间：狐狸的尾巴没有露出来。29湘雅医院风湿免疫科湘雅医院风湿
18、免疫科第二十九页，共四十一页。诊断的本卷须知诊断的本卷须知综合分析每项资料明确阳性结果与病因有无关系考虑可能影响结果的因素动态观察病程的变化第三十页，共四十一页。不易确定病因的几种发热不易确定病因的几种发热1.药物热：比例、机制、药物抗生素、处理2.中枢性发热；3.间断性发热；4.伪热；5.体温略高于正常；6.发热感、中医理论中的“热症；7.代谢性疾病引起的发热；8.女性排卵期的发热。31湘雅医院风湿免疫科湘雅医院风湿免疫科第三十一页，共四十一页。风湿科病人的发热原发疾病的活泼继发感染合并其他疾病鉴别诊断是关键第三十二页，共四十一页。FUO诊断的特殊处理方法诊断的特殊处理方法1.停药观察：时间
19、、指征、病人情况；2.试用抗菌药物：药物选择、治疗时间、观察方法；3.诊断性治疗：适用范围：结核、风湿病，恶性淋巴瘤少数情况下；4.营养支持治疗以赢得时间和创造条件。33湘雅医院风湿免疫科湘雅医院风湿免疫科第三十三页，共四十一页。FUO病因诊断的几个特定规律病因诊断的几个特定规律1.FUO的病因绝大多数为三大类疾病；1感染性疾病：半数左右2风湿性疾病：20%30%左右3恶性肿瘤：10%20%仍有510的病例最终不能明确诊断2.首先考虑“非典型表现的常见、多发病；3.长程发热，尤其是高热，必有背景；4.在一定时间内和一定检查条件下总有线索可寻；34湘雅医院风湿免疫科湘雅医院风湿免疫科第三十四页，
20、共四十一页。处理原那么1、降温：物理降温为主，尽量不打乱热型2、对症处理，维持水电解质平衡3、慎用糖皮质激素4、动态观察5、诊断不明时，优先考虑感染性疾病第三十五页，共四十一页。不正确诊疗的情况和后果不正确诊疗的情况和后果一滥用抗菌药物一滥用抗菌药物1.二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病病貌，使病情二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病病貌，使病情加重和复杂化；加重和复杂化；2.药物热；药物热；3.药物的其他副作用，也使病情复杂化，增加确诊药物的其他副作用，也使病情复杂化，增加确诊的难度；的难度；4.诱发耐药，增加后续处理的难度。诱发耐药，增加后续处理的难度。36湘雅医院风湿免疫科湘雅医院风湿免疫
21、科第三十六页，共四十一页。不正确诊疗的情况和后果不正确诊疗的情况和后果二滥用糖皮质激素二滥用糖皮质激素1.掩盖病情体温正常化，延误诊断；掩盖病情体温正常化，延误诊断；2.二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病病貌，二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病病貌，使病情加重和复杂化；使病情加重和复杂化；3.诱发感染，使发热加重、病情复杂化；诱发感染，使发热加重、病情复杂化；4.诱发陈旧结核病复发；诱发陈旧结核病复发；5.出现激素的其他副作用。出现激素的其他副作用。37湘雅医院风湿免疫科湘雅医院风湿免疫科第三十七页，共四十一页。不正确诊疗的情况和后果不正确诊疗的情况和后果三滥用消炎退热药三滥用消炎退热药1.掩
22、盖病情体温正常化，延误诊断；掩盖病情体温正常化，延误诊断；2.大量出汗、虚脱、电介质紊乱，增加病人痛苦，大量出汗、虚脱、电介质紊乱，增加病人痛苦，增加诊治难度；增加诊治难度；3.诱发药物热；诱发药物热；4.非甾族激素消炎药的副作用：造血障碍、皮非甾族激素消炎药的副作用：造血障碍、皮疹、消化道出血，胃肠道反响等。疹、消化道出血，胃肠道反响等。38湘雅医院风湿免疫科湘雅医院风湿免疫科第三十八页，共四十一页。诊断思维：灵活运用辩证法诊断思维：灵活运用辩证法个性与共性必然性与偶然性常见病与少见病，常见表现与少见表现既全而又有重点动态观察正确认识辅助检查一般来说，一般来说，FUOFUO的病因的病因确诊率
23、确诊率和和平均确诊时间平均确诊时间代表临床医师的诊代表临床医师的诊断水平断水平 39湘雅医院风湿免疫科湘雅医院风湿免疫科第三十九页，共四十一页。40湘雅医院风湿免疫科湘雅医院风湿免疫科第四十页，共四十一页。内容总结发热待查的诊断思维及处理。湘雅医院风湿免疫科。体温调节中枢的体温调定点。中度发热：38.1-39。高热：39.1-41。1992年，Petersderf将“入院一周无法确诊”修改为：“经一周细检查后无法确诊”。“FUO与“发热原因待查的区别。3.辅助检查广范围，着重考虑与疑似疾病相关的“特异性检查工程。1.“常规工程：血、尿、粪，生化。4.在一定时间内和一定检查条件下总有线索可寻第四十一页，共四十一页。