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1、缺血性缺血性脑血管疾病脑血管疾病(jbng)宁夏医学院第二附属医院神经内科宁夏医学院第二附属医院神经内科 杜秦川杜秦川第一页，共四十一页。脑脑的的血血液液循循环环(xu y xn hun)第二页，共四十一页。颈内动脉(dngmi)系第三页，共四十一页。第四页，共四十一页。椎动脉系第五页，共四十一页。第六页，共四十一页。分型：按发病分型：按发病(f bng)机制机制 脑血栓形成脑血栓形成(xngchng)脑脑 栓栓 塞塞 腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死第七页，共四十一页。脑血栓形成脑血栓形成(xngchng)（一）病因（一）病因(bngyn)：动脉硬化、高血压、糖尿病、高脂血症等：动脉硬化、高血压、糖
2、尿病、高脂血症等（二）发病机制：神经细胞在完全缺血缺氧后十几秒即（二）发病机制：神经细胞在完全缺血缺氧后十几秒即 出现电位变化。出现电位变化。1、动脉粥样硬化动脉粥样硬化 2、血管痉挛、血管痉挛 3、病因未明、病因未明第八页，共四十一页。（三）、病理和（三）、病理和病理生理病理生理：脑缺血性病变病理分期：脑缺血性病变病理分期：1、超早期（、超早期（1-6小时）小时）2、急性期（、急性期（6-24小时）小时）3、坏死期（、坏死期（24-48小时）小时）4、软化、软化(runhu)期（期（3天天-3周）周）5、恢复期（、恢复期（3-4周后）周后）脑梗死发生率颈内动脉系占脑梗死发生率颈内动脉系占4/
3、5，椎基底动脉系占，椎基底动脉系占1/5。第九页，共四十一页。病理生理病理生理：1、急性脑梗死：由中心、急性脑梗死：由中心(zhngxn)坏死区及其周围的坏死区及其周围的缺血半暗带组成。缺血半暗带组成。缺血半暗带缺血半暗带+梗死灶中心区梗死灶中心区电衰竭阈值电衰竭阈值NC电活动停止电活动停止膜衰竭阈值膜衰竭阈值NC死亡死亡再灌注时间窗再灌注时间窗再灌注损伤再灌注损伤（36h）脑血流量脑血流量（100克脑组织克脑组织/min）20ml10mlNC膜功能衰竭膜功能衰竭加剧脑损伤加剧脑损伤第十页，共四十一页。第十一页，共四十一页。（四）、临床表现：（四）、临床表现：一般特点：一般特点：（1）中老年人
4、多见，有危险因素。）中老年人多见，有危险因素。（2）安静、休息状态下发病，部分病人）安静、休息状态下发病，部分病人 有有TIA前驱症状。前驱症状。（3）按动脉血栓形成部位的不同，相应）按动脉血栓形成部位的不同，相应(xingyng)地出现神经系统局灶性症状和体征。地出现神经系统局灶性症状和体征。（4）一般意识清楚，在发生基底动脉血栓）一般意识清楚，在发生基底动脉血栓 或大面积脑梗死时可出现意识障碍，或大面积脑梗死时可出现意识障碍，甚至脑疝形成、死亡。甚至脑疝形成、死亡。第十二页，共四十一页。1、颈内动脉系颈内动脉系统（前循环）脑梗死统（前循环）脑梗死：（1）颈内动脉血栓形成：临床表现复杂多样。
5、）颈内动脉血栓形成：临床表现复杂多样。同侧同侧H orner征征（颈上交感神经节后纤维（颈上交感神经节后纤维 受损）受损）（同侧瞳孔缩小、眼裂变小、眼（同侧瞳孔缩小、眼裂变小、眼 球内陷、面部出汗减少）球内陷、面部出汗减少）对侧偏瘫对侧偏瘫(pintn)、偏身感觉障碍、偏盲，优势半球出现、偏身感觉障碍、偏盲，优势半球出现 失语。失语。单眼一过性失明（单眼一过性失明（眼动脉受累）眼动脉受累）第十三页，共四十一页。第十四页，共四十一页。第十五页，共四十一页。l（2）、）、大脑中动脉血大脑中动脉血栓形成栓形成：a、三偏症状，双眼向病灶侧凝视三偏症状，双眼向病灶侧凝视(nngsh)。b、优势半球受损出
6、现失语。、优势半球受损出现失语。c、不同程度的意识障碍，脑水肿、不同程度的意识障碍，脑水肿 严重时导致脑疝、死亡。严重时导致脑疝、死亡。d、皮层支闭塞偏瘫、偏身感觉、皮层支闭塞偏瘫、偏身感觉 上重下轻，深穿支受累程度均等。上重下轻，深穿支受累程度均等。第十六页，共四十一页。第十七页，共四十一页。（3）、）、大脑前动脉血栓形成大脑前动脉血栓形成：a、对侧中枢性面舌瘫及对侧中枢性面舌瘫及 偏瘫。（上轻下重）偏瘫。（上轻下重）b、尿失禁及抓卧反射，尿失禁及抓卧反射，（2/3旁中央小叶）旁中央小叶）c、双侧闭塞时出现淡漠、双侧闭塞时出现淡漠、欣快欣快(xn kui)等精神症状。等精神症状。（额极与胼胝
7、体受损）（额极与胼胝体受损）第十八页，共四十一页。（1）、大脑后动脉血栓）、大脑后动脉血栓(xushun)形成形成：主干闭塞：主干闭塞：对侧偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、对侧偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、丘脑综合征优势半球受累伴有失读丘脑综合征优势半球受累伴有失读皮层支：皮层支：出现双眼对侧同向偏盲、失读、出现双眼对侧同向偏盲、失读、记忆力损害记忆力损害2、椎基底动脉系统、椎基底动脉系统(xtng)（后循环）脑梗死：（后循环）脑梗死：第十九页，共四十一页。深穿支闭塞：深穿支闭塞：丘脑综合征：对侧深感觉障碍、自发性疼痛、丘脑综合征：对侧深感觉障碍、自发性疼痛、轻偏瘫轻偏瘫(pintn)。红核丘脑综合征：
8、病灶侧舞蹈样不自主运动、红核丘脑综合征：病灶侧舞蹈样不自主运动、意向性震颤、小脑性共济失调、意向性震颤、小脑性共济失调、对侧偏身感觉障碍。对侧偏身感觉障碍。Weber综合征：同侧动眼神经麻痹、对侧偏瘫。综合征：同侧动眼神经麻痹、对侧偏瘫。第二十页，共四十一页。（2）、）、椎动脉血栓形成椎动脉血栓形成(xngchng)：延髓背外侧综合征延髓背外侧综合征（Wallenberg Sgndrome）第二十一页，共四十一页。（3）、）、基底动脉基底动脉(dngmi)血栓形成血栓形成：主干闭塞主干闭塞：眩晕、恶心、呕吐及眼球震颤、：眩晕、恶心、呕吐及眼球震颤、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失复视、构音障碍
9、、吞咽困难、共济失 调，病情进展迅速而出现四肢瘫、球调，病情进展迅速而出现四肢瘫、球 麻痹、意识障碍、迅速死亡。麻痹、意识障碍、迅速死亡。分支分支(fnzh)闭塞闭塞：脑干、小脑的梗死。：脑干、小脑的梗死。闭锁综合征：双侧面瘫、球麻痹、四肢闭锁综合征：双侧面瘫、球麻痹、四肢 瘫（脑桥基底双侧梗死）不能讲话、意瘫（脑桥基底双侧梗死）不能讲话、意 识清楚、能睁眼闭眼、眼球垂直运动。识清楚、能睁眼闭眼、眼球垂直运动。第二十二页，共四十一页。基底动脉基底动脉(dngmi)尖综合征尖综合征：临床表现：临床表现：眼球运动及瞳孔异常眼球运动及瞳孔异常 觉醒和行为障碍觉醒和行为障碍 严重记忆障碍严重记忆障碍
10、对侧偏盲或皮质盲对侧偏盲或皮质盲 第二十三页，共四十一页。（五）、辅助检查（五）、辅助检查(jinch)：1、血液化验及心电图：发现脑梗死的危险因素。、血液化验及心电图：发现脑梗死的危险因素。2、颅脑、颅脑CT：24小时后梗死区出现低密度病灶，缺点是小脑和脑小时后梗死区出现低密度病灶，缺点是小脑和脑 干病变及小灶梗死显示不佳。干病变及小灶梗死显示不佳。发发病病(f bng)一一小小时时发发病病(f bng)24小小时时第二十四页，共四十一页。3、头颅、头颅MRI：数小时后：数小时后T1低信号、低信号、T2高高 信号，脑干、小脑、小梗塞灶显信号，脑干、小脑、小梗塞灶显 示好，功能性示好，功能性M
11、RI，如，如DWI、PWI可在数分钟内检测可在数分钟内检测(jin c)到缺血到缺血 性改变，中心坏死区性改变，中心坏死区DWI与与PWI 病变范围相同；缺血性半暗带病变范围相同；缺血性半暗带 DWI与与PWI的不匹配区，为超的不匹配区，为超 早期溶栓治疗提供了科学依据。早期溶栓治疗提供了科学依据。第二十五页，共四十一页。MRI：MRIT1MRIT2第二十六页，共四十一页。4、血管、血管(xugun)造影：造影：DSA、CTA、MRA第二十七页，共四十一页。DSA第二十八页，共四十一页。5、彩色多普勒超声（、彩色多普勒超声（TCD）6、SPECT和和PET：数分钟显示：数分钟显示 局部脑血流的
12、变化，识别局部脑血流的变化，识别(shbi)缺血半暗带，指导溶栓。缺血半暗带，指导溶栓。7、CSF检查检查第二十九页，共四十一页。（六）、治（六）、治 疗：疗：急性期的治疗：整体化综合治疗和个体化治疗急性期的治疗：整体化综合治疗和个体化治疗 相结合。相结合。1 1、一般、一般(ybn)(ybn)治疗：治疗：卧床休息：避免褥疮、尿路感染、呼吸道感卧床休息：避免褥疮、尿路感染、呼吸道感 染，增加瘫痪肢体活动，避免发染，增加瘫痪肢体活动，避免发 生深静脉血栓和肺栓塞。生深静脉血栓和肺栓塞。第三十页，共四十一页。调控血压：血压超过调控血压：血压超过200/120mmHg、溶栓、溶栓 时血时血压高于压高
13、于180/105mmHg应给予应给予(jy)降压。降压。控制血糖：当血糖高于控制血糖：当血糖高于10mmol/L时，给予胰岛时，给予胰岛素治疗。素治疗。控制感染：出现肺部感染或尿路感染时用。控制感染：出现肺部感染或尿路感染时用。吞咽困难的处理吞咽困难的处理营养支持：鼻饲营养支持：鼻饲第三十一页，共四十一页。2、治疗方法：、治疗方法：（1 1）对症治疗：）对症治疗：包括维持生命功能和处理并发症。包括维持生命功能和处理并发症。A A、血压、血压(xuy)(xuy)升高通常不需紧急处理。升高通常不需紧急处理。B B、保持呼吸道通畅、控制感染。、保持呼吸道通畅、控制感染。C C、控制脑水肿：甘露醇、速
14、尿。、控制脑水肿：甘露醇、速尿。D D、应用低分子肝素预防肺栓塞和深静脉血栓形成。、应用低分子肝素预防肺栓塞和深静脉血栓形成。E E、心电监护，预防致死性心律失常和猝死。、心电监护，预防致死性心律失常和猝死。F F、血糖水平控制在、血糖水平控制在6 69mmol/l9mmol/l。G G、控制癫痫发作处理病人卒中后抑郁或焦虑障碍。、控制癫痫发作处理病人卒中后抑郁或焦虑障碍。第三十二页，共四十一页。2、溶栓治疗溶栓治疗：目的目的(md)是挽救缺血半暗带。是挽救缺血半暗带。（1）临床常用溶栓药物：）临床常用溶栓药物：a、尿激酶尿激酶：50150万万IU加入生理盐水加入生理盐水 100ml，在一小时
15、内静滴。，在一小时内静滴。b、rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活物）：重组组织型纤溶酶原激活物）：0.9mg/kg，最大剂量，最大剂量90mg 第三十三页，共四十一页。缺血性半暗带，注意缺血性半暗带，注意MRI中的中的DWI与与PWI的不匹配区，为超早期静脉的不匹配区，为超早期静脉(jngmi)溶栓治疗提供依据。溶栓治疗提供依据。第三十四页，共四十一页。（2）溶栓适应症：）溶栓适应症：a、年龄不超过年龄不超过75岁。岁。b、发病、发病6小时内，进展性脑卒中时间可延长至小时内，进展性脑卒中时间可延长至 12小时。小时。c、血压低于、血压低于180/110mmHg。d、无意识障碍，椎基底、无意识障
16、碍，椎基底(j d)动脉系统血栓不考虑。动脉系统血栓不考虑。e、偏瘫肢体的肌力在、偏瘫肢体的肌力在3级以下。级以下。f、头部、头部CT无责任病灶。无责任病灶。g、患者或家属同意签字。、患者或家属同意签字。第三十五页，共四十一页。（3）溶栓禁忌症：）溶栓禁忌症：a a、有出血倾或出血素质；、有出血倾或出血素质；b b、近三个月内有脑卒中或脑外伤史；、近三个月内有脑卒中或脑外伤史；c c、血压高于、血压高于180/180/110mmhg；d d、神经系统症状迅速改善；神经系统症状迅速改善；e e、头部、头部CTCT已有责任病灶已有责任病灶(bngzo)(bngzo)；f f、有严重的心肝肾功能障碍
17、。、有严重的心肝肾功能障碍。第三十六页，共四十一页。(4)4)溶栓并发症溶栓并发症：脑梗死病灶继发出血，脑梗死病灶继发出血，身体身体(shnt)其他部位的出血。其他部位的出血。第三十七页，共四十一页。3、抗凝治疗抗凝治疗：肝素、低分子肝素、华法林：肝素、低分子肝素、华法林 适应症：进展性脑血栓、椎基底动脉血适应症：进展性脑血栓、椎基底动脉血 栓形成。栓形成。并发症：出血倾向和血小板减少。并发症：出血倾向和血小板减少。4、降纤治疗降纤治疗：如巴曲酶、降纤酶：如巴曲酶、降纤酶5、抗血小板聚集治疗抗血小板聚集治疗：阿司匹林，：阿司匹林，48小时内小时内6、脑保护治疗脑保护治疗：钙离子通道阻滞剂、自由
18、基清除钙离子通道阻滞剂、自由基清除(qngch)剂、胞二磷胆碱、亚低温治疗、剂、胞二磷胆碱、亚低温治疗、第三十八页，共四十一页。7、脱水降颅压脱水降颅压：甘露醇、速尿、甘油果糖、：甘露醇、速尿、甘油果糖、8、其他其他：低分子右旋糖酐，：低分子右旋糖酐，3周后脑代谢活化周后脑代谢活化 剂、剂、ATP、脑活素等、脑活素等9、中医中药中医中药：三七、丹参三七、丹参(dn cn)、川芎、红花、水蛭、地龙、川芎、红花、水蛭、地龙10、外科治疗和介入性治疗外科治疗和介入性治疗11、建立绿色通道和卒中单元（建立绿色通道和卒中单元（stroke unit）恢复期治疗：康复治疗、药物治疗恢复期治疗：康复治疗、药物治疗第三十九页，共四十一页。第四十页，共四十一页。内容(nirng)总结缺血性脑血管疾病宁夏医学院第二附属医院神经内科 杜秦川。（三）、病理和病理生理：。对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，优势半球出现。3、头颅MRI：数小时后T1低信号、T2高。控制血糖：当血糖高于10mmol/L时，给予胰岛素治疗(zhlio)。控制感染：出现肺部感染或尿路感染时用。a、有出血倾或出血素质。谢谢第四十一页，共四十一页。