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1、20112011年注册安全工程师年注册安全工程师主讲：宋晓燕主讲：宋晓燕安全生产管理知识安全生产管理知识第2页 第七章第七章 生产安全事故调查与分析生产安全事故调查与分析大纲要求：大纲要求：生产安全事故调查与分析。根据安全生生产安全事故调查与分析。根据安全生产相关法律法规和政策规定，运用事故调产相关法律法规和政策规定，运用事故调查技术和方法，开展生产安全事故调查取查技术和方法，开展生产安全事故调查取证、原因分析、性质认定，制定事故防范证、原因分析、性质认定，制定事故防范措施。措施。一一、生、生产安全事故分安全事故分级生生产安全事故等安全事故等级：人人员伤亡亡、直接直接经济损失失严重程度划分的事
2、故等重程度划分的事故等级。生生产安全事故安全事故报告和告和调查处理条例理条例国家行政法国家行政法规中第一次明确中第一次明确规定生定生产安全事故分安全事故分级标准。准。目前我国最目前我国最权威的事故分威的事故分级标准。准。第一第一节生生产安全事故等安全事故等级与分与分类生产安全事故报告和调查处理条例生产安全事故报告和调查处理条例第三条事第三条事故一般分为以下等级故一般分为以下等级：特别重大事故特别重大事故：造成造成30人以上死亡，或者人以上死亡，或者100人以上重伤，或者人以上重伤，或者1亿元以上直接经济损失。亿元以上直接经济损失。重大事故重大事故：造成造成1029人死亡，或者人死亡，或者509
3、9人人重伤，或者重伤，或者5000万元万元1亿元（不含亿元（不含1亿元）直接经亿元）直接经济损失；济损失；较大事故较大事故：造成造成39人死亡，或者人死亡，或者1049人重人重伤，或者伤，或者10005000万元（不含万元（不含5000万元）直接经万元）直接经济损失；济损失；一般事故一般事故：造成造成12人死亡，或者人死亡，或者19人重伤人重伤（包括急性中毒，下同），或者（包括急性中毒，下同），或者1001000万元直万元直接经济损失；接经济损失；第5页事故等级 死亡人数 重伤（或急性中毒）人数 直接经济损失（万元）特特别别重大事故重大事故 30 100 10000 重大事故重大事故 10 2
4、9 5099 50009999 较较大事故大事故 39 1049 10004999 一般事故一般事故 3 10 1000 事故等级划分方法事故等级划分方法：按照事故造成的伤亡人数或：按照事故造成的伤亡人数或者直接经济损失者直接经济损失二二二二、事故的分、事故的分、事故的分、事故的分类类 按按照照企企业业职职工工伤伤亡亡事事故故分分类类标标准准中中对对伤伤亡亡事事故故定定义义为为:企企业业职职工工在在生生产产劳劳动动过过程程中中，发发生生的的人人身身伤伤害害、急急性性中中毒毒，将将危危险险因因素素分分为为2020类类。事事故故原原因因分分析析要要考考虑虑受受伤伤部部位位、受受伤伤性性质质、起起因
5、因物物、致致害害物物、伤伤害害方方式式、不不安安全全行行为为、不不安安全状全状态态等。等。按照按照伤伤害程度分害程度分类类:损失工作日失工作日1d轻伤105d损失工作日失工作日105d重重伤6000d死亡死亡损失工作日失工作日6000d（20072007）6666生产安全事故报告和调查处理条例生产安全事故报告和调查处理条例规定，根据生产安全事故造成的人员伤亡或者直规定，根据生产安全事故造成的人员伤亡或者直接经济损失，将生产安全事故分为接经济损失，将生产安全事故分为(B)(B)四个等级。四个等级。A A特大事故、重大事故、一般事故和轻微事故特大事故、重大事故、一般事故和轻微事故B B特别重大事故
6、、重大事故、较大事故和一般事故特别重大事故、重大事故、较大事故和一般事故C C重大事故、大事故、一般事故和小事故重大事故、大事故、一般事故和小事故D D特别重特别重大大事故、特大伤亡事故、重大伤亡事故和事故、特大伤亡事故、重大伤亡事故和死亡事故死亡事故（20092009）6262生产安全事故报告和调查处理条例生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第（国务院令第493493号）规定，生产安全事故一般分号）规定，生产安全事故一般分为（为（C C）个等级。）个等级。A A二二 B B三三 C C四四 D D五五（20092009）6767、生产安全事故报告和调查处理条例生产安全事故报告和调查处理条
7、例（国务院令第（国务院令第493493号）划分生产安全事故等级的主号）划分生产安全事故等级的主要依据是人员伤亡或（要依据是人员伤亡或（A A）。）。A A、直接经济损失、直接经济损失B B、间接经济损失、间接经济损失 C C、社会影响范围、社会影响范围D D、环境破坏程度、环境破坏程度（20092009）1 1、某地、某地2009 2009 年上半年发生了四起生产安年上半年发生了四起生产安全事故，人员伤亡和经济损失分别如全事故，人员伤亡和经济损失分别如 下。根据下。根据生生产安全事故报告和调查处理条例产安全事故报告和调查处理条例（国务院令（国务院令493493号）号）的规定，其中属于较大事故的
8、是（的规定，其中属于较大事故的是（D D）。）。A A、2 2名员工死亡，名员工死亡，6 6名员工重伤名员工重伤 B B、8 8名员工重伤，且直接经济损失名员工重伤，且直接经济损失800800万元万元 C C、2 2名员工死亡，名员工死亡，5 5名员工重伤，且直接经济损失名员工重伤，且直接经济损失800800万元万元 D D、2020名员工重伤，且直接经济损失名员工重伤，且直接经济损失400400万元万元安全生安全生产法法和和生生产安全事故安全事故报告和告和调查处理理条例条例都都对生生产安全事故安全事故报告工作做出了告工作做出了严格要求。格要求。生生产安全事故安全事故报告和告和调查处理条例理条
9、例第四条第一第四条第一款款规定：生定：生产安全事故安全事故报告告应当当及及时、准确、完整、准确、完整，任何任何单位和个人位和个人对事故事故不得不得迟报、漏、漏报、谎报或者或者瞒报。第二节第二节生产安全事故报告生产安全事故报告安全生安全生产法法第七十条、第七十一条第七十条、第七十一条对事故的事故的报告作出了如下告作出了如下规定：定：发生生生生产安全事故后，事故安全事故后，事故现场有关人有关人员应当立即当立即报告告本本单位位负责人人。单位位负责人接到事故人接到事故报告后，告后，应当当迅速采取有效迅速采取有效措施，措施，组织抢救，防止事故救，防止事故扩大大，减少人，减少人员伤亡和亡和财产损失，并按照
10、国家有关失，并按照国家有关规定定立即如立即如实报告当地告当地负有安全生有安全生产监督管理督管理职责的部的部门，不得，不得隐瞒不不报、谎报或者拖延不或者拖延不报，不得故意破坏事故，不得故意破坏事故现场、毁灭有关有关证据。据。负有安全生有安全生产监督管理督管理职责的部的部门接到事故接到事故报告告后，后，应当立即按照国家有关当立即按照国家有关规定上定上报事故情况。事故情况。负有安全生有安全生产监督管理督管理职责的部的部门和有关地方人民政和有关地方人民政府府对事故情况不得事故情况不得隐瞒不不报、谎报或者拖延不或者拖延不报。一、一、事故上事故上报时限及部限及部门(一一)事故事故发生后，事故生后，事故现场
11、有关人有关人员应当立即向当立即向本本单位位负责人人报告；情况告；情况紧急急时，事故，事故现场有关有关人人员可以可以直接直接向事故向事故发生地生地县级以上人民政府安以上人民政府安全生全生产监督管理部督管理部门和和负有安全生有安全生产监督管理督管理职责的有关部的有关部门报告。告。(二二)单位位负责人接到事故人接到事故报告后告后，应当于当于1小小时内内向事故向事故发生地生地县级以上人民政府安全生以上人民政府安全生产监督管督管理部理部门和和负有安全生有安全生产监督管理督管理职责的有关部的有关部门报告。告。(三三)安全生安全生产监督管理部督管理部门和和负有安全生有安全生产监督管督管理理职责的有关部的有关
12、部门接到事故接到事故报告后，告后，应当按照事故当按照事故的的级别逐逐级上上报事故情况，并事故情况，并报告同告同级人民政府，人民政府，通知公安机关、通知公安机关、劳动保障行政部保障行政部门、工会和人民、工会和人民检察院，且察院，且每每级上上报的的时间不得超不得超过2小小时。1特特别重大事故、重大事故重大事故、重大事故逐逐级上上报至至国国务院院安安全生全生产监督管理部督管理部门和和负有安全生有安全生产监督管理督管理职责的的有关部有关部门；2较大事故逐大事故逐级上上报至省至省、自治区、直、自治区、直辖市人民市人民政府安全生政府安全生产监督管理部督管理部门和和负有安全生有安全生产监督管督管理理职责的的
13、有关部有关部门3一般事故上一般事故上报至至设区的市区的市级人民政府人民政府安全生安全生产监督管理部督管理部门和和负有安全生有安全生产监督管理督管理职责的有关部的有关部门。事故事故事故事故报报告后出告后出告后出告后出现现新情况的，新情况的，新情况的，新情况的，应应当及当及当及当及时补报时补报。自事自事自事自事故故故故发发生之日起生之日起生之日起生之日起3030日内日内日内日内，事故造成的，事故造成的，事故造成的，事故造成的伤伤亡人数亡人数亡人数亡人数发发生生生生变变化的，化的，化的，化的，应应当及当及当及当及时补报时补报。道路交通事故、火灾事故白道路交通事故、火灾事故白道路交通事故、火灾事故白道
14、路交通事故、火灾事故白发发生之日起生之日起生之日起生之日起7 7日内日内日内日内，事故造成的，事故造成的，事故造成的，事故造成的伤伤亡人数亡人数亡人数亡人数发发生生生生变变化的，化的，化的，化的，应应当及当及当及当及时补报时补报。(四四)国国务院安全生院安全生产监督管理部督管理部门和和负有安全生有安全生产监督管理督管理职责的有关部的有关部门以及省以及省级人民政府接到人民政府接到发生特生特别重大事故、重大事故的重大事故、重大事故的报告后，告后，应当立当立即即报告国告国务院。院。必要必要时，安全生，安全生产监督管理部督管理部门和和负有安全生有安全生产监督管理督管理职责的的有关部有关部门可以越可以越
15、级上上报事故情事故情况况。上上报事故的首要原事故的首要原则是是及及时。(2009)68(2009)68(2009)68(2009)68、发生事故后，作为不同的事故报告主体、发生事故后，作为不同的事故报告主体、发生事故后，作为不同的事故报告主体、发生事故后，作为不同的事故报告主体应当履行各自的报告义务，事故现场有关人员应立应当履行各自的报告义务，事故现场有关人员应立应当履行各自的报告义务，事故现场有关人员应立应当履行各自的报告义务，事故现场有关人员应立即向（即向（即向（即向（D D D D）报告。）报告。）报告。）报告。A A A A、事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管、事故发生地县级以上
16、人民政府安全生产监督管、事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管、事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门理部门理部门理部门 B B B B、事故发生单位的行业主管部门、事故发生单位的行业主管部门、事故发生单位的行业主管部门、事故发生单位的行业主管部门 C C C C、属地安全生产监督管理部门、属地安全生产监督管理部门、属地安全生产监督管理部门、属地安全生产监督管理部门 D D D D、事故发生单位的主要负责人、事故发生单位的主要负责人、事故发生单位的主要负责人、事故发生单位的主要负责人(2009)61(2009)61(2009)61(2009)61根据根据根据根据生产安全事故报告和调查
17、处理条生产安全事故报告和调查处理条生产安全事故报告和调查处理条生产安全事故报告和调查处理条例例例例（国务院令第（国务院令第（国务院令第（国务院令第493493493493号），重大事故应当逐级上报号），重大事故应当逐级上报号），重大事故应当逐级上报号），重大事故应当逐级上报至（至（至（至（A A A A）安全生产监督管理部门和负有安全生产监督）安全生产监督管理部门和负有安全生产监督）安全生产监督管理部门和负有安全生产监督）安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。管理职责的有关部门。管理职责的有关部门。管理职责的有关部门。A A A A国务院国务院国务院国务院 B B B B省
18、、自治区、直辖市人民政府省、自治区、直辖市人民政府省、自治区、直辖市人民政府省、自治区、直辖市人民政府 C C C C设区的市级人民政府设区的市级人民政府设区的市级人民政府设区的市级人民政府 D D D D县级人民政府县级人民政府县级人民政府县级人民政府二、生二、生产安全事故安全事故报告的内容告的内容(一一一一)报报告事故告事故告事故告事故应应当包括的内容当包括的内容当包括的内容当包括的内容根据根据根据根据生生生生产产安全事故安全事故安全事故安全事故报报告和告和告和告和调查处调查处理条例理条例理条例理条例的有的有的有的有关关关关规规定，事故定，事故定，事故定，事故报报告的内容告的内容告的内容告
19、的内容应应当包括：当包括：当包括：当包括：1 1事故事故事故事故发发生生生生单单位概况位概况位概况位概况。2 2事故事故事故事故发发生的生的生的生的时间时间、地点、地点、地点、地点以及以及以及以及事故事故事故事故现场现场情况情况情况情况。3 3事故的事故的事故的事故的简简要要要要经过经过。事故的。事故的。事故的。事故的简简要要要要经过经过是是是是对对事故全事故全事故全事故全过过程的程的程的程的简简要叙述。核心要求在于要叙述。核心要求在于要叙述。核心要求在于要叙述。核心要求在于“全全全全”和和和和“简简”。4事故已事故已经造成或者可能造成的造成或者可能造成的伤亡人数亡人数(包括包括下落不明的人数
20、下落不明的人数)和初步估和初步估计的的直接直接经济损失失对直接直接经济损失的初步估算，主要指事故所失的初步估算，主要指事故所导致的致的建筑物的建筑物的毁损、生、生产设备设施和施和仪器器仪表表的的损坏坏等。等。由于人由于人员伤亡情况和亡情况和经济损失情况直接影响失情况直接影响事故等事故等级的划分，并因此决定事故的的划分，并因此决定事故的调查处理等理等后后续重大重大问题，在，在报告告这方面情况方面情况时应当当谨慎慎细致，力求准确。致，力求准确。5已已经采取的措施采取的措施。第20页第十四条第十四条 事故发生单位负责人接到事故报告事故发生单位负责人接到事故报告后，应当后，应当立即启动事故相应应急预案
21、，或者采取有立即启动事故相应应急预案，或者采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。和财产损失。第十五条第十五条 事故发生地有关地方人民政府、安事故发生地有关地方人民政府、安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后，其负责人应当立即赶的有关部门接到事故报告后，其负责人应当立即赶赴事故现场，组织事故救援。赴事故现场，组织事故救援。三、事故的应急处置三、事故的应急处置第21页第十六条第十六条事故事故发生后，有关生后，有关单位和人位和人员应当妥当妥善保善保护事故事故
22、现场以及相关以及相关证据，任何据，任何单位和个人位和个人不得破坏事故不得破坏事故现场、毁灭相关相关证据据。因因抢救人救人员、防止事故、防止事故扩大以及疏通交通等大以及疏通交通等原因，需要移原因，需要移动事故事故现场物件的，物件的，应当做出当做出标志，志，绘制制现场简图并做出并做出书面面记录，妥善保存，妥善保存现场重重要痕迹、物要痕迹、物证。第十七条第十七条 事故事故发生地公安机关根据事故的生地公安机关根据事故的情况，情况，对涉嫌犯罪的，涉嫌犯罪的，应当依法立案当依法立案侦查，采取，采取强制措施和制措施和侦查措施。犯罪嫌疑人逃匿的，公安措施。犯罪嫌疑人逃匿的，公安机关机关应当迅速追捕当迅速追捕归
23、案。案。（20072007）5959某企业在生产经营活动中发生了死亡某企业在生产经营活动中发生了死亡2 2人的生产安全事故。按生产安全事故报告和调查人的生产安全事故。按生产安全事故报告和调查处理条例的规定，该事故应在规定的时限内上报处理条例的规定，该事故应在规定的时限内上报至至(C)(C)安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。理职责的有关部门。A A国务院国务院B B省级人民政府省级人民政府C C设区的市级人民政府设区的市级人民政府 D D县级人民政府县级人民政府（20082008）59.59.根据生产安全事故报告和调查处理条根据生产
24、安全事故报告和调查处理条例例(国务院令第国务院令第493493号号)，安全生产监督管理部门和，安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门逐级上报事负有安全生产监督管理职责的有关部门逐级上报事故情况，每级上报的时间不得超过故情况，每级上报的时间不得超过(B)(B)小时。小时。A.1A.1B.2B.2C.3C.3D.4D.4（20092009）6969事故报告后出现新的情况，事事故报告后出现新的情况，事故发生单位和安全生产监督管理部门应当及故发生单位和安全生产监督管理部门应当及时续报、补报，自事故发生之日起（时续报、补报，自事故发生之日起（C C）日）日内，事故造成的伤亡人数发生变化
25、的，应及内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应及时补报。时补报。A A1010B B1515 C C3030D D6060（二）（二）调查程序程序企企业职工工伤亡事故亡事故调查分析分析规则(GB6442一一1986)中，关于事故的中，关于事故的调查原原则和程序和程序规定摘定摘录如下：如下：成立事故成立事故调查小小组；事故的事故的现场处理；理；物物证搜集；搜集；事故事事故事实材料的搜集；材料的搜集；证人材人材料搜集；料搜集；现场摄影；影；事故事故图绘制；制；事故事故原因分析；原因分析；事故事故调查报告告编写；写；事故事故调查结案案归档。档。事故事故调查的主要任的主要任务：查清事故清事故发生生经过。
26、找出事故原因。找出事故原因。找出事故原因是事故找出事故原因是事故调查分析分析的中心任的中心任务。分清事故分清事故责任。通任。通过事故事故调查，划清与事故事，划清与事故事实有关的法律有关的法律责任，并任，并对有关有关责任者提出任者提出处理建理建议，包括行政，包括行政处分，分，经济处罚。构成犯罪的，由。构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事司法机关依法追究刑事责任。任。吸取事故教吸取事故教训，提出，提出预防措施，防止防措施，防止类似事故似事故的重复的重复发生。生。这是事故是事故调查分析的最分析的最终目的。目的。第三节第三节生产安全事故的调查生产安全事故的调查事故事故调查处理理应遵循的原遵循的原则1、实
27、事求是、尊重科学的原事求是、尊重科学的原则2、“四不放四不放过”原原则：事故原因没有：事故原因没有查清楚不放清楚不放过；事故；事故责任者没有受到任者没有受到处理不放理不放过；群众没有受到教育不放；群众没有受到教育不放过；防范措施没有落防范措施没有落实不放不放过。3、公正、公开的原、公正、公开的原则公正：公正：实事求是，以事事求是，以事实为依据，以法律依据，以法律为准准绳。公开：公开：对事故事故调查处理的理的结果要在一定范果要在一定范围内公开。内公开。4、政府、政府领导，分，分级负责原原则事故的事故的调查处理是依照事故的理是依照事故的严重重级别来来进行的。行的。一、事故一、事故调查的的组织特特别
28、重大事故由重大事故由国国务院或者国院或者国务院授院授权的有的有关部关部门组织事故事故调查组进行行调查。重大事故、重大事故、较大事故、一般事故分大事故、一般事故分别由事故由事故发生地生地省省级人民人民政府、政府、设区的市区的市级人民政府、人民政府、县级人民政府人民政府负责调查。省。省级人民政府、人民政府、设区的市区的市级人民政府、人民政府、县级人民政府可以直接人民政府可以直接组织事故事故调查组进行行调查，也可以授也可以授权或者委托有关部或者委托有关部门组织事故事故调查组进行行调查。未造成人未造成人员伤亡的一般事故，亡的一般事故，县级人民政府也人民政府也可以委托事故可以委托事故发生生单位位组织事故
29、事故调查组进行行调查。上上级人民政府人民政府认为必要必要时，可以，可以调查由下由下级人民人民政府政府负责调查的事故。的事故。自事故自事故发生之日起生之日起30日日内内(道路交通事故、火灾道路交通事故、火灾事故自事故自发生之日起生之日起7日日内内)，因事故，因事故伤亡人数亡人数变化化导致事故等致事故等级发生生变化，依照本条例化，依照本条例规定定应当由上当由上级人民政府人民政府负责调查的，上的，上级人民政府可以另行人民政府可以另行组织事故事故调查组进行行调查。特特别重大事故以下等重大事故以下等级事故，事故事故，事故发生地与事生地与事故故发生生单位不在同一个位不在同一个县级以上行政区域的，由以上行政
30、区域的，由事事故故发生地人民政府生地人民政府负责调查，事故，事故发生生单位所在地位所在地人民政府人民政府应当派人参加。当派人参加。二、事故二、事故调查组的的组成和成和职责（一）（一）（一）（一）事故事故调查组的的组组成成成成事故事故调查组的的组成成应当遵循精当遵循精简、效能的原、效能的原则根据事故的具体情况，事故根据事故的具体情况，事故调查组由由有关人民政有关人民政府、安全生府、安全生产监督管理部督管理部门、负有安全生有安全生产监督管督管理理职责的有关部的有关部门、监察机关、公安机关以及工会察机关、公安机关以及工会派人派人组成，并成，并应当邀当邀请人民人民检察院察院派人参加。派人参加。事故事故
31、调查组可以聘可以聘请有关有关专家家参与参与调查。事故事故调查组成成员应当具有事故当具有事故调查所需要的知所需要的知识和和专长，并与所，并与所调查的事故的事故没有直接利害关系没有直接利害关系。事故事故调查组组长由由负责事故事故调查的人民政府指的人民政府指定定。事故。事故调查组组长主持事故主持事故调查组的工作。的工作。几个几个补充充问题：1事故事故调查组组长的的产生生：由由负责事故事故调查的人民的人民政府指定，也可以由授政府指定，也可以由授权组织事故事故调查组的有关部的有关部门指定指定，事故，事故调查组应当根据事故的具体情况和事当根据事故的具体情况和事故等故等级，设事故事故调查组副副组长13人人。
32、2事故事故调查组应当明确的几个当明确的几个问题：1）事故）事故调查组的的组成必成必须依照依照生生产安全事故安全事故报告和告和调查处理条例理条例的的规定定执行；行；2）事故事故调查组的成的成员履行事故履行事故调查的行的行为是是职务行行为，代表其所属部，代表其所属部门、单位位进行事故行事故调查工作工作；3）事故）事故调查组成成员都要接受事故都要接受事故调查组的的领导；4）事故事故调查组聘聘请的参与事故的参与事故调查的的专家，也是事家，也是事故故调查组的成的成员。（二）事故（二）事故调查组的的职责1查明事故明事故发生的生的经过事故的具体事故的具体时间、地点；事故、地点；事故发生前，事故生前，事故发生
33、生单位生位生产作作业状况；事故状况；事故现场状况及事故状况及事故现场保保护情况；事故情况；事故发生后生后采取的采取的应急急处置措施情况；事故置措施情况；事故报告告经过；事故；事故抢救情况；救情况；事故善后事故善后处理情况；其他与事故理情况；其他与事故发生生经过有关的情况。有关的情况。2查明事故明事故发生的原因生的原因事故事故发生的生的直接原因直接原因；事故；事故发生的生的间接原因接原因；事故事故发生的其生的其他原因。他原因。3查明人明人员伤亡情况亡情况事故事故发生前，事故生前，事故发生生单位生位生产作作业人人员分布情况；事故分布情况；事故发生生时人人员涉涉险情况；事故当情况；事故当场人人员伤亡
34、情况及人亡情况及人员失踪情况失踪情况事故事故抢救救过程中人程中人员伤亡情况；最亡情况；最终伤亡情况；其他与事故亡情况；其他与事故发生有关的人生有关的人员伤亡情况。亡情况。直接原因：直接原因：在在企企业职业职工工伤伤亡事故亡事故调查调查分析分析规则规则中中规规定，属定，属于下列情况者于下列情况者为为直接原因：直接原因：1)机械、物机械、物质质或或环环境的不安全状境的不安全状态态。见见企企业职业职工工伤伤亡事故分亡事故分类类附附录录A中中 A.6 不安全状不安全状态态(1)防防护、保、保险、信号等装置缺乏或有缺陷、信号等装置缺乏或有缺陷(2)设备、设施、工具、附件有缺陷施、工具、附件有缺陷(3)个
35、人防个人防护用品用具等缺少或有缺陷：用品用具等缺少或有缺陷：(4)生生产(施工施工)场地地环境不良。境不良。2)人的不安全行人的不安全行为为。见见企企业职业职工工伤伤亡事故分亡事故分类类附附录录中中A中中A.7不安全行不安全行为为。(1)操作操作错误，忽，忽视安全，忽安全，忽视警告警告(2)造成安全装置失效造成安全装置失效(3)使用不安全使用不安全设备(4)手代替工具操作手代替工具操作(5)物体物体(指成品、半成品、材料、工具、切指成品、半成品、材料、工具、切屑和生屑和生产用品等用品等)存放不当存放不当(6)冒冒险进入危入危险场所所(7)攀、坐不安全位置攀、坐不安全位置(如平台如平台护栏、汽、
36、汽车挡板、板、吊吊车吊吊钩)(8)在起吊物下作在起吊物下作业、停留、停留(9)机器运机器运转时加油、修理、加油、修理、检查、调整、整、焊接、清接、清扫等工作等工作(10)有分散注意力行有分散注意力行为(11)在必在必须使用个人防使用个人防护用品用具的作用品用具的作业或或场合中，忽合中，忽视其使用其使用(12)不安全装束不安全装束(13)对易燃、易爆等危易燃、易爆等危险物品物品处理理错误间接原因：接原因：企企业职工工伤亡事故亡事故调查分析分析规则中中规定的下列情况：定的下列情况：1)技技术和和设计上有缺陷上有缺陷工工业构件、建筑物、机械构件、建筑物、机械设备、仪器器仪表、工表、工艺过程操作方法、
37、程操作方法、维修修检验等的等的设计、施工和材料使用存、施工和材料使用存在在问题；2)教育培教育培训不不够、未、未经培培训、缺乏或不懂安全操、缺乏或不懂安全操作技作技术知知识；3)劳动组织不合理；不合理；4)对现场工作缺乏工作缺乏检查或指或指导错误；5)没有安全操作没有安全操作规程或不健全；程或不健全；6)没有或不没有或不认真真实施事故防范措施，施事故防范措施，对事故事故隐患患整改不力整改不力7)其他。其他。例例题：根据：根据企企业职工工伤亡事故亡事故调查分析分析规则(GB6442-1986)，下列情况属于事故，下列情况属于事故间接原因的有接原因的有(BC)。A.制制动装置有缺陷装置有缺陷B.没
38、有安全操作没有安全操作规程或程或规程不健全程不健全C.没有或不没有或不认真采取事故防范措施，真采取事故防范措施，对事事故故隐患整改不力患整改不力D.未未经许可开可开动、关停、移、关停、移动机器机器E.用手代替工具操作用手代替工具操作4查明事故的直接明事故的直接经济损失失1 1）人身）人身）人身）人身伤伤亡后所支出的亡后所支出的亡后所支出的亡后所支出的费费用用用用（1 1）医）医）医）医疗费疗费用用用用(含含含含护护理理理理费费用用用用)（2 2）丧丧葬及葬及葬及葬及抚抚恤恤恤恤费费用用用用（3 3）补补助及救助及救助及救助及救济费济费用用用用（4 4）歇工工）歇工工）歇工工）歇工工资资 2 2
39、）善后）善后）善后）善后处处理理理理费费用用用用（1 1）处处理事故的事理事故的事理事故的事理事故的事务务性性性性费费用用用用（2 2）现场抢现场抢救救救救费费用用用用（3 3）清理）清理）清理）清理现场费现场费用用用用 3 3）财产损财产损失价失价失价失价值值（1 1）固定）固定）固定）固定资产损资产损失价失价失价失价值值（2 2）流）流）流）流动资产损动资产损失价失价失价失价值值5认定事故的性定事故的性质和事故和事故责任任事故要有明确事故要有明确结论。认定定为自然事故自然事故(非非责任事故或任事故或者不可抗拒的事故者不可抗拒的事故)的可不追究事故的可不追究事故责任人；否任人；否则要要按照按
40、照责任大小分任大小分别认定下列事故定下列事故责任：任：(1)直接直接责任者任者，即其行，即其行为与事故与事故发生有直接生有直接责任任的人的人员，如如违章作章作业人人员。(2)主要主要责任者任者，对事故事故发生生负有主要有主要责任的人任的人员(3)领导责任者任者，对事故事故发生生负有有领导责任的人任的人员6提出提出对事故事故责任者的任者的处理建理建议在在认定事故的性定事故的性质和事故和事故责任的基任的基础上，提出上，提出对事故事故责任者的任者的处理建理建议。下列情况之一下列情况之一时，应由肇事者或有关人由肇事者或有关人员负直接直接责任或主要任或主要责任：任：a违章指章指挥或或违章作章作业、冒、冒
41、险作作业造成造成事故的；事故的；b违反安全生反安全生产责任制和操作任制和操作规程，造程，造成成伤亡事故的；亡事故的；c违反反劳动纪律、擅自开律、擅自开动机械机械设备或或擅自更改、拆除、擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和坏、挪用安全装置和设备，造成事故的。，造成事故的。下列情况之一下列情况之一时，有关，有关领导应负领导责任：任：a由于安全生由于安全生产责任制、安全生任制、安全生产规章和操作章和操作规程不健全，程不健全，职工无章可循，造成工无章可循，造成伤亡事故的；亡事故的；b未按未按规定定对职工工进行安全教育和技行安全教育和技术培培训，或，或职工未工未经考考试合格上合格上岗操作造成操作造成伤亡
42、事故的；亡事故的；c机械机械设备超超过检修期限或超修期限或超负荷运行，或因荷运行，或因设备有缺陷又不采取措施，造成有缺陷又不采取措施，造成伤亡事故的；亡事故的；d作作业环境不安全，又未采取措施，造成境不安全，又未采取措施，造成伤亡事亡事故的；故的；e新建、改建、新建、改建、扩建工程建工程项目的目的尘毒治理和安全毒治理和安全设施不与主体工程同施不与主体工程同时设计、同、同时施工、同施工、同时投入投入生生产和使用，造成和使用，造成伤亡事故的。亡事故的。7总结事故教事故教训通通过事故事故调查分析，在分析，在查明事故原因和事故明事故原因和事故单位位在安全生在安全生产管理上存在的管理上存在的问题及漏洞，
43、及漏洞，认定事故性定事故性质和事故和事故责任的基任的基础上，要上，要认真真总结事故教事故教训，要，要针对安全生安全生产管理、安全投入、安全条件等方面存在的不管理、安全投入、安全条件等方面存在的不足和漏洞，足和漏洞，查找事故根源，吸取的教找事故根源，吸取的教训。如：事故如：事故发生生单位、事故位、事故发生生单位主要位主要负责人、人、事故事故发生生单位有关主管人位有关主管人员和有关和有关职能部能部门、从、从业人人员、政府及其有关主管部、政府及其有关主管部门、相关生、相关生产经营单位、社位、社会公众会公众应该吸取的教吸取的教训。8提出事故防范措施和整改意提出事故防范措施和整改意见在事故在事故调查分析
44、的基分析的基础上，上，针对事故事故发生生单位和位和政府政府监管工作中存在的管工作中存在的问题，提出事故防范措施，提出事故防范措施和整改建和整改建议。9提交事故提交事故调查报告告在事故在事故调查组全面完成事故全面完成事故调查任任务的前提下，的前提下，提出事故提出事故调查报告。告。该调查报告必告必须经事故事故调查组全体成全体成员讨论通通过并并签名名。事故事故调查报告告应当包括下列内容：当包括下列内容：（一）事故（一）事故发生生单位概况；位概况；（二）事故（二）事故发生生经过和事故救援情况；和事故救援情况；（三）事故造成的人（三）事故造成的人员伤亡和直接亡和直接经济损失；失；（四）事故（四）事故发生
45、的原因和事故性生的原因和事故性质；（五）事故（五）事故责任的任的认定以及定以及对事故事故责任者任者的的处理建理建议；（六）事故防范和整改措施。（六）事故防范和整改措施。三、事故三、事故调查组的的职权和事故和事故发生生单位的位的义务1有有权向有关向有关单位和个人了解与事故有关的情况位和个人了解与事故有关的情况事故事故发生生单位的位的负责人和有关人人和有关人员在事故在事故调查期期间不得擅离不得擅离职守，并守，并应当随当随时接受事故接受事故调查组的的询问，如，如实提供有关情提供有关情况。况。2有有权获得相关文件、得相关文件、资料料事故事故调查组根据事故根据事故调查工作的需要，有工作的需要，有权向事故
46、向事故单位和相位和相关部关部门、单位及个人位及个人调阅、复制相关文件、复制相关文件、资料，有关料，有关单位位和个人必和个人必须及及时、如、如实提供，不得拒提供，不得拒绝。3事故事故调查组在事故在事故调查中中发现涉嫌犯罪的，事涉嫌犯罪的，事故故调查组应当及当及时将有关材料或者其复印件移交司将有关材料或者其复印件移交司法机关法机关处理理4.事故事故调查组应当自事故当自事故发生之日起生之日起60日日内内提交事故提交事故调查报告告特殊情况下，特殊情况下，经负责事故事故调查的人民政府批准，的人民政府批准，提交事故提交事故调查报告的期限可以适当延告的期限可以适当延长，但延，但延长的期限最的期限最长不超不超
47、过60日。日。事故事故调查中需要中需要进行技行技术鉴定的，事故定的，事故调查组应当委托具有国家当委托具有国家规定定资质的的单位位进行技行技术鉴定。定。必要必要时，事故，事故调查组可以直接可以直接组织专家家进行技行技术鉴定。技定。技术鉴定所需定所需时间不不计入事故入事故调查期限期限。四、事故四、事故调查的的纪律和期限律和期限生生产安全事故安全事故报告和告和调查处理条例理条例第二十八条第二十八条对事故事故调查组成成员的行的行为规范做了明确范做了明确规定。定。1事故事故调查组成成员要有品德操守。要有品德操守。2事故事故调查组成成员要有工作操守。要有工作操守。3事故事故调查组成成员要守要守纪、保密。、
48、保密。4事故信息事故信息发布工作，布工作，应当由事故当由事故调查组统一安一安排，未排，未经事故事故调查组组长允允许，事故，事故调查组成成员不不得擅自得擅自发布有关事故的信息。布有关事故的信息。第四第四节事故事故处理理一、事故一、事故调查报告的批复告的批复生生产安全事故安全事故报告和告和调查处理条例理条例第第32条条重大事故、重大事故、较大事故、一般事故，大事故、一般事故，负责事故事故调查的人民政府的人民政府应当自收到事故当自收到事故调查报告之日起告之日起15日日内做出批复；特内做出批复；特别重大事故，重大事故，30日日内做出批复，内做出批复，特殊情况下，批复特殊情况下，批复时间可以适当延可以适
49、当延长，但延，但延长的的时间最最长不超不超过30日。日。二、事故防范整改措施的落二、事故防范整改措施的落实及及监督督事故事故发生生单位位应当当认真吸取事故教真吸取事故教训，落，落实防范和整改措施，防止事故再次防范和整改措施，防止事故再次发生。防生。防范和整改措施的落范和整改措施的落实情况情况应当接受当接受工会和工会和职工的工的监督督。安全生安全生产监督管理部督管理部门和和负有安全生有安全生产监督管理督管理职责的有关部的有关部门应当当对事故事故发生生单位位落落实防范和整改措施的情况防范和整改措施的情况进行行监督督检查。事故事故处理的情况由理的情况由负责事故事故调查的人民政的人民政府或者其授府或者
50、其授权的有关部的有关部门、机构向社会公布，、机构向社会公布，依法依法应当保密的除外。当保密的除外。(2009)64(2009)64(2009)64(2009)64、在生产经营活动中，因违章作业造成事、在生产经营活动中，因违章作业造成事、在生产经营活动中，因违章作业造成事、在生产经营活动中，因违章作业造成事故的人员，应对事故负（故的人员，应对事故负（故的人员，应对事故负（故的人员，应对事故负（C C C C）责任。）责任。）责任。）责任。A A A A、领导、领导、领导、领导 B B B B、主要、主要、主要、主要 C C C C、直接、直接、直接、直接 D D D D、行政、行政、行政、行政(