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1、“海恩法则海恩法则”与安全风险管理与安全风险管理 管理上多一点漏洞，生产中就会多一起事故。在管理上多一点漏洞，生产中就会多一起事故。在此我引用此我引用“海恩法则海恩法则”谈谈对安全风险管理的一些见解，谈谈对安全风险管理的一些见解，与大家共同交流。与大家共同交流。安全经验分享安全经验分享安全经验分享安全经验分享 海恩法则是由飞机涡轮机发明者德国人帕布斯海恩提出的。它是一个关于航空界飞行安全的法则。其指出:每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。法则的精髓法则的精髓法则的精髓法则的精髓一是一是一是一是事故的发生是量的积累结果事故的发生是量的积累结果;二是
2、再好的技术，再完美的二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。核心要义提醒人们：核心要义提醒人们：核心要义提醒人们：核心要义提醒人们：事故背后有征兆，征兆背后有苗头。事故背后有征兆，征兆背后有苗头。案例一案例一 2013年年10月月14日日19时时30分左右，陈某在上井途中分左右，陈某在上井途中开车行驶至开车行驶至G315国道国道1170公里加公里加930米处会车时，与米处会车时，与前方停在路边更换轮胎的重型半挂牵引车尾部发生碰刮前方停在路边更换轮胎的重型半挂牵引车尾部发生碰刮后又将驾驶人张某撞伤的交通事故
3、。后又将驾驶人张某撞伤的交通事故。教训与启示教训与启示案例分析：案例分析：当事人陈某夜间驾车未按规定降低行驶当事人陈某夜间驾车未按规定降低行驶速度，遇紧急情况采取避险措施不及，是导致事故速度，遇紧急情况采取避险措施不及，是导致事故发生的主要原因；当事人张某驾驶机动车发生故障发生的主要原因；当事人张某驾驶机动车发生故障后在路边停车时未按规定开启危险报警闪光灯、设后在路边停车时未按规定开启危险报警闪光灯、设置警告标志是导致事故发生的次要原因。置警告标志是导致事故发生的次要原因。案例二案例二 2013年年12月月31日日20时左右，两名员工在回途中私时左右，两名员工在回途中私自包车，当车辆行驶至自包
4、车，当车辆行驶至G215国道路段时发生交通事故，国道路段时发生交通事故，不幸车祸身亡。不幸车祸身亡。案例分析：案例分析：由于轿车司机超速行驶（此路段限速由于轿车司机超速行驶（此路段限速80公里）公里），没有发现前方正在行驶的拖拉机长板车，避险措施不，没有发现前方正在行驶的拖拉机长板车，避险措施不及，导致发生车辆追尾是此次事故的主要原因；拖拉机及，导致发生车辆追尾是此次事故的主要原因；拖拉机驾驶人未按规定安装尾灯和安全反光贴，对后方车辆没驾驶人未按规定安装尾灯和安全反光贴，对后方车辆没有起到提示作用，同时二人违反单位相关规定，私自包有起到提示作用，同时二人违反单位相关规定，私自包车是此次事故的次
5、要原因。车是此次事故的次要原因。我们来按照海恩法则分析这两起交通事故：事物的变化总是从我们来按照海恩法则分析这两起交通事故：事物的变化总是从量变开始的，由量变开始的，由“忽微忽微”导致导致“祸患祸患”往往是一个往往是一个“积积”字在起作字在起作用。事故的发生，大都是从管理不到位，对违规现象熟视无睹，监用。事故的发生，大都是从管理不到位，对违规现象熟视无睹，监督检查流于形式，不能及时弥补小的漏洞等这些督检查流于形式，不能及时弥补小的漏洞等这些“忽微忽微”处开始，处开始，最终酿成大祸。当一件重大事故发生后，我们在处理事故本身的同最终酿成大祸。当一件重大事故发生后，我们在处理事故本身的同时，还要及时
6、对同类问题的时，还要及时对同类问题的“事故征兆事故征兆”和和“事故苗头事故苗头”进行排查进行排查处理，防止类似问题的重复发生。处理，防止类似问题的重复发生。教训与启示教训与启示案例三：案例三：2013年年11月月12日日10时时30分左右，某单位三人前往注水井板房内对电暖分左右，某单位三人前往注水井板房内对电暖气进行调温，当时发现板房内有异味，水蒸气浓密，肖某安排将天窗和门打气进行调温，当时发现板房内有异味，水蒸气浓密，肖某安排将天窗和门打开先进行通风处理，随后三人再次来到该井，肖某进入板房内调节电暖气温开先进行通风处理，随后三人再次来到该井，肖某进入板房内调节电暖气温度控制按钮时，板房内发生
7、闪爆，由于门口为泄压点，导致薛某面部和手灼度控制按钮时，板房内发生闪爆，由于门口为泄压点，导致薛某面部和手灼伤，发生人身伤害事故。伤，发生人身伤害事故。事故原因：事故原因：由于板房内天然气泄漏，肖某在操作温度控制箱降低温度时，控制箱内交流接触器跳动，产生电弧火花，发生闪爆。教训与启示教训与启示 通过此案例可以看出：操作者第一次进入板房后已经发现板房内有异味，通过此案例可以看出：操作者第一次进入板房后已经发现板房内有异味，但未将异常情况向领导和安全员反映，安全意识淡薄，对安全隐患分析不到但未将异常情况向领导和安全员反映，安全意识淡薄，对安全隐患分析不到位，防控措施落实不彻底，未进行可燃气体浓度检
8、测，冒然操作，因板房内位，防控措施落实不彻底，未进行可燃气体浓度检测，冒然操作，因板房内的天然气并没有完全散去，导致了事故的发生；用海恩法则来说，所发生的的天然气并没有完全散去，导致了事故的发生；用海恩法则来说，所发生的每一起伤害事故，其实已经发生了数百次的不安全行为，大量的不安全行为每一起伤害事故，其实已经发生了数百次的不安全行为，大量的不安全行为增加了事故发生的概率。增加了事故发生的概率。安全经验分享安全经验分享 反思反思2013年发生的这三起事故，都存在侥幸心理，惰性心年发生的这三起事故，都存在侥幸心理，惰性心理，对事故发生的随机性和偶然性认识不足，对不安全行为和理，对事故发生的随机性和
9、偶然性认识不足，对不安全行为和状态未及时采取预防措施。状态未及时采取预防措施。“海恩法则海恩法则”告诉我们：事故案件告诉我们：事故案件的发生看似偶然，其实是各种不安全因素积累到一定程度的必的发生看似偶然，其实是各种不安全因素积累到一定程度的必然结果，然结果，1次冒险失败造成的损失远远大于次冒险失败造成的损失远远大于99次冒险成功的收益。次冒险成功的收益。海恩法则的海恩法则的“六要六不要六要六不要”：安全经验分享安全经验分享1.1.1.1.要充分准备，不要仓促上阵；要充分准备，不要仓促上阵；要充分准备，不要仓促上阵；要充分准备，不要仓促上阵；2.2.2.2.要有应变措施，不要进退失据；要有应变措
10、施，不要进退失据；要有应变措施，不要进退失据；要有应变措施，不要进退失据；3.3.3.3.要见微知著，不要掉以轻心；要见微知著，不要掉以轻心；要见微知著，不要掉以轻心；要见微知著，不要掉以轻心；4.4.4.4.要鉴以前车，不要孤行已见；要鉴以前车，不要孤行已见；要鉴以前车，不要孤行已见；要鉴以前车，不要孤行已见；5.5.5.5.要举一反三，不要固步自封；要举一反三，不要固步自封；要举一反三，不要固步自封；要举一反三，不要固步自封；6.6.6.6.要亡羊补牢，不要一错再错。要亡羊补牢，不要一错再错。要亡羊补牢，不要一错再错。要亡羊补牢，不要一错再错。安全经验分享安全经验分享 “海恩法则海恩法则海
11、恩法则海恩法则”对企业来说是一种警示，它说明对企业来说是一种警示，它说明对企业来说是一种警示，它说明对企业来说是一种警示，它说明任何一起事故都是有原因的，并且是有征兆的。任何一起事故都是有原因的，并且是有征兆的。任何一起事故都是有原因的，并且是有征兆的。任何一起事故都是有原因的，并且是有征兆的。具体来说，利用具体来说，利用具体来说，利用具体来说，利用“海恩法则海恩法则海恩法则海恩法则”进行生产的安全管进行生产的安全管进行生产的安全管进行生产的安全管理主要有六个方面的启示。理主要有六个方面的启示。理主要有六个方面的启示。理主要有六个方面的启示。小事决定执政基础小事决定执政基础“海恩法则”带给员工
12、的启示 一切事故发生都看似偶然，其实是各种不安全因一切事故发生都看似偶然，其实是各种不安全因素积累到一定程度的必然结果。任何事故案件都是有素积累到一定程度的必然结果。任何事故案件都是有端倪可查的、有征兆可寻的、有苗头可发现的、有隐端倪可查的、有征兆可寻的、有苗头可发现的、有隐患可排除的，其发生都是经过萌芽、发展到发生这样患可排除的，其发生都是经过萌芽、发展到发生这样一个过程。如果重视每一个征兆、苗头和隐患，及时一个过程。如果重视每一个征兆、苗头和隐患，及时把安全预防工作做到位，则安全事故就会减少甚至可把安全预防工作做到位，则安全事故就会减少甚至可以避免。以避免。海恩法则对安全工作启示一：海恩法
13、则对安全工作启示一：安全经验分享安全经验分享 要有窥一斑而预知全貌的敏锐眼光任要有窥一斑而预知全貌的敏锐眼光任何细小问题，都有导致安全事故发生的可何细小问题，都有导致安全事故发生的可能性，抓安全工作不能忽视小问题，要坚能性，抓安全工作不能忽视小问题，要坚持从细小问题入手，善于从各种征兆中发持从细小问题入手，善于从各种征兆中发现苗头，从苗头中排除隐患。现苗头，从苗头中排除隐患。海恩法则对安全工作启示二：海恩法则对安全工作启示二：安全经验分享安全经验分享海恩法则对安全工作启示三：海恩法则对安全工作启示三：安全经验分享安全经验分享 在生产过程中，即使是一些经常发生或无在生产过程中，即使是一些经常发生
14、或无法避免的小事故，也应引起足够重视，要及时法避免的小事故，也应引起足够重视，要及时排除。操作工不能排除的应该及时向有关领导排除。操作工不能排除的应该及时向有关领导报告，群策群力找出这些小事故的隐患，及时报告，群策群力找出这些小事故的隐患，及时排除，避免大事故的发生。排除，避免大事故的发生。海恩法则对安全工作启示四：海恩法则对安全工作启示四：安全经验分享安全经验分享 严格执行巡回检查制度，管理层应严严格执行巡回检查制度，管理层应严格监督操作工执行巡检制度的情况，严格格监督操作工执行巡检制度的情况，严格按制度考核，以保证小事故、隐患能够及按制度考核，以保证小事故、隐患能够及时发现，大事故才能够安
15、全避免。时发现，大事故才能够安全避免。海恩法则对安全工作启示五：海恩法则对安全工作启示五：安全经验分享安全经验分享 在日常工作中我们必须努力做到在日常工作中我们必须努力做到“三不伤害三不伤害”。不安全，不生产，先安全，后生产。特别注重安全隐不安全，不生产，先安全，后生产。特别注重安全隐患的控制，做好防微杜渐；不断增强安全责任意识，患的控制，做好防微杜渐；不断增强安全责任意识，居安思危。这样，安全事故才会避免，安全生产工作居安思危。这样，安全事故才会避免，安全生产工作才会稳如泰山。才会稳如泰山。海恩法则对安全工作启示六：海恩法则对安全工作启示六：安全经验分享安全经验分享 举一反三，制定各种安全生产标准化控制程序，举一反三，制定各种安全生产标准化控制程序，完善规章制度并强力推行，从而保证安全生产。一旦完善规章制度并强力推行，从而保证安全生产。一旦事故发生，财产的损失尚可亡羊补牢，但是，人的生事故发生，财产的损失尚可亡羊补牢，但是，人的生命却是无法重新再来。我们应该警醒，珍爱自己及他命却是无法重新再来。我们应该警醒，珍爱自己及他人的生命。思想上要牢固树立只有安全才是保证、呵人的生命。思想上要牢固树立只有安全才是保证、呵护我们生命的屏障，只有安全才能让我们拥有美好的护我们生命的屏障，只有安全才能让我们拥有美好的生活。生活。谢谢大家！