《妇科恶性肿瘤保留生育及内分泌功能的治疗.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《妇科恶性肿瘤保留生育及内分泌功能的治疗.pptx（28页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、妇妇科科恶恶性性肿肿瘤保留生育瘤保留生育及内分泌功能的治及内分泌功能的治疗疗前言妇妇科科恶恶性性肿肿瘤占所瘤占所有有女性女性肿肿瘤瘤的的12%-15%12%-15%，尽尽管管多多数数 发发生于老生于老年年女性，女性，但但仍仍有有21%21%发发生生于于年年轻轻未育未育女女性性，而而抗抗肿肿瘤瘤治治疗经疗经常常会会对对其生其生育育功能有功能有影影响响。目目前前，随随着着手手术术、放放化化疗疗水水平平及及分分子子生生物物学学的的不不断断进进 展展，肿肿瘤瘤患患者者的的存存活活率率逐逐渐渐上上升升，临临床床治治疗疗目目的的已已不不 限限于于延延长长生生存存期期，提提高高患患者者的的生生活活质质量量已
2、已成成为为妇妇科科医医 师师的主要的主要任任务务因因此此对对于于年年轻轻未未育育患患者者首首先先面面临临的的问问题题是是如如何何保保留留生生 育育及内分及内分泌泌功能功能。妇妇科科恶恶性性肿肿瘤保留生育瘤保留生育及内分泌功能治及内分泌功能治疗疗的理的理论论依据依据1 1、宫颈宫颈癌癌（1 1）宫颈宫颈癌生癌生长长速度相速度相对较对较慢慢.（2 2）宫颈宫颈癌的直接浸癌的直接浸润润主要沿主主要沿主韧带韧带以横向水平以横向水平为为主，很少主，很少纵纵向浸向浸润润至至宫宫体体（3 3）向）向输输卵管、卵巢方向卵管、卵巢方向转转移极移极少少早期早期宫颈宫颈癌的卵巢癌的卵巢转转移率很低移率很低Bloem
3、ers等1研究表明，早期研究表明，早期鳞鳞癌的卵巢癌的卵巢转转移移率率11，腺癌，腺癌约约8.28.2。卵巢分泌的性激素与子卵巢分泌的性激素与子宫颈鳞宫颈鳞癌的癌的发发生无明确关系。生无明确关系。据据统计统计，约约有有43%43%的的宫颈宫颈癌患者初次癌患者初次诊诊断断时处时处于生育年于生育年龄龄期期间间。因此，早因此，早期期宫颈宫颈癌癌患者患者保留保留宫宫体体，术术中可常中可常规规保留保留双双侧侧卵卵巢巢，维维持持生育及内生育及内分泌分泌功能的手功能的手术术治治疗疗具具备备理理论论依依据据。1BloemersMCWM，PortelanceL，LeglerC，etal.Preservation
4、ofovarianfunctionbyovariantranspositionpriortoconcurrentchemotherapyandpelvicradiationforcervicalcancer.AcasereportandreviewoftheliteratureJ.EuropeanJournalofGynaecologicalOncology，2010，31（2）：194-197.2、子子宫宫内膜内膜癌癌年年轻轻子子宫宫内内膜癌患膜癌患者者的的肿肿瘤瘤多多处处于于期期且具且具有有 分分化程度化程度较较高高(G1G1G2)G2)、极极少少发发生生肌肌层层浸浸润润的的 特特点，点，
5、预预后后较较好好;此此外，外，这这些些患者患者发发生生卵巢卵巢转转移移和和输输卵卵管管转转移移的的 可可能性能性较较低低，发发生生率率分分别约别约为为 5%5%和和 1.49%1.49%。这这 些些特点都特点都从从一定程一定程度度上保上保证证了了保留生保留生育育功能功能的的 可可行性和行性和安安全性全性。妇妇科科恶恶性性肿肿瘤保留生育瘤保留生育及内分泌功能治及内分泌功能治疗疗的理的理论论依据依据3、卵、卵巢癌巢癌早早期期卵巢卵巢上上皮癌占皮癌占上上皮性皮性恶恶性性肿肿瘤瘤的的2525%-3 30 0%恶恶性生殖性生殖细细胞胞肿肿瘤瘤多多发发生在生在育育龄龄期及期及青青少少年年,多多为为 单侧单
6、侧性性索索间质间质类类恶恶性性肿肿瘤瘤双双侧侧性性仅仅占占5%-5%-8%8%抗抗癌新癌新药药物物的不断的不断出出现现和化和化疗疗方案的方案的不不断完善断完善使使 卵卵巢巢恶恶性性肿肿瘤的瘤的疗疗效效不断提不断提高高。早期上皮性卵巢癌患早期上皮性卵巢癌患者者5 5年生存率年生存率达达76%-89%76%-89%。卵巢卵巢恶恶性生殖性生殖细细胞胞肿肿瘤瘤对对化化疗疗十分敏十分敏感感,总总的的5 5年生存率年生存率 已由已由20%-30%20%-30%提高到目前提高到目前的的80%-90%80%-90%。妇妇科科恶恶性性肿肿瘤保留生育瘤保留生育及内分泌功能治及内分泌功能治疗疗的理的理论论依据依据宫
7、颈宫颈癌癌保留生育及内分泌功能治保留生育及内分泌功能治疗疗宫颈宫颈癌保留生育功能治癌保留生育功能治疗疗的的发发展展现现状状浸浸润润癌癌Ia1Ia1期期：如如果果切切缘缘阴阴性，性，颈颈管内管内诊诊刮阴刮阴性性，且且无无LVSI者者、，、，锥锥切切可作可作为为保留保留生生育功能育功能的的 治治疗疗方方法，法，淋淋巴巴转转移移率小率小于于1 1，复，复发发率率也也 极极低低随随访访。有有LVSILVSI者，者，行行LRT+LRT+盆腔淋巴盆腔淋巴 结结清清扫扫术术；I Ia a2 2期期：淋淋巴巴结结转转移率移率为为5 5宫颈宫颈癌保留生育功能治癌保留生育功能治疗疗的的发发展展现现状状根治根治性性
8、宫颈宫颈切切除除术术19941994年年DargenDargent t首先提首先提出出根治性根治性宫颈宫颈切除切除术术。目前已。目前已经经被被 广泛采用，手广泛采用，手术术包括包括经经阴道根治性阴道根治性宫颈宫颈切除切除术术+腹腔腹腔镜镜下下 盆腔淋巴盆腔淋巴结结清清扫术扫术（laparoscopiclaparoscopic radicalradical vaginal vaginal trachelectomytrachelectomy，LRVT)LRVT)适适应证应证：年年轻轻患者要求生育；患者要求生育；没有生育功能被破坏的没有生育功能被破坏的临临床床证证据；据；Ia2Ia2期或期或Ib1
9、Ib1期的患者；期的患者；肿肿瘤直径小瘤直径小于于2cm2cm；腹腔腹腔镜镜下淋巴下淋巴结结清清扫扫病理病理证实证实没有淋巴没有淋巴结转结转移；移；无血管及淋巴管浸无血管及淋巴管浸润润。除外小除外小细细胞神胞神经经内分泌内分泌肿肿瘤、瘤、宫宫颈恶颈恶性腺癌，性腺癌，宫颈宫颈粘液性腺癌。粘液性腺癌。临床资料但但是需要是需要强强调调的是的是，在在术术前前选选择择适合适合的的患者，患者，在在经经 过过腹腔腹腔镜镜下下淋巴淋巴结结清清扫扫后由后由于于淋巴淋巴结结阳阳性性有有1 11 1%的患的患 者者需要放需要放弃弃LVRTLVRT，因因此此术术前前要要与患者与患者和和家属家属进进行行充充 分分的沟通
10、的沟通，得到理得到理解解。LRVLRVT T术术后后妊妊娠的流娠的流产产、早、早产产及及胎膜早胎膜早破破发发生率生率较较高高，估估计计与与宫宫颈颈缝缝合合环环扎扎失失败败有有关关。SchlaerthSchlaerth报报道道了了术术后后妊妊娠娠的的晚晚期期流流产产率率为为50%50%。因因 此此，建建议议孕孕18-2818-28周周时时每每2 2周周检检查查一一次次，决决定定是是否否再再 次次环环扎扎。子子宫颈宫颈广泛切除广泛切除术术20世世纪宫颈纪宫颈癌治癌治疗疗的的发发展展标标志。志。宫颈癌保留内分泌功能19881988年年McCallMcCall首首先先报报道了道了宫宫颈颈癌患者癌患者卵
11、卵巢的原巢的原位位保保 留留,引引起起了了妇妇科科肿肿瘤瘤医医师对师对宫宫颈颈癌卵癌卵巢巢转转移率移率及及卵卵巢巢 保保留留问题问题的的关注关注。一一般般认认为为b b期期以以前前的的宫颈宫颈浸浸润润性性鳞鳞癌癌发发生卵生卵巢巢转转移移机机会会几几乎乎为为0 0，b bb b期期也也仅仅为为0 0.6 6-1.1.3 3%，而而腺腺癌癌 有有较较高高的的卵卵巢巢转转移移率率bb期期为为1.7-3.21.7-3.2，aa期期可可高高 达达33.3%33.3%，建建议议慎慎重重考考虑虑宫宫颈颈腺腺癌癌卵卵巢巢的的保保留留及及保保留留 的的方法方法。宫颈癌保留内分泌功能保保留卵巢留卵巢功功能的治能的
12、治疗疗对对于于年年龄龄454040 岁岁患患者者发发生生术术后后卵卵巢巢功功能衰能衰竭竭和和 4040 岁岁者者发发生生的的 OROR 值值为为 3.5893.589；术术后放后放疗疗患者患者和和术术后后未未放放疗疗患患者者发发生生的的 OROR 值值为为 4.3544.354。结结论论：早早期期宫宫颈颈癌癌保留保留卵卵巢巢手手术术的的年年轻轻患患者者术术后后有有一定一定的的卵卵巢巢功功能能衰竭衰竭发发生生的的机机会会，这这跟跟患患者者年年龄龄和和是否是否术术后后放放疗疗有有关关。临临床特征床特征分分组组FSH(IU/L)E2(pmol/L)年年龄龄40(n=37)51.27.533.15.2
13、分期分期a(n=59)31.23.565.17.9b(n=28)33.53.661.27.1a(n=11)34.34.360.47.5病理病理鳞鳞癌癌(n=82)33.88.961.37.6腺癌腺癌(n=16)33.48.762.17.1卵巢移卵巢移位手位手术术移位移位(n=65)34.28.133.77.6原位原位(n=33)33.18.033.67.5术术后放后放疗疗是是(n=54)75.16.242.87.1否否(n=45)29.64.8112.39.8子子宫宫内膜癌内膜癌保留生育及内分泌功能治保留生育及内分泌功能治疗疗子子宫宫内膜癌保留生育功能治内膜癌保留生育功能治疗疗的的发发展展现现
14、状状子子宫宫内膜内膜癌癌约约有有20%-25%20%-25%发发生生于生育于生育年年龄龄，4040岁岁以以下下 的的患者所患者所占占比例已比例已由由1%-8%1%-8%增增至至13.3%13.3%，至至少少25%25%患患 有有P PC CO OS S。目目前前的的治治疗疗以以全全子子宫宫、双双附附件件、盆盆腔腔淋淋巴巴结结切切除除术术 为为主主，术术后后根根据据情情况况予予以以放放疗疗，结结果果会会导导致致生生育育功功 能能丧丧失失。对对于早期于早期高高分化内分化内膜膜腺癌腺癌应应用用激素治激素治疗疗已已经经有有报报道道。尽尽管成功管成功率率有限，有限，但但多数作多数作者者认认为为大大剂剂量
15、孕激量孕激素素治治 疗疗适于高适于高分分化化IAIA期，期，G1G1的的患患者者，治，治疗疗期期间应间间应间断断进进 行行诊诊刮、刮、磁磁共振及共振及超超声声检测检测。病情病情缓缓解解后尽快后尽快施施行行 助助孕技孕技术术1。1GUNDERSON C C,FADER A N,CARSON K A,et al.Oncologic and reproductive outcomes with progestin therapy in women with endometrial hyperplasia and grade 1 adenocarcinoma:a system review J.Gyn
16、ecol Oncol,2012:Epub ahead of print.当患当患者者无生无生育育要求要求时时再次再次考考虑虑行行子子宫宫全全切切术术目目前前,对对孕孕激激素治素治疗疗药药物物的的种种类类、剂剂量量及及治治疗时疗时间间尚不尚不统统一；一；病病情情缓缓解解后是后是否否继续继续治治疗疗、分娩分娩后后是否是否预预防性防性切切除子除子宫宫等尚等尚有有争争议议。孕孕激激素素保保守守治治疗疗患患者者的的妊妊娠娠率率较较低低,这这可可能能 与与孕孕激激素素治治疗疗有有关关,以以助助孕孕技技术术提提高高妊妊娠娠率率 的安的安全全性性还还有有待待进进一一步研步研究。究。子子宫宫内膜癌保留内分泌功能
17、内膜癌保留内分泌功能一般一般认为认为子子宫宫内膜内膜样样癌癌为为激素依激素依赖赖性性肿肿瘤，卵巢瘤，卵巢转转移率移率为为 12%12%，因此原，因此原则则上在手上在手术时应术时应切除双切除双侧侧卵巢。卵巢。随着内膜随着内膜样样癌年癌年轻轻化的化的趋势趋势，目前已有人开始，目前已有人开始尝试为这尝试为这些些 年年轻轻患者保留卵巢的手患者保留卵巢的手术术治治疗疗选择标选择标准：准：1 1.年年龄龄4040岁岁；2.2.子子宫宫内膜内膜样样癌；癌；3 3.I Ia a期期G1G1或或G2G2；4 4.腹腔腹腔细细胞学胞学阴性阴性；5 5.病病变变局限在局限在子子宫宫内膜、无内膜、无肌肌层层浸浸润润（
18、阴阴道超道超 声和声和M MR RI I评评估估）5 5.术术中卵中卵巢活巢活检检病理阴病理阴性性,无子无子宫宫外外扩扩散散；6.6.无可疑无可疑淋淋巴巴结转结转移移；7.7.患者迫患者迫切要求切要求；8.8.有随有随诊诊条件。在条件。在选择选择保保留留卵巢卵巢时时，应应在在术术中中切切下子下子宫宫后后切开切开标标本，本，选选择择子子宫宫病病变轻变轻的一的一侧侧卵巢保卵巢保留留。9 9.血清血清Ca125Ca125水平正常水平正常(35u/ml)(35u/ml)andand CEACEA水平正常水平正常（5ng/ml 探探查查或活或活检检均阴性）均阴性）细细胞分化好胞分化好(G1)(G1)有密
19、切随有密切随访访条件条件完成生育完成生育后后根据情况根据情况再行子再行子宫宫和和对侧对侧附件切除附件切除术术基本一致基本一致的的谨谨慎慎意意见见IaIa期期,G1,G1上皮性卵巢癌患者保留生育功能的治上皮性卵巢癌患者保留生育功能的治疗疗是安是安 全全的的,但但是是IcIc期患者期患者应谨应谨慎。慎。建建议议：IaIa期以上的卵巢上皮性癌患者不宜行保留生育期以上的卵巢上皮性癌患者不宜行保留生育功能手功能手术术对对于于IaIa期卵巢上皮癌保留内分泌功能是可行期卵巢上皮癌保留内分泌功能是可行的的,但是高但是高于于IaIa期尚无定期尚无定论论。存在的疑存在的疑问问I I期期G1G1、G2G2肯定安全肯
20、定安全吗吗？II期期G1G1、G2G2 ，患者，患者强强烈要求？烈要求？除分期、分化程度外，除分期、分化程度外，组织组织学学亚亚型？型？“保留生育功能的手保留生育功能的手术术”范范围围？对侧对侧楔切？楔切？腔腔镜镜手手术术？术术后如何后如何监测监测？是否化是否化疗疗？完成生育后或多次完成生育后或多次尝试尝试未生育根据情况再行子未生育根据情况再行子宫宫和和对侧对侧附件切除附件切除术术？是否可以超促排卵？是否可以超促排卵？卵巢生殖卵巢生殖细细胞胞恶恶性性肿肿瘤瘤 （OGCTOGCT）5 5年存活率：年存活率：304040岁岁：96.8%96.8%、95.495.4%、74.5%74.5%I-III
21、-II期：期：97.697.6%III-IVIII-IV期：期：85.5%85.5%未成熟畸胎瘤：未成熟畸胎瘤：94.394.3%无性无性细细胞瘤胞瘤：99.5%99.5%内胚内胚窦窦瘤：瘤：85.4%85.4%当当对侧对侧卵卵巢巢和子和子宫宫不不受累受累时时，只切除只切除患患侧侧附件附件，几几乎乎 不不受期受期别别限限制制，保保留留生育手生育手术术都是可都是可行行并安全并安全的的。除除内内胚胚窦窦瘤外瘤外，IaIa期期术术后后随随访访IIa a期期及及内内胚胚窦窦瘤瘤，术术后化后化疗疗：BEBEP P、P PVBVB保保留生育留生育功功能的手能的手术术联联合合术术后后化化疗疗,晚晚期期肿肿瘤
22、瘤患患者者同同 样样也可保也可保留留生殖功生殖功能能。卵巢性索卵巢性索间质肿间质肿瘤瘤颗颗粒粒细细胞胞肿肿瘤占瘤占7070%80%80%5 5年生存率：年生存率：期期：90%90%、期期555574%74%-期期222250%50%患患侧侧附件切除，附件切除，强强调须调须做分期手做分期手术术I I期期术术后可不化后可不化疗疗可可远远期（期（2020年后）复年后）复发发完成生育后是否行根治完成生育后是否行根治术术尚有争尚有争议议疾疾病治病治疗疗可可以以延延后后疾疾病治病治疗疗不不能能耽耽误误IVIVF F-冻冻胚胚卵卵巢巢组织组织冷冷冻冻冻冻卵卵为为增加雌增加雌激激素敏感素敏感性性，添添加它莫加
23、它莫昔昔芬或芳芬或芳香香化化 酶酶抑制抑制剂剂因因卵巢受卵巢受累累，体，体外外 发发生突生突变变率率增增高高保留生育的策略NCCNNCCN我国我国临临床指南床指南20062006年，美国年，美国临临床床肿肿瘤学瘤学会会(ASCO)(ASCO)发发表了表了第第1 1个个肿肿瘤瘤 患者患者(包括成人和儿童包括成人和儿童)保保 留生育功能留生育功能诊诊治的治的临临床指床指 南：南：20122012年，年，该该指南由指南由专专 家小家小组组修修订订，新版指南的，新版指南的 总总体推荐原体推荐原则则基本未基本未变变。根据我国的具体情况，借根据我国的具体情况，借 鉴鉴ASCOASCO制定保留生育功能制定保
24、留生育功能 诊诊治治临临床指南的床指南的经验经验，汇汇 总总和分析相关数据和分析相关数据库库的重的重 要文献，通要文献，通过妇过妇科科肿肿瘤学、瘤学、生殖医学、生殖医学、妇妇科内分泌学科内分泌学 专专家充分家充分讨论讨论，达成共，达成共识识，制定了制定了中国第一部中国第一部妇妇科科恶恶 性性肿肿瘤保留生育功能瘤保留生育功能临临床床 诊诊治指治指南南。总结患者及其家属必患者及其家属必须须：对对疾病有充分的疾病有充分的认认识识 ，参与最，参与最终终的决定的决定一旦患者完成生育，就一旦患者完成生育，就应应考考虑进虑进行功能行功能毁毁坏性手坏性手术术掌掌握握正正确确的的个个体体化化治治疗疗方方案案，严
25、严格格掌掌握握的的适适应应证证，同同时时也也要要 认认识识到到技技术术手手段段的的局局限限性性，要要联联合合妇妇科科肿肿瘤瘤、生生殖殖内内分分泌泌、社会心理学等社会心理学等专业协专业协同合作。同合作。虽虽然然妇妇科科恶恶性性肿肿瘤瘤保保留留生生育育功功能能的的临临床床探探索索在在过过去去的的十十几几年年 取取得得了了一一些些进进展展，但但在在肿肿瘤瘤疗疗效效判判断断、生生育育和和内内分分泌泌结结局局及及 子代健康方面尚需子代健康方面尚需积积累更多高累更多高级别级别循循证证医学医学证证据。据。对妇对妇科科恶恶性性肿肿瘤患者瘤患者进进行保留生理功能的治行保留生理功能的治疗疗时时,应应遵循遵循“三三 化化”原原则则,即即规规范化、人性化和个体化。范化、人性化和个体化。谢谢谢谢聆听聆听