工伤(亡)职工登记表.docx

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工伤（亡）职工登记表年 月 日单位代码：用人单位制表人：用人单位联系电话:单位名称：（章）用人单位法定代表人申请事项口新工伤待遇及一次性伤残补助金口一次性工伤医疗补助金（离职）口工亡 口旧伤复发工伤职工基本情况姓名个人编号性别年龄身份证号码联系电话联系地址工伤情况工伤（亡）时间申请工伤（亡）认定时间伤害部位工伤（亡）认定时间工伤（亡）认定书编号伤残认定时间伤残认定书编号伤残等级就医情况就医类别口门诊口住院门诊发票张数门诊发票金额住院发票张数住院发票金额鉴定发票张数鉴定发票金额合计合计供养情况（限工亡填写）供养亲属姓名出生年月性别与职工关系是否孤身户口所在地供养时间单位开户银行银行账号单位开户名本表一式两份