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1、健康老年人评估表一、基本信息姓名性别出生年月证件号码联系电话民族宗教信仰有，（）教；口无婚姻状况未婚口已婚离女丧偶1文化程度文盲；小学；初中；口高中/技 校/中专；大专；口本科及以上居住地址省_市_区/县街道/乡（村）_居住情况（可多 选）口独居；口与配偶/伴侣居住；口与子女居住；口与父母居住；口与兄弟姐妹居住； 口与其他亲属居住；口与非亲属关系的人居住；口养老机构；口其他_经济来源（可多 选）养老金；口子女补贴；口亲友资助；口其他医疗费用支付口城镇职工基本医疗保险；城乡居民基本医疗保险；口商业医疗保险；口公费医 疗；口全自费；其他联系人姓名与评估对象关系I关系人电话联系人地址省市区/县街道/
2、乡（村）_二、评估项目一级 指标二级指标三级指标分值具体评估标准及分值躯体 健康一般状况营养状态() 分4分，良好，微营养评定法（简表）（见附录B中表B.1）评 分212分2分，一般，8分W表B.1评分W11分或25体质指数（BMI） 30。分，差，附录B中表B.1评分8分或BMIN30睡眠状况() 分4分，良好，无睡眠障碍2分，一般，有睡眠障碍，不影响日常生活，不引起焦虑、 抑郁。分，差，有睡眠障碍，影响日常生活或引起焦虑、抑郁视力（若平日佩戴 老花镜或近视镜， 应在佩戴眼镜的情 况下评估）() 分4分，良好，能看清书报上的标准字体2分，一般，视力有限，看不清书报上的标准字体0分，差，没有视
3、力，眼睛不能跟随物体移动听力（若平时佩戴 助听器，应在佩戴 助听器的情况下评 估）() 分4分，良好,可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音2分，一般，正常交流有些困难，需在安静的环境或大声说 话才能听到0分，差，完全听不见进食情况() 分4分，良好，正常饮食2分，一般，半流质饮食。分，差，流质饮食健康老年人评估表（续）一级指标二级指 标三级指标分值具体评估标准及分值躯体 健康日常生 活活动 能力基础性日常生活 活动() 分10分（80岁及以上者此项为20分），能力完好，按照MZ/T039 附录B中表B,1.1评估,评分100分6分（80岁及以上者此项为12分），轻度受损，评分6595分。分
4、，中重度受损，评分W60分工具性日常生活 活动（80岁及以 上者不必填写）() 分10分，能力完好，工具性日常生活活动量表（见附录B中表B.2） 评分2024分6分，轻度失能，表附求B中表B.2评分1219分。分，中重度失能，表附录B中表B.2评分。11分疾病状 态影响健康的危险 因素() 分5分，良好，血压、血糖、血脂等指标都控制在达标范围内3分，一般，血压、血糖、血脂等指标部分控制在达标范围内。分，差，血压、血糖、血脂等指标控制均不达标慢性疾病() 分5分，无或控制良好，不影响日常生活活动3分，控制一般，轻微影响日常生活）舌动。分，控制差，严重影响日常生活;舌动心理 健康认知功 能() 分
5、10分，正常，按照WS/T 484表C.1中的方法和痴呆评估标准 （老年人受教育程度：文盲（未受教育）应17分；小学（受教育W6年）应20分；中学（包括中专）应22分；大学（包 括大专）应23分）6分，下降，按照WS/T484表C.1中的方法和痴呆评估标准（老 年人受教育程度：文盲（未受教育）应W17分；小学（受教育W 6年）应W20分；中学（包括中专）应W22分；大学（包括大 专）应23分）。分，无法配合（如听觉障碍、视觉障碍、精神疾患等评分仅作 参考）焦虑() 分5分,正常，广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）（见表B,3）评分09分3分，中度，附录B中表B.3评分1014分0分，重度，附录B
6、中表B.3评分1521分抑郁() 分5分，正常，简版老年抑郁量表（GDS-15）（见附录B中表B.4） 评分08分3分，中度，附录B中表B.4评分911分。分，重度，附录B中表B.4评分1215分生活满r?r： 息度() 分5分,满意3分，基本满意0分，不满意健康素 养理解衰老() 分1分，理解。分，不理解合理膳食（一日 三餐所提供的营 养必须满足人体 各种生理、体力 活动的需要）() 分1分，合理0分，不合理健康老年人评估表(续)一级 指标二级指 标三级指标分值具体评估标准及分值心理 健康健康素 养规律、适度运动() 分1分，是0分，否戒烟限酒() 分1分，是0分，否遵医嘱用药，定 期体检(
7、) 分1分，是0分，否社会 健康社会参 与过去一年内，参 与社会和家庭活 动的频率() 分5分，经常参加，每月至少一次3分，偶尔参加，平均每月不到一次。分，从不参加社会适 应适应社会环境的 程度() 分5分，良好，老年人社会发展适应和精神文化适应两维 度量表(见附录B中表B.5)评分228分3分，一般，附求B中表B.5评分2027分0分，差，附录B中表B.5评分低于20分社会支 持获得社会支持的 情况() 分10分，良好，Lubben社会网络量表(见附录B中表B.6)评分三24分6分，一般，附录B中表B,6评分1223分。分，差，附录B中表B.6评分低于12分三、各维度评估结果躯体健康()分，口健康口基本健康口不健康心理健康()分，口健康口基本健康口不健康社会健康()分，口健康口基本健康口不健康四、健康评估结果老年人健康状态()分，口健康口基本健康口不健康评估人员签字：年 月日评估机构意见：口健康口基本健康口不健康签名(盖章)：年 月日