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1、 1014 中华护理杂 志 2012 年 11 月 第 47 卷 第 11 期 Chin J Nurs， November 2012， Vol 47， No 11 护理技术研究 PICC 相关性血栓形成后保留导管患者的观察与护理 赵锐祎 申屠英琴 陈春芳 李爱萍 江南 【 摘要 】 总结 了 17 例 PICC 相关性静脉血栓形成后保留导管患者的观察与护 理 。 护理重点包括 ： 严 格按医嘱溶栓 ， 严密观察局部 症状与体征 、 继发性出血和肺栓塞等并发 症 ， 定期监测出凝血功能和血管超声影 像 ， 同 时做好血栓肢体的护 理 ， 并主动与患者及 家属做好沟通 ， 减轻患者心理负 担 。
2、本组患者均成功保留导管至治疗结束拔 管 ， 留管 时 间 为 67 189d， 无一例血栓再发或加重 。 【 关键词 】 导管插入术 ， 外周 ； 血栓形成 ； 护 理 Observation and nursing of patients with peripherally inserted central catheters after the formation of catheter-related venous thrombosis/ZHAO Rui-yi， SHENTU Ying-qin， CHEN Chun-fang， LI Ai-ping， JIANG Nan 【 Abstra
3、ct】 This paper summarizes the observation and nursing of 17 patients with peripherally inserted central catheters （ PICC） after the formation of catheter-related venous thrombosis. The key points in nursing were strict administration of throm- bolytic therapy according to doctors orders， intensive o
4、bservation of local symptoms， signs and complications such as secondary bleeding and pulmonary embolism， regular supervision of coagulation function and vascular ultrasonic imaging， care of affected extremity， active communication with patients and their families to release their psychological stres
5、s. All the cases maintained the PICCs successfully without recurrence or deterioration of thrombosis. The catheter indwelling time ranged from 67 to 189 days. 【 Key words】 Catheterization， Peripheral； Thrombosis； Nursing Care 经外周静脉穿刺置入中心静脉导 管 （ peripherally inserted central catheters， PICC） 目前已广泛应用于
6、临 床 ， 但也存在 一 些并发症和危 险 1 。 其中导管相 关性感染和血栓 形 成是最 严 重的并发症 。 一旦确诊血栓形成 后 ， 一般处理原则是先拔 管 ， 然后采用抗凝治 疗 2 ， 给患者带来 身体损害的同时也造成 一 定的经济损 失 。 2011 年 1 月 至 2012 年 3 月 ， 我 院 PICC 置 管 共 4519 例 ， 全部 由 PICC 专科护士穿 刺 ， 出现症状性 静 脉 血 栓 患 者 48 例 ， 发生率 为 1.06%。 针对每 例 症状性静脉血栓 患者 ， 由 主管医生结合血管外科医生的会诊意 见 ， 根据血栓发生的 部 位 、 程度 、 患者出凝血
7、功能 、 患者对导 管的需求等因素综合 评 估后 ， 由主管医生确定其 中 17 例患者 在抗凝和溶栓治疗的 同 DOI： 10.3761/j.issn.0254-1769.2012.11.020 本研究 为 2012 年浙江省教育厅科研项 目 （ 编号 ： Y201224989） 作者单位 ： 310009 杭州 市 浙江大学医学 院附属第二医院静脉 输 液专 科 赵 锐 祎 ： 女 ， 本 科 ， 副 主 任 护 师 ， 护 士 长 ， E-mail： zhaoruiyi1967163. com 2012-05-10 收稿 时保留并继续使用导 管 ， 护士做好溶栓治 疗 的 同 时 ， 加
8、 强 病 情观察与护 理 ， 直至血栓 消 散或机化再 通 ， 临床症状减轻 或 消失 。 本 组 17 例均成功保留导管至 治疗结束顺利拔 管 ， 留管 时间 为 67 189d， 无一例血栓再发或加 重 。 现将保留导管期间 的观察重点和护理体会报告如 下 。 1 临床资料 本 组 17 例均为肿瘤患 者 ， 男 11 例 ， 女 6 例 ； 年 龄 33 91岁 ， 平 均 56.5 岁 ； 非超声法穿 刺 10 例 ， 超声引导结合塞丁 格法穿 刺 7 例 ， 其中多次穿刺或送 管 6 例 ； 经贵要静脉穿 刺 8例 ， 肱 静 脉 穿 刺 3 例 ， 头 静脉穿 刺 6 例 ； 肺
9、癌 9 例 ， 食道 癌 2例 ， 鼻咽 癌 3 例 ， 乳腺 癌 1 例 ， 结肠 癌 1 例 ， 非霍奇金淋巴 瘤1 例 。 均在血 管 B 超 下 确诊静脉血栓形 成 。 发生部位在单处肱静 脉 3 例 、 腋静 脉 6 例 、 锁骨下静 脉 5 例 ， 发生在肱 、 腋 、锁骨下静脉多 处 3 例 。 发生 时 间 在 置 管 后 1 周 内 3 例 ， 置 管 1 周 至 1 个 月 内 9 例 ， 置 管 1 3 个 月 4 例 ； 置 管 6 个 月 1 例 。 17例保留导管者共同 之 处 ： 臂围增粗 3cm， 血 栓发生部位在锁骨下静脉远 端 （ 不包括颈内静 脉 ） ，
10、血管超声显示血管腔内血流信 号 充 盈 缺 损 ， 远 端 血 流 减 弱 学杂志 ， 2011， 26（ 13） ： 14-15. 8 段功香 ， 沈宁 ， 伍 冰 .反思性学习对本科实习护生护患沟通能力影响的 研 究 J .中华护理杂 志 ， 2007， 42（ 9） ： 773-775. 9 Yam BM ， Rossiter JC. Caring in nursing ： perceptions of Hongkong nurses J . J Clin Nurs， 2000， 9（ 2） ： 293-302. 10 Sutcliffe KM， Lewton E， Rosenthal
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13、l nursing practice behaviors in hospital settings J . J Nurs Adm， 2010， 40（ Suppl 10） ： S45-51. （ 本文编 辑 王雅西 ） 中华护理杂 志 2012 年 11 月 第 47 卷 第 11 期 Chin J Nurs， November 2012， Vol 47， No 11 1015 （ 不全堵塞 ） ， PICC 输液通畅 ， 患者保留导管意愿 强烈并知情 同意 。 治疗方法 ： 低分子肝 素 （ 速避 宁 ） 0.4ml， 皮下注射 ， 1次 / 12h， 同时应 用 0.9%氯化钠注 射 液
14、250ml 加尿激 酶 1020 万 U， 从患 肢前臂 （ 非导管内 ） 缓慢静脉滴 注 ， 连续使 用5 7d 停 药 ， 之后口服华法 林 2.5mg/d（ 首 次 5mg） ， 至血栓消融为止 。 治疗 期 间 每 3 5d 复查患肢血管超声 ， 跟踪观察临床症状及体 征 ， 至 治疗结束 。 结果 ： 复查血管超声 显 示 ， 2 周 内14 例深静脉主 干 完全通畅 ， 但仍 有 3 例见血管内实性低 回声团 块 ， 但范围明 显 较 前 缩小 ， 1 个月后再次复 查 B 超 ， 血管内均未见明显异常 ， 17 例患者均保留导管至治疗结束顺 利 拔管 ， 此期间未出现血 栓 再发
15、或加重 。 2 病情观察与护理 2.1 病情观察 2.1.1 观察局部症状与体征 肱 、 腋 、 锁骨下静脉血栓形 成 ， 有 不同程度的血流阻 断 ， 主要表现为上肢肿胀 、 疼痛 、 皮肤 青 紫和 功能障 碍 ， 常常以 上 肢肿胀最早出 现 ， 从手指到上臂延及整个上 肢 ， 而 以 近 侧 较 为 严重 ， 疼痛可与肿胀同时出现 ， 或者仅 表现为酸 胀 ， 活动 上 肢时加剧 ， 合并血栓性静脉 炎 时可扪及 条 索 状 、 有 触 痛 的 血 栓静 脉 3 。 本 组 17 例均有肢体不同程度的肿 胀 ， 测量臂围较前 增 加 0.5 2.5cm； 13 例采用数字疼痛评 分 4
16、 1 3 分不等 ， 4例 疼 痛不明 显 ； 12 例局部皮肤有不同程度发红 ； 无一 例 皮温增高 。 经溶栓治疗 后 2 周 ， 15 例患者症状完 全 消 失 ， 2 例 仍 有 上 臂 酸 胀主诉 ， 继续口服华 法 林至治疗结束拔 管 。 2.1.2 注意继发性出血 尿激酶溶栓和肝素抗凝治疗过程可导致继发性出 血 。 因 此 ， 溶栓和抗凝期间 ， 我们严格按医嘱 用药 ， 确保剂量和方 法 的准确 ， 同时密切观察患 者 有无全身出血倾 向 ， 注 意 有 无 皮 肤黏膜出血 、 血尿 、 血便 、 女性阴道出 血 、 注射部位青 紫 或 血 肿 ， 有无视力模糊或头痛等出血的表
17、 现 。 本组 有 2 例患者在抗 凝治疗期间出现上肢局部皮肤散在 出血 点 ， 尤其扎止血带 时 明显 ， 经调整抗凝药物 剂 量后逐渐好 转 ， 其他未见出血 。 2.1.3 观察有无肺栓塞症状 肺栓塞是静脉血栓最严重 的 并 发 症 。 尸 检 证 实 ： 41% 95%的肺栓塞患者的栓子来自静脉系 统 ， 其中 下肢深静脉 占 60% 85%， 5% 15%来自盆腔静 脉 、 前列腺静脉 丛 、 上 肢静 脉 5 。 因此 ， 观察肺栓塞征兆是一项重要 的护理内 容 。 肺栓塞的 临 床表现为突然 呼 吸困难 、 胸痛 、 咳嗽 、 心悸 、 咯血等 ， 听诊可 闻 及肺部啰音 ， 严
18、重者休克 。 一旦发现上述症 状 ， 需 立即高浓 度 氧气吸入 ， 并报告医生 ， 按急性肺栓塞抢救流程对症处 理 。 患 者离院期间告知患者及其家属出现 肺栓塞等异常征兆时 应 立即就诊 ， 并每周电话 随 访 。 本组无 一例出现肺栓塞症 状 。 2.1.4 凝血功能指标的监测 抗凝治疗期间 ， 每周监测 凝血机 制 。 一旦发现活化部 分 凝血激酶时 间 （ APTT） 超过正常 值 2 5 倍 以 上 、 纤维蛋白原 （ FIB） 1 0g/L， 立即报告医生 。 血 栓形成时纤溶系统激 活 ， 纤 溶酶裂解纤维蛋 白 ， 产 生 D-二 聚 体 ， 因 而 检 测 D-二 聚 体
19、成 为 一项有临床意义的方 法 ， 阴性结 果可以排除急性血栓形成 6 。 Jack 等 7 推荐应联 合 D-二聚体检测和多普勒超声检 查 。 D-二 聚体可反映血栓大小的变化 ， 因此 可 作为溶栓治疗和肝素 抗 凝的用药指导及疗效观 察 ： 治疗期间持续 较 高 ， 说 明 治 疗 无 效 ； 含量再升高 ， 预示血栓再发生 。 陈峰 等 8 研究证明 ，对于 初 发的原发性静脉血栓栓塞患 者 ， D-二聚 体 500g/L与静脉 血 栓 再发的危险性相关 。 据文 献 9 报道 ， D-二 聚体 值500g/L 作 为排除肺栓塞诊断的临床界值 ， 对于肺栓塞的诊断和安全 排 除临床评估
20、 有 中 、 低可能者 ， 有较高的阴性预测值 。 本 组 17 例 D-二聚体 为 332 496g/L。 2.1.5 血管超声影像学随访 据报道 ， 彩色多普勒超 声对上肢静脉血栓诊断的敏感 性 和 特异性分别 为 100 和 93% 10 ， 本组患 者 出现症状后均通过 超声检查确诊深静脉血栓形成 。 血管超声显 示 ， 血管腔内血 流信 号 充盈缺损 ， 远端血流减弱 ， 提示血管不完全堵 塞 。 发生 部位在单处肱静脉或腋静脉或锁 骨下静 脉 14 例 ， 发生在肱 、 腋 、 锁骨下静脉多 处 3 例 。 超声 检 查具有无 创 、 安全 、快捷 、 费 用低等特点 ， 本组治疗
21、期间 每 3 5d 复查患 肢血管超 声 ， 2 周 内 14 例深 静 脉主干完全通畅 ， 有 3 例见血 管内实性低回声团 块 ， 但范围明显较前缩小 ， 1 个月后再次 复 查 B超 ， 血管内均未 见 明显异常 。 因此 ， 保留导管期间定期血管超声检 查 ， 以评估 血 栓变化具有重要的临床意 义 。 2.2 血栓侧肢体的护理和活动指导 告知患者 ， 静脉血流淤 滞是形成静脉血栓的要素之 一 ， 但过度活动又可导致栓子脱 落 甚至 栓 塞 。 因此 ， 适宜的患 肢 活动以减轻肢体肿胀 、 促进静脉回 流是非常重要 的 。 建议 患 肢多做用力握拳 ， 并用软枕垫高或上 举 ， 尽可
22、能使手高于 肘 、 肘高于肩 ， 输液或睡眠时 避 免患侧 卧位 。 禁忌按摩及热敷 血 栓侧肢体 ， 避免栓子脱落 。 局部出 现血栓性静脉炎症 状 明 显 者 ， 用多磺酸粘多糖乳 膏 （ 喜辽妥 ） 或地塞米松霜外 涂 ， 3 次 /d。 2.3 心理护 理 发生血栓的患 者由于担心血栓是否会进一步发展及 导 管能否继续使用至治疗结 束 ， 经常 会产生紧张与焦虑心 理 。 本 组 17 例中 ， 有 5 例患者有较明显的焦 虑情绪 ， 经常询问护士 何时能好转 ， 也多次 至 PICC 门诊来咨询 ， 表示非常担心 。 我 们 耐心地与患者沟 通 ， 向患者讲明静脉血栓 的 形 成 、
23、 溶 栓 治 疗 的原理及需要观察的重 点 ， 让患者心里有 数 ， 减 轻 患 者 的 焦 虑与紧张 。 及时反馈我们对其局部症 状 、 体征的评估 及B 超 复 查好转的结 果 ， 同时对患者的积极配合表 示 肯 定 ， 增 加 患 者 的信心 。 出院期间进行每 周 1 2 次电话随访 ， 对焦虑明显 的 5 例患者 ， 我们还邀请曾经患血栓已 治愈的患者现身说 教 ， 取 得良好效果 。 3 体会 PICC 置管后形成静脉血栓 ， 可以发生在 导管途经的任何 部位 ， 包括浅静脉和 （ 或 ） 深静脉 ， 越 靠 近 心脏的深静 脉 ， 血流 速度越快 ， 栓子脱落后造成肺栓 塞的风险
24、越 大 。 按传统处 理 方 法 ： 导管相关性静脉血栓一旦确诊首选拔 管 ， 同 时 配 合 抗 凝溶栓治疗 。 而在临床工作中 ， 有 部分患者 ， 虽已明确血栓存 在 ， 但因化疗等治疗需要继续使 用 PICC 通路 ， 同时缺 乏 再 次 1016 中华护理杂 志 2012 年 11 月 第 47 卷 第 11 期 Chin J Nurs， November 2012， Vol 47， No 11 穿刺的血管或经济条件 ， 以及不愿 忍受再次穿刺的痛苦等 原 因 ， 有保 留 PICC 导管的强烈 需 求 。 2008 年美国胸科 医生协会 的实践指南指出 ： 导管相关性静脉血 栓可以
25、在抗凝治疗的 同 时继续保留并使用导管 ， 不建议拔 除功能良好且有使用需 求 的静脉导 管 11 。 Kovacs 等 12 、 Jones 等 13 学者 的 研究 ， 也提出 了 同样的观点 。 由于保管期间始终存在血栓加重甚至脱落造成 肺栓塞的风险 ， 需要告知患方保留 导管的风险并签署知情 同 意书 ， 以确保医患双方 的 安 全 。 保留导管期间 ， 护士要有高 度 的责任心和良好的专业水 准 ， 严格按医嘱溶 栓 ， 严 密 观 察 局 部症状与体 征 、 继发性出 血 和肺栓塞等并发 症 ， 定 期 监 测 出 凝血功能和血管超声影 像 ， 同时做好血栓肢体的 护 理 ， 并
26、主 动与患者及家属做好沟 通 ， 减轻患者心理负 担 。 参 考 文 献 1 郑春辉 ， 王凤 ， 陈强 谱 经外周穿刺置人中心静脉导管的并发症 及 防 治 J 中华护理杂 志 ， 2004， 39（ 9） ： 700-702 2 Chaitowitz I ， Heng R ， Bell K Managing peripherally inserted central catheter-related venous thrombosis： how I do it J Australas Radiol， 2006， 50（ 2） ： 132-135 3 张培华 ， 蒋米 尔 .临床血管外科 学
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32、RBC （ red blood cell，红细胞） ICU （ intensive care unit，重症加强监护病房） CCU （ cardiac care unit，心脏监护病房） WHO （ World Health Organization，世界卫生组织） CDC （ Center for Disease Control and Prevention，疾病控制 中心） CT （ computed tomography，计算机体层摄影术） CAD （ computer aided design，计算机辅助设计） CAM （ computer aided manufacture，计算机辅
33、助制作） IL （ interleukin，白细胞介素） Hb （ hemoglobin，血红蛋白） MRI （ magnetic resonance imaging，磁共振成像） PICC （ peripherally inserted central catheter， 经 外 周 穿 刺 中 心静脉导管） HBsAb （ hepatitis B surface antibody，乙肝表面抗体） HBsAg （ hepatitis B surface antigen，乙肝表面抗原） HBV （ hepatitis B virus，乙型肝炎病毒） HCV （ hepatitis C viru
34、s，丙型肝炎病毒） HDL （ high-density lipoprotein， 高密度脂蛋白 ） HIV （ human immunodeficiency virus，人类免疫缺陷病毒） LDL （ low-density lipoprotein， 低密度脂蛋白 ） OR （ odds ratio， 比值比 ） PLT platelet（ count），血小板（计数） SLE （ systemic lupus erythematosus，系统性红斑狼疮） * OSAHS （ obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，阻塞 性睡眠呼吸暂停低通气综合征
35、） * RT-PCR （ reverse transcription-polymerase chain reaction， 反转录聚合酶链反应） * TMD （ temporomandibular disorders，颞下颌关节紊乱病） * TMJ （ temporomandibular joint，颞下颌关节） * TNF （ tumornecrosisfactor，肿瘤坏死因子） * AFP （ -fetoprotein， 甲胎蛋白 ） * ALT （ alanine transaminase，丙氨酸转氨酶 ) * AST （ aspartate aminotransferase，天冬氨酸转氨酶） * ATP （ adenosine triphosphate，三磷酸腺苷） * Cr （ creatinine，肌酐） * ELISA （ enzyme-linked immunosorbent assay， 酶联免疫 吸 附测定 ） * ESR （ erythrocyte sedimentation rate，红细胞沉降率）