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1、法律援助申请人及家庭成员经济状况申报表申请人个人情况姓名身份证号其他 证件证件号申请人共同生活的家庭成员情况家庭成员 姓名年龄与申请人 关系所在单位职业说明：1.共同生活的家庭成员，包括申请人的配偶，父母和未成年子女，已成年但不能独立生活的子女（包括在校接受本科及以 下学历教育的成年子女），其他具有法定赡养、扶养、抚养义务关系并长期共同居住的人员；不包括连续三年以上（含三年）脱离家 庭独立生活的宗教教职人员，在监狱服刑的人员，户籍管理部门登记在同一户口簿中，但与申请人无法赡养、扶养、抚养义务关系 的人员。2.家庭成员为未成年人的，“职业” 一栏填写“学生”，“所在单位” 一栏填写就读的学校；未
2、读书的，写明具体情况。家庭 成员为退休人员的，在“职业” 一栏注明“已退休”。家庭成员为失业或其他无业人员的，在“职业” 一栏注明“失业”或“无业在 家”等实际情况。申请人家庭经济状况申请人 及其共 同生活 的家庭 成员收 入状况（申请 日之前6 个月的 可支配 收入）姓名关系工资性 收入经营净 收入财产净 收入转移净 收入合计本人总计说明：1 .工资性收入包括受雇于单位或者个人、从事各种自由职业、兼职和零星劳动得到的全部劳动报酬和福利等工资性收入。2 .经营净收入包括从事生产经营活动所得，并扣除经营费用、生产性固定资产折旧和生产税之后的经营净收入。3 .财产净收入包括利息净收入、红利收入、储
3、蓄性保险净收益、转让承包土地经营权租金净收入、出租房屋净收入、出租其 他资产净收入和自有住房折算净租金等财产净收入。4 .转移净收入包括养老金或者退休金、社会救助补助、政策性生产补贴、政策性生活补贴、经常性捐赠和赔偿、报销医疗费、 家庭之间的赡养收入以及本家庭非常住成员寄回带回的收入，减去缴纳的税款、各项社会保障支出、赡养支出、经常性捐赠和赔偿 支出以及其他经常转移支出后的转移净收入。申请人 个人及 其共同 生活的 家庭成 员拥有 的价值1 .城镇房产及其面积：有口 无口选择“有”的，请填写有 套， 平方米2 .用于经营用途的房产：有口无口选择“有”的，请填写申请日之前6个月的月均经营收益：元
4、3 .汽车（唯一经营性运输工具除外）：有口选择“有”的，请填写有辆较大的4.足以购买其必需的法律服务的现金、储蓄存款、有价证券、高档消费品、 资产收藏品等其他个人及家庭资产：元重大支 出和其 他状况备注申请人个人承诺本人作出如下承诺：（一）本人已充分了解申请法律援助的相关规定；（二）本人能够在规定期限内，提交法律援助机构告知的相关材料；已了解 未按照法律援助机构要求补充提交相关材料将视为撤销申请的后果。（三）本人填写的以上信息和内容真实、准确，提交的其他相关申请材料真 实、准确；如有不实，本人愿意承担以下法律责任和后果：1.被法律援 助机构依法终止法律援助；2.偿付法律援助机构为本人提供法律援助所 支付的费用；3.列入法律援助失信人名单；4.构成犯罪的，依法追究刑 事责任等。申请人（签名）：年 月 日