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1、XXX区医疗保障局20xx年度工作总结及20xx年 度工作思路医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，20xx年xxx 区医疗保障局根据市医保局各项方针政策以及xxx区委区政府决策部 署，紧抓医保改革契机，以“稳待遇、强监管、优服务”的工作主线， 努力当好浙江建设“重要窗口”模范生，稳步做好医疗保障领域各项 工作，现将相关工作情况汇报如下：一、工作完成情况（一）以党建引领为抓手，全面从严治党，抓好医保干部队伍建 设一是扎实开展“五问五破冲在前、五比五先当表率”机关作风建 设专项行动。根据区委区政府工作要求，局党组第一时间研究部署, 召开动员部署会、拟定实施方案、专项行动工作清单并开展“亮
2、绩赛 马”推进干部履责大比拼。扎实开展专题宣讲，依托“浙里干部之 家”、“周二夜学”等开展理论学习并举行践行“两个先行”大宣讲 活动，实现“五问五破”专题学习干部集中学习全覆盖。深入进行思 想讨论，利用中心组学习会以及“周二夜学”，开展“对标找差距、 先行必有我”主题大讨论，局领导班子。深刻摆查检视问题，聚焦甘 愿躺平“混日子”等五方面问题，对照干部岗位职责，形成领导班子、 科室、干部个人三张问题清单，制定解决措施，实行清单化闭环式管 绕提升数字化经办能力，依托国家政务服务平台、长三角“一网通办” 服务专区，浙江政务服务网及“浙里办”等线上服务渠道，着力实现 基层一站式、一体化服务。三是进一步
3、做好防范因病致贫返贫工作。 聚焦减轻我区困难群众重特大疾病医疗费用负担，进一步完善防范和 化解因病致贫返贫长效机制，夯实医疗救助兜底政策，确保困难群众 基本医疗有保障。突出医疗救助的托底保障功能，拓展救助渠道，加 强与基本医保、大病保险的衔接，建立健全困难群众高额医疗费用联 合化解机制，提高救助的精准性、预见性，凝聚多方合力，防范化解 因病致贫、因病返贫。（三）高质量提升医保基金精细化管理水平一是推进定点准入和医保支付精准管理。执行新版定点医药机构 协议管理办法，严格依规开展医保定点准入。建立健全统一预算、总 额预付、结余留用、超支分担的支付机制，全面实施住院费用按疾病 诊断相关分组（DRGs
4、）点数付费和门诊总额付费管理。加强预算执 行监督，提高预算的精准度和约束力。在做实基金总额预算管理基础 上，确保辖区9家有住院医疗业务的定点医疗机构扎实推进DRGs 点数法付费改革，建立信息动态跟进和反馈机制。二是推进药品和医 用耗材集中带量采购。根据省、市医保局工作部署，做好医药服务价 格监督以及药品耗材带量采购，督促医疗机构按时完成约定量并及时 回款，按照采购周期及时完成协议续签工作。继续做好医药机构医保 电子凭证推广应用，提高医保电子凭证结算率。三是推进欺诈骗保行 为精准打击。创新监管模式，在做好日常重点、智能审核的基础上， 利用大数据分析手段对区内定点医疗机构医疗费用进行全方位的体 检
5、式检查。提高依法行政能力，完善执法标准，加强监管队伍建设, 实现多部门联动，持续保持打击欺诈骗保高压态势。构建医保信用监 管体系，建立健全医疗保障信用体系，实行守信联合激励和失信联合 惩戒，推动行业自律。理，共形成各项问题80条，同时确定问题整改时间表，督促责任人、 责任科室立行立改、整改到位。二是多形式丰富党内政治生活。严格 落实“三会一课”和“主题党日”制度，年初召开局党支部20xx年 度组织生活会，党支部书记代表党支部委员会向党员大会述职，党员 对党支部委员会的工作、作风等进行评议。结合“五问五破”作风专 项行动，召开专题组织生活会，认真查摆存在问题，严肃开展自我批 评与互相批评，今年党
6、支部共发展1名预备党员。组建医保党员宣讲 队，开展“政务服务.每月我直播”医保专场直播活动。从“就医备 案管理” “职工医保申报” “家庭共济账户绑定”三个医保高频事 项，为辖区居民宣讲医保政策并讲解网上操作，并为群众在线答疑解 惑。此次直播共吸引企业员工、参保群众7912人次观看，现场评论 近220条，点赞量达2.69万次，广受辖区居民好评。三是抓好“清廉 医保”建设，做好分级责任落实。根据区委工作要求，严格落实全面 从严治党“五张责任清单”，对标清单要求，利用“一清单一记录本” 做法，召开全局党风廉政建设大会，签订落实全面从严治党主体责任 承诺书以及党风廉政建设责任书，逐级传导主体责任。此
7、外，持续深 化排查岗位廉政风险、推进防控机制建设，根据医保实际以及各科室 及下属单位工作职责，梳理20xx年度廉政风险点及防控措施，定期 开展落实情况自查。做好节假日和重要时间截点的廉政提醒，确保党 员干部绷紧廉洁自律和作风建设这根弦，切实提高廉政知识和“红线” 意识。（二）以精准施策为支撑，实施惠民减负，织牢困难群众“共富底线”一是医疗救助有支撑。纳入救助范围的参保人，住院期间的合规 医疗费用经基本医保、大病保险报销后再按不低于70%的标准给予 医疗救助，截至目前，20xx年医疗救助共1.1万余人次，累计支出医 疗救助资金210余万元。根据市局工作部署，针对因病致贫人员的医 疗费用支出特点，
8、对其纳入救助前12个月的个人承担医疗费用实施 “追溯救助”，截至目前，追溯救助25人，救助金额17.4万元。二 是生育新政稳落实。根据延长产假生育津贴核准支付政策，我局提前 谋划，筛查出符合新政支付范围的已办理生育津贴支付的人员，并统 计登记相关信息，确保政策落地后第一时间联系办理。同时，由于新 政实施往前追溯期较长（最早涉及20xx年6月份的生育女职工）， 延长产假津贴补发涉及人员多，我局制定完善相关办理方案，通过线 上政策宣讲、分流业务，线下简化流程、高效办理的模式，高质量完 成延长产假津贴的补发工作，实现新政出台后剩余经办业务顺利过度。 三是高额费用再化解。积极开展困难群众因病致贫返贫专
9、项治理，协 同有关部门做好个人年度自负超5万元的高额医疗费用困难人员帮 扶化解工作。今年我区需要化解高额医疗费用的参保人共9人，为了 减轻发生大额医疗费用困难群众的经济负担，最大限度减少因病致贫、 因病返贫现象根据市局要求，详细核实了 9名此类群众的医疗费用， 并积极联系街道化解帮扶，同时，继续与慈善、民政、残联等部门加 强沟通联系，努力形成帮扶的长效机制，并探索社会救助帮扶高额费 用化解新途径。（三）以利民便民为导向，优化经办服务，搭建优质便捷服务体以推进全区医保经办系统行风建设为牵引，进一步规范全区医疗 保障经办服务行为，改进服务方式，创新服务手段，提升服务水平, 区人大专题调研我局医保经
10、办服务事项工作。一是高质量做好我区 “智慧医保”平台建设工作。我局第一时间成立工作专班，制订应急 预案。扎实开展新系统上线各项准备工作，提前模拟就医、购药全流 程，预判可能发生的各种情况，同时指导公立医院门诊建立应急预案， 全力化解参保人员就医购药中的各种问题，做好舆情解释工作。加大 对辖区内定点医药机构接口改造和联调验证测试工作进度把控，专人 重点督查，完成我区202家医药机构按照要求完成信息系统的接口改 造和测试。分批分次加强培训指导。根据定点医疗机构以及定点零售 药店的不同内容，实地走访两定机构，现场提供服务和指导。此外, 通过线上、线下多渠道开展持续性宣传，将医保政策培训到各级医保 工
11、作人员以及定点医药机构、机关企事业单位。应急记账期间，xxx 医保局组成3个指导组，对辖区内的公立医疗机构进行走访调研，总 体运行平稳。二是统筹推进基本医疗保险和商业补充医疗保险参保扩 面。积极推进群众参保“网上办”、“自助办”，同时制定扩面提质 计划，通过逐户核查、摸排、动员，统筹指导辖区街道做好居民医保 年度申报工作，并顺利实现学生医保申报新模式的平稳过度。此外, 做好惠民型商业补充医疗保险推广工作。印发相关文件，并会同全区 各机关单位和10家投保商业保险公司，进行参保动员部署。此外， 协调联合保险公司走村进户、在参保企业和商场等公共场所开展宣传 动员和参保服务工作。截至目前，我区“天一甬
12、宁保”参保率为 16.96%,实现对现有的基本医疗保险体系补充，让多层次的医疗保障 体系更加健全完善。三是着力提升医保经办行风建设。作为今年全市 医保重点工作，我局结合实际，牵头研究制定xxx区推进医保经办 行风建设工作方案，通过确定当前两年工作目标和八项具体举措, 稳步推进全区医保经办系统行风建设。目前已经建立了 xxx医保 “87386554”咨询服务热线一号通，形成“一号对外、集中受理、分 类处置、各方联动、及时反馈”的工作机制，形成了涵盖受理办理 （转办）回复-回访环节的“闭环式”工作流程。同时，通过走下去、请进来的方式对辖区各街道和社区医保经办人员进行业务培训和政 策宣讲，大力推进服
13、务下沉，不断深化区、镇街、村社三级经办架构， 真正实现“小事不出村、大事不出镇”，提高辖区群众医保体验感和 获得感。（四）以民生福祉为驱动，深化利民举措，推进医保改革“共富 实践”一是持续深化长期护理保险试点工作。为进一步深化宁波市长期 护理保险制度建设，我区于今年于6月1日在慈城镇正式启动申请、 评估、服务、经办、管理的全流程闭环试点。根据市区专题部署，由 区府办牵头，成立了专班工作领导小组，制定xxx区试点宁波市深 化长期护理保险工作实施方案、宁波市深化长期护理保险试点 XXX区方案实施细则等相关11个配套文件.此外，根据我区实际， 审核准入3家护理服务机构作为定点机构，包含本地养老机构及
14、长护 服务全国头部企业，为失能人员提供多样化的服务选择。截至9月底， 我区共有长护定点机构26家，慈城镇累计受理长护申请153人，完 成失能评估110人，符合重度失能标准91人，享受长护待遇68人（其 中9月份评估为重度失能的18人于10月起开始享受待遇），累计提 供机构护理482床日、居家护理服务2847小时，发放长期护理保险 待遇16.45万元，长期护理保险普惠面不断扩大。通过这次试点，实 现了从长护申请到享受各个环节的全流程操作，进一步了解失能人员 对长护服务定价、时长、频次的实际需求和感受，分析长护服务市场 供需情况，试出了政策执行过程中必须关注的重点和难点，为市政府 出台指导意见以及
15、评估、服务等配套政策的制定提供了实践支撑， 为全市下步铺开深化试点提供了 xxx经验。9月2日，宁波市深化长 期护理保险工作现场会在我区召开。二是完善异地就医直接结算机制。 积极推进长三角医保一体化，扩大异地就医定点医疗机构“一站式” 结算报销范围。目前，我区共有39家医疗机构纳入异地结算范围， 占全区医保定点医疗机构的54.1%。自20xx年3月1日“智慧医保” 平台上线以来，参保人员在浙江省外临时就医的，不用办理任何手续， 可持医保电子凭证或社保卡，在省外已开通异地就医结算的医疗机构 直接结算医疗费。三是继续加强定点医药机构协议管理。今年2季度 共受理24家两定机构的准入申请，通过前期网上
16、审核、现场检查和 专家评估组评估等相关工作流程，通过16家。做好所有定点医药机 构信息维护和新增服务项目备案审核，今年共审核180条医疗机构新增服务项目及机构信息变更备案。12月底前完成辖区内72家医疗机构和140家零售药店的协议续签工作。（五）以规章制度为准绳，提升监管质效，构建多元共治监管体 系一是依法监管聚合力。加强定点医药机构日常监管，严厉打击 “假病人” “假病情” “假票据”等欺诈骗保行为。选聘32名医保 基金协管员，畅通举报投诉方式，加大违法违规问题的公开曝光力度, 宣传举报奖励办法，充分发挥社会监督的作用。联合市场监管、卫健 等部门，做好定点医药机构“双随机、一公开”监管执法、
17、稽查处理 工作，今年共完成53家零售药店和36家医疗机构现场检查，中止服 务协议2家，涉及违规医保费用24.25万元，责令整改3家；调查约 谈参保人1人，涉及违规医保费用12.05元。开展以白内障人工晶体 植入专项检查、基层医疗机构“三假”专项治理工作，做好定点医药 机构规范使用医保基金自查自纠。20xx年我局互联网+监管执法实现 掌上执法开通率100%,掌上执法激活率100%,监管事项入驻率100%。 二是新政落地见成效。根据市局统一部署，我区严格落实宁波市种植 牙医保限价支付政策，目前我区共有口腔医院、门诊部（诊所）31 家，开展种植牙项目的医院19家，确定12家口腔类医疗机构作为医 保种
18、植牙项目重点机构，与其统一签订医保种植牙项目实施承诺书。 截至目前，我区共有22家医疗机构开展医保种植牙1467颗，涉及 DIO、百康特、康盛、康德泰、沃兰等8个品牌。此外，我局与卫健 部门联合开展医保种植牙项目专项检查，对项目开展情况、收费、服 务等进行动态监督。通过核查种植牙进货单据、手术记录及收费明细 等资料，未发现品牌串换、多收费等违规行为。此外，我局督促定点 医疗机构在醒目处公示当前使用的医保种植体品牌名称、生产厂家、 收费标准等信息，自觉接受社会监督；设立监督专线，及时受理群众 投诉、举报。三是专题宣传助实效。根据市局工作部署，扎实开展以 “织密基金监管网共筑医保防护线”为主题的集
19、中宣传月活动。开 设普法知识专栏，在“XXX医保”微信公众号开设基金监管普法知识 专栏，利用电子屏在区行政服务中心和办公场所楼道（电梯）口以图 文、视频等多种形式开展政策宣传，共发布基金监管知识专栏8期、 23篇，有奖竞答1期；“线上线下”进两定，利用定点医药机构钉 钉群组织定点医药机构开展医疗保障基金使用监督管理条例等政 策法规集中学习，观看短视频宣传片，印发张贴“医保信用承诺 书” 202份，其他各类宣传海报3300余份；在宣传月期间联合卫健部 门对区内6家口腔类医疗机构和3家社区服务中心开展专项检查，采 取“宣、打结合”，进一步加大打击欺诈骗保力度，提升医保基金监 管实效。二、20xx年
20、度工作思路（一）高质量推进长期护理保险试点“xxx样板”一是进一步抓实专业化支撑。持续做好长护保险服务体系建设, 培育和引入各类服务机构，深入开展政策宣传、服务机构定点、业务 培训和失能评估等工作，建立统一的经办标准和业务流程，实现申请、 评估、服务、结算的全流程智能监管。二是进一步抓实系统化谋划。 制定全区长护险工作规范，细化业务流程，组织开展服务机构的政策、 系统和业务操作的培训，加强对各街道经办人员的业务指导，建立县、 镇、村三级服务网络，确保服务供“给横向到边、纵向到底” Q同时， 利用长护险全面铺开为契机，打破部门壁垒，整合医保、人社、民政 等部门的培训及就业资源，优化配置，在护理人
21、员能力培训上下功夫, 逐步实现各部门资源共享，实现“一次评估多方共用”。三是进一步 深化试点成效。围绕建设可复制、可迭代、可持续的长期护理保险 “XXX模式”的总体目标，提升服务能力、优化服务水平，为全区重 度失能人员提供更高质量的长期护理保险服务，顺利实现20XX年度 长期护理保险制度在我区全面落地实施。（二）高质量打造共同富裕示范区“先行标兵”一是进一步加强医保参保提质扩面成效。以构建多层次医疗保障 体系为重点，统筹推进基本医疗保险和“天一甬宁保”商业补充医疗 保险的参保工作，发挥梯次减负作用，有效防范化解因病致贫返贫风 险，促进共同富裕。深化落实覆盖全民、依法参加的基本医保制度和 政策体系，实现困难群众100%资助参保，确保户籍人口参保率稳定 在99%以上。畅通新市民参保渠道，进一步扩大参保覆盖面。二是进 一步提升基层医保经办服务效能。坚持“您的满意，我的标准”服务 理念，持续提升医疗保障公共服务能力，根据省市文件要求和基层办 事“三张清单”的具体内容，对辖区街道、社区（村）和合作银行网 点的医保经办服务内容和效能进行再深化、再扩大、再提升，重点围