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报名表 （学生组）编号（主办方填写）：报名截止日期：2016年6月11日作品名称作者身份口个人 口团队作者资料 （个人）姓 名性另IJ男女作者资料 （团体）团队名称联系人团队成员联系方式通讯地址联系电话电子邮件作品组别口绘画组文字组参照素材口1号素材口2号素材口3号素材口4号素材口5号素材口6号素材作品介绍（140字以内）指导老师 （选填）姓名职务职称电话声明及约定事项： 本人已阅读“挥动笔尖，重塑精彩”原创图文有奖征集活动的规则（具体另附），自愿接受 并遵守活动规则，保证所填内容情况属实。 本人保证参选作品属自己原创，如有任何剽窃 抄袭及其他违法行为或法律纠纷均与主办 方无关。 本人同意在活动官网中公布作品 照片等信息并参加本次活动的各类展映活动。主办方有 权对作品进行任何形式的对外推广，包括但不限于网络、手机 电视等各信息网络终端。 学生组作品，须学校（学院）有关部门盖章确认。 经过初选入围作品，如需进行著作权（版权）登记，主办方可提供免费的登记服务。学校盖章：作者签名：2016年月日