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1、委托检验结算协议合同编号：YWI1T-996甲方：广州市天河区人民医院乙方：广州达安临床检验中心有限公司为了更好地为社会服务，加强独立实验室与基层医疗单位的互助联系，发挥更大的社会 效益，甲乙双方在平等互利的基础上合作开展医疗检验服务。乙方是按照卫生部颁发的省级检验中心的标准进行建设，同时也是按照ISO 15189医 学实验室质量和能力认可准则组建/管理运营的现代化大型独立医学实验室，设有多个专 业实验室，开展近千项检验项目。乙方的收费标准是按 广州市 物价局、 广州市 卫计委下发 广东省非营利性 医疗服务价格以及更新的省物价的收费标准制定。乙方按上述标准收取甲方委托检验费, 并按项目分类负责
2、承担采血、耗材、服务费等必须费用。乙方与甲方结算价格，按当地 广东 省 广州 市二级物价局公布标准收费的_ 54 %执行。当地物价局未有标准收费的项目，按乙方收费项目本规定价格，作为标准收费 基数执行。特殊检验项目，双方按照下表合作项目价格表结算。合作项目价格表序号项目名称标准收费价（元）结算价格（元）备注1冰冻切片检查与诊断4504502妇科液基细胞学检查194.41003人乳头瘤病毒（HPV）285. 51354新型冠状病毒（2019 -nCoV）核酸检测6030注：新增加项目可在表格中手写，或再增加附件，并经过双方（授权代表）签字盖章即可执 行。甲方（盖章）：广州市天河区人民医院乙方（盖
3、章）：广州达安临床检验中心有限公司授权代表人:日 期:授权代表人：日 期：1FN中和抗生素厌氧血培养瓶（IT/瓶）2FA中和抗生素需氧血培养瓶（117瓶）3PF小儿中和抗生素需氧血培养瓶（117瓶）4HPV耗材（672套/箱）5液基细胞耗材（细胞保存液）6液基细胞（宫颈刷）7离心管（200ml） /非妇科（胸腹水）8LBP将膜腔细胞耗材（保存液）（100个/箱）9LBP痰细胞耗材（保存液）（100个/箱）10LBP尿细胞耗材（保存液）（100个/箱）11针吸细胞学耗材（保存液）（10017箱）12病理瓶（150ml）（含10%中性福尔马林）13病理瓶（30ml）（含10%中性福尔马林）14病理
4、瓶（60ml）（含10%中性福尔马林）15真空采血管（肝素钠/微量元素）（2ml）16真空采血管（肝素钠/染色体专用）17淋球菌培养基（20T/盒）18亚登游离DNA保鲜采血管（无创专用管）（10ML）19ACD管（CTC项目专用）（5ml）20遗传代谢病检测采血卡（新生儿检测专用）21遗传代谢病检测采血未（临床患儿检测专用）22耳聋基因采血卡23流产绒毛专用无菌离心管（50ML） （500支/箱）24CMA专用无菌离心管（15ml） （100支/包，1000支/ 箱）25NGS流产物分析采样杯（500个/包）26NGS出生缺陷采血管27无热原采样瓶（无菌瓶）（10ML）28一次性使用静脉血样
5、采血器（无菌）（4ml, 100支/ 包）29精浆保存液30C14幽门螺杆菌集气卡31戊二醛（即肾穿保存液）32T-SP0T33琼脂平板34压力蒸汽灭菌生物指示菌片35生理盐水管36一次性采样拭子（儿童常见病安全用药基因检测专用）37新生儿疾病筛查采血卡38真空采血管（肝素锂）（5ml） （1800支/箱）39HPV采样耗材（E6E7 mRNA项目专用）（96套/盒，2盒/ 箱）40无创亲子鉴定专用耗材送检项目的质量和服务保障说明甲方：广州市天河区人民医院乙方：广州达安临床检验中心有限公司鉴于准确及时的检测报告发出和发放，需要送检单位（以下简称“甲方”）提供准确的 送检信息，受检单位（以下简称
6、“乙方”）合格的标本接受等实验前期的规范化操作，来保 障乙方在检测中的报告质量；在标本检测后，甲乙双方安全、准确、及时的报告发放也有赖 于甲、乙双方规范的标本签收。为了使得乙方检测结果质量和对甲方的服务有保障，在委托检验协议的基础上，甲 乙双方本着公开，公平，互相负责的原则对质量保障和服务承诺做如下约定，以期双方共同 遵守。第一条临检及特殊检测项目送检说明凡涉及到以下乙方临检实验室特殊项目几类检测项目，乙方对于甲方检验申请单基本信 息的规范填写明细要求如下：1 . HIV抗体筛查：必须详细填写申请者基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系电话、甲 方、身份证号码、户口地址、常住地址等，并将以上信息
7、录入LIS系统。2 .地贫组合检测、地贫基因检测、唐氏综合征检测：甲方临床医生与申请者必须签署知情 同意书，同时签名并填写开单医生及病人联系电话。乙方需保证在甲方填写完整清晰可 辨的基础上将以上信息正确反应在报告单上；地贫组合检测、地贫基因检测必须附申请 者的血常规结果。3 .微生物凡涉及细菌、真菌或血、体液培养检测系列项目的标本：甲方须详细填写病人的 基本资料，包括姓名、性别、病区、住院号、标本类型、检验目的、采集部位、采集时 间，送检前2-3天抗生素使用情况、临床诊断、联系电话；如标本类型为分泌物、取材 采用棉拭子的标本，请采用本中心提供的转运培养基送检（男女均有）。4 .血液肿瘤类、组织
8、配型、亲子鉴定检测项目：按本中心提供的专用申请单详细填写；组 织配型需注明供者与患者的亲缘关系；亲子鉴定需提供被检者近期彩色照片一张。5 .外周血/骨髓染色体核型分析项目：甲方需详细填写病人的姓名、性别、年龄、标本类 型、临床诊断意见、送检医生姓名和联系电话，并将以上信息录入LIS系统；且染色体 核型分析标本采集须注意：无菌抽取静脉血3ml,注入肝素抗钠抗凝管内并充分混匀, 防止凝固；大剂量或长期使用抗生素需在停药1周后采血；放、化疗期间的病人需 在放、化疗结束2周后采血。6 .高血压采血注意事项：6.1 患者要求：分立位和卧位两种体位检测，可根据需要单独采集立位或卧位标本。6.1.1 卧位：
9、平卧2小时后采血，采血时间尽量选择早上6:00-8:00之间；6.1.2 立位：保持立位（可以走动，按正常生活活动）2小时后采血。6. 2标本采集：用EDTA抗凝管采集静脉血2nd,采血后轻柔颠倒瓶身数7次，3000转/分离心3分钟，立即分离血浆，密封后-20冷藏保存、送检。6. 3注意事项：6. 3. 1凡用对血管紧张素I、血管紧张素H测定有影响的药物，如B阻断剂、血管扩 张剂、利尿剂、笛体激素以及甘草等，要停药两周才能采血；利血平停药3周，不适 合停药的患者改服胭乙咤等影响PRA较小的降压药；严重脂血、严重溶血标本影响结果的准确性，不建议送检；6. 3. 3送检标本需注明体位状态（立位/卧
10、位）。7 .流式细胞术检测项目：CD55/CD59.血小板相关抗体检测、白血病免疫分型检测须详细 填写和LIS系统录入病人的基本资料，包括姓名、性别、住院号、床号、标本类型（外 周血/骨髓）、送检医生姓名和联系电话。8 .男性不育检测项目：精浆生化系列甲方需待精液液化后离心吸取精浆，-20度保存并在 申请单和标本管上详细注明精液总量。第二条病理标本送检说明.由于病理报告书的重要性和法律意义，甲方应保证送检标本和申请单上所述一致，并对 申请单资料的真实性负责。1 .甲方病理标本请按乙方送检要求处理、包装，若由甲方标本处理不恰当导致乙方无法发 出报告，相关责任由甲方承担。甲方申请单应由了解患者病情
11、且具有相关资质的医生完 整、真实填写。由于甲方申请单填写错误或资料不全导致病理诊断报告书出现偏差或错 误，乙方将不承担相关责任。2 .甲方病理标本进入实验以后即按相关程序处理，如对标本留存有特殊要求甲方须事先提 出。乙方实验完成后残存标本原则上不退还甲方，如牵涉法律证据问题，按相关司法手 续办理。第三条 服务保障方面相关事宜的说明.上门服务时间：甲方若为电话预约服务，需要按照预定的时间段预约上门服务。乙方不 保证未约定时间段额外服务的满意度。1 .标本放置区域：甲方提供标本放置专门区域，环境需求有2-8、冷冻环境、室温环境。2 .专人负责交接：甲方需指定人员负责和我中心标本的收取、报告的发放、
12、耗材的签收、 通知等中心其他文件资料的签收。由签收送达不利所造成的一切后果由违约方承担责任。3 .标本送检要求：甲方标本要严格按照送检要求处理及保存；送检项目标本需血清者甲方 须及时离心分离血清并按项目要求保存。4 .申请单使用要求：使用乙方提供的申请单；信息填写要求书写规范、字迹清晰可辨；申 请单上必填项要求必须填写。乙方不负责填写不规范字迹不清晰的报告单基础信息资料 的准确性。5 .乙方对甲方申请单填写规范的说明：5.1 完整填写基本信息：包括病人姓名、性别、年龄、床号、住院号、临床诊断、送检项目、 医生姓名或工号、联系电话，要求使用正楷书写；6. 2标本检测相关必需信息：需在申请单上注明
13、标本类型、标本采集时间；送检项目为微生 物类、病理类需在申请单上注明标本的采集部位；按项目需要注明孕周、单双胎、24 小时尿量、精液量等项目检测必须信息；6. 3申请送检的项目需和中心检测项目名称一致，如不一致请注明中心对应项目；6. 4 HIV筛查项目需使用我中心提供的专用申请单,并在单上注明病人的户口地址、现住址、 身份证号码、联系电话等信息；6.5唐氏综合症检测、HIV.外周血染色体、病理活检、TCT、LCT、骨髓细胞形态学检验等 请使用专用申请单。7.耗材配送要求:对我中心发放的耗材进行签收,并配合我中心做到有序领用，合理使用。 第四条本说明为委托检验协议之补充附件，与委托检验协议具有相同的法律效力，与 委托检验协议同时生效。