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1、妇产科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*曰重度子痫前期剖宫产术后急性心力衰竭病例报告女，42岁，因胸闷、体检发现血压高Id,于2016年6月 15日凌晨1时急诊入院。患者体质量88kg,身高159cm,孕37+2 周，孕2产1, 2002年因胎儿宫内窘迫行剖宫产术。入院体格检 查：心率(HR) 110 次/min,呼吸 22 次/min,血压(BP) 175/110mm Hg,双下肢凹陷性水肿，双肺呼吸音清，心律齐，未及病理性 杂背。产科情况：下腹隆起，宫高剑下三指，未及宫缩，胎心左下 腹闻及，140次/min,规律
2、，骨盆内测量可，颈管未消失，宫口 未开，头先露，坐骨棘上3cm。辅助检查：白细胞11. 11X109 -1, 中性粒细胞百分比80. 9%；尿蛋白+(3g/L)；总蛋白54. 9g/L, 白蛋白25. Ig/L,肌酸激酶同工酶33u/L；D 一二聚体8. 12mg/L。 心电图：窦性心动过速，部分导联T波改变。产科彩超：胎儿双 顶径8. 9cm,左枕前位，胎心率131次/min,胎儿股骨长6. 8cm, 胎盘厚3. 2cm,羊水深度7. 6 cmo入院诊断：孕37+2周单胎头 位待产，瘢痕子宫，重度子痫前期。入院后予解痉、降压、促胎肺成熟等治疗，血压维持于160 166/105111 mmHg
3、o因患者血压控制不佳，合并低蛋白血症， 胎儿已足月，继续待产对孕妇及胎儿均不利，遂于椎管内麻醉下 急诊行剖宫产术。入室后予开放静脉通路，吸氧，常规监测心电 图(ECG)、脉搏氧饱和度(Sp02)、HR和无创血压(NIBP)。心电监护示：HR118 次/min, BP170/100mmHg, Sp0298%, 4min 后钦0BP152/98mmHg。患者取左侧卧位，于L34间隙行腰硬联 合穿刺，成功后缓慢注入0.5%布比卡因2mL,向头端置入硬膜外 导管，深度4cH1。完成后立即将患者置于平卧位，并使手术床向左侧倾斜30 左右，测血压125/80imnHg,测麻醉平面，绝对平面T7,相对平 面
4、T4。5nlin后取出一活女婴，出生后IminApgar评分8分， 5minApgar评分10分，体质量2.55kg。胎儿取出后患者血压下 降至86/52mmHg,感恶心不适，立即予多巴胺Img静脉注射，加 快输液补充血容量，患者血压回升至105/60mmHg,不适症状缓 解，此后血压维持于99120/5070mmHg。手术历时60min,术 中输入晶体液500mL,胶体液400mL,出血约300mL,尿量400mL0术毕患者 HR96 次/m次,BP120/70mmHg, Sp02100%,未诉不 适，送返病房。约2h后患者诉胸闷气逼，随即出现呼吸急促， 不能平卧,不能3次/min, BP2
5、10/120mmHg, Sp0289%,双肺闻及 大量湿性啰音，考虑患者突发心力衰竭”急性心力衰竭，立即予 抬高床头、高流量面罩给氧、完善床边心电图，予强心、利尿、 扩血管等处理，请心内科、ICU医生协助救治。因患者病情危重， 转ICU治疗。术后第4天患者病情稳定，转回普通病房，3d后 康复出院。讨论妊娠期高血压妊娠期高血压疾病性心脏病是以左心衰竭 为主的全心衰竭，多发生于妊娠晚期或产后。妊娠3234周、 分娩期及产褥早期为重度妊娠期高血压疾病患者发生心力衰竭 的高峰期。妊娠3234周孕妇循环血容量增加达峰值。分娩期 为心脏负担最重的时期，第二产程尤为显著，宫缩以及产妇屏气 可使心脏前后负荷急
6、剧增加、肺循环阻力增加。产褥早期子宫缩 复以及组织间液吸收，血容量可增加15%25%,产后24h是心 力衰竭高发期。本例重度子痫前期患者剖宫产后2h突发心力衰 竭，考虑并发了妊娠期高血压疾病性心脏病。患者因胸闷及重度 高血压急诊入院，人院时呼吸、心率快，双下肢水肿严重，合并 低蛋白血症，心肌酶谱升高及心电图改变，提示入院时可能已存 在早期心力衰竭，但临床中未能识别。而解痉、降压、扩张冠脉等处理以及术中椎管内麻醉使交感 神经阻滞，显著降低了心脏前后负荷，减轻了早期心力衰竭症状。 术后麻醉效应逐渐消退，交感神经阻滞解除，以及子宫缩复、组 织间液回吸收，导致回心血量及外周阻力急剧增加，遂诱发了严 重
7、的急性心力衰竭。若能及时识别患者早期心力衰竭症状，给予 足够重视，术后早期予以降压、利尿等措施减轻心脏前后负荷, 避免血压急剧升高，或可避免术后急性心力衰竭的发生。因此，需重视妊娠期高血压疾病患者早期心力衰竭症状的识 别：（1）轻微活动即出现胸闷、心悸、气促；（2）休息时HRUO 次/min,呼吸20次/min； （3）夜间出现端坐呼吸；（4）肺底 持续少量湿啰音，咳嗽后不消失；（5）体重迅速增加而水肿程 度不加重或不对称；（6）超声心动图示射血分数降低，心脏舒 张功能受损，左室壁增厚、左房增大甚至心包积液。此外，对于 妊娠期高血压疾病患者，应加强产后管理。产后严密监测、镇痛 充分，防止血压急剧升高。硬膜外镇痛可减轻疼痛导致的高血压 反应，并阻滞部分交感神经，降低外周血管阻力，减少回心血量， 对妊娠期高血压疾病患者可能更有利。