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1、XX 镇新型农村合作医疗支付方式改革实施方镇新型农村合作医疗支付方式改革实施方案案XX 县区 2012 年新型农村合作医疗基金支付方式改革实施方案（试行）意见征求稿为全面贯彻落实卫生部、国家发展改革委、财政部关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见（卫农卫发201228 号）文件精神和 XX 市 2012 年区、市、县卫生工作目标责任书要求，积极探索新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金支付方式改革，有效控制医药费用不合理增长，切实提高农村居民医疗保障水平，制定本实施方案。一、实施新农合基金支付方式改革的重要意义及基本原则和目标（一）重要意义通过开展新农合基金支付方式改革，将新农合的
2、支付方式由单纯的按项目付费向混合支付方式转变，由后付制转向预付制，促使各定点医疗机构逐步建立医疗费用自我约束机制和风险分担机制，规范医疗机构服务行为，实现“要医疗机构控制费用”向“医疗机构要控制费用”转变，控制医药费用不合理上涨，切实降低参合农民医药费用负担，增进新农合基金使用效益，确保基金安全高效运行，逐步提高参合人员的受益水平，对进一步完善和发展新农合制度，解决参合农民看病难、看病贵的问题，提高农村居民医疗保障水平，促进农村经济社会发展，维护社会和谐稳定和全面建设小康社会具有重要意义。-12、在现已开展部分单病种付费管理的基础上，根据卫生部临床路径或标准化诊疗方案与区（县）级医院进行协商测
3、算，进一步拓展单病种付费管理的范围及病种，不断提高区（县）级医院解决危急和重大疾病的服务能力。3、通过推行新农合支付方式改革，引导定点医疗机构主动增强服务意识，提高服务质量，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费；不断加强新农合基金使用的监督管理，增强基金使用效益，降低新农合基金运行风险，力争年度基金使用率控制在 85%-95%之间；不断提高参合农民的实际补偿比例，提高群众满意度。二、新农合基金支付方式改革的主要内容（一）门诊统筹支付方式改革1、总额付费的定义和原则（1）定义。门诊总额付费是指由现行门诊费用按比例每月审核报销的形式改革为年度总额预付制。预算总额用于购买乡（镇、社区）、村级医
4、疗卫生机构提供的一般性疾病门诊服务。区合医办按一定的付费标准计算各乡（镇、社区）全年乡、村门诊补偿资金，并以此预算数核定给各乡（镇、社区）并按月考核付费的一种付费方式。（2）原则。以乡（镇、社区）为单位总额包干；按规定服务和补偿；超支不补（对非正常超支及意外情况出现的超支由风险基金或调节经费按一定比例补偿），结余留用；定期考核，全程监控，违规扣减。-3 数量和质量等的考核情况兑现相应费用，从而避免乡（镇、社区）、村级医疗卫生机构实行门诊总额预付后病人不合理转诊分流。要通过严格的考核监管，确保乡（镇、社区）、村级定点医疗机构服务到位。（1）考核的主要内容。考核内容主要包括在乡（镇、社区）及村级定
5、点医疗机构门诊的医药费按规定减免、医疗服务能力及行为规范、认真执行XX 县区新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议、新农合工作管理到位等。主要指标有门诊人次、就诊率、转诊率、次均门诊费用、复诊率、药品费用占总费用的比例、群众满意率等。（2）考核周期月考核。每月由乡（镇、社区）新农合经办机构对其辖区的定点医疗机构进行考核。半年及年终考核。每半年由区合医办组织各乡（镇、社区）合医经办机构管理人员，分组交叉到各乡（镇、社区）进行考核。5、总额付费资金支付（1）各乡（镇、社区）定点医疗机构门诊总额付费包干资金，由区财政局按支出预算，向区合医办每月划转，区合医办每月按 90%比例进行预付，其余 10%按考
6、核结果兑付，年终进行总决算。（2）根据半年及年终考核结果结算资金，满分按全额支付；每扣 1 分，扣减 0.5的应付金额；得分 85 分以下予以警告，资金仍按得分计算支付；得分 75 分以下暂不支付当月应拨付资金，-5 到位情况、住院率（严格掌握入院标准）、治愈率、自费（包括药品耗材等）控制率、药品费用占总费用的比例、患者出院状态监测与抽查回访情况（严格执行出院标准）等。5、2012 年试点单位。在部分二级医院（包括民营医疗机构）开展。三、实施步骤及办法（一）门诊支付方式改革第一阶段（2012 年 7 月 1 日-2012 年 12 月 31 日）：开展培训、宣传，拟定试点实施方案，进行基线调查
7、和测算，确定支付标准和费用。根据近三年乡村定点医疗机构门诊人次、门诊就诊费用、门诊次均费用以及年均增长率等测算出乡村定点医疗机构门诊费用标准。第二阶段（2013 年 1 月 1 日-2013 年 6 月 30 日）：在选定的试点乡（镇）实施门诊总额预付制。区、乡（镇）合医经办机构按照“总额控制、定期考核、违规扣减、按月拨付”的原则进行管理。实施门诊总额预付后，试点乡（镇）辖区乡村定点医疗机构的门诊补偿由乡（镇）合医经办机构负责核定，根据考核结果按月从各乡（镇）门诊补偿总额中拨付到位，并进行严格监管。每月发生的门诊费用，在门诊次均费用控制标准范围内的补偿费用据实拨付，超过门诊次均费用控制标准发生
8、的补偿费用由定点医疗机构承担。同时，各乡村医疗机构要通过各种形式，全面深入地开展健康教育、疾病预防等工作，降低发病率，最大程度地为农村居民节约医疗费-7 医疗服务行为，提高医疗服务质量。财政部门要加大投入力度，加强对财政补助资金和新农合基金的监管。区发改、财政、审计、人力资源和社会保障、卫生等部门要加强新农合资金使用和管理情况的监督检查，保证基金合理使用、运行安全。各新农合定点医疗机构要把费用指标控制作为本单位年度目标管理的重要内容之一，明确目标，落实责任，进一步完善医疗费用控制体系，切实加强管理和监控，确保支付方式改革目标的顺利实现。（二）实施病种临床路径，加强医疗服务质量管理落实临床路径管
9、理是提高医疗质量、减少医疗纠纷、确保医疗安全、控制医药费用不合理增长的重要措施。各县级定点医疗机构要严格按照卫生部临床路径 2010 版要求，实施临床路径管理，充分发挥支付方式改革调整医药费用结构的重要作用，不断提高医疗服务质量和群众对医疗服务工作的满意度。（三）控制医疗费用不合理增长各定点医疗机构要把维护参合农民的利益作为支付方式改革的出发点和落脚点，增强服务意识，转变服务模式，积极开展健康教育、疾病预防控制等公共卫生工作，持续降低发病率，不断提高农民健康保障水平。同时，要进一步规范诊疗，合理诊治，变被动控费为主动控费，切实减轻群众医疗负担，稳步提高参合农民受益水平。（四）强化监督管理要把群众满意度作为检验新农合支付方式改革是否成功的最重-910-内容总结内容总结（1）三、实施步骤及办法（一）门诊支付方式改革第一阶段（2012 年 7 月 1 日-2012 年 12 月 31 日）：开展培训、宣传，拟定试点实施方案，进行基线调查和测算，确定支付标准和费用（2）第二阶段（2013 年 1 月 1 日-2013 年 6 月 30 日）：在选定的试点乡（镇）实施门诊总额预付制