医院质控员年度工作总结.doc

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1、医院质控员年度工作总结 一、制定医疗质量考核办法 为全面落实医疗核心制度，保障医疗质量，我科制定下发了医疗质量考核办法与实施细则（试行），各项医疗质量检查结果与综合目标考核进行挂钩。 二、基础质量的监控 通过院内讲座、岗前培训的形式提高医护人员的质量意识，上年度质控科共进行岗前培训8课时，住持讲座3次，带领医护人员学习卫生部新颁发的诊断标准，规范病历的书写。 三、环节质量的监控 1、定期开展医疗质量检查工作 每个月定期开展门诊处方、运行病历、申请单及报告单检查。全年共检查门诊处方6059张，合格率达96%；全年共检查病历562份，未发现丙级病历；检查缺陷门诊病历155份，合格率97%以上；检查

2、缺陷申请单689份，合格率达96%。 2、开展临床路径管理工作 通过开展单病种临床路径，规范诊疗过程，定期检查临床路径登记情况，并组织人员进行临床路径病历的评审。上年度共开展。个病种的临床路径管理工作，共有病例。例。全院平均入组率和完成率均符合要求，但部分病种收治病例较少。 3、开展“抗菌药物整治工作” 与其他职能部门相配合，结合临床路径管理，顺利推进抗菌药物专项整治工作，取得较好成效。 4、检查有关规章制度的落实 不定期检查各科的软件登记本，检查时发现软件本未按要求或规范登记或书写者，按规定扣除科室质控分值。 四、终末质量的监控 配合医务科对全院各项医疗质量指标及归档病历的质量进行监控。 五

3、、定期通报医疗质量检查情况 通过院周会定期公布各项环节质量检查情况，对存在的问题进行通报，对各科室提出合理化建议，不断促进医疗质量的提高。 六、存在的问题 1、临床工作仍是手工管理，效率低，科室诊疗计划常有与表单不符合之处。 2、没有定期召开质控员会议，及时听取科室医疗质量控制意见。 3、电子病历实行时间较短，尚未制定相关检查办法。 七、2021年度医疗质量控制工作计划 继续加强医院医疗质量管理委员会、医务科、药学部及质控科、科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系之间的协作分工。各成员具体开展工作如下： 1、医院医疗质量管理委员会 继续在以院长任担任主任医疗质量管理工作的第一责任者领导

4、下，医院医疗质量管理委员会由院分管领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，履行如下职责：（1）负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。（2）负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。（3）系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各科室认真执行。（4）监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。（5）制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。（6）及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。 2、医务科及质控科 3、科室医疗质量控制小组 各科室在科主任为科室医疗质量的第

5、一责任者、质控小组组长的领导下，组织科室质控小组护士长、质控员等有关人员，继续履行如下职责：（1）主要负责制定本年度科室医疗质量管理与持续改进方法及计划，包括科室的医疗质量自查个体化方案，保证工作实效。（2）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（3）完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度（尤其是医疗核心制度）执行情况两大方面；负责规范科室医务人 员的医疗行为。 （4）参加医疗质量管理会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 4、科室质控员 其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，每月定期作科室质控持续改进

6、报告，以及整改措施一起以书面形式上报医务部和质控科。 医院质控科2021年工作总结医院质控科2021年工作总结 质控科工作总结医院医疗质量管理是医院生存和发展的生命线，是医院管理的核心工作。2021年质控科在医院领导的正确领导下，紧紧围绕医院工作重点，对医疗质量进行了有效管理。 一、积极备战二甲复审工作1.为了以优异的成绩通过二甲复审目标，使医院的医疗质量、服务能力得到进一步提升，我科认真学习标准细则，逐条梳理，积极开展自查工作，进一步完善各项工作，认真查漏补缺，抓好工作落实，并指导科室有计划，有步骤的完成本科室复审达标计划及相关资料准备工作。 2.增加诊疗科目：根据xx省二级综合医院评审标准

7、实施细则和相关文件要求完成我院：心血管内科专业、肾病学专业、免疫学专业、胸外科专业、心脏大血管外科专业、烧伤外科专业、整形外科专业、重症监护、计划生育专业、生殖健康与不孕症专业；妇女保健科；新生儿专业、小儿普通外科专业、小儿骨科专业、小儿泌尿外科专业、小儿胸外科专业、小儿神经外科专业；临床心理专业、结核病专业、重症医学科、临床体液、血液专业、临床生化检验专业；临床微生物学专业、临床免疫、血清学专业；介入放射学专业、放射治疗专业；中西医结合科；等48二级诊疗科目申请、申报、审核工 作。 3.根据xx省卫生计生委办公室关于取消第 三、二类医疗技术临床应用准入审批有关工作的通知x卫办医（2021）x

8、号文、xx卫生及省委办公室关于加强第 三、二类医疗技术临床应用事中事后监管的通知x卫办医政（2021）x号文规定要求，完成我院血透技术、关节镜、小儿外科、骨关节镜、冠状动脉介入技术等未开张的新技术和以开展的三级以下鼻科内镜诊疗技术；三级及以下腹腔镜子宫及附件诊疗技术、宫腔镜诊疗技；三级及以下经尿道、腹腔镜诊疗技术；三级及以下腹腔镜肝脏、胆道、胃肠诊疗技术、乳腺腔镜诊疗技术；二级以下胃镜、结核镜诊疗技术的申请、备案工作。 二、加强医疗质量管理，保证医疗安全1.推进“十四项核心制度”落实工作。要求各科室要相对集中时间，组织全体科室 人员认真学习14项医疗核心制度内容，做到人人知晓，自觉运行和严格执

9、行。在制度 学习的基础上，各科室认真查找在日常临床工作中落实核心医疗制度上存在的薄弱环节，如体制机制、技术、理念问题逐一进行分析，查找原因，有针对性地制定出整改措 施。质控科对活动开展情况进行不定期检查指导，督促各科室认真自查。 2.环节质量检查：每月不定期到医、护、技各科室进行质量检查，对各科室临床危 急值实行动态监管，开展绿色通道，细化会诊转诊流程，增强科室之间合作意识。抽查 运行病历书写质量，如病历完成的及时性、各项记录内容的完整性、三级医师查房等核 心制度的执行情况、围手术期医疗文书的书写等，抽查医技科室检查报告书写等、及时 反馈查出的问题，及时督导改正。 3.终末质量检查：按照xx省

10、病历书写基本规范，每月对各科病历质量进行检查， 至少抽取每个科室每位管床医师一份病历，对发现问题的病历进行认真总结、分析、评 价，将结果及时反馈至相关科室督促整改。对临床各科室除病历外的医疗质量管理进行 检查，如业务学习情况、疑难、危重、死亡病例讨论、科室周质控工作记录、危急值处 理等。 三、落实专项检查、推广临床路径 根据我院临床路径管理制度、规范、临床路径实施计划及相关文件规定，每 月对我院55个临床路径、单病种质量控制；一类切口抗菌药物应用、手术前预防性应 用抗菌药物进行专项检查工作，检查结果在科主任例会中进行通报并按照相关文件规定进行奖惩。 四、组织学习、加强培训 认真完成2021年所

11、有申报的继教项目，今年以来，对了我院所有继续教育对象， 医、药、护技人员546人，完成省级、市级继续教育办公室审批的15个继续医学教育项目学习，并按照上级要求完成所有公共课和专业课的学分学习。为每一次院内学习、 继续医学教育项目开展做好记录并授予相应学分。积极配合医学会完成本年度的继续医 学教育讲座。我院广大干部职工按照上级要求全部参加并完成了市卫计委、市医学会、 县卫生局安排的各项继续教育项目。完成2021年的继续教育项目申报工作。 五、完成政府指令性工作1.我院做为医师定期考核委托单位，为了加强医师执业管理，规范医师执业行为， 提高医师素质，保证医疗质量和医疗安全。根据xx市医师定期考核管

12、理办法实施细则 （试行），我院制定2021年医师定期考核实施方案并安排部署医师定期考核的具体 工作、组织协调及实施。2021年医师定期考核工作共分为两个阶段完成。第一阶段为本 机构医务人员考核阶段，第二阶段为乡镇卫生院、个体诊所、计生医院、铁甲医院、矿 区医院等101个委托单位的医务人员进行考核阶段。全年共完成医师定期考核共569人 次，对一般程序人员进行法律、法规及专业知识笔试、进行基本技能操作考核、医学文 书书写（按xx省病历书写规范细则），并将所有考核人员全部信息录入医师定期考核 联网系统，圆满完成2021年度医师定期考核工作。 2.依据2021年城乡对口支援协议，共派出思想觉悟高、责任

13、心强、业务水平高 的医疗小组开展各项工作。派出内科、外科、妇科、儿科、眼、耳、口腔科、检验科、 急救等共12个专业的20名医师驻守7个乡镇卫生院进行帮扶工作，实行轮换制，每位 医师连续下乡最少6个月。并且免费接收帮扶的各个乡镇卫生院的人员进学习修、培训。由于南佐镇卫生院内科、中医科建设薄弱，我院针对其薄弱科室情况制定专家团帮 扶计划。对南佐镇卫生院进行团队帮扶，首先了拟定团队帮扶名单，并制定专家坐诊、 义诊排班表，严格按照专家坐诊、义诊排班表定期对南佐镇卫生院进行专家坐诊及多种 形式的义诊活动，派出专家、医疗小组到各个乡镇开展义诊活动，宣传卫生常识发放宣 传资料2021余份，义诊6000余人次

14、。 通过对口支援工作，提高了受援卫生院对常见病、多发病诊治的能力和提供卫生公 共服务的能力，提高了受援医院的整体素质和管理水平，增强了自我发展能力。帮助各 个乡镇卫生院开展常见病诊治，使基层卫生院的转院率明显下降。 六、存在的问题 病历质量管理仍然是医疗质量中的一个薄弱环节，也是医疗管理质量中的难点，出 院医嘱、诊断依据、鉴别诊断、术前讨论、术前小结等内容描述简单，三级医师查房流 于形式，缺乏内涵知识及临床指导意义，运行病历不能按时完成，会诊记录及检验申请 单字迹潦草，难以辨认，科室质控人员对科室的环节质量和终末质量不够重视，检查出 的问题未及时跟踪追责，致使有些问题出现屡查屡犯现象。 在下一

15、年度的医疗质量管理工作中，要吸取教训，总结经验，以基础质量、环节质 院部各位领导： 质控科在这一年里质控科紧紧围绕医院“创建二级甲等医院和加强医院质量管理”为工作为重点，着力持续提高医疗质量，确保医疗安全为核心开展工作，建立与完善了医院医疗质量管理和控制的文件、制度、方案、标准等系列资料的制订、撰写、编辑、印制、辅导、落实、督查工作。 编制了我院首部指导书籍4部，工作手册1部，记录册3部，简报1份，实施方案1部，评审任务分解书2部，组织框架图1幅。以及本年度完成的重点工作总结如下： （一）、提高医疗质量管理水平，建立医院医疗质量管理的长效机制，结合医院的实际情况，我科做了相关系列工作及编制书籍

16、如下： 1、编制了*人民医院医疗质量管理与控制文件汇编，该书共七章，372页，39万余字。包括内容，涵盖了医疗、护理、感控各方面的质量管理组织制度20项，质量控制的计划与方案15个，质量检查标准66项，附表30各等等。为全院的各方面工作提供支持指导和保障作用。 2、编制了*人民医院医疗卫生法律法规汇编，该书153页，23万9千字，收集了卫生部相关的卫生法律法规26部，包括了执业医师法、医疗事故处理条例、侵权责任法等法律法规，帮助医院人员懂法普法，为我院的各方面工作提供法律依据。 3、编制了*人民医院质量管理控制流程与流程图“上册、下册（护理分册）”两部，该书共九章，526页，500余幅图，2万

17、5千余文字说明。此书涵盖了医院工作的各个方面，包括医院管理控制体系、医院行政医疗、护理、门诊、院感染、中医、后勤、设备质量管理控制流程与流程图以及医院应急预案流程与流程图。用图文结合的方式，简明扼要地描述了医院的流程控制。 4、*人民医院科室质控与持续改进记录手册，此手册要求各科室填写科室简介、科室人员基本情况，1-12月科室日常医疗（护理）质量管理控制与持续改进记录和医疗控制的工作总结等方面，用于评估各科室全年工作情况，是科室主任的指导用书。 5、*人民医院医技科室危急值报告登记本和*人民医院临床科室接危急值报告登记本，能够及时的报告和登记危急值。 6、*人民医院质控科医疗质量控制调查记录本

18、 7、建立与编辑了医院医疗质控简报，对各业务部门工作进行总结分析，对工作中存在的不足的部门提出改进意见，对整改效果进行评价，同时在医院相关部门进行公示。 8、编制医院医疗质量管理组织体系框架图。 9、完成其他系列质控文件材料等工作。 （二）在创建等级医院方面，我科在二级综合医院评审标准实施细则2021的基础上，编制了如下书籍：1、*人民医院评审工作任务分解书，此书将各章节的任务要点具体地分解到承担部门、配合部门、负责领导，并列出了评审要素、 评价要点、评审标准和相应的检查方法。 2、二级综合医院评审手册2021与*人民医院评审工作任务分解书的合订本，以便于指导医院各部门与操作之用。 3、*人民

19、医院“二级甲等综合医院”评审工作实施方案，该书讲述了我院各个阶段的实施步骤、工作方法、具体措施和相应医技临床科室必备的资料要求。 （三）、为能够及时反映各科室存在的问题，督导医疗质量持续改进，我科每月月初向各职能科室搜集质量管理控制与持续改进工作总结报告，根据各科室上报的信息，结合我科抽查的情况进行全面总结，形成反馈意见，并与每月质控简报一同发至全院各临床、医技、业务职能科室。 一、质量管理 1、实绩：（1）1-9月均以时限为检查点，检查运行病历3643份，其中病危患者55例；手术患者437例，其中级手术236例、级手术23例。（2）重点科室：、手术科室及手麻科的手术安全核查制度2次；、抽查急

20、诊科留观病历临床科室终末病历96份。（3）科室上报入院超过30天患者43人次。（4）、修改临床路径7人次。 2、医疗质量： 为降低医疗风险，提高医疗质量，质控办组织召开医疗质量与安全管理会议及质控小组会议各3次。 3、参加院外学习5次。“山西省儿童医院质量管理学习”3次、“宁夏中医院医疗集团2021年医院管理培训班”、“第三届医院质量管理与控制体系建设培训班”。 4、组织培训全院医务人员学习。“医疗安全（不良）事件”、“医疗风险的防范”、”核心制度的内容及重要性”、“病历书写的规范”；为新入职员工进行“医疗质量与安全”岗前培训。培训后均以试题测试，参加答题491人次。与检验科联合举办培训2次。

21、 5、参加“急诊演练”2次、科室业务培训及学习7次、参与编辑医院质量管理院刊3期。 二、存在的缺陷 1、个别科室的医疗文书质量较差。主要表现在入院记录患者及医生手签不及时、不规范，无术前讨论记录及术后病程记录，提前书写出院记录。 2、各种知情同意书签字不及时、不规范。 四、持续改进 找缺陷、抓整改、提高病人满意度，从服务缺陷管理、降低医疗风险为抓手，对每条缺陷认真调查，落实及反馈，随时改进服务态度，以实际行动提高病人的满意度。 第二篇：2021年质控员工作总结2021年质控工作总结 2021年度，质控科在院长、分管院长及医疗质量管理委员会的领导下，积极开展医疗质量控制工作。以医疗工作为核心，制

22、定医疗质量管理办法，建立医疗质量监控指标体系和评价方法，组织医疗质量检查、考核，评价医疗指标的完成情况，提出改进措施。具体工作总结如下： 一、制定医疗质量考核办法 为全面落实医疗核心制度，保障医疗质量，我科制定下发了医疗质量考核办法与实施细则（试行），各项医疗质量检查结果与综合目标考核进行挂钩。 二、基础质量的监控 通过院内讲座、岗前培训的形式提高医护人员的质量意识，上年度质控科共进行岗前培训8课时，住持讲座3次，带领医护人员学习卫生部新颁发的诊断标准，规范病历的书写。 三、环节质量的监控 1、定期开展医疗质量检查工作 每个月定期开展门诊处方、运行病历、申请单及报告单检查。全年共检查门诊处方6

23、059张，合格率达96%；全年共检查病历562份，未发现丙级病历；检查缺陷门诊病历155份，合格率97%以上；检查缺陷申请单689份，合格率达96%。 2、开展临床路径管理工作 通过开展单病种临床路径，规范诊疗过程，定期检查临床路径登记情况，并组织人员进行临床路径病历的评审。上年度共开展。个病种的临床路径管理工作，共有病例。例。全院平均入组率和完成率均符合要求，但部分病种收治病例较少。 3、开展”抗菌药物整治工作” 与其他职能部门相配合，结合临床路径管理，顺利推进抗菌药物专项整治工作，取得较好成效。 4、检查有关规章制度的落实 不定期检查各科的软件登记本，检查时发现软件本未按要求或规范登记或书

24、写者，按规定扣除科室质控分值。 四、终末质量的监控 配合医务科对全院各项医疗质量指标及归档病历的质量进行监控。 五、定期通报医疗质量检查情况 通过院周会定期公布各项环节质量检查情况，对存在的问题进行通报，对各科室提出合理化建议，不断促进医疗质量的提高。 六、存在的问题 1、临床工作仍是手工管理，效率低，科室诊疗计划常有与表单不符合之处。 2、没有定期召开质控员会议，及时听取科室医疗质量控制意见。 3、电子病历实行时间较短，尚未制定相关检查办法。 七、2021年度医疗质量控制工作计划 继续加强医院医疗质量管理委员会、医务科、药学部及质控科、科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系之间的协作

25、分工。各成员具体开展工作如下： 1、医院医疗质量管理委员会 继续在以院长任担任主任医疗质量管理工作的第一责任者领导下，医院医疗质量管理委员会由院分管领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，履行如下职责： （1）负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。 （2）负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。 （3）系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各科室认真执行。 （4）监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。 （5）制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。 （6）及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行

26、讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。 2、医务科及质控科 （1）在院长、分管院长的领导下负责我院医疗质量监控工作计划和日常工作。 （2）继续按原定质量监控的指标体系和评价方法对医疗质量进行监督管理，并制定电子病历检查相关实施办法。 （3）完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床监督医务人员各项诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。 （4）每月抽查住院环节质量，提出干预措施并做通报。 （5）制定完善电子病历管理制度，促进医院信息化管理。 （6）继续完善临床路径管理工作，促进临床路径与电子病历的相互融合，扩大临床路径管理的

27、覆盖面，提高入组率和完成率。 （7）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （8）收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，每季度定期编辑出版医疗质量管理简报。 3、科室医疗质量控制小组 各科室在科主任为科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长的领导下，组织科室质控小组护士长、质控员等有关人员，继续履行如下职责： （1）主要负责制定本年度科室医疗质量管理与持续改进方法及计划，包括科室的医疗质量自查个体化方案，保证工作实效。 （2）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 （3）完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度

28、（尤其是医疗核心制度）执行情况两大方面；负责规范科室医务人 员的医疗行为。 （4）参加医疗质量管理会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 4、科室质控员 其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，每月定期作科室质控持续改进报告，以及整改措施一起以书面形式上报医务部和质控科。 医疗质量管理委员会应继续加强医疗质量管理的研究和总结，委员会各成员及职能科室继续加强医疗质量管理标准的研究，提出科学的管理方法和行之有效的措施，管理方法和措施与临床紧密结合，以应用为主，不断总结医疗质量管理经验，提高医疗质量管理水平。 医院质控2021年度（1-10

29、月）工作总结 院部各位领导： 质控科在这一年里质控科紧紧围绕医院“创建二级甲等医院和加强医院质量管理”为工作为重点，着力持续提高医疗质量，确保医疗安全为核心开展工作，建立与完善了医院医疗质量管理和控制的文件、制度、方案、标准等系列资料的制订、撰写、编辑、印制、辅导、落实、督查工作。 编制了我院首部指导书籍4部，工作手册1部，记录册3部，简报1份，实施方案1部，评审任务分解书2部，组织框架图1幅。以及本年度完成的重点工作总结如下： （一）、提高医疗质量管理水平，建立医院医疗质量管理的长效机制，结合医院的实际情况，我科做了相关系列工作及编制书籍如下： 1、编制了*人民医院医疗质量管理与控制文件汇编

30、，该书共七章，372页，39万余字。包括内容，涵盖了医疗、护理、感控各方面的质量管理组织制度20项，质量控制的计划与方案15个，质量检查标准66项，附表30各等等。为全院的各方面工作提供支持指导和保障作用。 2、编制了*人民医院医疗卫生法律法规汇编，该书153页，23万9千字，收集了卫生部相关的卫生法律法规26部，包括了执业医师法、医疗事故处理条例、侵权责任法等法律法规，帮助医院人员懂法普法，为我院的各方面工作提供法律依据。 3、编制了*人民医院质量管理控制流程与流程图“上册、下册（护理分册）”两部，该书共九章，526页，500余幅图，2万5千余文字说明。此书涵盖了医院工作的各个方面，包括医院

31、管理控制体系、医院行政医疗、护理、门诊、院感染、中医、后勤、设备质量管理控制流程与流程图以及医院应急预案流程与流程图。用图文结合的方式，简明扼要地描述了医院的流程控制。 4、*人民医院科室质控与持续改进记录手册，此手册要求各科室填写科室简介、科室人员基本情况，1-12月科室日常医疗（护理）质量管理控制与持续改进记录和医疗控制的工作总结等方面，用于评估各科室全年工作情况，是科室主任的指导用书。 5、*人民医院医技科室危急值报告登记本和*人民医院临床科室接危急值报告登记本，能够及时的报告和登记危急值。 6、*人民医院质控科医疗质量控制调查记录本 7、建立与编辑了医院医疗质控简报，对各业务部门工作进

32、行总结分析，对工作中存在的不足的部门提出改进意见，对整改效果进行评价，同时在医院相关部门进行公示。 8、编制医院医疗质量管理组织体系框架图。 9、完成其他系列质控文件材料等工作。 （二）在创建等级医院方面，我科在二级综合医院评审标准实施细则2021的基础上，编制了如下书籍：1、*人民医院评审工作任务分解书，此书将各章节的任务要点具体地分解到承担部门、配合部门、负责领导，并列出了评审要素、评价要点、评审标准和相应的检查方法。 2、二级综合医院评审手册2021与*人民医院评审工作任务分解书的合订本，以便于指导医院各部门与操作之用。 3、*人民医院“二级甲等综合医院”评审工作实施方案，该书讲述了我院

33、各个阶段的实施步骤、工作方法、具体措施和相应医技临床科室必备的资料要求。 （三）、为能够及时反映各科室存在的问题，督导医疗质量持续改进，我科每月月初向各职能科室搜集质量管理控制与持续改进工作总结报告，根据各科室上报的信息，结合我科抽查的情况进行全面总结，形成反馈意见，并与每月质控简报一同发至全院各临床、医技、业务职能科室。 一、基本情况 半年来，认真贯彻院党委提出的“强化品质年”的总要求，围绕质控科提出的2021年“110”计划，在提高“执行力”和“落实力”上狠下功夫，基本上有效有果的完成任务，人人各司其职。不断加强科室人员培训和工作能力提升，认真学习先进的质量管理理念和办法，其中参加了2次全

34、国相关学术会议，同时科室利用交班会、书刊杂志的相关论文等方式交流学习。接待友好单位参观学习2次，互相交流学习，运用学习成果，结合医院实际情况，改进质控方法，持续改进医疗质量。一是，继续狠抓培训教育，质控科先后进行2次新进医师的岗前培训教育，深入临床一线授课，邀请著名专家教授全院授课等，打牢基础，稳固基石，逐步强化医疗品质。二是，常态化狠抓病历质量控制。2021年一季度全院共计出院27306人次，质控科通过下科室现场检查、住院总医师抽查等多种方式，共抽查运行病历8270份，抽查率为30.29%；发现问题13508条，平均每份病历存在问题1.80条。终末病历质量控制中，质控科组织专家对2021年1

35、-3月10日全部死亡病历质量进行了全面检查，共计检查死亡病历88份；同时，组织各个科室二线医师及住院总医师进行了出院病历抽查，共计抽查560份。另外，协助各级医师完善运行、出院病历1500余份。三是，参加科室疑难病例讨论、死亡病例讨论及全院会诊42次，参与科室质量 与安全管理团队活动5次等，充分体现“走动式管理”，适时深入科室进行个案质控、全程质控，与科室主任、专家教授及各级医师交流如何提高医疗质量相关行为，提高执行力。四是，认真落实院级持续改进项目，力推取得成效。 二、主要工作 （一）以“标准”强化医疗质量管理，保证医疗安全 1、为了规范和促进医院医疗质量培训教育工作持续性、系统性、有效性的

36、进行，在拟草医疗质量缺陷培训教育管理实施办法（试行）和病案质量控制管理实施办法（试行）、科室首席质控专家管理办法等制度的基础上，多次征求医疗质量管理委员会和病案质量管理委员会各委员及质控专家的意见及建议，反复进行修改完善，提高其合理性和可操作性。 2、根据医院质量考评办法，质控科对医护质量考核办法中部分考评细则进行了修订，完善考评项目，使考评工作更具有针对性，科学性，客观性。 3、根据等级医院评审要求，结合科室工作计划，于4月10日召开病案管理委员会。会上，各委员针对病案质量控制管理实施办法（试行）相关内容进行了热烈的讨论，并结合自身工作实际，提出了很多宝贵的意见及建议。同时，就我院目前的病案

37、质控办法、影响病历质量的因素、提高病历管理水平和质量控制pdca循环步骤等进行了学习与讨论，让科室质控小组更好的开展科内病历培训及质控工作。 4、为进一步加强病历内涵建设，提高病历质量，质控科于5月14日 22日举行了优秀病历展评活动。展评活动共计展出本院优秀病历10份，外院优秀病历5份，参展医师及学生达800余人，参展率大于93%。另外，参展人员还提出宝贵意见及建议，为质控科进一步做好病历质控工作提供参考资料。 5、质控科邀请院内著名专家何作云教授于6月18日晚进行全院授课，针对科室各级医师讲解了“入院记录诊断的正确填写”，同时对如何当好一名医生进行了传经送宝，反响强烈。 6、更新质控医师队

38、伍，持续发挥有效作用。改变以往医院聘请模式，由科室自行推荐质控医师，同时融入去年优秀住院总医师，共同强健质控队伍力量，有效发挥质控作用，持续改进医疗质量。 （二）全程管控，常态化督查 一是，根据医护质量考核办法相关标准及要求，质控科每月进行定期考核，考核内容主要包括病历书写质量、满页打印、48小时病历错误信息修改情况、科室每月自查运行（出院）病历10%、科室甲级病案率、科室质量与安全管理团队开展情况、培训教育考核等，保证医疗质量安全落实到质控工作的每一个环节。同时汇总考核情况，及时上报至医疗科。二是，每季度定期组织临床专家教授、住院总医师及部分职能科室，全面检查出院病历、死亡病历质量。三是，坚

39、持通报讲评制度，充分发挥“两会”曝光效应，将发现的问题通过院周会、住院总医师例会进行通报，反馈性的促进全面质量的持续提高。上半年共计周会通报3次，住院总医师例会11次，每次形成纸质讲评材料，不定期进行例会内容传达情况的抽查。四是，根据住院总医师管理规则，每月对住院总医师进行了常态化 考评，包括会诊情况、科室质量督查情况、参加住院总医师例会情况等。五是，常态化深入科室督查核心制度落实情况，组织临床质控医师每月下科室进行一次现场督导病历质量，发现问题现场整改。 （三）落实专项检查，认真整改 1、根据文件的相关要求，积极做好迎检准备，督促科室做好对标、自查及整改工作，同时配合迎检办公室做好医院自评、

40、总结分析等工作。 2、主动、积极、创新地做好“回头看”及整改工作。根据“回头看”检查方案，质控科对临床科室病历质量进行对标抽查，形成总结分析报告，上报品质办。同时做好本科迎检准备，对存在的问题及时整改。对病历质量对标检查存在问题也及时反馈回临床科室，督促科室整改。 3、积极配合医保科做好迎接重庆市医保专项检查工作。协助医保科工作人员对2021年1月以来的出院病历及现行运行医保病历进行抽查，主要针对医保危重患者、24小时重复入院患者及10日内重复入院患者情况等内容。 （四）以“牵牛鼻子式”管理，积极推动科学化持续改进医疗质量 1、为了更好的发挥科室质量与安全管理团队作用，质控科选取试点科室，与联

41、络员座谈交流，共同探讨团队活动的项目选取及开展方式，为持续改进科室医疗质量打下基础。 2、为加快医院电子病历信息化建设步伐，质控科积极配合信息科，协助组织临床医师到兄弟医院进行参观学习，做好电子病历的功能收集，提供病历质控需求，竭力完善新版电子病历功能，为今后的信息化电子病历质控提供高效、便捷的途径。 三、存在的不足 1、对部分常态化督查工作没有定期进行总结分析，效果对比不明显，不利于医疗质量的持续改进。 2、每月质控科医疗质量考核方式较局限，考评数量值仍显不足。 3、培训教育工作开展不够，存在怕得罪人的心理，培训教育对象多局限于个人。 四、下一步工作打算 医院质控办工作总结 院质控办工作总结

42、 新年伊始，岁律更新，我们满怀豪情的跨入2021年。 刚刚过去的2021年，是极不平凡的一年。我们在区委、区政府及区卫生局党委的正确领导和关怀下，院领导班子始终以“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻实践科学发展观，紧紧围绕创建三级医院的目标，坚持治病救人的根本宗旨，和全院广大职工同心协力、真抓实干、努力拼搏，全面完成了区卫生局下达的各项目标任务。全年诊疗230688人次，其中门诊接诊174614人次，健康体检19162人次，急诊科接诊病人38912人次，出诊673人次，全年共收治住院患者12180人次，完成各类外科手术及介入手术2903例，取得了较好的成绩。回顾一年来的工作，我们主要取得以下六

43、方面的成效。 一、以学习实践活动为契机，加强学习和教育，全院职工的工作作风进一步转变。 一年来，院党总支始终把学习教育作为提高职工素质的重要措施来抓，以开展学习实践科学发展观活动为动力，在提高政治理论水平上和用科学发展观指导工作实践上下功夫，不断把活动引向深入。结合医院的实际，开展心得交流、专题调研、医疗技术交流、护理技术比武等一系列丰富多彩的活动。全院职工每人学习时间达20学时，人均撰写学习笔记一万字、心得体会1篇。重点开展了六项活动：一是开展了“以病人为中心”医疗安全专项检查活动。二是加强人才队伍建设，根据用好现有人才、培养优秀人才、引进急需人才的思路，组织人员到上海、兰州、西安等地参加学

44、术交流会9次，到广州解放军4 58、181两所医院参观学习先进经验等方式开展调研，充分听取和吸收社会各方的意见或建议，完成了调研报告。三是加强了医护人员“三基三严”培训和考核，提高了技术水平和服务能力。四是加大核心制度的执行力度，做到定期不定期的检查和督导，发现问题及时纠正和处理，确保医院各项工作良好运转。五是开展“扶贫帮困，送医下乡，健康教育”等献爱心帮扶活动。六是积极开展社会调查和满意度测评活动，发放门诊病人满意度问卷调查表、住院病人满意度问卷调查表、社会满意度问卷调查表共300份，调查结果满意率为95%。 在开展工作作风集中整顿活动中，对工作中的“慢”、“混”、“散”、“满”、“副、“懒

45、”、“庸”、“差”八个方面的问题，院总支非常重视，分工负责，由各分管院长牵头组成督察小组，按各自的任务，深入各科室，深入病人中广泛了解，听取广大患者对医院、科室及医护人员在工作作风、诊疗过程、药品收费 等方面的问题、意见，将反映的问题调查核实，归类分析研究，查找原因，制定整改措施并督促落实。 通过学习实践科学发展观和干部工作作风整顿活动，全院党员干部职工对方针政策学习有了明确的认识，政策理论水平和工作技能得到了提高，推动了医院的各项工作顺利开展。 二、以规范管理为基础，落实岗位责任制，服务质量进一步提高。 医院始终把“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念作为医院各项工作的出发点和落脚点，发挥科室和科主任管理的职能作用，逐级落实岗位责任制，实现了“三高一低”的工作目标。即：治愈率大为提高，医疗安全系数大为提高，患者满意度大为提高，医疗纠纷明显降低。 （一）、狠抓医疗安全显成效。在医疗安全工作上，各科室都按照医院安全制度规范操作。医务科按照医疗安全评议制度，组织全院每月召开一次医疗安全分析会议，查找问题和安全隐患，及时提出整改意见并督促落实。组织医护人员认真学