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1、原发性肝癌诊疗进展-解读解读(ji d)2011版原发性肝癌诊疗规范版原发性肝癌诊疗规范郑州大学附属郑州大学附属(fsh)郑州中心医院郑州中心医院 第一页，共八十五页。意义：意义：1.1.提高诊疗水平：教科书、提高诊疗水平：教科书、医学杂志落后；医学杂志落后；2.2.医疗医疗(ylio)(ylio)安全：安全：医疗事故处理条例医疗事故处理条例第第2 2条；条；侵权责任法侵权责任法第七章，第七章，5757条、条、6060条。条。医务人员在医疗活动中，违反医疗卫医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者诊疗护理规
2、范、常规，过失造成患者人身损害人身损害(snhi)的事故。的事故。第二页，共八十五页。意义：意义：1.1.提高诊疗水平：教科书、医提高诊疗水平：教科书、医学杂志落后；学杂志落后；2.2.医疗安全：医疗安全：医疗事故处理医疗事故处理(chl)(chl)条条例例第第2 2条；条；侵权责任法侵权责任法第七章，第七章，5757条、条、6060条。条。第五十七条第五十七条 医务人员在诊疗活动中医务人员在诊疗活动中未尽到与未尽到与当时的医疗水平当时的医疗水平相应的诊相应的诊疗义务，造成患者损害疗义务，造成患者损害(snhi)的，的，医疗机构应当承担赔偿责任。医疗机构应当承担赔偿责任。第三页，共八十五页。一
3、一.概述概述三三三三.临床表现及检查临床表现及检查临床表现及检查临床表现及检查(jinch)(jinch)(jinch)(jinch)技术技术技术技术四四.诊断标准诊断标准五五五五.治疗治疗治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)原原发发性性肝肝癌癌二二二二.病因、病理病因、病理病因、病理病因、病理(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)类型类型类型类型第四页，共八十五页。概概 述述原发性肝癌原发性肝癌(n i)(n i)PLCPLCn起病隐匿起病隐匿(ynn)(ynn)n进展迅速进展迅速n治疗困难治疗困难n预后较差预后较差第五页，共八十五页。20082008年
4、肝癌占年肝癌占全球全球(qunqi)(qunqi)男性恶性肿男性恶性肿瘤发病率第瘤发病率第5 5位位死亡率第死亡率第2 2位位Global cancer statistics.Ca cancer J clin,2011,61:69-90流行病学流行病学流行病学流行病学(li xn(li xn(li xn(li xn bn xu)bn xu)bn xu)bn xu)例数例数男性男性(nnxng)(nnxng)恶性肿恶性肿瘤排名瘤排名 20082008年全球年全球第六页，共八十五页。Global cancer statistics.Ca cancer J clin,2011,61:69-90200
5、82008年肝癌占年肝癌占全球女性全球女性(nxng)(nxng)恶性恶性肿瘤发病率第肿瘤发病率第7 7位位死亡率第死亡率第6 6位位流行病学流行病学流行病学流行病学(li xn(li xn(li xn(li xn bn xu)bn xu)bn xu)bn xu)例数例数女性恶性肿瘤女性恶性肿瘤(xng(xng zhng li)zhng li)排名排名20082008年全球年全球第七页，共八十五页。n全球范围内，每年新发全球范围内，每年新发74.874.8万，死亡万，死亡69.669.6万。我国为高发区，万。我国为高发区，占全球的占全球的50%50%。其中。其中(qzhng)(qzhng)江苏
6、启东和广西扶绥发病率最高。江苏启东和广西扶绥发病率最高。n男女之比为男女之比为2 25 5：1 1。n发病年龄：可发于任何年龄，以发病年龄：可发于任何年龄，以40404949岁为最多。岁为最多。返回(fnhu)流行病学流行病学(li xn(li xn(li xn(li xn bn xu)bn xu)bn xu)bn xu)特点特点第八页，共八十五页。一一.概述概述三三三三.临床表现及检查临床表现及检查临床表现及检查临床表现及检查(jinch)(jinch)(jinch)(jinch)技术技术技术技术四四.诊断标准诊断标准五五五五.治疗治疗治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zh
7、lio)原原发发性性肝肝癌癌二二二二.病因、病理病因、病理病因、病理病因、病理(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)类型类型类型类型第九页，共八十五页。病因病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)原发性原发性肝癌肝癌第十页，共八十五页。一、病毒性肝炎(n yn)n在在我我国国，慢慢性性病病毒毒性性肝肝炎炎是是原原发发性性肝肝癌癌的的主主要要病病因因。原原发发性性肝肝癌癌患患者者中中约约1/31/3有慢性乙肝史。有慢性乙肝史。nHBV-DNAHBV-DNA可可以以整整合合到到宿宿主主肝肝细细胞胞的的DNADNA中中，我我国国肝肝癌癌患患者者中中单单纯纯(dnchn)
8、(dnchn)整合型整合型HBV-DNAHBV-DNA占占51.1%51.1%，HBVHBV的的X X基因可改变肝细胞的基因表达。基因可改变肝细胞的基因表达。n丙丙型型肝肝炎炎病病毒毒（HCVHCV）感感染染目目前前已已成成为为原原发发性性肝肝癌癌的的主主要要原原因因之之一一；我我国国HCCHCC中中5%5%8%HCV8%HCV阳性（对照阳性（对照0 02%2%）。）。病因病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)X1/31/3慢性肝炎病史慢性肝炎病史第十一页，共八十五页。急性急性急性急性(jxng)(jxng)感染感染感染感染慢性慢性慢性慢性(mn xng)(mn xng)
9、携带携带携带携带缓解缓解缓解缓解(hun ji)(hun ji)30-50 年年慢性乙肝慢性乙肝慢性乙肝慢性乙肝稳定稳定稳定稳定进展进展进展进展肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化代偿肝硬化代偿肝硬化代偿肝硬化代偿肝硬化肝癌肝癌肝癌肝癌死亡死亡Adapted from Feitelson,Lab Invest 1994失代偿肝硬化失代偿肝硬化失代偿肝硬化失代偿肝硬化慢性乙肝病毒感染的自然史慢性乙肝病毒感染的自然史第十二页，共八十五页。Chen Y.Hepatology 2010;51:435 规范规范筛查：筛查：对于对于(duy)(duy)4040岁的男性或岁的男性或5050岁女性，具有岁女性，具有HBV
10、HBV和和/或或HCVHCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔一般是每隔6 6个月进行一次检查。个月进行一次检查。AFP AFP是我国筛查的重点标志物是我国筛查的重点标志物 第十三页，共八十五页。二、肝硬化二、肝硬化n原发性肝癌合并原发性肝癌合并(hbng)(hbng)肝硬化者占肝硬化者占50509090，多为乙，多为乙型病毒性肝炎后的大结节性肝硬化。肝硬化病人合并型病毒性肝炎后的大结节性肝硬化。肝硬化病人合并肝癌可达肝癌可达49.9%49.9%，特别是大结节型肝硬化占，特别是大结节型肝硬化占73.3%73.3%n近年
11、发现丙型病毒性肝炎发展成肝硬化的比例并不低于乙型近年发现丙型病毒性肝炎发展成肝硬化的比例并不低于乙型病毒性肝炎。病毒性肝炎。n在欧美，肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。在欧美，肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。n一般认为，血吸虫病性肝纤维化、胆汁性和淤血性肝硬化与一般认为，血吸虫病性肝纤维化、胆汁性和淤血性肝硬化与原发性肝癌无关。原发性肝癌无关。第十四页，共八十五页。三、黄曲霉毒素三、黄曲霉毒素(d s)(d s)n被黄曲霉菌污染产生的霉玉米和霉花生能致肝癌，因为黄曲霉素的代谢被黄曲霉菌污染产生的霉玉米和霉花生能致肝癌，因为黄曲霉素的代谢(dixi)(dixi)产物黄曲霉素产物黄曲霉素B1B1
12、（AFB1AFB1）有强烈的致癌作用。）有强烈的致癌作用。n流行病学调查发现在粮油、食品受流行病学调查发现在粮油、食品受AFB1AFB1污染严重的地区，肝癌发病率也较污染严重的地区，肝癌发病率也较高，高，AFB1AFB1可能是某些地区肝癌高发的因素。可能是某些地区肝癌高发的因素。nAFB1AFB1可能影响可能影响rasras、c-fosc-fos、P53P53、SurvivinSurvivin等基因的表达而发生肝癌。等基因的表达而发生肝癌。nAFB1AFB1与与HBVHBV感染有协同作用感染有协同作用。第十五页，共八十五页。四、饮用水污染四、饮用水污染(wrn)(wrn)n肝癌高发区启东，肝癌
13、发病率：饮池塘水的居民肝癌高发区启东，肝癌发病率：饮池塘水的居民饮井水的居民。饮井水的居民。n池塘中生长池塘中生长(shngzhng)(shngzhng)的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水源，与的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水源，与肝癌有关。肝癌有关。蓝绿藻蓝绿藻第十六页，共八十五页。五、遗传五、遗传(ychun)因素因素 n在高发区肝癌有时出现家族聚集现象，尤以共同生活并有在高发区肝癌有时出现家族聚集现象，尤以共同生活并有血缘关系者的肝癌罹患率高，可能与肝炎病毒垂直血缘关系者的肝癌罹患率高，可能与肝炎病毒垂直(chuzh)(chuzh)传播有关，但尚待证实；传播有关，但尚待证实；n另有研究结果提示
14、，抗胰蛋白酶缺乏症病人发生另有研究结果提示，抗胰蛋白酶缺乏症病人发生HCCHCC的的危险性增加；危险性增加；nHCCHCC与血色素沉着症的联系，仅仅存在于那些患此病且能长期与血色素沉着症的联系，仅仅存在于那些患此病且能长期生存，以致发生肝硬化的病人。生存，以致发生肝硬化的病人。第十七页，共八十五页。六、其他六、其他(qt)n可疑的致癌物质，如一些化学物质：亚硝胺类、偶氮芥类、可疑的致癌物质，如一些化学物质：亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等。有机氯农药等。n肝小胆管中的华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，为导致肝小胆管中的华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，为导致原发性胆管细胞癌的原因之一。原发性胆
15、管细胞癌的原因之一。n嗜酒、硒缺乏和遗传易感性也是重要的危险因素。嗜酒、硒缺乏和遗传易感性也是重要的危险因素。n幽门幽门(yumn)(yumn)螺杆菌（螺杆菌（HP)HP)感染可能是危险因素之一。感染可能是危险因素之一。HP华支睾吸虫第十八页，共八十五页。病理病理(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)分分型型病理病理学学特特征征大体大体(dt)分型分型第十九页，共八十五页。特点：特点：5CM,5CM,最多见；巨块型最多见；巨块型 10CM10CM。多为圆形、质硬，呈膨胀性生长。多为圆形、质硬，呈膨胀性生长。肿块边缘可有小的卫星肿块边缘可有小的卫星(wixng)(wixng)灶。此类癌
16、组织易发生液化、坏死和出血，引起灶。此类癌组织易发生液化、坏死和出血，引起肝破裂、腹腔内出血等并发症。肝破裂、腹腔内出血等并发症。病理病理病理病理(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)分型分型分型分型巨巨 块块 型型第二十页，共八十五页。结节结节(ji ji)(ji ji)型型5CM5CM，结节多数，结节多数(dush)(dush)在肝在肝右叶与四周组织的分界不如右叶与四周组织的分界不如巨块型清楚。常伴有肝硬化。巨块型清楚。常伴有肝硬化。小肝癌小肝癌(n i)(n i)孤立的，孤立的，3CM3CM；或相邻之和；或相邻之和 3CM3CM。小癌边界清楚，常有明显。小癌边界清楚，常有明显的
17、包膜，病理分化相对较好。的包膜，病理分化相对较好。病理分型病理分型第二十一页，共八十五页。n弥漫型弥漫型 n有米粒至黄豆大小的有米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝，肉癌结节散布全肝，肉眼不易与肝硬化区别，眼不易与肝硬化区别，肝大不明显，甚至肝大不明显，甚至(shnzh)(shnzh)反可缩小。患反可缩小。患者往往因肝功能衰竭者往往因肝功能衰竭死亡。死亡。n此型最少见。此型最少见。病理病理(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)分型分型第二十二页，共八十五页。块块 状状 型型结节结节(ji ji)型型小肝癌小肝癌(n i)第二十三页，共八十五页。病理病理(bngl)(bngl)(bngl)(
18、bngl)分分型型90%少见少见(sho jin)10%n注：本文所指的注：本文所指的“肝癌肝癌(n i)”主要是指主要是指HCC组组织织学学分分型型第二十四页，共八十五页。病理特点：病理特点：此型约占肝癌的此型约占肝癌的90%90%。由肝细胞发展。由肝细胞发展(fzhn)(fzhn)而来，而来，癌细胞呈多角形或圆形，排列成巢或索间有丰富的血窦而无间质成分癌细胞呈多角形或圆形，排列成巢或索间有丰富的血窦而无间质成分。n肝细胞型肝细胞型 病理病理(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)分分型型第二十五页，共八十五页。病理病理(bngl)(bngl)特点：特点：此型约占肝癌的此型约占肝癌的
19、10%10%，由肝内，由肝内胆管细胞发展而来。纤维组织丰富，血管稀少，为少血胆管细胞发展而来。纤维组织丰富，血管稀少，为少血供肿瘤。供肿瘤。n胆管胆管(dngun)(dngun)细胞型细胞型 病理病理(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)分分型型第二十六页，共八十五页。一一.概述概述三三三三.临床表现及检查临床表现及检查临床表现及检查临床表现及检查(jinch)(jinch)(jinch)(jinch)技术技术技术技术四四.诊断标准诊断标准五五五五.治疗治疗治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)原原发发性性肝肝癌癌二二二二.病因、病理病因、病理病因、病理病因
20、、病理(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)类型类型类型类型第二十七页，共八十五页。无症状，无体征。无症状，无体征。主要依靠对高危人群进行主要依靠对高危人群进行AFPAFP和和B B超随访发现。超随访发现。自然病程自然病程：过去认为过去认为3 36 6月月 现在认为至少现在认为至少2424个月个月 AFPAFP亚临床亚临床(ln chun)(ln chun)临床临床(ln chun)(ln chun)症状症状晚期晚期死亡死亡 1010月月 8 8月月 4 4月月 2 2月月 临床表现临床表现 一、临床一、临床(ln chun)(ln chun)症状症状 亚临床或早期肝癌亚临床或早期肝
21、癌第二十八页，共八十五页。一、临床一、临床(ln chun)(ln chun)症状症状肝区疼痛、肝肿大肝区疼痛、肝肿大1 50%，多为持续性右上腹胀痛或钝痛，多为持续性右上腹胀痛或钝痛；癌结癌结节破裂节破裂出血出血可剧痛，可剧痛，并引起腹膜刺激征。并引起腹膜刺激征。生长缓慢者可无痛。生长缓慢者可无痛。消化道症状消化道症状2 食欲减退食欲减退(jintu)，餐后，餐后饱胀，恶心、呕吐和腹泻等症状饱胀，恶心、呕吐和腹泻等症状。缺乏特异性缺乏特异性,易被忽视。易被忽视。第二十九页，共八十五页。一一、临床、临床(ln chun)(ln chun)症状症状n 肝癌晚期肝癌晚期3黄疸、出血倾向、上消化道出
22、血、肝性脑病以及黄疸、出血倾向、上消化道出血、肝性脑病以及(yj)肝肝肾功能衰竭等肾功能衰竭等n 肝外转移灶症状肝外转移灶症状4肺部转移肺部转移：咳嗽、咯血；咳嗽、咯血；胸膜转移胸膜转移：胸痛和血性胸腔胸痛和血性胸腔(xingqing)积液；积液；骨转移骨转移：骨痛或病理性骨折等。骨痛或病理性骨折等。第三十页，共八十五页。一一、临床、临床(ln chun)(ln chun)症状症状 全身表现全身表现5进行性消瘦，进行性消瘦，乏力。乏力。发热，发热，少数晚期患者可呈现恶液质状况。癌性少数晚期患者可呈现恶液质状况。癌性热热多为低热多为低热,38，少见少见高热高热,表现类似肝脓肿，表现类似肝脓肿，但
23、但发热前无寒战，发热前无寒战，抗生素治疗无效。抗生素治疗无效。n伴癌综合症伴癌综合症6内分泌或代谢紊乱的症候群。多样内分泌或代谢紊乱的症候群。多样，无，无特异性特异性。自发性自发性的的低血糖低血糖,10-30%红细胞增多症红细胞增多症 210%；少见少见(sho jin)：高脂血症、高钙血症、高脂血症、高钙血症、高高纤维蛋白原血症纤维蛋白原血症等等。第三十一页，共八十五页。临床表现临床表现 黄疸黄疸(hungdn)(hungdn)蜘蛛痣蜘蛛痣腹水腹水(fshu(fshu)上消化道出血上消化道出血(ch(ch xi)xi)肝昏迷肝昏迷出血倾向出血倾向第三十二页，共八十五页。n血管杂音血管杂音2中
24、晚期肝癌最为常见。进行性肿大，质地坚硬、表面中晚期肝癌最为常见。进行性肿大，质地坚硬、表面(biomin)凹凸不平，压痛或叩痛。凹凸不平，压痛或叩痛。二、临床二、临床(ln chun)(ln chun)体征体征 肝脏肿大肝脏肿大 肝肿大1肝癌血管丰富而迂曲肝癌血管丰富而迂曲(yq)，动脉骤然变细或因癌块压，动脉骤然变细或因癌块压迫肝动脉及腹主动脉，迫肝动脉及腹主动脉，约半数病人可听诊到吹风样血约半数病人可听诊到吹风样血管杂音管杂音；此体征具有重要的诊断价值，但不适合早期诊断。；此体征具有重要的诊断价值，但不适合早期诊断。第三十三页，共八十五页。n黄疸黄疸3n晚期出现晚期出现 n肝细胞性肝细胞性
25、/阻塞性（侵犯、压迫阻塞性（侵犯、压迫(yp)、阻塞胆管）、阻塞胆管）。二、临床二、临床(ln chun)(ln chun)体征体征门静脉高压征象门静脉高压征象4多有肝硬化背景多有肝硬化背景(bijng)，表现脾脏肿大、。腹腔积液为晚表现脾脏肿大、。腹腔积液为晚期表现，期表现，第三十四页，共八十五页。途途 径径转转 移移 部部 位位肝内转移肝内转移 肝内血行转移发生最早，也最常见，很容易侵犯门静肝内血行转移发生最早，也最常见，很容易侵犯门静脉分支形成癌栓，脱落后在肝内引起多发转移灶。脉分支形成癌栓，脱落后在肝内引起多发转移灶。肝外转移肝外转移血行转移：血行转移：肺近肺近50%50%，其他，其他
26、:胸膜、肾上腺、肾脏及骨胸膜、肾上腺、肾脏及骨骼等部位。骼等部位。淋巴转移：淋巴转移：肝门淋巴结的最多，也可转移至胰、脾和肝门淋巴结的最多，也可转移至胰、脾和主动脉旁淋巴结。远处：锁骨上淋巴结。主动脉旁淋巴结。远处：锁骨上淋巴结。种植转移：种植转移：少见，偶见腹膜、膈等。少见，偶见腹膜、膈等。三、浸润三、浸润(jnrn)(jnrn)和转移和转移第三十五页，共八十五页。四、常见四、常见(chn jin)并发并发症症肝性脑病消化道出血(ch xi)上消化道出血(ch xi)肝性肾病肝癌结节破裂出血继发感染肺炎肺炎肠道肠道感染感染真菌真菌感染感染败血症败血症终末期表现，占死因终末期表现，占死因34.
27、9%34.9%n占死因占死因15.1%15.1%n发生率发生率9%9%14%14%，死因的，死因的10%10%第三十六页，共八十五页。血液生化血液生化(shn hu)检查检查肿瘤标志物检查肿瘤标志物检查影像学检查影像学检查肝穿刺活检肝穿刺活检辅助辅助(fzh)(fzh)检检查查 超声超声CTCTMRIMRIDSADSAPET-CTPET-CTECTECT第三十七页，共八十五页。一一.血液生化血液生化(shn hu)检查检查ASTAST、ALTALT、AKPAKP、LDHLDH、胆红素、胆红素 白蛋白白蛋白乙肝表面抗原（乙肝表面抗原（HBsAgHBsAg）阳性或乙肝五项定量检查）阳性或乙肝五项定
28、量检查阳性阳性丙肝抗体丙肝抗体(kngt)(kngt)阳性阳性HBV DNA HBV DNA 和和HCV mRNAHCV mRNA可以反映肝炎病毒载量。可以反映肝炎病毒载量。第三十八页，共八十五页。二肿瘤二肿瘤(zhngli)标志物检查标志物检查 肝脏肿大肝脏肿大AFPAFPn用于肝癌的普查、早期诊断、术后监测和随访。用于肝癌的普查、早期诊断、术后监测和随访。n诊断标准：诊断标准：AFP400g/LAFP400g/L超过超过1 1个月，或个月，或200g/L200g/L持续持续2 2个月个月n排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活动性肝病后高度怀疑肝癌；关键是影像学检查排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活动性肝病后
29、高度怀疑肝癌；关键是影像学检查(CT/MRI)(CT/MRI)是否具有肝癌特征性占位。是否具有肝癌特征性占位。n30%-40%30%-40%的肝癌病人的肝癌病人AFPAFP检测呈检测呈阴性，阴性，包括包括ICCICC、高分化和低分化、高分化和低分化HCCHCC，或，或HCCHCC已坏死液已坏死液化者化者,AFP,AFP均可不均可不(k b)(k b)增高。增高。nAFPAFP对肝癌诊断的阳性率对肝癌诊断的阳性率60%-7060%-70，仅靠，仅靠AFPAFP不能诊断所有的肝癌。不能诊断所有的肝癌。AFP:AFP:甲种胎儿球蛋白，胚胎肝脏甲种胎儿球蛋白，胚胎肝脏(gnzng)(gnzng)合成。
30、肝癌细胞幼稚合合成。肝癌细胞幼稚合成。成。第三十九页，共八十五页。二肿瘤二肿瘤(zhngli)标志物检查标志物检查 肝脏肿大肝脏肿大其他肿瘤标志物其他肿瘤标志物1.r-GT1.r-GT及及 r-GT r-GT ：与：与AFPAFP无关，小肝癌无关，小肝癌(n i)(n i)阳性率为阳性率为78.6%78.6%2.2.异常凝血酶原（异常凝血酶原（APAP）：放免法，：放免法，250g/L250g/L（+），），PHC 67%PHC 67%（+），良性肝病、转移性），良性肝病、转移性肝癌少数（肝癌少数（+），对亚临床肝癌有早期诊断价值），对亚临床肝癌有早期诊断价值3.3.L-L-岩藻糖苷酶（岩藻糖
31、苷酶（AFU)AFU)：AFPAFP（）及小肝癌（）及小肝癌（+）70%70%4.4.酸性同工铁蛋白（酸性同工铁蛋白（AIFAIF）、醛缩酶）、醛缩酶A A（ALD-AALD-A）、）、5-5-核苷酸磷酸二脂酶同工酶核苷酸磷酸二脂酶同工酶-（5-NPDV5-NPDV）、）、碱性磷酸酶同工酶碱性磷酸酶同工酶I I（ALP-IALP-I）第四十页，共八十五页。三三.影像学检查影像学检查(jinch)(jinch)超声超声最常用、操作最常用、操作简便简便、直观、无创性、直观、无创性、价廉价廉CT 最重要的方法最重要的方法观察肝癌形态及血供状况、肝癌的检出、定性、分期以及肝癌治疗观察肝癌形态及血供状况
32、、肝癌的检出、定性、分期以及肝癌治疗后复查后复查 典型表现为典型表现为“快进快出型快进快出型”：动脉期呈显著强化，静脉期其强化不动脉期呈显著强化，静脉期其强化不及周边肝组织，而在延迟期则造影剂持续消退及周边肝组织，而在延迟期则造影剂持续消退 MRI对肝癌病灶内部的组织结构变化如出血坏死、脂肪变性以及包膜的对肝癌病灶内部的组织结构变化如出血坏死、脂肪变性以及包膜的显示和分辨率均优于显示和分辨率均优于CTCT和和USUS。对良、恶性肝内占位，尤其与血管瘤的鉴别，可能优于对良、恶性肝内占位，尤其与血管瘤的鉴别，可能优于CTCT；对于小肝癌对于小肝癌MRIMRI优于优于CTCT；第四十一页，共八十五页
33、。DSA肝脏小病灶及其血供情况，同时进行化疗和碘油栓塞等治疗。肝脏小病灶及其血供情况，同时进行化疗和碘油栓塞等治疗。有有创创PET-CT了解整体状况和评估转移情况，达到早期发现转移病灶的目的，了解整体状况和评估转移情况，达到早期发现转移病灶的目的，了解肿瘤治疗前后的大小和代谢变化了解肿瘤治疗前后的大小和代谢变化 ；昂贵；昂贵ECT有助于肝癌有助于肝癌骨转移骨转移的诊断的诊断 三三.影像学检查影像学检查(jinch)(jinch)PET-CT第四十二页，共八十五页。B B B B B B超超超超超超CTCTCTCTCTCTMRIMRIMRIMRIDSADSADSADSA以上为同一肝脏癌灶在不以上
34、为同一肝脏癌灶在不以上为同一肝脏癌灶在不以上为同一肝脏癌灶在不同检查同检查同检查同检查(jinch)(jinch)(jinch)(jinch)手段下手段下手段下手段下的表现的表现的表现的表现第四十三页，共八十五页。四四.肝穿刺肝穿刺(chunc)活检活检n优优点点n获获得得肝肝癌癌的的病病理理学学诊诊断断依依据据以以及及了了解解分分子子标标志志物物等等情情况况，对对于于明明确确诊诊断、病理类型、判断断、病理类型、判断(pndun)(pndun)病情、指导治疗以及评估预后病情、指导治疗以及评估预后 n缺点缺点(qudin)(qudin)n一定的局限性和危险性一定的局限性和危险性,出血、针道转移。
35、出血、针道转移。第四十四页，共八十五页。一一.概述概述三三三三.临床表现及检查临床表现及检查临床表现及检查临床表现及检查(jinch)(jinch)(jinch)(jinch)技术技术技术技术四四.诊断标准诊断标准五五五五.治疗治疗治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)原原发发性性肝肝癌癌二二二二.病因、病理病因、病理病因、病理病因、病理(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)类型类型类型类型第四十五页，共八十五页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)标准标准 病理学诊断病理学诊断(zhndun)(zhndun)标标准准 ：
36、金标准金标准第四十六页，共八十五页。n临床临床(ln chun)诊断诊断标准标准诊断诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)标准标准 具有肝硬化以及具有肝硬化以及(yj)(yj)1 1HBVHBV和和/或或HCVHCV感染感染典型的典型的HCCHCC影像学特征影像学特征 2 2 2a.肝脏占位直径肝脏占位直径2cm2cm，CTCT和和MRIMRI两项影像学检查任一两项影像学检查任一项肝癌的特征项肝癌的特征（快进快出）（快进快出），即可诊断即可诊断HCCHCC病理学诊断标准病理学诊断标准 ：金标准金标准1+2a,1+2a,1+2b+31+2b+3实体瘤中唯一可临床诊断
37、实体瘤中唯一可临床诊断第四十七页，共八十五页。n临床临床(ln chun)诊断诊断标准标准：诊断诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)标准标准 具有具有(jyu)(jyu)肝硬化以及肝硬化以及 1 1HBVHBV和和/或或HCVHCV感染感染典型的典型的HCCHCC影像学特征影像学特征 2 2 1+2a,1+2a,1+2b+31+2b+3病理学诊断标准病理学诊断标准 ：金标准金标准2b.2b.肝占位直径为肝占位直径为1-2cm1-2cm，CTCT和和MRIMRI都显示肝脏占位都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方具有上述肝癌的特征，方可诊断可诊断HCCHCC血清血清
38、AFP400g/LAFP400g/L持续持续1 1个月或个月或200g/L 200g/L 3 3持续持续2 2个月，并能排除其他原因引起的个月，并能排除其他原因引起的AFPAFP升高升高 实体瘤中唯一可临床诊断实体瘤中唯一可临床诊断第四十八页，共八十五页。n临床诊断临床诊断(zhndun)标准标准：诊断诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)标准标准 具有肝硬化以及具有肝硬化以及(yj)(yj)HBVHBV和和/或或HCVHCV感染感染血清血清AFP400g/LAFP400g/L持续持续1 1个月或个月或200g/L200g/L持续持续2 2个月，并能排除其他原因引
39、起的个月，并能排除其他原因引起的AFPAFP升高升高 典型的典型的HCCHCC影像学特征影像学特征 2b.2b.肝占位直径为肝占位直径为1-1-2cm2cm，CTCT和和MRIMRI都显示肝脏占都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可位具有上述肝癌的特征，方可诊断诊断HCCHCC2a.肝脏占位直径肝脏占位直径2cm2cm，CTCT和和MRIMRI两项影像学检查任一项肝癌两项影像学检查任一项肝癌的特征的特征（快进快出）（快进快出），即可诊，即可诊断断HCCHCC1+2a,1+2a,1+2b+31+2b+321 3病理学诊断标准病理学诊断标准 ：金标准金标准实体瘤中唯一可临床诊断实体瘤中唯一可临床诊
40、断第四十九页，共八十五页。AFPAFP阳性阳性(yngxng)(yngxng)肝癌肝癌：鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断 AFP+胃或胰腺胃或胰腺(yxin)(yxin)肝肝样腺癌样腺癌妊娠妊娠胚胎型胚胎型肿瘤肿瘤生殖腺生殖腺肿瘤肿瘤慢性肝病慢性肝病第五十页，共八十五页。AFPAFP阴性肝癌阴性肝癌：n1.1.继发性肝癌：继发性肝癌：n .肝外有原发肿瘤肝外有原发肿瘤(zhngli)(zhngli).常为多发性占位，而常为多发性占位，而HCCHCC多为单发；多为单发；.典型的转移瘤影像典型的转移瘤影像,可见可见“牛眼征牛眼征”；.增强增强CTCT或或DSADSA造影可见肿瘤血管较少
41、，血供没有造影可见肿瘤血管较少，血供没有HCCHCC丰富；丰富；.消化道内窥镜或消化道内窥镜或X X线造影检查可能发现胃肠道的原发癌灶病变线造影检查可能发现胃肠道的原发癌灶病变。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊诊断断 第五十一页，共八十五页。AFPAFP阴性肝癌：阴性肝癌：2.2.肝内胆管细胞癌肝内胆管细胞癌(ICC):(ICC):最有意义的是最有意义的是CTCT增强扫描可见肝脏占位的血供不如增强扫描可见肝脏占位的血供不如HCCHCC丰富丰富(fngf)(fngf)，且纤，且纤维成分较多，有延迟强化现象维成分较多，有延迟强化现象,呈呈“快进慢出快进慢出”特点，周边有时可见肝内胆管不规特点
42、，周边有时可见肝内胆管不规则扩张；则扩张；影像学检查确诊率不高，主要依赖手术后病理检查证实。影像学检查确诊率不高，主要依赖手术后病理检查证实。3.3.肝肉瘤肝肉瘤 血供丰富的均质实性占位，不易与血供丰富的均质实性占位，不易与AFPAFP阴性的阴性的HCCHCC相鉴别相鉴别 鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊诊断断 第五十二页，共八十五页。n4.4.肝脏肝脏(gnzng)(gnzng)良性病变良性病变鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊诊断断 n 肝腺瘤肝腺瘤:女性多，常有口服避孕药史女性多，常有口服避孕药史,99mTc,99mTc核素扫描延迟相表现为强阳性核素扫描延迟相表现为强阳性 n
43、肝血管瘤肝血管瘤:CT呈“快进慢出”n 肝脓肿肝脓肿:有痢疾或化脓性疾病史,有感染表现,压痛点作细针穿刺 n 肝包虫肝包虫:1.病程较长，进展缓慢，叩诊有震颤即“包虫囊震颤”是特征性表现 2.常有流行牧区居住及与狗、羊接触史 3.包虫皮内试验(Casoni试验)为特异性试验，阳性率达90-95 4.B超检查在囊性占位腔内可发现漂浮子囊的强回声(hushng)，CT有时可见囊壁 钙化的头结 第五十三页，共八十五页。临床临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)分期分期 国际国际(guj)(guj)抗癌联盟抗癌联盟(UICC)(UICC)T-原发病灶原发病灶T1：
44、单发肿瘤，没有血管浸润：单发肿瘤，没有血管浸润；T2：单发肿瘤：单发肿瘤,没有血管浸润；多发肿瘤，最大没有血管浸润；多发肿瘤，最大者直径者直径5cm；T3多发肿瘤，最大者直径多发肿瘤，最大者直径5cm，侵及门静脉或肝静脉主要分支；，侵及门静脉或肝静脉主要分支；T4：侵及除胆囊：侵及除胆囊以外的临近器官，穿透脏腹膜以外的临近器官，穿透脏腹膜(fm)。N-区域淋巴结区域淋巴结N0：无淋巴结转移；：无淋巴结转移；N1：区域淋巴结转移：区域淋巴结转移M-远处转移远处转移M0：无远处转移；：无远处转移；M1：有远处转移：有远处转移分期：分期：I期：期：T1N0M0；II期：期：T2N0M0；IIIA期：
45、期：T3aN0M0；IIIB期：期：T3bN0M0；IIIC期期T4N0M0；IVA期：任何期：任何T，N1M0；IVB期：期：任何任何T，任何，任何N，M11.TNM分期分期(2010年年)TNM分期对肝癌的发展描述详细分期对肝癌的发展描述详细,最为规范，然而国际上认可度较低最为规范，然而国际上认可度较低多数肝癌患者合并严重的肝硬化多数肝癌患者合并严重的肝硬化,治疗时非常强调肝功能代偿，该分期没有对肝功能进行描治疗时非常强调肝功能代偿，该分期没有对肝功能进行描述；述；血管侵犯对于血管侵犯对于HCC治疗和预后至关重要，在手术治疗前难以准确判断。治疗和预后至关重要，在手术治疗前难以准确判断。第五
46、十四页，共八十五页。BCLC主要包含了四类预后因素（主要包含了四类预后因素（1）病人的一般状态（）病人的一般状态（2）肿瘤的状态（）肿瘤的状态（3）肝功能状态）肝功能状态（4）可供选择的治疗方法。）可供选择的治疗方法。在手术指征上过于在手术指征上过于(guy)(guy)严格，国内未推广。严格，国内未推广。临床临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)分期分期 2.BCLC分期分期(fn q)巴塞罗那巴塞罗那(2010年年)国际抗癌联盟国际抗癌联盟(UICC)(UICC)期期别别PSPS评评分分肿肿瘤状瘤状态态 肝功能状肝功能状态态治疗方法治疗方法肿肿瘤数目瘤数
47、目 肿肿瘤大小瘤大小0 0期：极早期期：极早期0 0单单个个2cm2cm没有没有门门脉高脉高压压肝切除术肝切除术A A期：早期期：早期0 0单单个个3 3个以内个以内任何任何3cm3cmChild-Pugh A-BChild-Pugh A-BChild-Pugh A-BChild-Pugh A-BLT/PEI/RFLT/PEI/RFB B期：中期期：中期0 0多多结节肿结节肿瘤瘤任何任何Child-Pugh A-BChild-Pugh A-BTACETACEC C期：期：进进展期展期1-21-2门门脉侵犯或脉侵犯或N1N1、M1M1任何任何Child-Pugh A-BChild-Pugh A-
48、B新药物治疗新药物治疗D D期：期：终终末期末期3-43-4任何任何任何任何Child-Pugh CChild-Pugh C对症治疗对症治疗第五十五页，共八十五页。肝脏肝脏(gnzng)(gnzng)(gnzng)(gnzng)储备功能的评估储备功能的评估 肝功能肝功能Child-PughChild-Pugh分级分级(fn j)(fn j)评分1 12 23 3总胆红素总胆红素(mol(molL)L)343434-5134-515151血清白蛋白血清白蛋白(g/L)(g/L)353528-3528-352828凝血酶原时间延长凝血酶原时间延长1-31-3秒秒4-64-6秒秒6 6秒秒腹水腹水无
49、无轻度轻度中等量中等量肝性脑病（级）肝性脑病（级）无无1-21-23-43-4注：按积分法，注：按积分法，5-6分为分为(fn wi)A级，级，7-9分分B级，级，10-15分分C级。级。第五十六页，共八十五页。n吲哚氰绿清除实验吲哚氰绿清除实验ICGICG：反映肝细胞摄取能力（有功能反映肝细胞摄取能力（有功能(gngnng)(gngnng)的肝细胞量）及肝血流量的肝细胞量）及肝血流量。ICG-R15ICG-R15（滞留率）（滞留率）正常正常值值12%12%。n采用采用CTCT扫描测定国人的标准残肝体积扫描测定国人的标准残肝体积40%,40%,安全性较高。安全性较高。肝脏肝脏(gnzng)(g
50、nzng)(gnzng)(gnzng)储备功能的评估储备功能的评估 第五十七页，共八十五页。一一.概述概述三三三三.临床表现及检查临床表现及检查临床表现及检查临床表现及检查(jinch)(jinch)(jinch)(jinch)技术技术技术技术四四.诊断标准诊断标准五五五五.治疗治疗治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)原原发发性性肝肝癌癌二二二二.病因、病理病因、病理病因、病理病因、病理(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)类型类型类型类型第五十八页，共八十五页。手术手术(shush)治疗治疗局部治疗局部治疗放射治疗放射治疗全身治疗全身治疗其他治疗其他治疗