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1、急危重症患者急危重症患者急危重症患者急危重症患者(hunzh)(hunzh)(hunzh)的评的评的评的评估与急救护理估与急救护理估与急救护理估与急救护理 急诊科急诊科 赵文凤赵文凤第一页，共五十一页。提 纲护士的重要性护士的重要性2急救护士应具备的专业素质急救护士应具备的专业素质3急危重症患者的评估与急救护理措施急危重症患者的评估与急救护理措施4 抢救抢救(qingji)(qingji)过程中的注意事项过程中的注意事项56急危重症患者的定义急危重症患者的定义1案例案例(n l)(n l)分析分析第二页，共五十一页。急危重患者急危重患者(hunzh)(hunzh)定义定义 通常表示患者通常表示
2、患者(hunzh)所得疾病为某所得疾病为某种种紧急、濒危紧急、濒危的病症，应当的病症，应当尽早尽早进行进行医学医学处理处理，否则可能对患者身体产生，否则可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡。重度伤害或导致死亡。第三页，共五十一页。哪些哪些(n(n xi)xi)患者称急危重患者？患者称急危重患者？第四页，共五十一页。（一）六衰：衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重(wi zhng)1.脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。第五页，共五十一页。2.各种休克：各种休克：由于由于(yuy)各种原因所引起的循环功能衰竭，最各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量
3、少、组织灌注不足、细胞终共同表现为有效血容量少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性神经源性和内分泌性等类型。源性、过敏性神经源性和内分泌性等类型。第六页，共五十一页。3.呼吸衰竭：呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气(xuq)分析结果又可分为分析结果又可分为型呼衰、型呼衰、型呼衰。型呼衰。型呼衰型呼衰单纯低氧血症、单纯低氧血症、型呼衰型呼衰低氧血症同时伴有二氧化碳低氧血症同时伴有二氧化碳
4、潴留。潴留。第七页，共五十一页。4.心力衰竭：心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。5.肝功能衰竭：肝功能衰竭：表现为肝昏迷表现为肝昏迷(hnm)，包括急性肝坏死和慢性肝，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。硬化。6.肾功能衰竭：肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为（后者又称为“尿毒症尿毒症”）第八页，共五十一页。（二）有生命危险的急危重症五种表现(bioxin)A.Asphyxia 窒息及呼吸困难(常见胸部穿透伤、
5、气胸或上呼吸道梗阻）.leeding 大出血与休克（短时间内急性出 血量800ml）.1:ardiopalmus 心悸或者胸痛 2：oma昏迷.Dying(die)正在发生的死亡（心脏停搏时间 不超过810分钟）心脏(xnzng)(xnzng)骤停最严重！第九页，共五十一页。护士(h shi)(h shi)的重要性第十页，共五十一页。u 第一手临床资料的观察、收集者第一手临床资料的观察、收集者u 医生修正治疗方案的大量信息的来源于者医生修正治疗方案的大量信息的来源于者u 急救急救(jji)措施的实施和配合者措施的实施和配合者第十一页，共五十一页。急救护士应具备急救护士应具备(jbi)(jbi)
6、的专业素质的专业素质第十二页，共五十一页。做急救(jji)“七有”护士第十三页，共五十一页。做急救“三勤(sn qn)”护士第十四页，共五十一页。急危重症患者的评估急危重症患者的评估(pn(pn )与急救护理与急救护理措施措施第十五页，共五十一页。评估的概念(ginin)、目的、意义第十六页，共五十一页。患者病情按轻重缓急患者病情按轻重缓急(qng zhng hun j)(qng zhng hun j)分分为为五五类类(critical patient)(acute patient)(emergency patient)(non-emergency patient)5 51010分钟内接受病情
7、分钟内接受病情(bngqng)(bngqng)评估和急救措施评估和急救措施3030分钟内急诊检查分钟内急诊检查(ji(jinch)nch)及急诊处理及急诊处理3030分钟至分钟至1 1小时予急诊处理小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治适当延时给予诊治(fatal patient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏 生命垂危患者 有生命危险急症者 暂无生命危险急症者 普通急诊患者 非急诊患者 第十七页，共五十一页。17急诊急诊(jzhn)患者分类患者分类分级 分类反应时间 范 围 I级急危症有生命危险即刻如心脏骤停、剧烈胸痛、急性心肌梗
8、死、严重的心律失常、严重呼吸困难、窒息、气道阻塞、昏迷（GCS9)、重度创伤大出血、休克、严重水电解释酸碱失衡、严重烧伤、多发伤复合伤等II级急重症有潜在生命危险510分钟如急性脏器衰竭，胸痛、腹痛持续36小时以上，重度中暑，消化道大出血、急性重症胰腺炎，胃十二指肠溃疡穿孔，急性中毒、脑卒中，颅脑创伤、颅内血肿，开放性创伤、骨折、血气胸等III类紧 急暂无生命危险30分钟生命体征尚稳定但有可能转差，急性症状持续不缓解，如高热、寒颤、呕吐、头痛、胆肾绞痛、轻度外伤、闭合性骨折等类非紧急无生命危险90分钟病情稳定，没有严重并发症，如各脏器慢性病、感冒、低热、咽喉痛轻度腹痛、脓肿等第十八页，共五十一
9、页。第一步第一步1-2分钟分钟 第二部步第二部步 初级初级评估有无危及生命的情况评估有无危及生命的情况 立即立即(lj)去除危及生命的情况去除危及生命的情况 第三步第三步3-5分钟分钟 第四步第四步 次级次级评估危重和次紧急情况评估危重和次紧急情况 快速快速处理危重和次紧急情况处理危重和次紧急情况 第五步第五步 第六步第六步 重点重点评估其他异常情况评估其他异常情况 决定决定治疗方案及优先顺序治疗方案及优先顺序（补充完善检查、完成医疗文件、满足患者愿望并完成急诊医疗过程）（补充完善检查、完成医疗文件、满足患者愿望并完成急诊医疗过程）（一）急救(jji)(jji)通用规则简称(jinchng)(
10、jinchng)六步法第十九页，共五十一页。病情(bngqng)判断思维程序与内涵u 从患者的呼吸、脉搏、血压、意识、瞳孔等情况，并结合病人病情进行分析判断；u 致死性与非致死性；u 从重-轻的判断思维过程判断病情的技巧：“急”当先(dngxin)，看、闻、问、摸、测、想 同步到位第二十页，共五十一页。第第1步步 初级评估：初级评估：判断判断(pndun)(pndun)是否有危及生命的情是否有危及生命的情况况 A：气道（及颈椎）（：气道（及颈椎）（Airway）B:呼吸功能呼吸功能 (Breathing)C:循环功能循环功能 (Circulation)D:神志神志(shnzh)状况状况 (Di
11、sability)E：暴露：暴露/控制控制 (Exposure)第二十一页，共五十一页。气道阻塞气道阻塞呼吸呼吸(hx)异常异常无反应无反应.无脉搏无脉搏第第2步步 立即立即(lj)(lj)解除危及生命的情况解除危及生命的情况立即对外表能控制(kngzh)的大出血进行 止血（包扎、压迫、结扎等）心肺复苏l 清除气道血块和异物 l 开放并保持气道通畅 l 气管切开或插管l人工辅助呼吸重要大出血此阶段除处理气道阻塞或进行心肺复苏外，不应因处理其他伤害而停止下一步的评估！第二十二页，共五十一页。简要快速系统的病史了解和体格检查简要快速系统的病史了解和体格检查 必要必要(byo)和主要的诊断性治疗试验
12、和辅助检查和主要的诊断性治疗试验和辅助检查生命十征生命十征 T（体温）（体温）P（脉搏）（脉搏）R（呼吸）（呼吸）BP（血压）（血压）SpO2（脉搏氧饱和度）（脉搏氧饱和度）C （神志）（神志）A（瞳孔）（瞳孔）BS（血糖）（血糖）U（尿量）（尿量）S（皮肤粘膜）（皮肤粘膜）病史收集病史收集 主诉、受伤史、既往史、过敏史、正在服药史、最后饮食的时间主诉、受伤史、既往史、过敏史、正在服药史、最后饮食的时间 事故经过事故经过体格检查体格检查 从头到足。先观察整体情况，如异常体位、身体僵直等，再认真从头到足。先观察整体情况，如异常体位、身体僵直等，再认真 检查身体各部位检查身体各部位辅助检查辅助检查
13、 心电图、血糖、血液尿液化验、胸穿腹穿、影像学检查心电图、血糖、血液尿液化验、胸穿腹穿、影像学检查 第第3步步 次级评估：次级评估：判断是否有严重判断是否有严重(ynzhng)(ynzhng)或其他紧急的情或其他紧急的情况况 决定处理的优先顺序决定处理的优先顺序第二十三页，共五十一页。A 固定重要部位的骨折、闭合胸腹部伤口固定重要部位的骨折、闭合胸腹部伤口B 建立静脉通道建立静脉通道 （12条条）C 吸氧：大流量吸氧：大流量(liling)给氧，目标给氧，目标SpO2 96D 抗休克抗休克E 纠正呼吸、循环、代谢内分泌紊乱纠正呼吸、循环、代谢内分泌紊乱第第4步步 优先处理优先处理 当前最严重当
14、前最严重(ynzhng)(ynzhng)的或其他紧急问题的或其他紧急问题第二十四页，共五十一页。体位：体位：卧床休息，侧卧位、平卧位头偏一侧等卧床休息，侧卧位、平卧位头偏一侧等 防止误吸和窒息防止误吸和窒息监护：监护：监护心电、血压、脉搏、呼吸、监护心电、血压、脉搏、呼吸、SPO2，必要时监测出入量等必要时监测出入量等生命体征：生命体征：Bp 90160/60100mmHg HR 50100 次次/分分 R 1225 次次/分分 T 保持正常保持正常(zhngchng)治疗：治疗：根据医嘱准确及时实施根据医嘱准确及时实施第第5步步 主要主要(zh(zh yo)yo)的一般性处理的一般性处理第二
15、十五页，共五十一页。l 寻求完整、全面寻求完整、全面(qunmin)的资料的资料l 进一步诊断性治疗试验和辅助检查进一步诊断性治疗试验和辅助检查 以明确诊断以明确诊断l 完整记录、充分反映病人抢救、治疗完整记录、充分反映病人抢救、治疗 和检查情况和检查情况l 尽可能满足患者的愿望和要求尽可能满足患者的愿望和要求第第6步步 完善性和补充完善性和补充(b(b chng)chng)处理处理第二十六页，共五十一页。1.最重要的专业思路与对策最重要的专业思路与对策对有生命危险的急症者，对有生命危险的急症者，必须先开枪！再瞄准必须先开枪！再瞄准即：判断、但暂不诊断；即：判断、但暂不诊断；对症、但暂不对因；
16、对症、但暂不对因；救命、但暂不治病；救命、但暂不治病；所谓所谓先先“救人救人”、然后然后(rnhu)再再“治病治病”而不遵循而不遵循“治治病救人病救人”的常规！的常规！（二）急危重症的抢救护理(hl)技巧第二十七页，共五十一页。2、五类急危重患者的抢救护理技巧、五类急危重患者的抢救护理技巧 先先开枪！再开枪！再瞄准！瞄准！A、呼吸困难、呼吸困难（Asphyxia)端坐体位端坐体位(t wi)、立即开放气道、给予有效吸氧；、立即开放气道、给予有效吸氧；、大出血、大出血（leeding)立即彻底止血立即彻底止血建立静脉通路、快速补液扩容；建立静脉通路、快速补液扩容；第二十八页，共五十一页。1、心悸
17、、心悸（ardiopalmus)端坐体位、有效吸氧、端坐体位、有效吸氧、建立静脉通路建立静脉通路2、昏迷、昏迷（Coma)开放气道、有效吸氧、建立静脉开放气道、有效吸氧、建立静脉 通路；通路；、濒死状态、濒死状态(dying)立即呼救、仰卧位、尽快徒手立即呼救、仰卧位、尽快徒手(tshu)心肺复苏、电击除颤复苏药物心肺复苏、电击除颤复苏药物第二十九页，共五十一页。3、最基本的五项急救首要措施、最基本的五项急救首要措施适用适用于任何于任何(rnh)急危重症：急危重症：（1）体位：体位：仰卧、侧卧或端坐位仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道：开放气道：保持呼吸道畅通保持呼吸道畅通（3）有效吸氧：有效吸
18、氧：鼻导管或面罩鼻导管或面罩（4）建立静脉通路：建立静脉通路：应通畅可靠应通畅可靠（5）纠正水电酸碱失衡：纠正水电酸碱失衡：酌情静脉输酌情静脉输液（多选生理盐水）液（多选生理盐水）第三十页，共五十一页。a.徒手(tshu)心肺复苏 b.c.复苏药物(yow)(气管插管)电击(din j)除颤（心电图识别）4.现场急救“七大”基本技术：要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是:(1)心肺复苏有3项:第三十一页，共五十一页。(2)基础创伤急救基础创伤急救(BTLS):有关创伤的现场急救有关创
19、伤的现场急救基本基本(jbn)操作技能共有操作技能共有4项项,称之为外伤的四大急称之为外伤的四大急救基本技术救基本技术:第三十二页，共五十一页。抢救抢救(qi(qi ngji)ngji)过程中的注意事过程中的注意事项项第三十三页，共五十一页。l抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操 作等方面的困难时，应及时请示上级 护士，迅速予以解决(jiju)。l 一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。第三十四页，共五十一页。l医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。l各种急救药物(yow)的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。l抢救物品使用后及时归还原处
20、，及时清理补充，并保持整齐清洁。第三十五页，共五十一页。36实行人道主义(rndozhy)精神，积极救治，同时增强法律意识，提高警惕。立即通知科主任、医务处并上报治安部门。病历书写实事求是、准确清楚，病历要保管好切勿遗失和被涂毁。涉及法律问题的伤病员处理办法第三十六页，共五十一页。案例(n l)(n l)分析第三十七页，共五十一页。案例(n l)一 患者，男性，78岁，在家中进餐时突然晕倒，家人立即将其送至急诊。护士在进行(jnxng)初级评估时 1、如发现患者神志不清，口腔内有面包，应该怎样处理？2、处理之后，需评估什么？3、如果患者没有呼吸，应该怎么办？第三十八页，共五十一页。分析 按照A
21、BCDE 1、气道异物立即清除口腔内的面包，开放(kifng)气道 2、评估患者有无呼吸及呼吸的情况 3、没有呼吸，立即简易呼吸器辅助呼吸，根据需要准备气管插管、机械通气等。第三十九页，共五十一页。案例(n l)二 患者，男性，30岁，从工厂二楼坠下，踝足先着地，可见明显骨折，到达急诊时意识清醒。1、对该患者应最先评估什么？2、在进行评估时如患者主诉头痛，应该怎么办？3、患者生命体征：BP110/70mmHg,P120次/分，R20次/分。请问这些生命体征足够评估患者的情况吗？如果不够，还需要评估那些信息(xnx)？4、除此之外，患者还主诉上肢无力、背痛等症状，在重点评估时应注重哪一系统检查？
22、第四十页，共五十一页。分析 1、按ABCDE进行初级评估，而不是最先关注骨折的问题。2、如患者诉头痛，应评估患者意识、瞳孔、头面部体征（是否有伤口、出血及血肿、视神经乳头水肿）、肢体运动与感觉、呕吐情况 3、不够。患者脉搏增快，休克指数P120/SBP110=1.09，轻度休克，还应该评估脉搏强弱、节律，外出血情况，毛细血管充盈时间，皮肤的颜色、温度、湿度(shd)，尿量，意识状况等，创伤应急心理反应也可导致脉搏增快。4、患者主诉上肢无力、背痛，应重点评估是否有脊柱损伤，关键是注意是否伴脊髓损伤。第四十一页，共五十一页。案例(n l)三 患者，女，89岁，家属诉：3小时前，发现其平卧于沙发上，
23、不能翻身，失语。查：患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，约0.3cm，对光反射灵敏，肌张力正常右侧肢体(zht)无力，右侧上肢、下肢抬举不能，无黑矇及意识障碍，既往有脑梗死病史。T:36.5，P:40次/分，R:16次/分，BP:135mmHg/84mmHg，Spo298%，随机血糖12.91mmol/L 1、患者病情分级，为什么？2、护士立即要做的辅助性检查是什么？3、如果患者可能急性脑卒中，II、III、avF的S-T段弓背上抬，应如何确定优先顺序？第四十二页，共五十一页。分析 1、患者病情分级为I级（P 38次/分）进行性心率减慢是心脏骤停的前奏！2、护士应该立即做全导联心电图以查找(ch
24、zho)心律失常的原因。3、优先处理心肌梗死，立即与心内科联系，做好相关准备。第四十三页，共五十一页。急诊急诊(jzhn)患者分类患者分类分级 分类反应时间 范 围 I级急危症有生命危险即刻如心脏骤停、剧烈胸痛、急性心肌梗死、严重的心律失常、严重呼吸困难、窒息、气道阻塞、昏迷（GCS9)、重度创伤大出血、休克、严重水电解释酸碱失衡、严重烧伤、多发伤复合伤等II级急重症有潜在生命危险510分钟如急性脏器衰竭，胸痛、腹痛持续36小时以上，重度中暑，消化道大出血、急性重症胰腺炎，胃十二指肠溃疡穿孔，急性中毒、脑卒中，颅脑创伤、颅内血肿，开放性创伤、骨折、血气胸等III类紧 急暂无生命危险30分钟生命
25、体征尚稳定但有可能转差，急性症状持续不缓解，如高热、寒颤、呕吐、头痛、胆肾绞痛、轻度外伤、闭合性骨折等类非紧急无生命危险90分钟病情稳定，没有严重并发症，如各脏器慢性病、感冒、低热、咽喉痛轻度腹痛、脓肿等第四十四页，共五十一页。案例案例(n l)四四 患者，男性，患者，男性，42岁。因山体塌方至头面部、胸腹部多处受伤。神岁。因山体塌方至头面部、胸腹部多处受伤。神志清楚志清楚 P:126次次/分，分，R:38次次/分，分，BP:75mmHg/46mmHg，脉搏，脉搏(mib)细速，下颌畸形伴伤口流血，呼吸费力，可见三凹征，面色青紫，细速，下颌畸形伴伤口流血，呼吸费力，可见三凹征，面色青紫，颈部压
26、痛明显左侧胸壁可见反常呼吸运动，左肺呼吸音听不到。腹颈部压痛明显左侧胸壁可见反常呼吸运动，左肺呼吸音听不到。腹部稍膨隆，腹部肌肉紧张、压痛明显，移动性浊音阳性。左下肢前部稍膨隆，腹部肌肉紧张、压痛明显，移动性浊音阳性。左下肢前面膝关节下至踝部撕脱伤。面膝关节下至踝部撕脱伤。1、首先对患者进行哪些伤情评估？、首先对患者进行哪些伤情评估？2、列出紧急救护的顺序。、列出紧急救护的顺序。第四十五页，共五十一页。分析分析 1、按照、按照ABCDE进行评估进行评估 2、处理顺序：、处理顺序：（1）清除气道异物，保持气道通畅（气管插管），同时固定颈椎）清除气道异物，保持气道通畅（气管插管），同时固定颈椎 （
27、2）固定胸壁，阻断反常呼吸运动）固定胸壁，阻断反常呼吸运动(yndng)，给予有效吸氧，给予有效吸氧 （3）积极抗休克（脉搏细速，休克指数）积极抗休克（脉搏细速，休克指数P126/SBP75=1.68，中度休克，腹部，中度休克，腹部体征，撕脱伤出血疼痛，胸部损伤）体征，撕脱伤出血疼痛，胸部损伤）：开放静脉通道，积极补液输血，做好：开放静脉通道，积极补液输血，做好术前准备术前准备 （4）处理外伤：下颌伤口、左下肢撕脱伤。）处理外伤：下颌伤口、左下肢撕脱伤。第四十六页，共五十一页。总结(zngji)：急救护理评估1、初级评估、初级评估 A：气道（及颈椎）：气道（及颈椎）B:呼吸功能呼吸功能 C:循
28、环功能循环功能 D:神志状况神志状况 E：暴露：暴露/控制控制2、次级评估、次级评估 生命十征：生命十征：体温体温(twn)、脉搏、呼吸、血压、脉搏氧饱和度、脉搏、呼吸、血压、脉搏氧饱和度、神志、瞳孔、血糖、尿量、皮肤粘膜神志、瞳孔、血糖、尿量、皮肤粘膜 病史及检查（查体、辅助检查）病史及检查（查体、辅助检查）3、重点评估、重点评估：从头到足：从头到足 第四十七页，共五十一页。总结：急救总结：急救(jji)护理措施护理措施1、最基本的五项急救首要措施、最基本的五项急救首要措施(cush)（1）体位）体位（2）开放气道）开放气道（3）有效吸氧）有效吸氧（4）建立静脉通路）建立静脉通路（5）纠正水
29、电酸碱失衡）纠正水电酸碱失衡2、现场急救、现场急救“七大七大”基本技术基本技术 （1）徒手心肺复苏）徒手心肺复苏 （2）电除颤）电除颤 （3）药物复苏）药物复苏 （4）止血）止血 （5）包扎）包扎 （6）固定）固定 （7）搬运）搬运第四十八页，共五十一页。健康健康(jinkng)所系；所系；性命相托！性命相托！路漫漫路漫漫(mnmn)其修远矣，其修远矣，吾将上下而求索吾将上下而求索。第四十九页，共五十一页。第五十页，共五十一页。内容(nirng)总结急危重症患者的评估与急救护理。包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰、型呼衰。2：oma昏迷。需优先处理的没有(mi yu)获得优先处理，有可能造成病情加重甚至死亡。致死性与非致死性。无反应.无脉搏。生命体征：Bp 90160/60100mmHg。2、评估患者有无呼吸及呼吸的情况。颈部压痛明显左侧胸壁可见反常呼吸运动，左肺呼吸音听不到。谢谢第五十一页，共五十一页。