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1、危重病人营养(yngyng)支持的合理、有效第一页，共五十七页。营养支持途径的选择，可以(ky)分为四个阶段20世纪70年代：当病人需要营养支持时，首选静脉营养20世纪80年代：当病人需要营养支持时，首选 周围(zhuwi)静脉营养20世纪90年代：当肠道有功能且能安全使用时，首选它如今：应用全营养支持，首选EN，必要时PN+EN第二页，共五十七页。一.危重症与营养(yngyng)支持第三页，共五十七页。危重危重(wi zhng)疾病状态下的代谢改疾病状态下的代谢改变变 创创伤伤感感染染(gnrn)严严重重应应激激 细胞细胞因子因子神经神经(sh(sh njngnjng)介质介质激素激素 糖代
2、谢异糖代谢异常常 脂肪分脂肪分解解 蛋白质蛋白质消耗消耗三大代谢明显活跃，以消耗性代谢为主、合成代谢减退而出现负氮平衡，第四页，共五十七页。l改善病人的营养状态改善病人的营养状态l维持细胞维持细胞(xbo)的代谢和组织器官的结构与功能的代谢和组织器官的结构与功能l调节重症病人的代谢与免疫状态调节重症病人的代谢与免疫状态l调控神经内分泌等功能调控神经内分泌等功能l降低降低 医院获得性感染，降低病死率医院获得性感染，降低病死率l缩短住缩短住ICU时间时间营养支持营养支持(zhch)(zhch)(zhch)(zhch)在在ICUICU治疗中作治疗中作用用第五页，共五十七页。现代临床营养支持：通过代谢
3、调理和免疫功能调节，从“结构支持”向“功能支持”发展，早期临床营养支持：多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充“发挥药理学营养”1.营养支持(zhch)的概念的发展第六页，共五十七页。2.危重病人营养(yngyng)支持的目的总目标：供给细胞代谢所需要的能量与营养(yngyng)底物，维持组织器官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力。PS：病人对于补充的蛋白质的保存能力很差，营养支持并不能完全阻止和逆转重症病人严重应激的分解代谢状态和人体组成(zchn)改变。第七页，共五十七页。治疗时应该考虑：如何通过合理营养供给,影响危重症预后；如何发挥营养素的药理作用
4、，（如降低应激代谢反应、防止细胞氧化损伤以及调节免疫(miny)状态，从而影响疾病的发展与转归）“营养支持”“营养治疗”第八页，共五十七页。3.危重病人营养支持(zhch)原则 复苏早期：血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养(yngyng)支持的安全时机。第九页，共五十七页。关于许多指南中常提及的营养支持应在营养支持应在“血流动血流动力学稳定后开始力学稳定后开始”的概念，2009 指南似乎比其它阐述更为明确视“单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持细胞灌注的状态”为不稳定和不易开始任何形式的营养治疗的状态。第十页，共五十七页。4.营养支持(zh
5、ch)途径与选择原则肠外营养支持（PN）：通过外周或中心静脉(jngmi)途径肠内营养支持（EN）：通过喂养管经胃肠道途径，且逐渐由PN向EN转换。第十一页，共五十七页。5.危重病人能量(nngling)补充原则 不同疾病状态(zhungti)、时期以及不同个体，其能量需求亦是不同的“允许性”低热卡(2025Kcal/Kgd)应激早期，合并有全身炎症反应的急性重症病人，“目标喂养”(3035Kcal/Kgd)对于病程较长、合并感染和创伤的重症病人，病情稳定后的能量补充需要适当(shdng)的增加，第十二页，共五十七页。二.肠外营养(yngyng)支持Parenteral Nutrition第十
6、三页，共五十七页。1.应用(yngyng)指征不能耐受肠内营养和有肠内营养禁忌(jnj)；部分肠内与部分肠外营养相结合（适应症）早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡；严重肝功能衰竭，肝性脑病；急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；严重高血糖尚未控制？不宜给予第十四页，共五十七页。“PN应当限定在5-7天后，甚至(shnzh)不能耐受少量EN的病人”肠外营养开始的时机？（重症医学(yxu)2011年的大事之一）第十五页，共五十七页。2.PN补充(bchng)的七大营养素及其应用【碳水化合物】是非蛋白质热量(rling)的主要部分，每天需要量100g,一般占非蛋白质热卡的5060
7、第十六页，共五十七页。【脂肪乳剂】脂肪可供给(gngj)较高的非蛋白质热量，可占非蛋白质热量的4050，11.5gkgd。长链脂肪乳剂（LCT）和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）(目前临床上常选择)第十七页，共五十七页。传统脂肪乳剂不饱和脂肪酸含量少的脂肪乳剂含特定脂肪酸比例的脂肪乳剂SMOFLCT（10%，20%,30%）MCT/LCT(10%,20%)结构脂肪乳（20%）尤文（w-3脂肪乳）大豆油30%，MCT30%，橄榄油25%，鱼油15%第一代第二代第三代第四代第十八页，共五十七页。【氨基酸/蛋白质】以氨基酸液作为肠外营养(yngyng)蛋白质补充的来源，含有各种必需氨基酸（EAA
8、）及非必需氨基酸。蛋白质（氨基酸）的需要量供给至少1.21.5 g/kgday。PS：全身严重感染病人，尽管给予充分的营养支持，仍然不能阻止(zzh)大量的、持续性的蛋白质丢失(在前10天，2/3丢失的蛋白来自于骨骼肌，以后则更多的来自于内脏蛋白)。第十九页，共五十七页。氨基酸制剂(zhj)主要成分名称剂量（ml）氨基酸量浓度支链氨基酸25010.65g4.26%复方氨基酸（14AA）25021.2g8.48%复方氨基酸（18AA）25017.5g7%复方氨基酸（20AA）50050g10%第二十页，共五十七页。【水、电解质的补充(bchng)】主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷【维生素（脂溶性和
9、水溶性）与微量元素】重症病人血清(xuqng)抗氧化剂含量降低，肠外和肠内营养时可添加VitC、VitE和-胡萝卜素等抗氧化物质。第二十一页，共五十七页。3.肠外营养支持途径与选择(xunz)原则经中心静脉(jngmi)：经外周静脉营养：低渗透压（成人1200，儿童900）第二十二页，共五十七页。常见液体渗透压1%GS505%GS25010%GS50012.5%GS63150%GS250010%中链脂肪乳129-31520%中链脂肪乳258-31530%中链脂肪乳310尤文278-3401%氨基酸1005%氨基酸5008.5%氨基酸85010%氨基酸87511.4%氨基酸114020%力太92
10、1液体渗透压10%氯化钾26660.9%氯化钠30810%氯化钠3400多种微量元素190025%硫酸镁4166甘油磷酸钠2760安达美1717第二十三页，共五十七页。4.TNA液的配置(pizh)与输入方法TNA液的含义(hny)：首先将每日需要的葡萄糖、氨基酸与脂肪乳混合在一起，并称之为“三合一”。以后将其他的营养成分，按步骤再添加进去，置于一容量为3升的一次性无菌的高分子材料的营养袋中，将其称为全营养混合液（total nutrient admixture,TNA）配置混合顺序：应注意正确的混合配置顺序营养液的输注方法：如果在室温下保存，营养液在混合后24小时内使用，如果在冷藏的条件下储
11、存，在恢复室温后24小时内必须使用。第二十四页，共五十七页。5.肠外营养(yngyng)的相关并发症1.与导管相关的并发症：气胸、血胸，空气栓塞，导管相关性感染2.代谢性并发症：创伤性糖尿病，补充必须脂肪酸，血氨失衡3.血管方面(fngmin)：静脉炎、静脉闭塞第二十五页，共五十七页。三.肠内营养(yngyng)支持Enteral Nutrition第二十六页，共五十七页。机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长 肠道细胞正常分泌肠道细胞正常分泌IgAIgA肠内营养张崇广,中国(zhnu)现代医学杂志2003;13(12):46
12、-47.刺刺激激胃胃酸酸及及蛋蛋白白酶酶分分泌泌第二十七页，共五十七页。如何如何(rh)(rh)保护肠黏膜屏障保护肠黏膜屏障l有效的循环、氧供，保证肠道的血液灌注l供给肠内营养，维护肠粘膜细胞的增殖l组织特需的营养Glnl促进(cjn)细胞生长（生长因子、鱼油）l激活肠道免疫系统l降低肠道细菌的过度增长l促进肠蠕动第二十八页，共五十七页。肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)(yngyng)(yngyng)座右铭（座右铭（maximmaxim）Ifthegutworks,useit!如果肠道有功能,就应使用肠道。（如果肠道不能工作，想办法(bnf)(bnf)让它工作起来）lIfent
13、eralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.如能有效的使用肠道时，这个危重病人就有救了”。（没有任何病人能从饥饿中获益）第二十九页，共五十七页。早期肠内营养：“进入ICU 24-48h内”，并且血液(xuy)动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养 危重病人即使不能耐受大量灌注，只能(zh nn)由静脉供养，也宜作小量（如10ml/h）肠道持续滴入第三十页，共五十七页。PS：2008年大陆营养调查(dio ch)的结果也发现，大家对早期尝试EN有较好共识，但对于目标喂养量和管理还存在问题，这一点
14、应引起注意并改进第三十一页，共五十七页。在ICU病人群体中，肠鸣音存在与否，是否有排气排便不作为启动EN的条件。对于有EN适应症的重症患者，尝试肠道喂养(wiyng)和不断评价耐受性更有实际意义。早期喂养确有促进肠动力和提高耐受性的作用。友情(yuqng)提示：第三十二页，共五十七页。指出至少达到50%-65%的目标量才可发挥其在肠功能维护和改善预后方面的效果，（特别是应用营养免疫型肠内营养制剂）营养补充量应该随着应激状态稳定而增加，以避免长期摄入不足(bz)对代谢、营养以及康复能力的影响第三十三页，共五十七页。如EN，不论是肠鸣音、胃残余量（GRV）、消化道症状(zhngzhung)甚至胃排
15、空判断，均应结合这个病人的具体情况和反应，或者说耐受性。有些病人150-200就显示出明显的不耐受（如重度颅脑损伤、SAP），而有些外科术后病人却能允许较高的GRV（500ml），因此总是要考虑具体的病情特点。“动态评估(pn)”（在重症患者处理中应该掌握的原则）第三十四页，共五十七页。l l经口l l经鼻胃管l l经鼻十二(sh r)(sh r)肠管l l经鼻空肠l l胃造口（PEG)l l空肠造口(PEJ)l l经瘘口给予2.EN途径(tjng)选择与营养管放置第三十五页，共五十七页。3.EN的管理(gunl)与肠道喂养安全性评估对肠内营养耐受不良（GRV200ml、呕吐）的病人，可用促胃
16、肠动力药物；（耐受度）EN开始，营养液浓度应由稀到浓；（浓度）使用(shyng)动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；（速度）在喂养管末端夹加温器。（温度）第三十六页，共五十七页。肠内营养(yngyng)制剂多元平衡配方：适口，首先口服补充剂，含100%每日推荐许可(xk)量要求的基质、维生素和矿质。“整蛋白制剂”改良制品：待消化即“要素性”营养物构成，几乎稍作消化，即可完全吸收；短肽，高渗性，不适口，价位高。“预消化制剂”治疗性食谱：高脂低糖的食谱适用呼吸功能不全。“疾病特异性制剂”调节性增补剂：由一种或多种营养素构成，做固定食谱的补充，如糖类，脂肪，蛋白，矿质第三十七页，共五十七页。营养营养(
17、yngyng)制剂制剂瑞氏五兄弟(xingd)第三十八页，共五十七页。当病人(bngrn)能够耐受EN并接近目标量时，无需肠外途径添加营养补充(A)；如果EN未能达到总热卡25-30 kcal/kg BW/day的目标，应添加PN（C）。关于PN向EN转换的推荐：“EN达到60%目标量时可停止PN”，（此点ESPEN与澳新学会指南一致，而加拿大与ADA指南没有对此推荐）友情(yuqng)提示：第三十九页，共五十七页。“喂养(wiyng)协议”入ICU即放置OG立即予以20ml/L启动管饲每6h监测潴留情况12h后速度(sd)增加到40ml/L24h后速度增加到60ml/L3-4d后增加到70-
18、80ml/L如果(rgu)潴留超过400ml或出现了恶心、呕吐、腹胀：促进胃排空促胃动力药降之以前喂养速度一半放置小肠喂养管抬高床头第四十页，共五十七页。肠功能障碍的处理：营养代谢治疗维护肠道屏障(pngzhng)功能治疗消化道解剖功能重建第四十一页，共五十七页。l 3R原则(yunz):-合适的病人-合适的配方-合适的管路营养(yngyng)代谢治疗l五个度原则:-角度-温度-浓度(nngd)-速度-耐受度第四十二页，共五十七页。维护肠道屏障(pngzhng)功能治疗胃肠道动力(dngl)药物针灸、足三里穴位注射灌肠通便、扩肛导泻第四十三页，共五十七页。四.不同(b tn)危重症的代谢特点与
19、营养支持原则 第四十四页，共五十七页。病人特点：Sepsis病人处于高代谢状态，且代谢途径异常；对外源性营养底物利用率低，主要靠分解(fnji)自身组织获取能量，其中对蛋白的消耗增幅最大，在短期内导致蛋白-能量营养不良【Sepsis和MODS病人(bngrn)的营养支持】第四十五页，共五十七页。营养支持原则：非蛋白质热量(rling)与蛋白质的补充应参照重症病人营养支持的原则以应激性高血糖为突出的代谢紊乱及器官功能障碍，常常限制营养素的补充目前尚无充分依据推荐常规给予高支链氨基酸配方；补充外源性谷氨酰胺可以改善sepsis病人免疫细胞（单核细胞、巨噬细胞、多形核细胞）功能严重Sepsis病人，
20、应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂第四十六页，共五十七页。中链脂肪乳剂不需要肉毒碱参与可直接进入线粒体氧化代谢，对肝功能及免疫功能影响小，因此，肝功能不全病人宜选用中/长链脂肪乳剂。肝功能不全合并大量腹水时，需限制钠盐摄入及提高摄入热卡的密度以减少机体水分(shufn)储留。需特别注意补充脂溶性维生素及微量元素。【肝功能不全病人(bngrn)的营养支持】第四十七页，共五十七页。PS：营养底物对胰腺外分泌的刺激作用(SAP早期应用肠内营养的主要顾虑)结果表明营养底物对胰腺外分泌的刺激作用主要取决于摄食部位(经胃或十二指肠的营养有较大的胰腺外分泌反应)，且SAP早期经空肠喂养并不明显刺激胰腺外分泌
21、，鼻空肠管或空肠造口是安全有效的EN途径，要求将空肠营养管置于屈氏韧带以远30-60cm处。给予氨基酸和短肽为氮源、低甘油三酯的预消化制剂较为适宜，胰酶不足时可添加外源性胰酶制剂。【SAP病人(bngrn)的营养支持】第四十八页，共五十七页。COPD病人的代谢率增高。慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选EN；慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例【COPD病人的营养支持支持】尽早实施营养支持可降低上机时间，缩短住ICU时间，如病人肠道功能允许，应早期给予EN。并采取充分的措施避免返流和误吸，因为误吸本身就可导致ARDS的发生。应避免过度喂养，特
22、别是碳水化合物补充过多将导致的二氧化碳的产生过多，增加呼吸商，加重病人的呼吸负荷【ARDS病人的代谢支持】第四十九页，共五十七页。五.营养(yngyng)支持的相关问题第五十页，共五十七页。1.特殊(tsh)营养素的药理作用【谷氨酰胺】（Gln）是快速生长细胞(肠粘膜(zhn m)细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等)的能量底物，对蛋白质合成及机体免疫功起调节与促进作用。临床上常用甘氨酰-谷氨酰胺（Gly-Gln），或丙氨酰-谷胺酰胺（Ala-Gln）二肽进行补充PSPS：接受肠外营养的重症病人应早期(zoq)补充药理剂量的谷氨酰胺（A级）【精氨酸】【鱼油】第五十一页，共五十七页。氨基酸注射液名称含氮
23、量渗透压特点支链氨基酸（3AA）3.6g/L亮氨酸、异亮氨酸、吉氨酸10%氨基酸注射液（20AA）15.3g/L87520种左旋结构氨基酸力太3.78g/L921丙氨酰-谷胺酰胺力太：丙氨酰-谷胺酰胺（华瑞制药）；口服(kuf)的Gln颗粒（新麦林）谷安光：15种氨基酸和二种二肽（甘氨酰-谷氨酰胺，甘氨酸-络氨酸）（费森尤斯）第五十二页，共五十七页。临终状态下的营养支持：临终状态下的营养支持：对于治疗无望或临终状态的患者，特殊的营养治疗并非必须应当根据患者/家属有效沟通、实际目标(mbio)以及对患者自主权的尊重进行营养支持治疗（E 级）第五十三页，共五十七页。PN是安全的使用(shyng)血
24、管加压素时禁忌EN 机械通气时禁忌EN 胃轻瘫时禁忌EN 可以饥饿关于(guny)营养支持的谬论第五十四页，共五十七页。小小 结结p 尽早开始肠内营养尽早开始肠内营养p 注意患者对注意患者对ENEN的耐受的耐受p 辅以促胃肠道运动方法辅以促胃肠道运动方法p 动态观察，随时调整动态观察，随时调整(tiozhng)(tiozhng)，p 注意肠内营养管径的通畅注意肠内营养管径的通畅第五十五页，共五十七页。谢谢！第五十六页，共五十七页。内容(nirng)总结危重病人营养支持。降低 医院获得性感染，降低病死率。不同(b tn)疾病状态、时期以及不同(b tn)个体，其能量需求亦是不同(b tn)的。部分肠内与部分肠外营养相结合（适应症）。经外周静脉营养：低渗透压（成人1200，儿童900）。配置混合顺序：应注意正确的混合配置顺序。“进入ICU 24-48h内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养。使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增。注意肠内营养管径的通畅第五十七页，共五十七页。