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1、化脑抗生素疗程化脑抗生素疗程(liochng)=CSF结果正常结果正常儿科(r k)：尹飞2012.10.20.?第一页，共二十七页。发病(f bng)机制抗生素的治疗(zhlio)国内外指南(zhnn)介绍临床特点CSF的检查第二页，共二十七页。化脑的发病(f bng)机制第三页，共二十七页。细菌性脑膜炎是儿科常见的中枢神经系统感染性疾病，细菌性脑膜炎是儿科常见的中枢神经系统感染性疾病，90%的病例发生在的病例发生在5岁以内，尤其是岁以内，尤其是1岁以内婴儿。迄今为止，该病岁以内婴儿。迄今为止，该病仍是威胁儿童生命的神经系统急症，也是世界上感染性疾病仍是威胁儿童生命的神经系统急症，也是世界上
2、感染性疾病中死亡率最高的中死亡率最高的10种疾病之一，幸存者中约种疾病之一，幸存者中约30%-50%遗留永久性遗留永久性神经系统后遗症，而早期诊断和及时合理的抗生素治疗神经系统后遗症，而早期诊断和及时合理的抗生素治疗(zhlio)，能，能显著改善患儿预后。显著改善患儿预后。第四页，共二十七页。对对化化脑发脑发病机制的深入研究，病机制的深入研究，发现细发现细菌启菌启动动的炎症反的炎症反应应(fnyng)(fnyng)和缺和缺血性血性脑损伤脑损伤是患儿致死、致残的主要原因。是患儿致死、致残的主要原因。细细菌的菌的细细胞壁及胞壁及DNADNA是宿是宿主炎症反主炎症反应应的的诱导剂诱导剂，可通，可通过
3、过TLR2/NF-kBTLR2/NF-kB途径和非依途径和非依赖赖TLR2TLR2（肺炎（肺炎链链球菌自溶球菌自溶酶酶等）途径介等）途径介导导TNF-a/IL-1betaTNF-a/IL-1beta等炎症因子等炎症因子产产生，生，并并诱导诱导活化磷脂活化磷脂酶酶A A、COX-2COX-2等多种信号途径使得炎症反等多种信号途径使得炎症反应级联应级联放放大，引起大，引起BBBBBB通透性升高及通透性升高及脑细脑细胞胞损伤损伤，导导致致 CSF CSF 动动力学、力学、脑脑代代谢谢和和脑脑血管自我血管自我调节调节障碍，出障碍，出现现相相应应的病理生理改的病理生理改变变。其中，。其中，细细菌菌仅发挥
4、仅发挥启启动动作用，作用，级联级联放大的炎症活化反放大的炎症活化反应应才是引起才是引起脑脑水水肿肿，致使，致使患儿留有神患儿留有神经经系系统统后后遗遗症，甚至早期死亡的主要原因。症，甚至早期死亡的主要原因。第五页，共二十七页。化脑的临床(ln chun)特征第六页，共二十七页。细菌菌性性脑膜膜炎炎常常见(chn jin)的的3联征征是是发热，颈项强直直，精精神神状状态改改变。荷荷兰的的一一项大大型型前前瞻瞻性性研研究究显示示，该3联症症提提示示细菌菌性性脑膜膜炎炎的的灵灵敏敏度度为44；提提出出细菌菌性性脑膜膜炎炎患患儿儿中中，95%的的患患儿儿表表现出出头痛痛合合并并有有以以上上3联征征中中
5、的的2个个症症状状。其其他他常常见的的症症状状包包括括畏畏光光，恶心心，呕呕吐吐，惊惊厥厥，皮皮疹疹和和局部神局部神经系系统症状与体征。症状与体征。第七页，共二十七页。受受年年龄龄、病病程程、治治疗疗状状况况等等影影响响，细细菌菌性性脑脑膜膜炎炎的的临临床床表表现现可可多多变变，而而无无特特异异性性，有有时时甚甚至至缺缺乏乏相相应应的的症症状状(zhngzhung)(zhngzhung)。婴婴儿儿可可表表现现为为发发热热或或低低体体温温、昏昏睡睡、激激惹惹、拒拒食食、呕呕吐吐、腹腹泻泻、呼呼吸吸困困难难、惊惊厥厥和和前前囟囟饱饱满满紧紧张张等等，脑脑膜膜刺刺激激征征常常缺缺失失。较较大大儿儿童
6、童表表现现出出上上述述的的常常见见症症状状(zhngzhung)(zhngzhung)，且且75%75%的的患患儿儿脑脑膜膜刺刺激激征阳性。严重的颅内压增高时，出现血压升高、心动过缓、呼吸困难等。征阳性。严重的颅内压增高时，出现血压升高、心动过缓、呼吸困难等。第八页，共二十七页。以以下下情情况况时时应应警警惕惕化化脑脑的的可可能能：1.1.精精神神差差，面面色色改改变变、纳纳差差、体体温温(twn)(twn)不不升升、发发热热，烦烦躁躁、呕呕吐吐、睡睡眠眠增增多多、囟囟门门紧紧张张度度与与平平日日不不同同等等症症中中2 2项项以以上上者者；2.2.无无明明显显诱诱因因持持续续发发热热，常常规规
7、治治疗疗效效；3.3.婴婴幼幼儿儿首首次次出出现现高高热热即即发发生生惊惊厥厥，且且不不能能用用的的热热性性惊惊厥厥去去解解释释；4.4.常常见见的的感感染染性性疾疾病病，经经一一般般治治疗疗后后恢恢复复不不理理想想者者 5.5.不不明明原原因因的的顽顽固固性性呕呕吐吐，伴伴精精神神差差，嗜嗜睡睡等等；6.6.有有头头颅颅外外伤伤史史，脊脊柱柱中中线线发发现现孔孔窦窦畸畸形形，或或前前驱驱有有中中耳耳炎炎、乳乳突突炎炎、蜂窝组织炎等细菌感染史。蜂窝组织炎等细菌感染史。第九页，共二十七页。CSF检查及结果(ji gu)评价第十页，共二十七页。如如果果怀怀疑疑为为细细菌菌性性脑脑膜膜炎炎，没没有有
8、(mi yu)临临床床禁禁忌忌，在在安安全全的的情情况况下下，应应该该尽尽早早实实施施腰腰穿脑脊液检查。穿脑脊液检查。第十一页，共二十七页。绝对禁忌症（不推荐腰椎穿刺）绝对禁忌症（不推荐腰椎穿刺）颅内压增高迹象（视乳头水肿）颅内压增高迹象（视乳头水肿）穿刺部位皮肤感染穿刺部位皮肤感染 颅脑颅脑CT或或MRI有梗阻性脑积水、脑水肿和脑疝的表现有梗阻性脑积水、脑水肿和脑疝的表现相对禁忌症（建议腰椎穿刺前做适当的检查和处理）相对禁忌症（建议腰椎穿刺前做适当的检查和处理）低血压（收缩压低血压（收缩压100mmHg,舒张压舒张压60mmHg）:病人应先稳定血压病人应先稳定血压 凝凝血血功功能能障障碍碍（
9、弥弥散散性性血血管管内内凝凝血血，血血小小板板计计数数50106,应应用用华华法法林林 治疗）：应先适当的纠正治疗）：应先适当的纠正 存在局灶的神经症状或体征，尤其是怀疑后颅窝病变存在局灶的神经症状或体征，尤其是怀疑后颅窝病变 癫痫发作癫痫发作疑似疑似细细菌性菌性脑脑膜炎腰椎膜炎腰椎(yozhu)穿刺禁忌症穿刺禁忌症第十二页，共二十七页。治治疗顺疗顺利的利的细细菌性菌性脑脑膜炎，按足膜炎，按足疗疗程治程治疗疗，一般，一般不需要不需要进进行行脑脑脊液的复脊液的复查查。而而下列情况需要反复下列情况需要反复脑脊液脊液检查：临床治床治疗反反应不不佳佳而原因不明；而原因不明；治治疗不不彻彻底底；诊断不完
10、全断不完全(wnqun)肯定；肯定；同同时接受万古霉素和地塞米松治接受万古霉素和地塞米松治疗；革；革兰阴性杆菌阴性杆菌脑膜炎；膜炎；脑膜炎合并膜炎合并脑脊液分流和需鞘内注射抗生素治脊液分流和需鞘内注射抗生素治疗。第十三页，共二十七页。从脑脊液的诊断价值来说，从脑脊液的诊断价值来说，CFS细菌培养阳性是确诊细菌培养阳性是确诊化脑的金标准化脑的金标准(biozhn)，但脑脊液的常规、生化检查结，但脑脊液的常规、生化检查结果不能作为判断细菌存在及多寡的指标，同样也不是果不能作为判断细菌存在及多寡的指标，同样也不是决定化脑患者抗生素疗程的主要参数。决定化脑患者抗生素疗程的主要参数。第十四页，共二十七页
11、。CSFCSF糖含量的高低取决于：糖含量的高低取决于：血糖的高低；血糖的高低；血脑屏障血脑屏障的渗透性；的渗透性；脑脊液中糖的酵解程度。脑脊液中葡萄糖脑脊液中糖的酵解程度。脑脊液中葡萄糖降低主要是由于病原菌或破坏的细胞释出葡萄糖分解酶降低主要是由于病原菌或破坏的细胞释出葡萄糖分解酶使糖无氧酵解增加；或是中枢神经系统使糖无氧酵解增加；或是中枢神经系统(xtng)(xtng)代谢紊乱，代谢紊乱，使血糖向脑脊液转送障碍，导致脑脊液中糖降低。糖低，使血糖向脑脊液转送障碍，导致脑脊液中糖降低。糖低，并非一定为病原体消耗，也可能是强炎症反应及其代谢并非一定为病原体消耗，也可能是强炎症反应及其代谢紊乱的结果
12、。紊乱的结果。第十五页，共二十七页。CSFCSF蛋白主要来自：蛋白主要来自：炎症递质导致的脑血管或脉络炎症递质导致的脑血管或脉络丛通透性增加有关丛通透性增加有关(yugun)(yugun)，增加的程度通常和炎症反，增加的程度通常和炎症反应呈正相关；应呈正相关；细胞溶解，使脑脊液蛋白含量升高；细胞溶解，使脑脊液蛋白含量升高；血脑屏障通透性增加，血液中的蛋白进入脑脊液中；血脑屏障通透性增加，血液中的蛋白进入脑脊液中；鞘内合成；鞘内合成；其他，如各种原因导致脑脊液回流其他，如各种原因导致脑脊液回流减少而引起脑脊液中蛋白含量升高等。目前认为炎减少而引起脑脊液中蛋白含量升高等。目前认为炎症递质升高导致脑
13、血管或脉络丛通透性增加，是引症递质升高导致脑血管或脉络丛通透性增加，是引起化脓性脑膜炎起化脓性脑膜炎CSFCSF蛋白含量升高的主要原因蛋白含量升高的主要原因第十六页，共二十七页。CSFCSF细胞数增加取决于：细胞数增加取决于：炎症递质导致炎症递质导致(dozh)(dozh)的脑的脑血管或脉络丛通透性增加有关；血管或脉络丛通透性增加有关；各类趋化因子增各类趋化因子增多，吸引白细胞进入蛛网膜下腔。细胞数增加和炎多，吸引白细胞进入蛛网膜下腔。细胞数增加和炎症反应相关，因为炎症因子释放有瀑布式效益，凭症反应相关，因为炎症因子释放有瀑布式效益，凭CSFCSF细胞数的多少不能直接反应启动反应的细菌数的细胞
14、数的多少不能直接反应启动反应的细菌数的多少。多少。第十七页，共二十七页。抗生素的治疗(zhlio)及疗程第十八页，共二十七页。细菌性脑膜炎系临床急诊，脑脊液中细菌及细菌细菌性脑膜炎系临床急诊，脑脊液中细菌及细菌抗原的含量抗原的含量(hnling)(hnling)直接关系到脑膜炎患者的临床疗直接关系到脑膜炎患者的临床疗效与预后。适当的抗生素治疗后，可以在效与预后。适当的抗生素治疗后，可以在2 2小时后小时后对脑膜炎双球菌起到杀菌作用，而对于肺炎链球菌在对脑膜炎双球菌起到杀菌作用，而对于肺炎链球菌在4 4小时内也可以杀灭，在最初的小时内也可以杀灭，在最初的48 h48 h的适当的抗生素的适当的抗生
15、素治疗后，化脓性脑膜炎的脑脊髓液培养往往呈阴治疗后，化脓性脑膜炎的脑脊髓液培养往往呈阴性。因此，在怀疑或证实细菌性脑膜炎后，要尽性。因此，在怀疑或证实细菌性脑膜炎后，要尽早静脉应用高剂量、易透过血脑屏障、具有杀菌早静脉应用高剂量、易透过血脑屏障、具有杀菌效果的抗生素。效果的抗生素。第十九页，共二十七页。（1 1）一旦怀疑或诊断细菌性脑膜炎，应当尽早规则地静脉使用大）一旦怀疑或诊断细菌性脑膜炎，应当尽早规则地静脉使用大剂量抗生素。剂量抗生素。（2 2）病原菌不明确）病原菌不明确(mngqu)(mngqu)者，采用经验性用药：首选头孢三嗪或头孢噻肟，者，采用经验性用药：首选头孢三嗪或头孢噻肟，对有
16、头孢菌素过敏史者，用美罗培南或氯霉素替代治疗。对有头孢菌素过敏史者，用美罗培南或氯霉素替代治疗。（3 3）如怀疑肺炎链球菌对青霉素或头孢菌素耐药时，用头孢曲松或头如怀疑肺炎链球菌对青霉素或头孢菌素耐药时，用头孢曲松或头孢噻肟加万古霉素治疗。孢噻肟加万古霉素治疗。（4 4）如果怀疑是李斯特菌，使用氨苄西林）如果怀疑是李斯特菌，使用氨苄西林/阿莫西林。阿莫西林。抗生素使用抗生素使用(shyng)原则原则第二十页，共二十七页。1)致病菌不明细菌性脑膜炎致病菌不明细菌性脑膜炎10-14天；天；2)肺炎球菌脑膜炎肺炎球菌脑膜炎10-14天。天。3)流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎5-7天。天。4)流感嗜
17、血杆菌流感嗜血杆菌B株脑膜炎株脑膜炎7-14天。天。5)李斯特菌脑膜炎李斯特菌脑膜炎21天。天。6)革兰阴性杆菌脑膜炎：革兰阴性杆菌脑膜炎：21-28天。天。最近的研究显示：社区性获得的化脑抗生素疗程最近的研究显示：社区性获得的化脑抗生素疗程(liochng)5天与天与10天比较，其患者的后遗症的发生率并无显著差异天比较，其患者的后遗症的发生率并无显著差异抗生素的疗程抗生素的疗程(liochng)第二十一页，共二十七页。指南(zhnn)简介和结论第二十二页，共二十七页。细菌性脑膜炎不同致病菌的抗菌疗程细菌性脑膜炎不同致病菌的抗菌疗程(liochng)（IDSA,2004）致病菌致病菌 疗程（天
18、）疗程（天）脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌 7流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 7肺炎链球菌肺炎链球菌 1014无乳链球菌无乳链球菌 1421需氧革兰阴性杆菌需氧革兰阴性杆菌*21单核细菌增多性李斯德菌单核细菌增多性李斯德菌 21注：新生儿疗程应更长些，注：新生儿疗程应更长些，CSF细菌培养阴性后再用细菌培养阴性后再用2周，或总疗程周，或总疗程3周。周。第二十三页，共二十七页。长期使用长期使用(shyng)(shyng)抗生素的不良影响：抗生素的不良影响：反复脑脊液检查及长期使用抗生素使用，从卫生反复脑脊液检查及长期使用抗生素使用，从卫生经济学角度上来说，可导致：住院时间延长，病经济学角度上来说，可导致：住
19、院时间延长，病床周转率减慢，院感风险增加床周转率减慢，院感风险增加;从抗生素滥用角从抗生素滥用角度上来说，导致：抗生素副作用出现几率增加；度上来说，导致：抗生素副作用出现几率增加；耐药菌产生几率增加耐药菌产生几率增加;从患儿及家庭负担上来说，从患儿及家庭负担上来说，导致：患儿痛苦及心理负担增加，家庭经济负担增导致：患儿痛苦及心理负担增加，家庭经济负担增加。加。第二十四页，共二十七页。糖低，蛋白高、细胞数高等化脑患儿脑脊液指标变化多糖低，蛋白高、细胞数高等化脑患儿脑脊液指标变化多是炎症反应级联放大及代谢紊乱是炎症反应级联放大及代谢紊乱(wnlun)的结果，并不能的结果，并不能直接反应细菌的持续存
20、在，也不能预示颅内感染一定会直接反应细菌的持续存在，也不能预示颅内感染一定会复发或再燃，即使抗生素已杀灭病原体，脑脊液指标恢复发或再燃，即使抗生素已杀灭病原体，脑脊液指标恢复也需要一定的时间，通过脑脊液指标来评价是否停用复也需要一定的时间，通过脑脊液指标来评价是否停用抗生素并无科学依据抗生素并无科学依据结论结论(jiln)第二十五页，共二十七页。Thank You！第二十六页，共二十七页。内容(nirng)总结化脑抗生素疗程=CSF结果正常。3.婴幼儿首次出现高热即发生惊厥，且不能用的热性惊厥去解释(jish)。低血压（收缩压100mmHg,舒张压60mmHg）:病人应先稳定血压。而下列情况需要反复脑脊液检查：临床治疗反应不佳而原因不明。目前认为炎症递质升高导致脑血管或脉络丛通透性增加，是引起化脓性脑膜炎CSF蛋白含量升高的主要原因。Thank You第二十七页，共二十七页。