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1、病例病例(bngl)(bngl)讨论讨论第一页，共三十七页。病例病例(bngl)介绍介绍患者患者(hunzh)男，男，71岁岁主诉：主诉：发作性胸痛发作性胸痛15年，加重年，加重5小时，伴喘憋、不小时，伴喘憋、不能平卧能平卧1小时小时现病史：现病史：患者患者15年前因劳累、情绪波动突发心前年前因劳累、情绪波动突发心前区剧痛，刀割样，向左肩、左上肢放射，伴胸闷、区剧痛，刀割样，向左肩、左上肢放射，伴胸闷、憋气，出汗，意识丧失。到医院就诊，诊断为憋气，出汗，意识丧失。到医院就诊，诊断为“急急性下壁心梗性下壁心梗”，住院，住院1月，治疗经过不详。出院后月，治疗经过不详。出院后病情一直平稳。病情一直平
2、稳。10年来无心绞痛发作。年来无心绞痛发作。第二页，共三十七页。该患者该患者(hunzh)心梗后心梗后10年是如何维持心年是如何维持心功能的？功能的？第三页，共三十七页。代偿(dichn)机制代代偿偿机制机制神神经经体液体液心心脏脏心外机制心外机制功能性代功能性代偿偿结结构性代构性代偿偿第四页，共三十七页。神经(shnjng)体液交感神经系统激活：交感神经系统激活：利：心率加快，心肌收缩增强心输出增加；血流重新利：心率加快，心肌收缩增强心输出增加；血流重新分配保证重要器官供血分配保证重要器官供血 弊：心率过快心肌疲劳，供血不足；过分刺激弊：心率过快心肌疲劳，供血不足；过分刺激受体受体受体减敏受
3、体减敏RAAS激活：激活：利：利：AngII缩血管血流重新缩血管血流重新(chngxn)分布；醛固酮增加分布；醛固酮增加有效循环量；有效循环量；弊：水钠储留弊：水钠储留第五页，共三十七页。功能性适应(shyng)心率加快增加前负荷：利：一定范围内可增加心输出弊：过大则损伤(snshng)心肌心肌收缩力增强：第六页，共三十七页。结构性调整(tiozhng)心肌细胞重塑心肌肥大：向心性肥大（并联性）离心性肥大（先串连后并联）心肌细胞表型改变(gibin)：胎儿期基因激活非心肌细胞变化胶原重塑：早期I胶原增生晚期III胶原增生第七页，共三十七页。心外代偿(dichn)血流重分布：早期可维持血压血流重
4、分布：早期可维持血压 长久后，容易造成肾衰，肝长久后，容易造成肾衰，肝 功能不全功能不全红细胞增多：过度红细胞增多：过度(gud)后，血流主力增大后，血流主力增大组织细胞利用氧的能力增强组织细胞利用氧的能力增强第八页，共三十七页。自出院自出院(ch yun)(ch yun)1010年后开始，劳累、活年后开始，劳累、活动后、情绪变化时出现心前区疼痛，服动后、情绪变化时出现心前区疼痛，服用用速效救心丸速效救心丸1-21-2分钟后症状能缓解。分钟后症状能缓解。每年静点每年静点复方丹参复方丹参2 2疗程（每次疗程（每次1414天）。天）。第九页，共三十七页。患者病情出现了什么患者病情出现了什么(shn
5、 me)样的变化样的变化?因为冠脉出现痉挛或者粥肿形成，部分因为冠脉出现痉挛或者粥肿形成，部分(b fen)阻塞血管，静息时仍能保证供血，在劳累、阻塞血管，静息时仍能保证供血，在劳累、活动后、情绪变化时就发生供血不足，出现活动后、情绪变化时就发生供血不足，出现心前区疼痛。心前区疼痛。第十页，共三十七页。入院前晚入院前晚11pm11pm，无明显，无明显(mngxin)(mngxin)诱因，在床上休息时，突发胸闷、诱因，在床上休息时，突发胸闷、憋气，心前区疼痛憋气，心前区疼痛,向左肩、左上向左肩、左上肢放射，伴有出汗，无恶心、呕吐、肢放射，伴有出汗，无恶心、呕吐、发热、咳嗽等。自服速效救心丸发热、
6、咳嗽等。自服速效救心丸2 2次，共次，共1616粒，症状不缓解，于凌晨粒，症状不缓解，于凌晨2AM2AM来院急诊。来院急诊。第十一页，共三十七页。该患者最可能的疾患该患者最可能的疾患(jhun)是什么？是什么？第十二页，共三十七页。理由理由：无明显诱因：无明显诱因;自服速效救心丸，症状自服速效救心丸，症状不缓解不缓解 推断推断：粥肿破裂，新血栓形成：粥肿破裂，新血栓形成(xngchng)由于给予肝素由于给予肝素、硝酸甘油等治疗症状、硝酸甘油等治疗症状稍有好转，证实上述推断正确稍有好转，证实上述推断正确 小时前患者自行坐起换衣服后，诉憋小时前患者自行坐起换衣服后，诉憋气，进而不能平卧、大汗、喘憋
7、明显，说气，进而不能平卧、大汗、喘憋明显，说明神经体液机制再度激活明神经体液机制再度激活 第十三页，共三十七页。ECG：陈旧陈旧(chnji)(chnji)下壁心梗下壁心梗 V3-6 ST段段 下降下降0.05-0.2mv心梗三项：心梗三项：CK-MB弱阳性弱阳性CTn(-)Myo(-)第十四页，共三十七页。早期诊断急性心梗的最常用的化验方法早期诊断急性心梗的最常用的化验方法(fngf)(fngf)正常人应为阴性正常人应为阴性阳性结果可考虑急性心梗阳性结果可考虑急性心梗心梗三项心梗三项第十五页，共三十七页。肌酸磷酸激酶肌酸磷酸激酶(CK)(CK)同工酶同工酶CKCK主要分布在骨骼肌、心肌主要分
8、布在骨骼肌、心肌(xnj)(xnj)、脑及消化道中，肺、肾、脑及消化道中，肺、肾、肝及脾中含量甚微。肝及脾中含量甚微。CK-MB第十六页，共三十七页。CKCK由及两种亚基组成由及两种亚基组成,有有MM,MB,BBMM,MB,BB三种三种(sn zhn)(sn zhn)同工同工酶酶。n 骨骼肌骨骼肌含含MMMM多多n 心肌含心肌含MBMB多多n 脑中脑中含含BBBB多多 CK-MB第十七页，共三十七页。CKCK诊断诊断(zhndun)(zhndun)急性心梗是一个敏感急性心梗是一个敏感性高但不够特异的指标，而性高但不够特异的指标，而CK-MBCK-MB的敏感性和特异性均高于的敏感性和特异性均高于
9、CKCK CK-MB第十八页，共三十七页。MyoMyo肌红蛋白肌红蛋白:广泛存在于心肌和骨骼广泛存在于心肌和骨骼肌中肌中急性心梗发病后急性心梗发病后1.51.5小时，血清小时，血清(xuqng)(xuqng)MyoMyo即开始升高，即开始升高，4-124-12小时小时达高峰，达高峰，24-4824-48小时回到正常。小时回到正常。第十九页，共三十七页。肌钙蛋白肌钙蛋白:是心肌和骨骼肌的是心肌和骨骼肌的结构蛋白结构蛋白,约约50%50%的急性心梗的急性心梗病人在发病后病人在发病后3 3小时小时(xiosh)(xiosh)内肌内肌钙蛋白血浓度有升高。钙蛋白血浓度有升高。CTn or TnT第二十页
10、，共三十七页。给予肝素给予肝素 、硝酸甘油等、硝酸甘油等治疗治疗(zhlio)(zhlio)，症状梢有好转。，症状梢有好转。小时前患者自行坐起换衣小时前患者自行坐起换衣服后，诉憋气，进而不能平服后，诉憋气，进而不能平卧、大汗、喘憋明显。卧、大汗、喘憋明显。第二十一页，共三十七页。既往史：高血压史既往史：高血压史-年，最高血压年，最高血压220/110mmHg220/110mmHg，平时服用，平时服用(f yn)(f yn)心痛定，血心痛定，血压控制在压控制在160-170/90-100mmHg160-170/90-100mmHg。血脂偏高。血脂偏高。否认糖尿病、肝炎、结核等病史。无药物过否认糖
11、尿病、肝炎、结核等病史。无药物过敏史。敏史。体格检查：体格检查：T:36.2 T:36.2 R:16R:16次次/分分 P:120P:120次次/分分BP:190/100mmHgBP:190/100mmHg第二十二页，共三十七页。神志清楚，端坐位，呼吸急促，神志清楚，端坐位，呼吸急促，口唇轻度口唇轻度(qn d)(qn d)发绀。颈静脉无怒张。发绀。颈静脉无怒张。双肺满布湿罗音。心界不大，心律双肺满布湿罗音。心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢不肿。肝脾肋下未触及。双下肢不肿。第二十三页，共三十七页。该患者该患者(hunzh)出现呼吸
12、急促，口出现呼吸急促，口唇发绀，肺内布满湿罗音，是唇发绀，肺内布满湿罗音，是表明其肺功能异常吗？为什么表明其肺功能异常吗？为什么？第二十四页，共三十七页。有异常。有异常。左心衰导致肺淤血，淤血严重后变为水左心衰导致肺淤血，淤血严重后变为水肿肿(shuzhng)，（肺顺应性降低；支气管粘膜肿，（肺顺应性降低；支气管粘膜肿胀，气道内分泌物致气道阻力增大；间质胀，气道内分泌物致气道阻力增大；间质高压刺激肺毛细血管旁感受器，引起反射高压刺激肺毛细血管旁感受器，引起反射浅快呼吸），肺功能障碍，血氧饱和度降浅快呼吸），肺功能障碍，血氧饱和度降低，引起发绀。低，引起发绀。第二十五页，共三十七页。辅助辅助(f
13、zh)检查：检查：胸片：双肺纹理粗，心影胸片：双肺纹理粗，心影增大，呈靴形增大，呈靴形化验室检查：化验室检查：TG：181mg/dlTC：211mg/dl LDL-C 154 mg/dlHDL-C 42 mg/dl第二十六页，共三十七页。诊断：诊断：冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病急性前壁心梗急性前壁心梗陈旧下壁心梗陈旧下壁心梗急性左心衰竭急性左心衰竭(shuiji)高血压病高血压病高脂血症高脂血症第二十七页，共三十七页。该患者发生该患者发生(fshng)心力衰竭心力衰竭的病因及主要发病机制是的病因及主要发病机制是什么？什么？第二十八页，共三十七页。a 陈旧心梗新的心梗（血脂异常加之高陈旧心梗
14、新的心梗（血脂异常加之高血压的促进，冠脉动粥，粥肿破裂形成继血压的促进，冠脉动粥，粥肿破裂形成继发血栓）发血栓）,使较大面积心肌坏死使较大面积心肌坏死(hui s)b 十年间虽然处于代偿稳定期，但心肌重十年间虽然处于代偿稳定期，但心肌重塑仍持续进行，最终导致心衰塑仍持续进行，最终导致心衰 c 急性心梗激发神经体液机制，外周阻力急性心梗激发神经体液机制，外周阻力增大后负荷加大；静脉收缩前负增大后负荷加大；静脉收缩前负荷增大；荷增大；RAAS激活水钠储留，血管收激活水钠储留，血管收缩；心率加快耗氧增加缩；心率加快耗氧增加第二十九页，共三十七页。该患者发生的是哪种该患者发生的是哪种类型类型(lixn
15、g)的心力衰竭？的心力衰竭？室性室性左心左心(zu xn)收缩性为主收缩性为主低输出性低输出性第三十页，共三十七页。应如何应如何(rh)治疗？该患者可以使治疗？该患者可以使用洋地黄类强心药吗？用洋地黄类强心药吗？联合用药联合用药(yn yo)：ACEI：抑制心肌重构，阻断：抑制心肌重构，阻断RAAS激活，激活，增加缓激肽增加缓激肽 扩血管药：降低前后负荷，扩冠脉扩血管药：降低前后负荷，扩冠脉 第三十一页，共三十七页。治疗治疗(zhlio)PTCA：经皮腔内冠脉成形术打通狭窄处：经皮腔内冠脉成形术打通狭窄处溶栓治疗溶栓治疗(zhlio)：链激酶，尿激酶：链激酶，尿激酶吸氧治疗吸氧治疗吗啡：镇痛，
16、镇静，降低交感张力，解除肺水肿吗啡：镇痛，镇静，降低交感张力，解除肺水肿恢复后，服用小剂量阿司匹林预防血栓。恢复后，服用小剂量阿司匹林预防血栓。第三十二页，共三十七页。速效救心丸速效救心丸：由川芎，冰片等制成，临床用于冠心病心由川芎，冰片等制成，临床用于冠心病心绞痛，可有效缓解患者胸闷，憋气和心前区疼绞痛，可有效缓解患者胸闷，憋气和心前区疼痛等症状。对心肌缺血急性发作也可发挥速效痛等症状。对心肌缺血急性发作也可发挥速效治疗作用。治疗作用。动物实验表明：该药使心肌缺血的动物，动物实验表明：该药使心肌缺血的动物，HR减减慢，慢，CO减少，减少，CI（心脏指数）和（心脏指数）和LVWI（左心（左心室
17、作功指数）都降低，这种负性频率负性肌力室作功指数）都降低，这种负性频率负性肌力的作用有效降低心肌耗氧。的作用有效降低心肌耗氧。SVR（全身血管阻（全身血管阻力）和力）和BP的降低又可以的降低又可以(ky)进一步减轻心脏后进一步减轻心脏后负荷。负荷。第三十三页，共三十七页。复方丹参复方丹参：由丹参和降香组成，常用于治疗心绞痛和心由丹参和降香组成，常用于治疗心绞痛和心肌梗塞。近来实验表明，它对慢性心力衰竭也有肌梗塞。近来实验表明，它对慢性心力衰竭也有不错疗效。抗心衰的机制：不错疗效。抗心衰的机制：1镇静镇痛安定。镇静镇痛安定。2扩扩张冠脉。张冠脉。3心衰患者毛细血管压明显心衰患者毛细血管压明显(m
18、ngxin)升高，升高，与心衰程度正相关。它可以改善微循环。与心衰程度正相关。它可以改善微循环。4抑制红抑制红细胞血小板聚集，抑制凝血，激活纤溶，活血化细胞血小板聚集，抑制凝血，激活纤溶，活血化淤。淤。5三降。三降。6心衰多合并肺部感染，它对肺部感心衰多合并肺部感染，它对肺部感染的多种常见菌有抗菌作用染的多种常见菌有抗菌作用 该药安全有效，基本无不良反应该药安全有效，基本无不良反应第三十四页，共三十七页。常规用药加小剂量肝素治疗常规用药加小剂量肝素治疗(zhlio)不不稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（UA）：传统治疗心绞痛的三类药物，只能减轻传统治疗心绞痛的三类药物，只能减轻或减少或减少UA发作，
19、不能减少发作，不能减少MI的发生和失望。的发生和失望。而运用肝素或肝素加阿司匹林可减少二者发而运用肝素或肝素加阿司匹林可减少二者发生。小剂量肝素静滴可提高生。小剂量肝素静滴可提高UA疗效，且不引疗效，且不引起出血性并发症起出血性并发症。第三十五页，共三十七页。第三十六页，共三十七页。内容(nirng)总结病例讨论。利：心率加快，心肌收缩增强心输出增加。心肌肥大：向心性肥大（并联性）。胶原重塑：早期I胶原增生。c 急性心梗激发神经体液机制，外周阻力增大后负荷加大。PTCA：经皮腔内冠脉成形术打通狭窄处。由丹参和降香(jin xin)组成，常用于治疗心绞痛和心肌梗塞。3心衰患者毛细血管压明显升高，与心衰程度正相关。而运用肝素或肝素加阿司匹林可减少二者发生。小剂量肝素静滴可提高UA疗效，且不引起出血性并发症第三十七页，共三十七页。